Vorlesungen über die Krankheiten des Nervensystems

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0. LIEBERMEISTER,
KRANKHEITEN DES NERVENSYSTEMS.

Vorlesungen

ülber

Specielle Pathologie und Therapie

VON

Dr. C. LIEBERMEISTER,

O. Ö. PROFESSOE DER PATHOLOGIE UND THERAPIE, VORSTAND DER
MEDICINISCHEN KLINIK IN TÜBINGEN.

ZWEITER BAND.

KRANKHEITEN DES NERVENSYSTEMS.

LEIPZIG,

VERLAG VON F. C.W.VOGEL.

1886.

VORLESUNGEN

ÜBER DIE

KRANKHEITEN DES NERVENSYSTEMS

VON

Dr. C. LIEBEEMEISTER,

O. Ö. PROFESSOR DER PATHOLOGIE UND THERAPIE, VORSTAND DER
MEDICINISCHEN KLINIK IN TÜBINGEN.

MIT 4 ABBILDUNGEN.

LEIPZIG,
VERLAG VON F.C.W.VOGEL.

1886.

Das Uebersetzungsrecht ist vorbehalten.

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INHALTSVEßZEICHNISS.

KRANKHEITEN DER PERIPHERISCHEN NERVEN.

Seite

Änatomisclie Erkranknng^eu peripherischer Nerven 10

Continuitätstrennung 10

Atrophie und Degeneration 12

Hypertrophie und Neubildung. Neurome 14

Neuritis 16

Functionelle Störungen in peripherischen Nerven 21

Functionelle Störungen in sensiblen Nerven 22

Hyperaesthesie und Paraesthesie 23

Anaesthesie 26

Anaesthesie der Hautnerven. Anaesthesia cutanea 28

Symptomatologie und Untersuchungsmethoden 31

1. Mangel des Drucksinns. Anaesthesia tactilis 31

2. Mangel des Temperatursinns. Thermische Anaesthesie . . 35

3. Mangel der Schmerzempfindung. Analgesie 36

Abnormitäten der Erregung in sensiblen Nerven 47

Schmerz 48

Neuralgie 52

Neuralgien im Gebiete der Hautnerven 64

Neuralgie im Gebiete des Trigeminus. Prosopalgie. Tic douloureux.

Neuralgia faciei. Gesichtsschmerz 64

Cervico-Occipital-Neuralgic. Neuralgie im Gebiete der vier oberen

Cervicalnerven 65

Cervico-brachial-Neuralgie. Neuralgie im Gebiete der vier unteren

Cervicalnerven 66

Intercostalneuralgie 67

Lumbo-abdominal-Neuralgie 67

Crurabieuralgie 68

Neuralgie im Gebiete des Plexus ischiadicus. Ischias 68

Coccygodynie 70

Hautjucken. Pruritus 71

Neuralgien in imieren Organen 74

Kopfschmerz. Cephalalgie 75

VI Inbaltsverzeichniss.

Seite

Eemikranie. Migräne 78

Eückenschmerz. Spinalirritation 81

Neuralgia pleuritica 82

Angina pectoris 83

Neuralgie der Brustdrüse, Mastodynie 83

Neuralgie der Magennerven, Gastralgie, nervöse Cardialgie, Magen-
krampf 83

Neuralgia mesenterica, Colica nervosa 83

Neuralgia spermatica s. testiculi 84

Neuralgien der Gelenke 84

Functionelle Störungen in motorischen Nerven 86

Lähmung. Akinesis 86

Lähmungen im Gebiete einzelner Nerven 99

Lähmung des Nervus facialis. Gesichtslähmung 100

Lähmung des motorischen Theiles des N. trigeminus , Kaumuskel-
lähmung 106

Lähmung des N. hypoglossus 106

Lähmung des M. serratus anticus major 107

Lähmung der Eückenmuskeln , 108

Lähmung des Zwerchfells 108

Lähmung des N. radialis 109

Acute spinale Lähmung. Poliomyelitis anterior acuta 110

Progressive Muskelatrophie 115

Progressive Bulbärparalyse. Paralysis glosso-pharyngo-labialis . . . 125

Abnormitäten der Erregung in motorischen Nerven 132

Hyperkinesis. Krampf. Spasmus 132

Symptomatologie ' 133

Tonische Krämpfe 133

Klonische Ki-ämpfe 134

Aetiologie 137

Therapie 139

Localisirte Krämpfe 141

Krampf im Bereiche des Facialis. Mimischer Gesichtskrampf. Tic

convulsif 143

Krampf im motorischen Theil des Trigeminus. Kaumuskelkrampf 143

Krampf im Gebiet des Accessorius 144

Krampf des Zwerchfells 144

Functionelle Krämpfe. Schreibekrampf und andere Beschäftigungskrämpfe 145

KRANKHEITEN DES RÜCKENMARKS.

Aaatomisclie Erkrankungen des Rückeumarks 150

Die Herderkrankungen des Rückenmarks 157

1. Totale vollständige Quertrennung 157

2. Unvollständige Quertrennung 163

3. Partielle Quertrennung 164

4. Halbseitige Quertrennung 165

Innaltsverzeichmss. VII

Seite

Die verschiedenen Arten der Herderkrankungen 167

I. Traumatisclie Einwirkungen 167

IL Tumoren 168

III. Compression 169

IV. Haemorrhagie. Spinalapoplexie 171

V. Myelitis 172

Diffuse Erkrankungen des Rückenmarks. Systemerkrankungen. Tabes

dorsalis im weiteren Sinn 178

Aetiologie 181

Symptomatologie 183

Tabes dorsalis im engeren Sinne. Sklerose der Hinterstränge mit
Betheiligung der grauen Substanz. Tabes sensibilis et coordi-

natoria 189

Tabes spastica 192

Myatrophische Lateralsklerose 194

Therapie 196

Hyperaemie und Anaemie des Rückenmarks . . .' 197

Meningitis spinalis. Acute Leptomeningitis 197

Chronische Leptomeningitis 202

Pachymeningitis spinalis 203

Blutungen in die Rückenmarkshäute 204

Congenitale Anomalien des Rückenmarks 204

Hydrorrhachis interna 205

Spina bifida • • 205

Funetionelle Krankheiten des Rückenmarks 206

Tetanus. Starrkrampf 207

Paralysis ascendens acuta 212

KRANKHEITEN DES GEHIRNS.

Anatoniisclie Erki'ankungen des Gehirns 213

Herderkrankungen 214

Herderkrankungen in der Grosshirnrinde 217

Störungen der Motilität 222

Störungen der Sensibilität 224

Störung des Sprachvermögens, Aphasie 225

Störungen der höheren psychischen Functionen . 229

Herderkrankungen im Centrum ovale 230

Herderkrankungen in den Grosshirnganglien und der Capsula interna . 232

Herderkrankungen im Pedunculus cerebri 238

Herderkrankungen im Pons Varolii 239

Herderkrankungen in der Medulla oblongata 243

Herderkrankungen im Kleinhirn 245

Herderkrankungen an der Basis des Gehirns 247

Raumbeschränkende "Wirkungen bei Herderkrankungen. Gehirndruck 250

Die verschiedenen Arten der Herderkrankungen 256

Gehirnhaemorrhagie. Apoplexia sanguinea 257

Verschliessung von Gehirnarterien. Gehirnerweichung 267

VIII Inhaltsverzeichniss.

Seite

Gehirnabscess. Encephalitis suppurativa 272

Tumoren des Gehirns 277

Diffuse Gehirnkrankheiten 288

Acute Meningitis 289

Anatomisches Verhalten 289

Aetiologie 291

Meningitis simplex 291

Meningitis cerebrospinalis epidemica 293

Meningitis tuberculosa 294

Symptomatologie 294

Therapie 300

Chronische Meningitis 301

Thrombose der Gehirnsinus , 303

Haematom der Dura mater 306

Hydrocephalus congenitus 308

Hydrocephalus chronicus acquisitus 311

Gehirnoedem. Intracranielles Oedem 313

Hypertrophie des Gehirns 315

Atrophie des Gehirns und Bildungsmangel 316

Multiple Sklerose des Gehirns und Rückenmarks 319

Diffuse Sklerose des Gehirns 322

Diffuse parenchymatöse Degeneration des Gehirns. Dementia paralytica 323

Hyperaemie des Gehirns 329

Arterielle Anaemie des Gehirns 335

Gehirnreizung 341

Febrile Störungen der Gehirnfunctionen 341

Gehirnreizung mit Depression der Temperatur 345

Mania transitoria 345

Delirium tremens 348

Gehirnreizung bei Kindern 352

Leichtere Formen von Gehirnreizung 353

Functionelle Gehiriikrankheiten 355

Epilepsie 356

Eklampsie 369

Chorea 371

Paralysis agitans 378

Katalepsie 380

Störungen der psychischen Functionen 381

Hysterie 386

Hypochondrie 416

Störungen der höheren psychischen Functionen. Geisteskrankheiten . 431

KRANKHEITEN

DES

NERVENSYSTEMS.

Liebermeister, Spec. Path u. Therapie. IL

Die Lehre von den Krankheiten des Nervensystems ist das
schwierigste Capitel der speciellen Pathologie. Die überaus grosse
Mannigfaltigkeit in dem Bau und den Functionen der nervösen
Apparate hat der anatomischen und physiologischen Forschung be-
sonders grosse Schwierigkeiten bereitet, und die Mangelhaftigkeit in
der Erkenntniss des normalen Verhaltens steckt wiederum der Er-
kenntniss des abnormen Verhaltens, der pathologischen Anatomie und
■der Pathologie, sehr enge Grenzen. Und so erklärt es sich auch,
dass in diesem Gebiete häufiger als in anderen die pathologisch-
anatomische Untersuchung und die klinische Forschung noch nicht
sich decken und in vielen Fällen noch kaum bis zur gegenseitigen
Berührung gekommen sind. Aus diesem Grunde sind wir genöthigt,
bei den Krankheiten des Nervensystems noch zu unterscheiden einer-
seits die anatomischen oder sogenannten organischen Krank-
heiten und anderseits die functionellen Krankheiten. Bei
den ersteren kennen wir einigermassen die anatomischen Verände-
rungen und können häufig auch angeben, welcher Symptomencomplex
diesen Veränderungen entsprechen wird. Die sogenannten functio-
nellen Krankheiten dagegen stellen nur gewisse Complexe von Sym-
ptomen dar, von denen wir zwar voraussetzen, dass ihnen gewisse
materielle Veränderungen zu Grunde liegen, bei denen wir aber über
die Art und oft auch über den Sitz dieser materiellen Veränderungen
nur vereinzelte Andeutungen und oft sogar nur unsichere Vermuthun-
gen haben.

So z. B. werden anatomische oder organische Krankheitseinheiten dar-
gestellt durch die Tumoren des Gehirns, die je nach ihrem Sitz und ihrer
Grösse verschiedene Symptome hervorrufen. Eine functionelle Krank-
heitseinheit dagegen bildet z. B. die Epilepsie, ein sehr charakteristischer
Complex von Symptomen, für welchen eine constante anatomische Grund-
lage bisher nicht aufgefunden worden ist. In einzelnen Fällen treten
die anatomische und die functionelle Krankheitseinheit in Berührung, in-
dem durch manche Tumoren des Gehirns auch der Symptomencomplex
der Epilepsie hervorgerufen werden kann; andere Tumoren aber haben
keine Epilepsie zur Folge; und umgekehrt kommt in sehr zahlreichen

1*

4 Krankheiten, des Nervensystems.

Fällen Epilepsie vor, ohne dass Tumoren zugegen sind. Weitere ana-
tomische Krankheiten im Gebiet der Centralorgane sind z. B. Atrophie
oder Hypertrophie, Haemorrhagie, Embolie, Encephalitis, Meningitis u. s.w.
Functionelle Krankheiten, bei denen wir von der anatomischen Grundlage
nur unvollkommen oder gar nicht Kenntniss haben , sind z. B. Tetanus,
Chorea, Hysterie, Geisteskrankheiten u. s. w. Im Gebiete der periphe-
rischen Nerven ist z. B. die Neuritis eine anatomische Krankheitseinheit;
dieselbe kann unter Umständen auch das Symptom bewirken, welches
wir als Neuralgie bezeichnen; unter anderen Umständen dagegen macht
die Neuritis keine Neuralgie; und in vielen anderen Fällen haben wir
Neuralgie, während eine Neuritis nicht nachzuweisen ist. Ebenso ist im
Gebiete der motorischen Nerven die Lähmung oft die Folge deutlich er-
kennbarer anatomischer Veränderungen, während in anderen Fällen Läh-
mungen und namentlich Krämpfe für uns vorläufig nur functionelle Anoma-
lien darstellen. Es ist demnach gegenwärtig bei der Besprechung der
Krankheiten des Nervensystems die Unterscheidung von anatomischen (or-
ganischen) und functionellen Krankheiten nicht zu vermeiden. Als das
Ziel, welches die Wissenschaft anzustreben hat, und welchem sie auch
in der That in neuerer Zeit bereits merklich näher gerückt ist, muss die
Aufgabe hingestellt werden, die anatomischen und die functionellen Stö-
rungen allmählich zur vollständigen Deckung zu bringen. Vielleicht wird
es dabei allmählich auch gelingen, dem letzten und einzig wissenschaft-
lichen Eintheilungsprinzip, nämlich dem aetiologischen (vgl. Bd. I. S. 14)
mehr, als es bisher möglich war, gerecht zu werden.

Die Krankheiten des Nervensystems sind für den Arzt von her-
vorragender Wichtigkeit schon wegen der ausserordentlichen Häufig-
keit ihres Vorkommens. Und dabei sind viele dieser Krankheiten
der Therapie zugänglich, und es können durch eine zweckmässige
und sorgfältige Behandlung oft grosse und überraschende Erfolge
erreicht werden. Aber nur derjenige Arzt darf auf solche Resultate
rechnen, der mit seinen theoretischen Kenntnissen auf der Höhe der
Forschung steht, und der alle praktisch brauchbaren Bruchstücke
unserer Erkenntniss sorgfältig gesammelt hat und zu verwenden weiss.

Von den Darstellungen, welche das ganze Gebiet der Krankheiten des
Nervensystems behandeln, sind vorzugsweise zu empfehlen: K. E. Hasse,
Krankheiten des Nervenapparates in Virchow's Handbuch der speciellen Pa-
thologie und Therapie. Erlangen 1S55. 2. Aufl. 1S6S. — Ziemssen's Hand-
buch der speciellen Pathologie und Therapie. Bd. XI. 1, XI. 2, XII. 1, XII. 2
und Anhang, bearbeitet von H. Nothnagel, F. Obernier, 0. Heubner,
G. Huguenin, E. Hitzig, W. Erb, A. Eulenburg, J.Bauer, H,
V. Ziemssen, F. Jolly, A. Kussmaul. — J. M. Charcot, Lecons sur
les maladies du Systeme nerveux. T. I — III. Paris 1572— 1S83. T. I. 5. 6d.
1SS4. Uebersetzt vonB. Fetzer. Stuttgart 1S74 bis 1S78. — A. Strüm-
pell, Lehrbuch der speciellen Pathologie und Therapie. 2. Bd. 1. Theil.
Leipzig 1SS4. 3. Aufl. ISS6. — Vgl. P. J. Moebius, Allgemeine Diagnostik
der Nervenkrankheiten. Leipzig 1SS6.

Krankheiten der peripherischen Nerven. 5

Wir behandeln die Krankheiten des Nervensystems in drei Ab-
schnitten, indem wir der Reihe nach besprechen:

1. die Krankheiten der peripherischen Nerven,

2. die Krankheiten des Rückenmarks,

3. die Krankheiten des Gehirns.

Wir beginnen mit den Krankheiten der peripherischen Nerven,,
weil diese die relativ einfacheren Verhältnisse darbieten.

Krankheiten der periplierisclien Nerven.

M. H. Romberg, Lehrbuch der Nerven-Krankheiten des Menscheir.
l.Bd. 2. Aufl. Berlin 1851. — W. Erb, in Ziemssen's Handbuch. XII, 1.
2, Aufl. Leipzig 1876. — A. Eulenburg, Lehrbuch der functionellen
Nervenkrankheiten. Berlin 1871. 2. Aufl. 1878. — A. Seeligmüller,
Lehrbuch der Krankheiten der peripheren Nerven und des Sympathicus.
Braunschweig 1882.

Die Nervenfasern, aus welchen die peripherischen Nerven zusammen-
gesetzt sind, die sogenannten Primitivnervenfasern, enthalten imi
Innern den Achsencylinder, der insofern als der wichtigste Theil
erscheint, als in ihm hauptsächlich die Nervenerregung weitergeleitet wird^
und der nach den neueren Untersuchungen noch eine besondere fibrilläre
Structur erkennen lassen soll. Der Achsencylinder ist bei den meisten
Nerven umgeben von dem Nervenmark oder der sogenannten Mark-
scheide, welche aus einer während des Lebens homogenen, stark licht-
brechenden Substanz besteht, die kurz nach dem Tode durch eine Art
Gerinnung die Entstehung der doppelten Conturen veranlasst, die ferner
zu grösseren und kleineren Tropfen zerfällt oder nach dem Austreten
aus dem Nerven die mannigfaltigen Myelinformen bildet. Endlich zu
äusserst ist die Markscheide umgeben von der Primitivscheide oder
Schwann'schen Scheide, einer durchsichtigen, an der Innenseite mit spär-
lichen Kernen versehenen Membran, die von Stelle zu Stelle Einschnü-
rungen zeigt, welche nahezu oder ganz bis auf den Achsencylinder gehen
und somit die Continuität der Markscheide unterbrechen (Schntirringe von
Ran vi er). Ausserdem wird das Nervenmark noch durch schräge Ein-
kerbungen (Laut ermann) in Marksegmente abgetheilt.

In der weissen Substanz der Centralorgane und im Nervus opticus kom-
men Fasern vor, welche nur aus Achsencylinder und Markscheide bestehen,
während die Primitivscheide fehlt. Und endlich gibt es, besonders im
Sympathicus, marklose Nervenfasern, welche nur aus Achsencylinder und
Primitivscheide, oder sogar nur aus nackten Achsencylindern bestehen.

Die einzelnen peripherischen Nerven stellen Bündel von Nervenfasern
dar, welche durch ein gefässhaltiges Bindegewebe (Perineurium) zusam-
mengeheftet und aussen von solchem umgeben sind. Innerhalb dieser
Nervenbündel verläuft jede Faser vom Centrum bis zur Peripherie un-

6 Krankheiten des Nervensystems.

getheilt und ohne Verbindung mit den übrigen Fasern. Bei den Anasto-
mosen und Plexusbildungen tauschen die Nervenbündel vielfach Fasern
unter einander aus; die einzelnen Fasern aber bleiben immer vollständig
isolirt. Nur am peripherischen Ende der Nervenfasern kommen Thei-
lungen der einzelnen Fasern vor.

Durch die peripherischen Nerven sind somit die Centralorgane des
Nervensystems mit den peripherischen Organen, in ■welchen die Nerven
endigen, in leitende Verbindung gesetzt. Und zwar erfolgt die Leitung
im Bereich der peripherischen Nerven so, dass die Erregung nur in der
erregten Faser sich fortpflanzt, aber nicht von dieser Faser auf eine an-
dere benachbarte übergeht. Das sogenannte Gesetz der isolirten
Leitung wird für die .peripherischen Nerven mit Recht allgemein als
feststehend betrachtet.

Nach ihrer Function zerfallen die peripherischen Nerven zunächst
in zwei grosse Gruppen, die wir als Nerven mit centripetaler und
Nerven mit centrifugaler Leitung bezeichnen können. Bei den
ersteren erfolgt die Erregung an der Peripherie und wird fortgeleitet
zum Centralorgan, wie z. B. bei den Sinnesnerven und bei den schmerz-
empfindenden Nerven; bei den anderen erfolgt die Erregung im Central-
organ und wird fortgeleitet zur Peripherie, wie z. B. in den motorischen
Nerven der Muskeln. In der Hauptsache entspricht deshalb diese Ein-
theilung der gebräuchlicheren Eintheilung in sensible und motorische
Nerven; doch fallen beide Einth eilungen , wie dies später zu erörtern
sein wird, nicht vollständig zusammen. — Die meisten Nervenbündel ent-
halten an der Stelle, wo sie aus dem Centralorgan austreten, entweder
nur centripetal oder nur centrifugal leitende Fasern; so z. B. sind die
aus dem Rückenmark austretenden hinteren Wurzeln sensibel, die vor-
deren motorisch; die meisten Gehirnnerven sind entweder nur sensibel
(Olfactorius, Opticus, Acusticus, grosse Wurzel des Trigeminus) oder nur
motorisch (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens, Facialis, Hypoglossus,
die kleinere Wurzel des Trigeminus). Bald nach dem Austritt werden
aber meist sensible und motorische Fasern zu einem gemischten Nerven
vereinigt; so geschieht z. B. bei den Rückenmarksnerven diese Vereinigung
jenseits der Spinalganglien. Die meisten peripherischen Nerven sind somit
gemischte Nerven, enthalten sensible und motorische Fasern; eine Aus-
nahme davon bilden hauptsächlich manche Nerven der Sinnesorgane.

Sind nun die centripetal leitenden Nerven an sich verschieden von
den centrifugal leitenden? Und ferner: sind Nerven, welche die Licht-
empfindung zum Centralorgan leiten, an sich verschieden von denjenigen,
welche die Tastempfindung oder den Schmerz leiten, oder von denjenigen,
welche die Willenserregung auf den Muskel übertragen und Contraction
desselben bewirken? Gibt es eine sogenannte speci fische Energie
der Nerven als solcher? Diese Frage ist noch nicht mit voller Sicher-
heit entschieden. Wir können aber bisher sagen: es sind keine That-
sachen bekannt, welche mit Bestimmtheit fordern, eine specifische Energie
der Nerven an sich anzunehmen. Vielmehr sprechen manche Thatsachen
dafür, alle peripherischen Nerven als im Wesentlichen gleichartig anzu-
sehen. Dass ein motorischer Muskelnerv, wenn er erregt wird, nur Mus-
kelcontraction und nichts Anderes bewirkt, beruht darauf, dass er an der

Krankheiten der peripherischen Nerven. 7

Peripherie in eigenthümlicher Weise mit Muskelfasern in Verbindung steht;
die Erregung kann, wenn sie in seinem peripherischen Verlauf stattfindet,
vielleicht auch centripetal fortgeleitet werden; aber es wird dadurch we-
der Schmerz, noch Lichtempfindung, noch etwas Anderes erregt, weil er
im Centralorgan nicht mit Apparaten in Verbindung steht, welche Schmerz
oder Lichtempfindung oder eine andere Empfindung auf das Bewusstsein
übertragen könnten. Die Erregung des Opticus kann nur Lichtempfindung
bewirken, weil er zu einer Stelle des Centralorgans führt, an welcher
jede Erregung als Lichtempfindung wahrgenommen wird; darum wird
auch die Erregung des Opticus durch Druck oder Schlag als Lichtem-
pfindung wahrgenommen. Irgend ein anderer Nerv kann aber durch
Licht überhaupt nicht erregt werden, weil der Endapparat, die Netzhaut,
fehlt, in welcher Licht in Nervenerregung übergeführt wird. Auch die
Telegraphendrähte sind sämmtlich gleichartig; in welcher Richtung die
Leitung erfolgt oder wirksam ist, ob dadurch ein Glockensignal gegeben
oder Schriftzeichen übertragen werden, hängt nur von dem Verhalten
der Endapparate ab.

Somit steht bis jetzt Nichts im Wege, alle peripherischen Nerven
als im Wesentlichen gleichartig zu betrachten, in denselben nichts An-
deres zu sehen, als Leitungsapparate, durch welche die Centralorgane
des Nervensystems mit den peripherischen Endorganen verbunden wer-
den. Und zwar stellt jede einzelne mikroskopische Nervenfaser eine
vollkommen isolirte Leitung dar. In welcher Weise diese Leitung in den
Nerven erfolgt, ob dabei die hauptsächlich durch Dubois-Reymond
erforschten elektrischen Vorgänge das Wesentliche sind, oder ob die elek-
trischen Erscheinungen nur ein relativ gleichgültiges Nebenproduct dar-
stellen, ist, so interessant diese Frage auch sein mag, vorläufig für den
Pathologen nicht von Belang.

Indem wir alle peripherischen Nerven als gleichartig und nur
als Leitungsorgane betrachten, wird die Lehre von den Krankheiten
derselben wesentlich vereinfacht, namentlich so weit es sich um die
anatomischen (organischen) Erkrankungen handelt. Freilich werden
die Symptome der Erkrankungen und die Folgen für den Gesammt-
organismus verschieden sein, jenachdem die einen oder die anderen
Leitungsbahnen unterbrochen sind: wenn im Opticus die Leitung
aufgehoben ist, so ist die Folge natürlich eine andere, als wenn in
den Nerven, welche einen Muskel versorgen, die Leitung unter-
brochen ist. Daher können wir bei der Besprechung der Krank-
heiten der peripherischen Nerven es nicht unterlassen, immer zu-
gleich sowohl auf die centralen als die peripherischen Endapparate
und somit auf die sogenannte specifische Energie des einzelnen Ner-
ven Rücksicht zu nehmen.

Die functionellen Störungen, welche durch Erkrankungen der
peripherischen Nerven bewirkt werden können, lassen sich im We-
sentlichen unter zwei Gesichtspunkte unterbringen. Es handelt sich

8 Krankheiten des Nervensystems.

entweder um Abnormitäten der Leitung oder um Abnormi-
täten der Erregung.

Bei den Abnormitäten der Leitung pflegt man zu unter-
scheiden: Vermehrung der Leitung oder Verminderung oder endlich
qualitative Veränderungen derselben. Eine Vermehrung der Leitungs-
fähigkeit würde in sensibeln Nerven alsHyperaesthesie {alod-rjoig
= Empfindung, von cdo^ctvoixai\ in motorischen als Hyperkinese
{y.LvTqoig = Bewegung, von -/.ivsco) sich darstellen. Die Verminderung
oder Aufhebung der Leitungsfähigkeit macht Anaesthesie und
Akinese. Die qualitativen Veränderungen der Leitung würden als
Paraesthesie und Parakinese zu bezeichnen sein.

Wir werden diese Begriffe der Hyperaesthesie, Hyperkinese u. s.w.
im Folgenden noch häufig zu verwerthen haben. Die Auffassung
aber, nach welcher diese Zustände sämmtlich von Veränderungen
der leitenden Nervenfasern abhangen oder wenigstens abhangen kön-
nen, bedarf mehrfacher Modificationen. Zunächst ist das Vorkommen
einer pathologischen Vermehrung der Leitungsfähigkeit einer Nerven-
faser bisher nicht erwiesen und auch a priori sehr unwahrscheinlich :
die Erscheinungen der Hyperaesthesie und Hyperkinese, die zum
Theil auf den ersten Blick für eine solche Annahme zu sprechen
scheinen, lassen sich sämmtlich, wie dies später noch näher erörtert
werden wird, entweder auf Abnormitäten der Erregung oder auf ab-
normes Verhalten der peripherischen oder centralen Endapparate
zurückführen. Und ebenso verhält es sich mit der Paraesthesie und
Parakinese. Dagegen kommt eine Verminderung oder Aufhebung der
Leitung sehr häufig vor: die Aufhebung der Leitung in einem sen-
sibeln Nerven bewirkt vollständige, die Verminderung der Lei-
tung unvollständige Anaesthesie. Die Aufhebung der Leitung in
einem motorischen Nerven hat vollständige Akinese oder Para-
lyse, die Verminderung der Leitung hat unvollständige Akinese oder
Parese zur Folge. Die Symptome der Abnormitäten der Leitung
sind demnach sämmtlich negative, indem es sich nur um eine Ver-
minderung oder Aufhebung der Leitung handeln kann.

Abnormitäten der Erregung kommen in verschiedener
Weise zu Stande. Sie können beruhen auf Veränderungen der Er-
regbarkeit in den centralen oder den peripherischen Endapparaten
oder auf sonstigem abnormem Verhalten derselben. In anderen Fällen
entstehen sie dadurch, dass die Nerven nicht wie gewöhnlich von
den Endapparaten aus in Erregung versetzt werden, sondern an ir-
gend einer Stelle ihres Verlaufs. Und dabei kann wieder der Grad
der Erregbarkeit der Nervenfasern von Bedeutung sein.

Krankheiten der peripherischen Nerven. 9

Die peripherischen Nerven können an jeder Stelle ihres Ver-
laufes erregt werden ; sie pflanzen dann die Erregung fort, und zwar
in wirksamer Weise nur in der Richtung, in welcher Endapparate
vorhanden sind, die auf die Erregung reagiren. Wird ein sensibler
Nerv in seinem Verlauf erregt, so entsteht durch Fortpflanzung der
Erregung zum Centralorgan die entsprechende Empfindung: so z. B.
wird durch Druck auf den Nervus opticus oder durch elektrische
Erregung desselben Lichtempfindung bewirkt. Druck auf den Ner-
vus ulnaris hinter dem Condylus internus bewirkt Tastempfindung
und, wenn der Druck stark genug ist, Schmerzempfindung. Diese
Empfindung wird aber, wenn sie zum Bewusstsein kommt, nicht nur
auf die Stelle des Drucks bezogen, sondern sie wird auf die ganze
Ausbreitung des Ulnaris. localisirt, vom kleinen Finger bis zur Ulnar-
seite des Mittelfingers. Für das Bewusstsein macht es keinen Unter-
schied, ob die Erregung, wie gewöhnlich, an den Endausbreitungen
des Nerven, oder ob sie an irgend einer Stelle im Verlauf des Ner-
ven erfolgt: die Glocke tönt in gleicher Weise, ob man am eigent-
lichen Glockenzuge oder an irgend einer Stelle der Leitung zieht.
Diese einfache Thatsache, dass die Empfindung, welche durch Er-
regung des Nerven in seinem Verlauf bewirkt wird, auf die End-
ausbreitungen der Nerven localisirt oder excentrisch projicirt wird,
hat man als das „Gesetz der excentrisch en Erscheinung" bezeichnet;
sie ist im Wesentlichen selbstverständlich, und nur der mit der Func-
tion der peripherischen Nerven Unbekannte wird es wunderbar fin-
den, wenn ein Amputirter Schmerz empfindet in den Zehen eines
Fusses, der gar nicht mehr vorhanden ist. Besonders die schmerz-
empfindenden Nervenfasern sind in ihrem Verlauf leicht erregbar.
Einen Schmerz, der nicht durch die Erregung der Endorgane her-
vorgerufen wird, bezeichnet man als Neuralgie. Neuralgien ge-
hören zu den häufigsten Symptomen bei den Erkrankungen periphe-
rischer Nerven. — Im Gebiete der motorischen Nerven hat die Er-
regung des Nerven in seinem Verlauf Muskelcontractionen zur Folge.
Das bekannteste Beispiel sind die Muskelcontractionen, welche durch
Anwendung der Elektricität auf den Verlauf des Nerven erregt wer-
den. Schwerer gelingt es, durch mechanische oder anderweitige
Erregung eines motorischen Nerven Muskelcontractionen zu bewirken.
In willkürlichen Muskeln pflegt man die Contraction, welche nicht
durch den Willen und auch nicht durch eine andere augenfällige
Ursache erregt wird, als Krampf, Spasmus, zu bezeichnen. Wie,
abgesehen von der elektrischen Erregung, die Erregung motorischer
Nerven in ihrem Verlauf schwieriger ist als die der sensibeln und

10 Krankheiten der peripherischen Nerven.

namentlich der schmerzempfindenden, so sind auch Krämpfe in
Folge von Erkrankung der peripherischen Nerven weit seltener als
Neuralgien.

Anatomische Erkrankungen peripherischer Nerven.

Continuitätstrennung.

Durchschneidung, Zerreissung und Zerquetschung von Nerven
kommt bei allen traumatischen Einwirkungen und namentlich auch
bei chirurgischen Operationen vor. Ausserdem kann Zerstörung eines
Nervenstückes erfolgen durch anhaltenden Druck, durch Entzündung,
Eiterung u. dergl.

Wenn eine einfache Durchtrennung mit glattem Schnitt erfolgt
ist und nachher die Schnittflächen aneinander liegen bleiben, so kann
relativ schnell eine Wiedervereinigung und eine Wiederherstellung
der Leitung stattfinden. Ebenso kann es sich verhalten, wenn durch
einfachen Druck oder Quetschung der Nerv nur unvollständig ge-
trennt wurde. Ist aber ein grösseres Stück des Nerven ausgeschnit-
ten, oder sonst zerstört worden, so erfolgt die Wiedervereinigung ent-
weder gar nicht, oder erst nach Ablauf langer Zeit.

In welcher Weise die Wiedervereinigung von durchgetrennten Ner-
ven stattfinde, darüber sind die Ansichten der Beobachter noch getheilt.
Sicher ist, dass nach jeder Continuitätstrennung in der Regel von dem
centralen Stumpf aus ein Auswachsen der Achsencylinder in peripheri-
scher Richtung stattfindet. Die schnelle Wiederherstellung der Function
nach einfacher Durchschneidung oder unvollständiger Durchtrennung im
Gegensatz zu der langsamen oder auch ganz ausbleibenden Wiederher-
stellung nach Ausschneiden eines grösseren Stückes schien für die An-
nahme zu sprechen, dass im ersteren Falle das abgetrennte peripherische
Stück entweder gar nicht degenerire, oder dass wenigstens die Achsen-
cylinder in demselben erhalten bleiben und bei der Wiedervereinigung
sofort wieder leitungsfähig seien ; doch war auch bei dieser Ansicht wohl
kaum anzunehmen, dass jeder einzelne Achsencylinder des centralen Stum-
pfes mit dem entsprechenden des abgetrennten peripherischen Stückes zu-
sammentreffe und sich mit diesem wieder vereinige. In neuerer Zeit scheint
allmählich die Ansicht das Uebergewicht zu bekommen, dass nach jeder
Continuitätstrennung bei einem Nerven das peripherische Stück vollstän-
dig degenerirt, oder dass wenigstens ausser den Markscheiden auch die
Achsencylinder zu Grunde gehen. Die Verschiedenheit des Erfolgs einer-
seits bei einfacher Durchschneidung und anderseits bei Excision oder Zer-
störung eines Nervenstückes, und namentlich die verschiedene Zeitdauer,
welche in beiden Fällen zur Wiedervereinigung und zur Herstellung der

Continuitätstrennung. 1 1

Function erforderlich ist, würde dann in der Weise zu erklären sein, dass
bei einfacher Durchtrennung die von dem centralen Stück auswachsenden
Achsencylinder sofort auf das peripherische abgetrennte Stück stossen und
in dessen Perineurium oder vielleicht auch in den noch erhaltenen Pri-
mitivscheiden ungehindert bis zur äussersten Peripherie weiter wachsen
können, während nach Excision oder Zerstörung eines grösseren Nerven-
stückes die auswachsenden Achsencylinder zunächst eine grössere Strecke
durch Granulations- oder Narbengewebe hindurchwachsen müssen und
im günstigen Fall dann in die präformirten Bahnen des peripherischen
Stückes gelangen, im ungünstigen Falle aber in dem Narbengewebe sich
verlieren und am Weiterwachsen gehindert werden.

Die Folge jeder Continuitätstrennung ist Aufhebung der Leitung
im Nerven; die Symptome sind im Wesentlichen einfach negative,
insofern nur die normale Verbindung ausfällt: bei sensibeln Nerven
entsteht Anaesthesie, bei motorischen Lähmung, die so lange an-
dauern, bis die Wiedervereinigung oder Regeneration erfolgt ist. Zu-
weilen aber kommen auch in den Enden entzündliche Vorgänge zu
Stande, und dann kann abnorme Erregung stattfinden; so führt
Neuritis im centralen Stumpf durchschnittener Nerven häufig zur
Neuralgie.

Die Therapie bei Continuitätstrennungen in grösseren Nerven-
stämmen namentlich der Extremitäten besteht in der möglichst früh-
zeitigen Anlegung der Nervennaht , durch welche . die getrennten
Stücke einander nahe gerückt werden und so den auswachsenden
Achsencylindern des centralen Stumpfes der Weg gegen die Peri-
pherie erleichtert wird. Dabei kann die Naht durch den Nerven-
stamm selbst gelegt werden (directe Nervennaht) oder auch nur durch
das umgebende Bindegewebe (indirecte Nervennaht). Es ist bisher
schon eine grössere Zahl von Fällen bekannt, in welchen die Ner-
vennaht gute Erfolge gehabt hat, und zwar ist häufig auch dann
noch, wenn erst längere Zeit nach der Verletzung die Wiederver-
einigung vorgenommen wurde (secundäre Nervennaht), ein günstiger
Erfolg erreicht worden.

R, Weissenstein, Ueber die secundäre Nervennaht. Mittheilungen
aus der chirurgischen Klinik zu Tübingen. Herausgegeben von P. Bruns.
Bd. L Tübingen 1884. S. 310.

Zur Beförderung der Regeneration können ferner dienen die-
jenigen Massregeln, durch welche der Blutumlauf in dem leidenden
Theil befördert wird, so z. B. allgemeine und locale warme Bäder,
Kataplasmen, reizende Einreibungen; auch durch vorsichtige An-
wendung des Constanten Stromes scheint unter Umständen die Re-
generation befördert zu werden.

12 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Atrophie und Degeneration.

Atrophie eines Nerven besteht zuweilen in einfachem Schwund
seiner Primitivfasern. Häufiger ist dabei auch Degeneration vor-
handen, indem in den einzelnen Primitivfasern zunächst Zerfall der
Markscheide mit Bildung immer kleinerer Myelintropfen und bei
fortschreitender Degeneration auch Zerfall des Achsencylinders er-
folgt, während die Primitivscheiden meist erhalten bleiben. Dabei
treten Fettkörnchenzellen und zuweilen die sogenannten Corpuscula
amylacea auf. Das Bindegewebe des Perineurium bleibt erhalten
oder nimmt noch zu.

Als Ursachen der Atrophie und Degeneration wirken in ein-
zelnen Fällen grobe Schädlichkeiten, welche den Nerven treffen, wie
z. B. Druck oder Zerrung durch fremde Körper, Geschwülste u. dgl.
In anderen Fällen erfolgt Degeneration der Nerven in Folge ent-
zündlicher Processe, wie dies in einem der nächsten Capitel be-
sprochen werden wird. Ferner kann die Atrophie Theilerscheinung
anderweitiger Krankheiten sein. So nehmen die Nerven Theil an
allgemeinem Marasmus, an seniler Atrophie, an Atrophie der Organe,
zu welchen sie gehören. Bei gewissen Krankheiten des Nervensy-
stems kommt Atrophie einzelner Nerven vor, ohne dass eine beson-
dere Ursache für dieselbe nachzuweisen wäre: bei Tabes dorsalis
z. B. findet sich zuweilen relativ früh Atrophie des Opticus oder auch
anderer Gehirnnerven. In Nerven, welche lange Zeit nicht functio-
niren, kommt eine langsam und allmählich fortschreitende Atrophie
zu Stande: Atrophie durch Nichtgebrauch, Inactivitätsatrophie ; so z. B.
in den motorischen Nerven von Gliedern, welche in Folge von Er-
krankung der Centralorgane gelähmt sind.

Endlieh ist hier wieder anzuführen die bereits im vorigen Ca-
pitel erwähnte Degeneration, welche nach Continuitätstrennungen
regelmässig in dem peripherischen abgetrennten Stück des Nerven
eintritt. Von besonderer Wichtigkeit ist dabei die Frage nach der
näheren Ursache dieser Degeneration. Bei motorischen Nerven könnte
man vielleicht denken, dass der peripherische Theil des Nerven,
welcher vom Centralorgan aus nicht mehr erregt werden kann, in
Folge von Nichtgebrauch atrophire. Aber die Degeneration nach
Continuitätstrennung erfolgt viel schneller, sie ist schon nach wenigen
Tagen vollendet; und ausserdem degenerirt in gleicher Weise bei
sensibeln Nerven das abgetrennte peripherische Stück, obwohl das-
selbe von den peripherischen Endorganen aus noch erregt werden
könnte. Es ergibt sich somit, dass für jeden Nerven der Zusammen-

Atrophie und Degeneration. 13

hang mit dem Centralorgan die nothwendige Bedingung für die Fort-
dauer seiner normalen Existenz ist. Und zwar sind es speciell die
Ganglienzellengruppen, aus welchen der Nerv seinen Ursprung nimmt,
die sogenannten Nervenkerne (oder bei den vorderen Rückenmarks-
wurzeln die Vordersäulen des Rückenmarks), von deren Erhaltung
und Zusammenhang mit dem Nerven das Fortbestehen desselben ab-
hängt. Zerstörungen in den Centralorganen selbst bewirken nur dann
schnelle Degeneration der Nerven, wenn diese letzte Ganglienzellen-
reihe ebenfalls zerstört ist; ist diese noch erhalten, so erfolgt keine
schnelle Degeneration. Es scheint demnach jede Primitivfaser in
ihrem Bestand abhängig zu sein von der Ganglienzelle, aus der sie
hervorgeht. Trennung von der Ganglienzelle oder Zer-
störung der letzteren bewirkt schnelle Degeneration
der Nervenfaser. Wir werden später noch oft auf diesen Satz
zu verweisen haben.

Bei Trennung der hinteren Rückenmarkswurzeln centralwärts vom
Ganglion degeneriren die sensibeln Nerven nicht oder nicht voll-
ständig, indem für manche Fasern das Ganglion gewissermassen die
Stelle des Nervenkerns vertritt.

Eine langsame Atrophie erfolgt ferner, wenn der Nerv von sei-
nen peripherischen Endorganen getrennt ist, oder wenn diese zer-
stört sind. So z. B. atrophirt allmählich der Opticus, wenn das Auge
zerstört oder seine Function gänzlich aufgehoben ist. Es liegt nahe,
dabei, so weit es sich um centripetal leitende Fasern handelt, an
Atrophie durch Nichtgebrauch zu denken. Aber eine gewisse Atro-
phie pflegt allmählich auch in den Nerven eines Muskels einzutreten,
der zerstört oder functionsunfähig geworden ist. Unter Umständen
können nach Amputation eines Gliedes die entsprechenden Nerven
atrophisch werden und im Verlauf sehr langer Zeit die Atrophie so-
gar sich auf die Centralorgane fortsetzen.

Die Folgen der Atrophie und Degeneration bestehen in Unter-
brechung der Leitung, und zwar ist die Unterbrechung mehr oder
weniger vollständig je nach dem Grade der Störung im Nerven. Die
Symptome sind wesentlich abhängig von der Natur der Organe,
welche durch den betreffenden Nerven in leitende Verbindung gesetzt
wurden; sie sind in der Hauptsache einfach negativ und bestehen
in unvollständiger oder vollständiger Lähmung oder Anaesthesie. Da-
bei zeigt sich, dass in der Regel, wenn die gleiche Einwirkung auf
motorische und sensible Fasern stattfindet, die Störung der Motili-
tät stärker hervorzutreten pflegt als die Störung der Sensibilität.

Die Diagnose der Atrophie und Degeneration beruht auf dem

14 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Nachweis des Ausfalls der Leitung und den davon abhängigen Fol-
gen. Bei motorischen Nerven ist von besonderer Wichtigkeit das
Verhalten gegen elektrische Erregung. So lange der Nerv selbst noch
erhalten ist, wird durch Anwendung des Inductionsstromes auf den-
selben Muskelcontraction hervorgerufen. Wo bei Anwendung des In-
ductionsstromes die Muskelcontraction ausbleibt, da können wir mit
Sicherheit schliessen, dass entweder der Muskel zerstört oder der
Nerv nicht mehr functionsfähig sei. Wir werden dieses Kriterium
später häufig anzuwenden haben, um Lähmungen, die von Erkrankung
der peripherischen Nerven abhangen und mit Degeneration derselben
verbunden sind, von solchen zu unterscheiden, die durch Erkrankung
der Centralorgane entstanden sind.

Die Therapie wird die Beseitigung der zu Grunde liegenden
Störungen erstreben und ausserdem die Regeneration der Fasern zu
befördern suchen durch vorsichtige Anwendung des constanten Stro-
mes, unter Umständen auch durch Bäder, Douchen, Kataplasmen,
reizende Einreibungen.

Hypertrophie und Neubildung. Neurome.

Eine Hypertrophie der Nerven, welche in Vermehrung oder
Verlängerung der vorhandenen Nervenfasern besteht, findet bei man-
cherlei physiologischen und pathologischen Zuständen statt: so z.B.
im schwangeren Uterus, bei Hypertrophie des Herzens, bei neu-
gebildeten Adhäsionen seröser Häute, in welche die Nerven hinein-
wachsen.

Als wahre Neurome bezeichnet man circumscripte Geschwülste,
welche aus neugebildeten Nervenfasern bestehen. Dieselben stellen
meist nur massige Verdickungen des betreffenden Nerven dar; sie
können aber auch selbst in kleinen Nerven eine bedeutende Grösse
erreichen, bis zum Umfange einer Faust und darüber. Oft hat neben
den Nervenfasern auch das Bindegewebe des wuchernden Perineu-
rium einen wesentlichen Antheil an der Geschwulst: gemischte
Neurome; und endlich kommen an den Nerven Geschwülste vor,
welche nur aus Bindegewebe bestehen: falsche Neurome oder
Fibrome. In seltenen Fällen können auch anderweitige Neubil-
dungen von den Nerven ausgehen, namentlich Myxome, Sarkome,
Carcinome. Endlich sind noch anzuführen die infectiösen Gra-
nulationsgeschwülste (Bd. I, S. 242), namentlich die Syphilome,
welche zuweilen an den Gehirnnerven an der Schädelbasis, seltener

Hypertrophie und Neubildung. Neurome. 15

an anderen peripherischen Nerven vorkommen (vgl. Bd. I. S. 278),
sowie die Geschwülste der Nerven, welche bei Lepra auftreten.

Aetiologie. In einzelnen Fällen ist die Entstehung eines
Neuroms auf eine Verletzung des Nerven durch Stich oder Quetschung
oder auf die reizende Einwirkung eines liegengebliebenen Fremd-
körpers zurückzuführen ; auch an den Enden durchschnittener Nerven
kommt Neurombildung vor, so namentlich an Amputationsstümpfen
(Amputationsneurome). Unter Umständen können, namentlich bei den
falschen Neuromen, entzündliche Vorgänge im Nerven (Neuritis) als
Grundlage angesehen werden. In vielen Fällen entstehen Neurome
ohne nachweisbare locale Ursache. Zuweilen scheint dabei erbliche
Disposition oder constitutionelle Anlage in Betracht zu kommen. Es
können die Neurome in grösserer Zahl bei dem gleichen Individuum
auftreten: multiple Neurome. Nach der Exstirpation zeigt sich oft
Neigung zu Eecidiven ; dagegen kommen Metastasen bei den wahren
und bindegewebigen Neuromen nicht vor.

Die Symptome der Hypertrophie und Neubildung in Nerven
sind davon abhängig, ob und wie weit die Nervenfasern durch den
pathologischen Process verändert werden. Wenn dieselben weder
Druck noch Zerrung erleiden, so können bei Neuromen ausser dem
Vorhandensein der Geschwulst alle Symptome fehlen: es kommt dies
gerade bei multiplen Neuromen nicht selten vor. In anderen Fällen
haben Neurome in sensibeln Nerven Neuralgien zur Folge (s. u.);
und zwar sind oft gerade die kleinsten Geschwülste mit besonders
heftigen Schmerzen verbunden; dieselben werden dann als Tuber-
cula dolorosa bezeichnet. Ferner kann in Folge von Atrophie
und Degeneration der Nervenfasern Anaesthesie zu Stande kommen.
Und endlich kann neben Anaesthesie im Verbreitungsbezirk des glei-
chen Nerven in Folge der Reizung des centralwärts gelegenen Theiles
gleichzeitig Neuralgie vorhanden sein, so dass Anaesthesia dolorosa
besteht (s. u.). Neurome in motorischen Nerven können durch Unter-
brechung der Leitung zu Lähmungen führen; selten kommt es in
Folge von Heizung motorischer Fasern zu Krämpfen.

Therapie. Neurome können nur beseitigt werden durch Ex-
stirpation. Unter Umständen kann wegen der Schmerzen die Be-
handlung der Neuralgie (s. u.) erforderlich sein.

16 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Neuritis.

Der Ausdruck Neuritis, Nervenentzündung, wird in sehr verschie-
denem Sinne gebraucht, und namentlich wird dem Begriff von den ein-
zelnen Autoren eine sehr verschiedene Ausdehnung gegeben. Während
die Einen denselben nur auf gewisse bestimmt charakterisirte Verände-
rungen beschränken, sind die Anderen geneigt, fast alle abnormen Vor-
gänge in einem Nerven als Neuritis zu bezeichnen und selbst bei func-
tionellen Störungen, für welche eine anatomische Grundlage nicht gefun-
den wird, eine Neuritis als Ursache vorauszusetzen. Nun ist zwar der
Name an sich gleichgültig; aber es entsteht leicht eine verkehrte Auf-
fassung, wenn man einen Vorgang als Neuritis bezeichnet und dann sich
berechtigt glaubt, das Schema, welches für gewisse Entzündungen in ge-
wissen anderen Organen gültig ist, ohne Weiteres auf den betreffenden
Vorgang im Nerven anzuwenden, ohne zu untersuchen, ob dasselbe auch
für diesen Fall wirklich passt.

Die Vorgänge, welche bei der Neuritis hauptsächlich in Betracht
kommen, sind, die folgenden:

1. Degeneration der Nervenfasern (S. 12) kann unter Umständen
als parenchymatöse Neuritis bezeichnet werden. Man rechnet
diesen Vorgang um so eher zur Entzündung, je mehr daneben Hy-
peraemie und Auswanderung von farblosen Blutkörperchen vorhanden
ist, ferner je mehr der Process circumscript ist, je rapider er ver-
läuft, und endlich auch wohl, je weniger leicht im speciellen Falle
die Degeneration sich auf die gewöhnlichen Ursachen zurückfüh-
ren lässt.

2. Interstitielle Bindegewebswucherung im Nerven wird häufig
als interstitielle Neuritis bezeichnet, namentlich wenn dabei
zugleich Hyperaemie und zellige Infiltration nachweisbar ist.

3. Zellige Infiltration durch Auswanderung von farblosen
Blutkörperchen hat in der Regel einen wesentlichen Antheil an dem
Process. Wo dieselbe fehlt, da ist meist dem Ermessen des Beob-
achters anheimgegeben, ob er eine circumscripte Degeneration oder
eine interstitielle Bindegewebswucherung zur Neuritis rechnen oder
als nichtentzündlichen Process bezeichnen will. Nur in seltenen
Fällen ist die zellige Infiltration so bedeutend, dass es zu circum-
scripter Eiteransammlung mit Zerfall der Nervenfasern und des Peri-
neurium und damit zur Bildung eines Abscesses oder einer Neuritis
suppurativa kommt.

Man unterscheidet acute und chronische Neuritis. Beider
acuten besteht gewöhnlich beträchtliche Hyperaemie, oft mit Extra-
vasation, ferner Schwellung des Nerven durch oedematöse Durch-
tränkung, Degeneration der eigentlichen Nervenfasern; selten kommt
es zu Eiterbildung. Bei der chronischen Neuritis kann die Hyper-

Neuritis. Aetiologie. 17

aemie fehlen; meist ist der Nerv durch Wucherung des Perineurium
verdickt oder auch mit der Nachbarschaft verwachsen; die Ver-
dickung ist entweder eine diffuse, oder sie ist auf einzelne Stelleu
beschränkt: im letzteren Falle, bei der Neuritis nodosa, kommen
Uebergänge zu den falschen Neuromen vor. Früher oder später be-
ginnen auch die Nervenfasern zu degeneriren. — Die acute Neuritis
kann zieh zurückbilden, und es kann, wenn die Degeneration der
Nervenfasern nicht weit vorgeschritten ist, schnelle Restitution statt-
finden. In den schwersten Fällen erfolgt durch acute Neuritis eine
schnelle Zerstörung der Nerven, und wir haben dann Continuitäts-
trennung (S. 10) mit ihren Folgen, namentlich auch mit Degeneration
des peripherischen Endes; wenn die durch die Zerstörung gesetzte
Lücke nicht zu gross ist, so kann später noch Regeneration statt-
finden. Endlich geht die acute Neuritis häufig in die chronische
über.- — Auch die chronische Neuritis kann rückgängig werden, in-
dem langsam unter Rückbildung der Bindegewebswucherung die etwa
zerstörten Nervenfasern sich regeneriren. Häufig aber bleibt die
Veränderung dauernd auf annähernd gleichem Stand, oder es schrei-
tet die Bindegewebswucherung fort, bis der Nerv endlich in einen
bindegewebigen, meist mit der Umgebung verwachsenen Strang um-
gewandelt ist, der keine oder nur noch wenige Nervenfasern enthält.
Auch kann chronische Neuritis zur Bildung von Neuromen führen.
In manchen Fällen von Neuritis zeigt sich eine Tendenz zur
Weiterverbreitung des Processes in der Continuität des befallenen
Nervenstranges : Neuritis migrans. Jenachdem diese Weiter-
verbreitung in centripetaler oder in centrifugaler Richtung geschieht,
unterscheidet man Neuritis ascendens und descendens. Oft ge-
schieht die Weiterverbreitung im Nerven sprungweise, indem neuritisch
afficirte Strecken durch scheinbar ganz normale getrennt bleiben. Die
Neuritis ascendens kann unter Umständen bis in die Centralorgane
sich fortsetzen und dort schwere Störungen veranlassen.

Aetiologie.

Als Ursachen der Neuritis sind zunächst anzuführen traumatische
Einwirkungen, namentlich Quetschungen, Zerreissungen, Stichwunden,
fremde Körper. Durch eine unvollständige Trennung eines Nerven
wird häufiger Neuritis bewirkt als durch eine vollständige namentlich
glatte Durchschneidung. Doch kommt Neuritis auch bei letzterer
vor, und mit einem gewissen Recht kann man die Neurombildungen
nach Nervendurchschneidungen (S. 15) als Resultat einer Neuritis an-
sehen. In manchen Fällen wird die Entzündung von benachbarten

Liebermeister, Spec. Path. n. Therapie. 11. 2

18 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Organen auf den Nerven fortgepflanzt. So betheiligen sich bei Menin-
gitis cerebralis oder spinalis häufig die durchtretenden Nerven an
der Entzündung der Häute. Entzündliche Processe in den Knochen
können auf die durch die Knochenkanäle verlaufenden Nerven über-
greifen. Eiterungen, welche bis an einen Nervenstamm vordringen,
können in diesem Eiterung bewirken ; doch ist bemerkenswerth, dass
zuweilen die Nervenstämme, auch wenn ihre Umgebung vereitert oder
selbst nekrotisirt ist, auffallend lange sich relativ intact erhalten.
Peritonitische, namentlich pericystitische und perimetritische Entzün-
dungen sowie anderweitige Entzündungsherde im kleinen Becken
können auf die Nerven des Plexus lumbalis und sacralis übergreifen,
und vielleicht kann auch unter Umständen bei Aflfectionen der Harn-
und Geschlechtsorgane oder des Darms eine Neuritis ascendens zu
Stande kommen, welche die sogenannten Reflexlähmungen erklärt
(Leyden). Die Intercostalneuralgie, welche bei und nach Pleuritis
vorkommt, scheint sich in manchen Fällen auf fortgepflanzte Ent-
zündung zurückführen zu lassen. — Ferner sind unter den Ursachen
der Neuritis Erkältungen anzuführen: man redet dabei häufig von
einer rheumatischen Neuritis. — Endlich entsteht Neuritis häufig
durch Infection. Schon bei der traumatischen Neuritis, die bei asep-
tischem Wundverlauf nicht leicht vorkommt, sind wahrscheinlich
organisirte Entzündungserreger betheiligt. Bei Diphtherie und man-
chen anderen Infectionskrankheiten können, wenn das inficirende
Gift in das Blut gelangt, in den peripherischen Nerven multiple Af-
fectionen entstehen (Bd. I. S. 227). Häufig hat Lepra und in einzel-
nen Fällen auch Syphilis entzündliche Processe in den Nerven zur
Folge. Die unter dem Namen Kakke in Japan und als Beriberi in
manchen tropischen und subtropischen Gegenden vorkommende Krank-
heit ist als eine auf Infection beruhende multiple Neuritis aufzufassen
(Panneuritis epidemica. Balz). Auch bei der in unseren Gegenden
zuweilen vorkommenden multiplen Neuritis (Polyneuritis, Neuritis
disseminata) liegt der Gedanke an Infection sehr nahe, und ebenso
wird man vielleicht bei der Neuritis migrans an die Einwirkung in-
fectiöser Stoffe zu denken haben.

Symptomatologie.

Eine acute Neuritis kann mit mehr oder weniger heftigem Fie-
ber beginnen. Dabei ist, wenn der Nerv oberflächlich liegt, zuweilen
die Haut im Verlauf desselben schmerzhaft und geröthet oder auch
der Nerv als dickerer Strang durchzufühlen. Die weiteren Symptome
sind von der Art des befallenen Nerven abhängig. In sensibeln oder

Neuritis. Symptomatologie. 1 9

gemischten Nerven äussert sich die Erkrankung durch heftige Schmer-
zen, die im Wesentlichen wie bei Neuralgie sich verhalten, gewöhn-
lich aber noch mehr continuirlich sind; durch Druck auf die afficirte
Stelle werden dieselben zum Unerträglichen gesteigert; im Uebrigen
werden sie excentrisch projicirt (S. 9). Dazu kommt Anaesthesie
(S. 26), die anfangs gewöhnlich unvollständig ist, später aber immer
vollständiger werden kann. Häufig ist gleichzeitig in Folge von Unter-
brechung der Leitung Anaesthesie und in Folge fortdauernder Reizung
des centralwärts gelegenen Nervenabschnittes Schmerz vorhanden:
Anaesthesia dolorosa. In motorischen Nerven können in Folge ab-
normer Erregung Krämpfe zu Stande kommen, und zwar sind diese
bei Neuritis häufiger als bei anderen Affectionen peripherischer Nerven,
Dazu gesellt sich unvollständige und später zuweilen vollständige
Lähmung. Die betreffenden Muskeln sind unerregbar für den In-
ductionsstrom und zeigen Entartungsreaction (s. u.). In seltenen Fäl-
len kommt auch in motorischen Nerven ein der Anaesthesia dolorosa
analoger Zustand vor, den wir als Paralysis spastica bezeichnen
können: in den Muskeln, welche in Folge der Unterbrechung der
Leitung für den Willen gelähmt sind, werden durch Erregung des
peripherischen Theiles der Nerven noch ungewollte Muskelcontrac-
tionen hervorgerufen. Im Allgemeinen haben in den motorischen
Nerven, weil durch Continuitätstrennung schnelle Degeneration des
peripherischen Stückes bewirkt wird, die Reizungserscheinungen nur
eine kurze Dauer und können selbst vollständig fehlen; in den sen-
sibeln können sie eine unbegrenzte Dauer haben, und manche hart-
näckige und schwere Neuralgie beruht auf chronischer Neuritis. —
In einzelnen Fällen kommen im Verbreitungsbezirk der afficirten
Nerven auch trophische Störungen vor: so kann z. B. der Herpes
Zoster, welcher in einer Eruption von Bläschengruppen auf der Haut
im Verbreitungsbezirk eines bestimmten Nerven besteht, von Neuritis
abhängig sein, und ebenso das Malum perforans pedis, welches eine
geschwürige Affection der Fusssohle darstellt. Durch Neuritis ascen-
dens, die bis zu den Centralorganen fortschreitet, können schwere
Erkrankungen der letzteren zu Stande kommen: einzelne Fälle von
sogenannten Reflexlähmungen oder von Myelitis (s. u.) scheinen in
dieser Weise zu entstehen ; und vielleicht ist auch in manchen Fällen
von Tetanus (s. u.) die Neuritis ascendens von Bedeutung. In sel-
tenen Fällen können epileptische Zustände von der intensiven Ner-
venreizung abhängig sein.

Die multiple Neuritis, wie sie in unseren Gegenden in ver-
einzelten Fällen sporadisch vorkommt, beginnt mit Fieber und hef-

2*

20 Krankheiten der peripherischen Nerven.

tigen Schmerzen, auf welche dann Lähmungserscheinungen zunächst
in den unteren Extremitäten, später häufig auch in den oberen Ex-
tremitäten folgen, mit Abnahme der Erregbarkeit der Muskeln für
den Inductionsstrom und Entartungsreaction, während die Schmerzen
bald geringer werden und nur noch Hyperaesthesie oder ein massiger
Grad von Anaesthesie zurückbleibt Bei Ausdehnung der Lähmung
auf die Respirationsmuskeln kann schnell der Tod eintreten; in den
meisten Fällen kommt es jedoch zu Stillstand der Lähmung und end-
lich zu einer langsam fortschreitenden Besserung. Von den centralen
Lähmungen unterscheidet sich die Krankheit durch das Verhalten
der Muskeln gegen Elektricität ; von der Poliomyelitis (s. u.), bei
welcher dieses Verhalten das gleiche ist, unterscheidet sie sich haupt-
sächlich durch die Betheiligung der sensibeln Nerven, namentlich
durch die anfänglich vorhandenen Schmerzen, durch die Hyper-
aesthesie oder Anaesthesie, sowie ferner in den günstig verlaufenden
Fällen durch die oft noch nach Monaten zu Stande kommende be-
deutende Besserung oder Heilung der Lähmung.

Ö i^ Bei der multiplen Neuritis sind gewöhnlich die motorischen Störungen
stärker ausgebildet als die sensibeln, und man hat daraus schon schliessen
wollen, dass die Krankheit die motorischen Fasern stärker zu ergreifen
pflege als die sensibeln. Vielleicht lässt sich die Thatsache einfach unter
die allgemeine Regel bringen, dass bei allen Einwirkungen, welche die
Leitung in einem gemischten Nerven beeinträchtigen, die Motilität ge-
wöhnlich sich stärker herabgesetzt zeigt als die Sensibilität (S. 13).

Bei der epidemischen Panneuritis (Beriberi, Kakke) ist das
Krankheitsbild ein ähnliches. Neben den übrigen Symptomen sind aber
gewöhnlich noch Erscheinungen von Herzschwäche vorhanden. Bei man-
chen Kranken entwickelt sich in Folge dessen ein allgemeiner Hydrops,
so dass man neben der paralytischen Form noch eine hydropische Form
der Beriberikrankheit unterscheidet. — Vgl. B. Scheube, Die japanische
Kak-ke (Beri-beri). Deutsches Archiv für klin. Med. Bd. XXXL 1882.
S. 141, 307. Bd. XXXH. S. 83.

Therapie.

Unter Umständen kann man der Indicatio causalis genügen, z. B.
durch Entfernung eines den Nerven irritirenden Fremdkörpers oder
durch andere chirurgische Eingriffe. Die neuere Wundbehandlung
wirkt ausserdem prophylaktisch durch Fernhaltung jeder Möglichkeit
einer Infection. Bei acuter Neuritis können örtliche Blutentziehungen
durch Blutegel oder Schröpfköpfe sowie Eisumschläge zweckmässig
sein. In anderen, namentlich in chronischen Fällen wird durch Ungt.
cinereum oder durch Ableitungen, wie Blasenpflaster, Jodtinctur,
Kauterisation, selbst durch Anwendung drastischer Abführmittel oder

Functionelle Störungen. 21

durch energische Diaphorese zuweilen Besserung bewirkt. Zur Be-
seitigung langdauernder Neuralgien oder zur Wiederherstellung der
verlorenen Leitungsfähigkeit kann nach später zu besprechenden In-
dicationen die Elektricität beitragen. Auch sind warme Allgemein-
und Localbäder oder Priessnitz'sche Umschläge zuweilen vortheilhaft.
Gegen die neuralgischen Beschwerden ist oft die Anwendung der
Narcotica, namentlich in Form der subcutanen Injection erforderlich.
Wenn diese Beschwerden sehr heftig und hartnäckig sind, so kann
Nervendurchschneidung oder Ausschneidung eines Nervenstückes oder
Nervendehnung indicirt sein. Im Uebrigen ist in dieser Beziehung
auf die Therapie der Neuralgie und der Lähmungen zu verweisen.
Bei der acut auftretenden multiplen Neuritis hat man von der
Anwendung der Salicylsäure (stündlich 0,5 in Saturation) zuweilen
günstige Erfolge gesehen.

Functionelle Störungen in peripherischen Nerven.

In dem vorigen Abschnitt haben wir die Erkrankungen der peri-
pherischen Nerven besprochen, insofern dieselben anatomisch erkenn-
bar sind. Wir konnten dabei alle Nervenfasern als im Wesentlichen
gleichartig, einfach als Leitungsorgane betrachten. Freilich mussten
wir, sobald wir daran gingen, die nächsten functionellen Folgen der
anatomischen Störung zu erörtern, auf die Verschiedenheit der durch
die einzelnen Fasern verbundenen Endapparate Rücksicht nehmen.

In dem vorliegenden Abschnitt werden wir diese functionellen
Störungen genauer darzustellen haben, und zwar werden wir dabei
sowohl diejenigen Störungen näher erörtern, welche durch die be-
reits besprochenen anatomischen Veränderungen bewirkt werden, als
auch diejenigen thatsächlich vorkommenden Störungen, für welche
bisher eine anatomische Grundlage nicht nachgewiesen wurde. Die
Methode dieses Abschnittes muss demnach in der Hauptsache die
rein symptomatologische sein. Dabei tritt naturgemäss ganz in den
Vordergrund die Verschiedenheit der Endapparate, welche durch die
einzelnen Nerven verbunden werden , und die ganze Eintheilung in
diesem Abschnitte wird wesentlich die Verschiedenheit der soge-
nannten specifischen Energie (S. 6) der einzelnen Nerven zur Grund-
lage haben müssen.

Wir haben zunächst zu unterscheiden zwischen centripetal und
centrifugal leitenden Fasern. Die centripetal leitenden Fasern um-
fassen alle diejenigen, durch deren Erregung eine Einwirkung auf

22 Krankheiten der peripherisclien Nerven.

das Centralorgan ausgeübt wird; wir fassen sie, dem gewöhnlichen
Sprachgebrauch entsprechend, als die sensibeln Nerven zusam-
men, zunächst ohne Unterscheidung, ob durch die Erregung dersel-
ben eigentliche Sinneswahrnehmungen oder sogenannte Gemeingefühle
erregt, oder ob dadurch nur in mehr unbewusster Weise das Gefühls-
vermögen beeinflusst wird. Zu den centrifugal leitenden Fasern ge-
hören zunächst diejenigen, durch deren Erregung Muskeln zur Con-
traction gebracht werden. Es sind dies die motorischen Nerven,
bei deren einem Theil die Erregung durch den bewussten Willen
erfolgen kann, während der andere Theil davon unabhängig ist. Zu
den centrifugal leitenden Fasern gehören aber auch noch manche
andere, z. B. solche, durch deren Erregung eine Muskelcontraction
verhindert oder moderirt wird, die sogenannten Hemmungsnerven
oder moderirenden Nerven, ferner die Nerven, welche die Absonde-
rung in den Drüsen beeinflussen.

Functionelle Störungen in sensibeln Nerven.

Als sensible Nerven im engeren Sinn bezeichnen wir diejenigen
centripetal leitenden Fasern, deren Erregungen deutlich zum Bewusst-
sein kommen: es sind dies die Nerven, welche die Sinnesempfin-
dungen und die Gemeingefühle leiten.

Auf den Sinneswahrnehmungen, dem Sehen, Hören, Schmecken,
Riechen, der Empfindung des Druckes und der Temperatur, beruht
unsere Kenntniss der Aussenwelt. Die Gemeingefühle beziehen sich
hauptsächlich auf Zustände unseres eigenen Körpers ; zu denselben ge-
hört vor Allem der Schmerz, dann aber ferner auch noch Hunger,
Durst, Wollust, Ekel, Dyspnoe und die Muskelgefühle.

Ausser diesen centripetal leitenden Nerven, deren Erregungen
mehr oder weniger directe Einwirkungen auf das Bewusstsein zur
Folge haben, gibt es noch andere, deren Erregungen nicht direct
zum Bewusstsein gelangen. Hierher gehören zunächst diejenigen
Fasern, deren Erregung in den centralen Ganglien nur auf motorische
Fasern übertragen wird, also Reflexbewegung veranlasst, ohne dass
zugleich die Erregung bis zum Bewusstsein fortgepflanzt wird. So
entsteht Husten durch Reizung der Bronchialschleimhaut, Erbrechen
durch Reizung der Magenschleimhaut, aber auch als sogenanntes
sympathisches Erbrechen bei manchen Krankheiten der Milz, der
Nieren, des Uterus, ferner vermehrte Peristaltik bei Reizung der
Darmschleimhaut u. s. w. Auch kann eine sehr heftige Erregung

Functionelle Störungen in sensibeln Nerven. 23

solcher Nerven auf refleetorischem Wege zu einer bedeutenden Ab-
schwächung der Herzaction führen, wie sie als Shock oder Col-
lapsus bezeichnet zu werden pflegt. Von manchen Organen aus,
welche, wie z. B. die Darmschleimhaut und die Schleimhaut des
Uterus, keine sensibeln Nerven im engeren Sinne besitzen, d. h. keine
Nerven, deren Erregung als Sinnesempfindung oder Schmerz oder
dergleichen zum Bewusstsein käme, kann dennoch auf das Central-
organ eine bedeutende Wirkung ausgeübt werden, indem durch Er-
regung von centripetal leitenden Fasern, welche nicht in bestimmter
Weise zum Bewusstsein gelangt, die Gesammtheit der psychischen
Thätigkeiten beeinflusst und namentlich die sogenannte psychische
Stimmung verändert wird. Wir werden bei der Besprechung mancher
psychischer Störungen, namentlich der Hypochondrie und der Hy-
sterie, auf diese Nerven wieder zurückkommen. Vorläufig beschäf-
tigen wir uns nur mit den functionellen Störungen in den eigentlich sen-
sibeln Nerven, den Nerven der Sinnesorgane und des Gemeingefühls.
Die functionellen Störungen in sensibeln Nerven bestehen, so
weit sie von Veränderungen der Nervenfasern selbst abhangen, ent-
weder in Abnormitäten der Leitung oder in Abnormitäten
der Erregung (S. 8). Es wurde bereits früher angeführt, dass
eine abnorme Steigerung der Leitungsfähigkeit oder eine qualitative
Veränderung derselben wahrscheinlich nicht vorkommt; unter den
Abnormitäten der Leitung ist deshalb nur die Verminderung oder
die Aufhebung der Leitungsfähigkeit aufzuführen, die unvollständige
oder vollständige Anaesthesie. Dieselbe ist die gewöhnliche Folge
der meisten Erkrankungen der sensibeln Fasern; aber es kann An-
aesthesie auch ohne Erkrankung der peripherischen Nervenfasern
durch Störungen in den peripherischen und den centralen Endapparaten
zu Stande kommen. Die Hyperaesthesie und die Paraesthesie
sind dagegen nicht als Veränderungen der Leitung anzusehen, son-
dern sie sind, so weit sie nicht etwa auf Veränderungen der Erreg-
barkeit zu beziehen sind, abhängig von Anomalien der peripherischen
oder centralen Endapparate.

Hyperaesthesie und Paraesthesie.

Als Hyperaesthesie im weiteren Sinne bezeichnen wir alle Zu-
stände, bei welchen der Eindruck, den ein bestimmter Grad der
Einwirkung auf einen Nerven im Bewusstsein hervorbringt, stärker
ist als gewöhnlich. In diesem weiteren Sinne können wir es zur

24 Ej-ankheiten der peripherischen Nerven.

Hyperaesthesie rechnen, wenn bei einem Menschen ein Sinn unge-
wöhnlich scharf ist, wenn er durch eine Einwirkung von so geringer
Intensität, dass sie von der Mehrzahl der Menschen nicht wahrge-
nommen werden würde, bereits eine deutliche Wahrnehmung erhält,
oder wenn er im Stande ist, qualitative oder quantitative Verschie-
denheiten der Erregung genauer zu unterscheiden als andere Menschen.
Hierher gehört es z. B., wenn Jemand mit blossem Auge die Tra-
banten des Jupiter wahrzunehmen im Stande ist, oder wenn er Ton-
intervalle unterscheidet, welche die meisten Menschen nicht zu unter-
scheiden vermögen, oder wenn er, wie die meisten Blinden, durch
den Tastsinn ungewöhnlich gut die Gegenstände zu erkennen vermag
u. s. w. Die Ursache eines solchen ungewöhnlich scharfen Wahr-
nehmungs- oder Unterscheidungsvermögens beruht entweder in den
peripherischen Endorganen, indem die Sinnesorgane selbst eine un-
gewöhnlich feine Ausbildung besitzen, oder sie liegt im Centralorgan,
indem durch dasselbe die Minima der Erregung oder der Erregungs-
differenzen, welche überhaupt noch wahrnehmbar sind, noch gewür-
digt werden. Wenn wir berücksichtigen, dass wir von der bei weitem
grössten Zahl der im Laufe des Tages stattfindenden Erregungen
keine Notiz nehmen, indem dieselben nicht oder nicht vollständig
zur Apperception gelangen, so ist es einigermassen verständlich, dass
einerseits durch Concentrirung der Aufmerksamkeit und anderseits
durch andauernde Uebung Ungewöhnliches erreicht werden kann.
— In allen solchen Fällen handelt es sich nicht um krankhafte Zu-
stände, und wir können dieselben von unserer weiteren Betrachtung
ausschliessen, indem wir den Ausdruck Hyperaesthesie im engeren
Sinne auf die krankhaften Zustände beschränken.

Als Hyperaesthesie in diesem engeren Sinne pflegt man es zu
bezeichnen, wenn Jemand durch massig starke Erregungen schon
unangenehm afficirt wird, wenn ihm z. B. massig starkes Licht oder
massiges Geräusch oder selbst gute Musik unerträglich ist. Auch
diese Hyperaesthesie im engeren Sinne beruht nur auf Veränderungen
in den peripherischen oder centralen Endapparaten. Zur Hyper-
aesthesie aus peripherischen Ursachen ist es z. B. zu rech-
nen, wenn in Folge von entzündlichen Processen am oder im Auge
Lichtscheu besteht, oder wenn an einer entzündeten oder von Epi-
dermis entblössten Hautstelle die blosse Berührung als Schmerz em-
pfunden wird, oder wenn bei Magenkrankheiten durch Aufnahme
von Speisen Schmerz entsteht u. s. w. In solchen Fällen von Hyper-
aesthesie aus peripherischen Ursachen handelt es sich gewöhnlich
nicht einfach um eine Steigerung der normalen Empfindungsfähig-

Hyperaesthesie. Paraesthesie. 25

keit, sondern es wird die Erregung auch qualitativ abnorm empfun-
den, indem als Schmerz oder Unannehmlichkeit zum Bewusstsein
kommt, was im Normalzustande nicht unangenehm erregen würde.
Man könnte deshalb diese Fälle eben so gut zur Paraesthesie rechnen.

Besonders häufig kommt Hyperaesthesie aus centralen
Ursachen vor. Viele Schwächezustände sind mit Hyperaesthesie
verbunden , indem dabei schon die gewöhnlichen Erregungen unge-
wöhnlich starken Eindruck im Centralorgan hervorbringen. Bei vielen
geschwächten oder kranken Individuen besteht Lichtscheu, Empfind-
lichkeit gegen Geräusch und andere Sinneswahrnehmungen, gewöhn-
lich auch Empfindlichkeit gegen psychische Eindrücke, gegen Mit-
theilungen von Thatsachen oder Gedanken. Man redet unter solchen
Umständen ganz bezeichnend von „reizbarer Schwäche"; dieselbe
bildet einen Theil dessen, was man neuerlichst als Neurasthenie zu
bezeichnen pflegt. Als psychische Hyperaesthesie kann man die
Hyperaesthesie bezeichnen, wenn sie die Folge von Abnormitäten der
psychischen Functionen ist. Hierher gehört die Hyperaesthesie, wie
sie bei einzelnen Krankheiten des Gehirns und seiner Hüllen vor-
kommt, ferner zum Theil die Hyperaesthesie in den ersten Stadien
der febrilen Störungen, endlich die Hyperaesthesie, wie sie bei man-
chen Geisteskrankheiten und in besonders ausgebildeter Weise bei
vielen Fällen von Hypochondrie und Hysterie beobachtet wird. In
diesen Fällen beruht die Hyperaesthesie zuweilen auf Concentrirung
der Aufmerksamkeit. Wenn z. B. der Hypochonder in dem Körper-
theil, auf welchen seine Aufmerksamkeit gerichtet ist, bald diese,
bald jene Empfindung wahrnimmt, so sind dies keineswegs immer
Hallucinationen ; manche dieser Empfindungen würde auch der Ge-
sunde wahrnehmen, wenn er in gleicher Weise die Aufmerksamkeit
concentriren würde. — Auch von der Hyperaesthesie aus centralen
Ursachen können manche Einzelfälle, insofern die Empfindungen zu-
gleich qualitativ abnorm sind, eben so gut zur Paraesthesie gerech-
net werden.

Als Paraesthesie im weiteren Sinne bezeichnen wir es, wenn
durch Erregung eines sensibeln Nerven eine Empfindung entsteht,
die qualitativ anders ist als beim gesunden Menschen. Da alle Em-
pfindungen subjectiv sind, so fehlen uns im Allgemeinen für die Be-
urtheilung ihrer Qualität die objectiven Anhaltspunkte. In bestimm-
ter Weise können wir es als Paraesthesie bezeichnen, wenn Einwir-
kungen, die den meisten Menschen angenehm oder gleichgültig sind,
von einem Einzelnen als unangenehm oder schmerzhaft empfunden
werden. Hierher gehören viele der schon früher angeführten ge-

26 Krankheiten der peripherischen Nerven.

wohnlich zur Hyperaesthesie gerechneten Fälle. Seltener ist der
umgekehrte Fall, dass Einwirkungen, welche der Mehrzahl der Men-
schen unangenehm sind, als angenehm empfunden werden. Hysteri-
schen Individuen ist zuweilen, während ihnen manche sogenannte
Wohlgerüche widerlich sind, der Geruch von verbrannten Federn
oder Wolle, von Asa foetida und dergleichen angenehm. Bei Geistes-
kranken und Hysterischen kommt es nicht nur vor, dass ihnen manche
Einwirkungen, die von Gesunden als heftiger Schmerz empfunden
werden, nicht schmerzhaft sind (so würde es sich auch bei Anaesthesie
verhalten), sondern auch, dass dieselben mehr oder weniger ange-
nehme Gefühle hervorrufen. Offenbar beruht die Abnormität auch
in diesen Fällen nicht auf abnormem Verhalten der leitenden Nerven-
fasern, sondern sie hat ihren Sitz in den Endapparaten und zwar
meist im Centralorgan. — Ferner gibt es qualitativ abnorme Em-
pfindungen, die meist zur Paraesthesie gerechnet werden, die aber
bei genauerer Untersuchung sich als Folgen unvollständiger oder par-
tieller Anaesthesie herausstellen. So werden wir bei der Anaesthesie
der Hautnerven das Gefühl des Taubseins und Pelzigseins zu be-
sprechen haben. Auch wenn der Farbenblinde Roth für Grün oder
umgekehrt erklärt, so ist dies genau genommen keine Paraesthesie,
sondern beruht auf partieller Anaesthesie, auf einem Fehlen der Ap-
parate zur Wahrnehmung einer der Grundfarben. Der sogenannte
fade oder pappige Geschmack reducirt sich meist einfach auf ein
Mangeln der deutlichen Geschmackswahrnehmung. — Endlich kön-
nen auch manche Fälle auf den ersten Blick als Paraesthesie erschei-
nen, welche in Wirklichkeit auf die später zu besprechenden Ab-
normitäten der Erregung zurückzuführen sind: so z. B. manche sub-
jective Sinnesempfindungen, wie Funkensehen, Ohrensausen, manche
Geruchs- oder Geschmacksempfindungen, Hautjucken, Schmerzge-
fühle u. dgl.

Anaesthesie.

Anaesthesie kommt zu Stande, wenn die Leitung zwischen den
peripherischen Endapparaten und den Organen des Bewusstseins
unterbrochen ist. Diese Unterbrechung der Leitung kann stattfinden
entweder in den peripherischen Nerven oder in den Centralorganen,
und darnach unterscheidet man peripherische und centrale Anaesthesie.
Man rechnet es häufig auch noch zur centralen Anaesthesie, wenn
das Bewusstsein selbst vollständig aufgehoben ist, wie bei schweren

Anaesthesie. 27

Vergiftungen mit narkotischen Giften, nacli starker Einwirkung der
Anaesthetica, ferner im epileptischen Anfall, im febrilen Koma u. dgl.
In analoger Weise kann man es zur peripherischen Anaesthesie
rechnen , wenn die peripherischen Endapparate der sensibeln Ner-
ven ausser Function gesetzt sind; doch pflegt in dieser Beziehung
der Sprachgebrauch nicht consequent zu sein, indem z. B. die Auf-
hebung des Sehvermögens in Folge von Zerstörung des Auges oder
von Undurchsichtigkeit der Medien desselben gewöhnlich nicht zur
Anaesthesia optica oder Amaurose gerechnet wird.

Peripherische Anaesthesie kann durch die früher be-
sprochenen anatomischen Störungen (S. 10 ff.) zu Stande kommen,
wenn dieselben sensible Nerven betreffen, so namentlich durch Con-
tinuitätstrennung, Degeneration, Geschwulstbildung, Neuritis und die
bei jenen Krankheiten besprochenen Ursachen derselben. Sie ist
vollständig oder unvollständig, je nachdem die Leitung vollständig
oder unvollständig unterbrochen ist. Einfacher Druck auf den Ner-
ven kann durch Unterbrechung der Leitung Anaesthesie zur Folge
haben: bei dem sogenannten Eingeschlafensein der Glieder stellt sich,
wenn der Druck aufhört die Sensibilität gewöhnlich bald wieder
her, und es können dabei in relativ kurzer Zeit alle Grade von der
vollständigen Anaesthesie bis zu den geringsten Graden der unvoll-
ständigen nach einander beobachtet werden. Auch Einwirkung der
Kälte auf die Nervenstämme oder auf die Nervenendigungen be-
wirkt Anaesthesie; hierher gehört z. B. die locale Anaesthesie, wie
sie durch die Application von zerstäubtem Aether oder anderen leicht
verdunstenden Flüssigkeiten auf die Haut bewirkt wird. Auch die
Einwirkung von stark reizenden Substanzen auf die Haut kann An-
aesthesie bewirken, so die lange dauernde oder häufig wiederholte
Einwirkung von Carbolsäure, ferner die Einwirkung von starken
Laugen oder Säuren (bei Wäscherinnen, bei Arbeitern in chemischen
Fabriken). Auf Schleimhäuten wird durch örtliche Anwendung von
Cocain Anaesthesie bewirkt. Zur peripherischen Anaesthesie gehören
auch wohl die meisten der durch Erkältung entstandenen Fälle von
„rheumatischer" Anaesthesie, ferner die Anaesthesie bei manchen chro-
nischen Vergiftungen (Seeale cornutum, Blei, Arsenik). Auch die
Anaesthesie bei dem Aussatz, der Lepra anaesthetica, beruht auf Ver-
änderungen in den peripherischen Nerven. Endlich wird durch Auf-
hebung oder Verminderung der Zufuhr arteriellen Blutes Anaesthesie
verschiedenen Grades bewirkt.

Centrale Anaesthesie kommt zu Stande in Folge zahlreicher
Erkrankungen des Rückenmarks und des Gehirns, wenn dabei die

28 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Leitungsbahnen der sensibeln Fasern in den Centralorganen zerstört
oder ausser Function gesetzt werden. Auch die sogenannten An-
aesthetica, wie Aether, Chloroform, Stickoxydulgas u. s. w. bewirken
Anaesthesie durch ihre Einwirkung auf das Centralorgan. Bei man-
chen functionellen Gehirnkrankheiten, namentlich bei Hysterie, kommt
Anaesthesie in verschiedener Ausbreitung vor, die ebenfalls auf cen-
trale Ursachen zu beziehen ist.

Wir haben zu unterscheiden die Anaesthesie im Bereich der ein-
zelnen Sinnesorgane und die Anaesthesie im Bereich der Nerven des
Gemeingefühls. Die Anaesthesia optica wird, wenn sie vollständig
ist, als Amaurose, wenn sie unvollständig ist, als Amblyopie bezeich-
net; die Anaesthesia acustica stellt die sogenannte nervöse Taubheit
oder Schwerhörigkeit dar ; auch die Anaesthesia gustatoria oder
Ageusie, die Anaesthesia olfactoria oder Anosmie, endlich die An-
aesthesia tactilis kann vollständig oder unvollständig sein. Unter
den Nerven des Gemeingefühls tritt die Anaesthesie besonders deut-
lich hervor bei den schmerzempfindenden Nerven. Man bezeichnet
als Analgesie das Fehlen der Schmerzempfindung, wenn in dem be-
treffenden Gebiet die anderweitigen normalen Empfindungen noch
vorhanden sind.

Von hervorragender praktischer Bedeutung ist die Anaesthesie
im Bereich des Gesichtssinns, des Gehörsinns und der Hautnerven.
Die Erkrankungen des Gesichts- und Gehörsinns haben sich in der
Pathologie zum Range von anerkannten Specialfächern erhoben; die
Anaesthesie der Nerven der Haut werden wir in einem besonderen
Capitel ausführlicher besprechen.

Anaesthesie der Hautnerven. Anaesthesia cutanea.

Die sensibeln Nerven der Haut haben verschiedene Functionen. Die
Haut ist zunächst Sinnesorgan, insofern sie der Sitz des Tastsinns ist.
Vermittelst desselben vermögen wir einerseits Berührungen wahrzunehmen
und nach ihrer Intensität abzuschätzen, anderseits Temperaturunterschiede
zu erkennen. Es besteht demnach der Tastsinn aus zwei verschiedenen
Sinnen, erstens dem Tastsinn in engerer Bedeutung oder Drucksinn
und zweitens dem Temperatursinn. Ausserdem aber werden durch
die Haut auch Gemeingefühle vermittelt. Unter diesen ist das wichtigste
das Schmerzgefühl, und wir werden im Folgenden uns vorzugsweise mit
diesem beschäftigen, dagegen die anderen durch die Haut vermittelten
Gemeingefühle nur gelegentlich berücksichtigen.

Es gibt demnach wenigstens drei qualitativ verschiedene Empfin-
dungen, welche durch die sensibeln Nerven der Haut vermittelt werden :

Anaesthesie der Hautnerven. Anaesthesia cutanea. 29

1. Druckempfindung, 2. Temperaturemptindung , 3. Schmerzempfindung'.
Bevor wir an die Besprechung der Pathologie dieser Functionen heran-
gehen, müssen wir uns nothwendig über eine Frage verständigen, die
nicht nur für dieses Capitel, sondern auch für das Verständniss zahl-
reicher anderer Abschnitte der Pathologie des Nervensystems von fun-
damentaler Bedeutung ist: Werden die verschiedenen sensibeln Functionen
der Haut durch die gleichen Leitungsbahnen vermittelt, so dass etwa die
gleiche Nervenfaser unter Umständen Druckempfindung, unter anderen
Umständen Temperaturempfindung oder endlich auch Schmerzgefühl lei-
tet? Oder haben die verschiedenen Empfindungen verschiedene Leitungs-
bahnen, so dass unter den sensibeln Nerven der Haut die einen Fasern,
wenn sie erregt werden, nur Druckempfindung, andere nur Temperatur-
empfindung und wieder andere nur Schmerzgefühl vermitteln? Die Phy-
siologen sind über diese Frage noch nicht zur Einstimmigkeit gelangt.
Und der Umstand, dass manche Pathologen es vermeiden, über diese
rein physiologische Frage sich eine bestimmte Meinung zu bilden, hat
Vieles von der Unklarheit und Verwirrung verschuldet, welche in manchen
Gebieten der Nervenpathologie sich zeigt. Wir haben in der That für
pathologische Erörterungen keinen Boden unter den Füssen, bevor wir
zu dieser Frage feste Stellung genommen haben.

Einzelne Physiologen sind der Ansicht, dass Druckempfindung und
Temperaturempfindung durch die gleichen Nervenbahnen vermittelt wer-
den; und man hat über die peripherischen Endorgane und deren Wirkungs-
weise sehr künstliche Hypothesen erdacht, um die Temperaturempfindung
auf Druckempfindung zurückzuführen. Ferner ist unter Physiologen und
Pathologen die Ansicht sehr verbreitet, dass die Schmerzempfindung durch
die gleichen Nervenfasern geleitet werde wie die Sinnesempfindung: die
massige Erregung eines Hautnerven soll Sinnesempfindung, die starke Er-
regung des gleichen Nerven soll Schmerz erzeugen (J. Müller). Auch
lässt sich nicht leugnen, dass die alltägliche Beobachtung auf den ersten
Blick einer solchen Auffassung günstig zu sein scheint. Wenn wir aber
mit dieser Voraussetzung an die Thatsachen der Pathologie herangehen,
so stossen wir überall auf unlösbare Widersprüche. Vielmehr sind diese
Thatsachen nur dann verständlich, wenn wir annehmen, dass für jede
einzelne der sensibeln Functionen der Haut besondere Leitungsbahnen
vorhanden sind. Zahlreiche Erfahrungen, welche theils nur unter dieser
Annahme, theils unter derselben am leichtesten verständlich sind, begeg-
nen uns in jedem Abschnitt der Pathologie des Nervensystems. Es sei
vorläufig nur auf einige derselben hingewiesen. Es kommt vor, dass bei
einem Menschen an einer Hautstelle die Tastempfindung aufgehoben ist,
während die Schmerzempfindung fortbesteht, oder dass die Schmerzempfin-
dung aufgehoben ist, während die Sinneswahrnehmung in normaler Schärfe
vorhanden ist. Wir beobachten ferner Kranke, bei denen an ausgedehn-
ten Stellen der Haut die Temperaturempfindung vollständig fehlt, wäh-
rend sowohl die Druckempfindung als die Schmerzempfindung normal sind.
Wir müssen demnach schliessen, dass jede der drei genannten Empfin-
dungen, Drucksinn, Temperatursinn, Schmerzgefühl, zwar in der Haut
vereinigt vorhanden sind, dass aber jede derselben durch besondere Ner-
venbahnen geleitet wird. Die meisten Nervenbündel, welche zur Haut

30 Krankheiten der peripheriscliea Xerven.

gehen, sind gemischte Nerven, indem sie Fasern von allen drei Arten
enthalten.

Die weitere Frage, ob den einzelnen sensibeln Functionen der Haut
auch verschiedene peripherische Endapparate entsprechen, und welche
diese seien, ob z. B. die Tastkörperchen der einen oder der anderen
Sinneswahrnehmung dienen, alle diese Fragen haben für unsere Zwecke
vorläufig keine grosse Bedeutung. Von vorn herein ist es wahrscheinlich,
und auch die Beobachtung scheint diese Annahme zu unterstützen, dass
die peripherischen Endapparate verschieden sind. Jedenfalls sind die pe-
ripherischen Enden der das Schmerzgefühl leitenden Nerven viel weniger
leicht erregbar als die Enden der Sinnesnerven.

Häufig wird bei der Haut auch noch von einem besonderen Ortssinn
geredet, und es fragt sich, ob dieser Ortssinn den beiden anderen Sinnen,
welche in der Haut ihren Sitz haben, als ein dritter selbständiger an die
Seite zu stellen sei. Wir müssen diese Frage verneinen. Bei dem Orts-
sinn handelt es sich nicht um eine besondere Art der Sinneswahrnehmung,
sondern um eine Eigenthümlichkeit, welche auch anderen Sinnen zukommt.
Bei den Sinnesempfindungen (und dies ist eine wesentliche Eigenthüm-
lichkeit der höheren Sinne im Gegensatz zu den Gemeingefühlen) nimmt
das Bewusstsein nicht nur wahr, dass überhaupt eine Erregung von Ner-
ven stattgefunden hat, sondern es wird auch unterschieden, ob die eine
oder die andere Nervenfaser oder Fasergruppe erregt worden ist: die
Empfindungen, welche durch die Erregung der einzelnen Fasergruppen
entstehen, haben ihre „Localzeichen". So wird die Erregung des Opticus
unterschieden von der des Acusticus u. s. w., und auch innerhalb des ein-
zelnen Sinnesorgans wird mehr oder weniger genau unterschieden, welche
Nervenfasern von der Erregung betroffen wurden. Die Möglichkeit, bei
unbewegtem Auge die Richtung anzugeben, in welcher die einzelnen Gegen-
stände des Gesichtsfeldes liegen, beruht auf dieser Unterscheidung. Beim
Gehör besteht die Unterscheidung höherer und tieferer Töne wahrschein-
lich nur in der Unterscheidung der Fasern , welche vorzugsweise erregt
werden. Einigermassen ist eine Localisation auch vorhanden beim Ge-
schmack und beim Temperatursinn. Sehr genau ist sie beim Muskelsinn,
jenen Empfindungen, durch welche wir zu jeder Zeit über den Contrac-
tionszustand der einzelnen willkürlichen Muskeln und damit z. B. über
die Stellung der Glieder unterrichtet werden; und diese genaue Locali-
sation könnte dafür sprechen, den Muskelsinn als einen wirklichen Sinn
aufzufassen und von dem Gemeingefühl der Muskeln (Gefühl der Leistungs-
fähigkeit, der Ermüdung u. s. w.) zu trennen. Endlich kommt diese Lo-
calisation in ausgebildeter Weise auch dem Drucksinn zu, und zwar
ist sie an manchen Stellen der Haut mehr, an anderen weniger ausge-
bildet. Wollte man daraus einen besonderen Ortssinn der Haut machen,
so müsste man einen solchen Ortssinn nicht nur beim Drucksinn, sondern
auch bei den meisten anderen Sinnen unterscheiden.

Dieser Auffassung entspricht es vollständig, dass der Ortssinn der
Haut sich an den Tastsinn gebunden zeigt. Wie mit dem Verlust des
Sehvermögens selbstverständlich auch die Unterscheidung der Richtung,
aus welcher ein Lichtstrahl ins Auge gelangt, aufhört, so ist mit dem
Aufhören des Tastsinns auch die Localisation auf der Haut aufgehoben,

Anaesthesie. Symptomatologie und Untersuchungsmethoden. 31

selbst wenn noch die Schmerzempfinäung fortbesteht. Dass unter nor-
malen Verhältnissen der Schmerz in der Haut gewöhnlich auch localisirt
wird, beruht darauf, dass neben dem Schmerz gewöhnlich gleichzeitig
eine Sinneswahrnehmung stattfindet (s. u.).

Symptomatologie und Untersuehungsmethoden.

Bei der Prüfung der Sensibilität einer Hautstelle ist es unum-
gänglich nothwendig, die verschiedenen sensibeln Functionen der
Haut gesondert zu berücksichtigen. Wollte man, wie das in praxi
früher zuweilen geschah, sich darauf beschränken, zu constatiren,
dass Nadelstiche, Kneifen oder Brennen der Haut empfunden wird,
und dann schliessen, die Sensibilität sei normal, so würde man selbst
die wichtigsten Störungen der Sensibilität gewöhnlich tibersehen.
Auch jetzt bleibt in praxi noch mancher Fall unklar, weil man es
versäumt, die einzelnen sensibeln Functionen der Haut jede für sich
in ausreichender Weise zu prüfen.

Bei jeder der einzelnen sensibeln Functionen der Haut unter-
scheiden wir die vollständige Anaesthesie von der unvoll-
ständigen, jenachdem die betreffende Function gänzlich aufge-
hoben oder nur mehr oder weniger vermindert ist. Sind die ver-
schiedenen sensibeln Functionen der Haut gleichmässig aufgehoben,
so reden wir von totaler Anaesthesie, im anderen Falle von
partieller.

1. Mangel des Drucksinns. Anaesthesia tactilis.

Zur Prüfung der Empfindlichkeit des Drucksinns hat man schon
mancherlei mehr oder weniger complicirte Apparate erfunden, welche
zum Theil recht sinnreich und zweckmässig sind. Ich halte die-
selben für die Praxis für überflüssig: wer mit der nöthigen Sorgfalt
und Umsicht an die Prüfung herangeht, reicht mit den einfachsten
Hülfsmitteln aus; und wo die Sorgfalt und Umsicht fehlt, ist auch
mit den feinsten Apparaten nichts zu erreichen.

Eine vollständige Aufhebung des Drucksinns an einer Hautstelle
ist sehr leicht zu erkennen: es wird dabei, wenn der Kranke nicht
hinsieht, eine einfache Berührung und selbst ein stärkerer Druck,
so lange er nicht schmerzhaft ist, gar nicht wahrgenommen. Selbst-
verständlich muss man bei der Untersuchung dafür sorgen, dass nur
die zu untersuchende Stelle dem Druck ausgesetzt und nicht etwa
durch indirectes Drücken oder Bewegen einer anderen weniger oder
nicht anaesthetischen Stelle eine Wahrnehmung ermöglicht werde.
— Schwieriger ist der Nachweis der unvollständigen Anaesthesia

32 Krankheiten der peripherischen Nerven.

tactilis ; und namentlicli der Nachweis einer geringen Verminderung
der Druckempfindlichkeit, die unter Umständen für die Diagnose
von entscheidender Bedeutung sein kann, erfordert eine sorgfältige
Untersuchung. In vielen Fällen genügt es, dass man, während der
Kranke die Augen geschlossen hat, mehr oder weniger leise Be-
rührungen der betreffenden Hautstelle mit dem Finger vornimmt,
wobei der Untersuchende durch die eigene Empfindung am berühren-
den Finger im Stande ist, den Grad des angewendeten Druckes
einigermassen abzuschätzen. Dabei wie auch bei allen folgenden
Verfahrungsweisen ist es zu empfehlen, immer gleichzeitig Control-
versuche zu machen, indem man z. B. in Fällen, bei welchen nur
auf der einen Seite eine Störung vorhanden ist, an der betreffenden
Hautstelle der gesunden Seite in genau gleicher Weise Berührungen
vornimmt, oder indem man ein gesundes unter möglichst gleichen
Verhältnissen befindliches Individuum zur Controle verwendet. In-
dem man eine grosse Zahl von Berührungen annähernd gleicher In-
tensität vornimmt und sowohl bei der Untersuchung als bei der Con-
trole zählt, wie oft dieselben wahrgenommen, und wie oft sie nicht
wahrgenommen wurden, gelingt es bei genügender Sorgfalt oft durch
diese höchst einfache Untersuchungsmethode, selbst geringe Verschie-
denheiten der Druckempfindlichkeit mit Sicherheit nachzuweisen. Für
Stellen mit relativ grosser Druckempfindlichkeit, wie z. B. Finger-
spitzen oder Gesicht, ist zum Nachweis sehr geringer Differenzen
die Berührung mit dem Finger schon zu grob. Um sehr leise Be-
rührungen vorzunehmen, bedient man sich zweckmässig eines kleinen
Baumwollenbausches, der vorn durch Drehen in eine feine Spitze
ausgezogen wird. Die Berührung mit der äussersten Spitze ist so
schwach, dass sie vom Gesunden selbst an den empfindlichsten Stellen
nicht wahrgenommen wird; um eine Wahrnehmung zu bewirken,
muss ein gewisser Druck ausgeübt werden, wobei die Spitze sich
umbiegt und durch die grössere oder geringere Umbiegung ein an-
näherndes Mass für die Stärke des angewendeten Druckes abgibt.
Indem man bei den Controlversuchen genau in gleicher Weise ver-
fährt und die Zahl der richtigen und falschen Entscheidungen be-
rücksichtigt, gelingt es bei genügender Sorgfalt und Ausdauer, selbst
die geringsten Differenzen der Druckempfindlichkeit mit Sicherheit
nachzuweisen. Zweckmässig ist es, zunächst an der entsprechenden
gesunden Hautstelle zu bestimmen, wie stark der Druck sein muss,
um in der tiberwiegenden Mehrzahl der Fälle wahrgenommen zu
werden, und dann die gleiche Intensität des Druckes auf die zu
untersuchende Hautstelle anzuwenden.

Anaesthesie. Symptomatologie und Untersuchungsmethoden, 33

Um zu untersuchen, wie gross die Fähigkeit ist, Druckdifferen-
zen zu unterscheiden, wendet man das Verfahren von E.H.Weber
an. Es wird die betreffende Hautstelle nach einander mit verschie-
denen Gewichten belastet und bestimmt, wie gross der Unterschied
der Gewichte sein muss, um noch als solcher wahrgenommen zu
werden. Unter günstigen Verhältnissen können durch die Haut
der Fingerspitzen noch sehr geringe Gewichtsdifferenzen unterschie-
den werden. Dabei ist es wichtig, dass die betreffende Hautstelle,
z. B. die Hand, unterstützt sei, weil sonst das Muskelgefühl eben-
falls zur Unterscheidung beiträgt. Auch ist zu berücksichtigen, dass
nicht nur die obere belastete, sondern auch die untere unterstützte
Fläche an der Beurtheilung der Differenz betheiligt sein kann, so-
wie endlich, dass das gleiche Gewicht bei verschiedener Grundfläche,
verschiedener Temperatur und verschiedener Zeit der Einwirkung als
verschieden empfunden werden kann. Um die davon abhängigen Stö-
rungen auszuschliessen, genügt es, bei den Versuchen und den Control-
versuchen alle anderen Verhältnisse gleich zu machen. Als Gewichte
sind Geldstücke gut anwendbar: ein Geldstück wird aufgelegt und
bleibt während der ganzen Untersuchung liegen ; auf dieses legt man
andere Geldstücke bald in geringerer bald in grösserer Zahl und be-
stimmt das Minimum der Differenz, welches noch wahrgenommen wird.

Auch kann es zweckmässig sein, weiter noch zu prüfen, wie
weit der Kranke im Stande ist, die Qualität der berührenden Gegen-
stände durch den Tastsinn zu erkennen, ob er z. B. eine weiche
Oberfläche von einer harten, eine glatte von einer rauhen, eine breite
Berührung von einer mit einem spitzen Gegenstand, etwa den Knopf
einer Stecknadel von der Spitze zu unterscheiden vermag, u. s. w.

Zur Prüfung des Drucksinns gehört auch noch die Prüfung des
Ortssinns. Ueber die Genauigkeit der Localisation erhält man schon
ein Urtheil, wenn man bei dem Kranken, während er die Augen
geschlossen hält, eine Berührung vornimmt und ihn nachher angeben
oder zeigen lässt, welche Stelle der Haut berührt wurde. Da aber
der Ortssinn an verschiedenen Stellen der Haut sehr verschieden
ausgebildet ist, so sind auch bei diesem Verfahren Controlversuche
unumgänglich. — In Zahlen ausdrückbare Werthe für die Feinheit
des Ortssinns erhält man, indem man nach der Methode von E. H.
Weber untersucht, wie gross die Distanz zweier Berührungen sein
muss, damit dieselben noch als zwei verschiedene Eindrücke em-
pfunden werden. Zu dieser Untersuchung bedient man sich am
besten eines Zirkels mit etwas abgestumpften elfenbeinernen Spitzen.
Es wird dann bestimmt, wie weit die Zirkelspitzen von einander

Lieber meister, Spec. Path. u. Therapie. II. 3

34 Krankheiten der peripherischen Nerven.

entfernt sein müssen, damit bei gleichzeitigem Aufsetzen derselben
noch zwei Berührungen empfunden werden. Unter normalen Ver-
hältnissen werden die Zirkelspitzen noch doppelt empfunden an der
Zungenspitze bei einem Abstand von ungefähr 1 Mm., an den Finger-
spitzen bei 2 Mm., am Handrücken bei 30 Mm. , am Brustbein bei
45 Mm., an der Mitte des Oberarms und Oberschenkels bei etwa
75 Mm. An den Extremitäten macht es einen Unterschied, ob die
Berührungspunkte nach der Länge oder nach der Quere des Gliedes
angeordnet sind. Controlversuche sind bei Anwendung dieser Methode
fast noch nöthiger als bei allen anderen. Zur weiteren Prüfung des
Ortssinns kann es dienen, wenn man untersucht, wie weit der Kranke
im Stande ist, zu unterscheiden, ob man nach einander die gleiche
oder verschiedene Stellen der Haut berührt hat, oder wie weit er
die Richtung, in welcher man mit dem berührenden Gegenstand über
die Haut hinfährt, zu erkennen vermag.

Bei allen diesen Untersuchungen hängt die Leichtigkeit des Ge-
lingens und die Sicherheit des Resultats in bedeutendem Masse ab
von dem Grade der Intelligenz des zu Untersuchenden, und unter
Umständen wird dabei die Geduld des Arztes auf eine schwere
Probe gestellt. Aber selbst in schwierigen Fällen wird durch Um-
sicht und durch häufige Wiederholung der Versuche oft noch ein
sicheres Resultat erreicht. Noth wendig ist es unter allen Umstän-
den, zwischen den Versuchen sogenannte Vexirversuche einzuschal-
ten, z. B. zu fragen, ob die Berührung wahrgenommen werde, wäh-
rend gar keine Berührung stattgefunden hat, oder Berührungen vorzu-
nehmen, ohne zu fragen, oder bei dem Versuch mit den Zirkelspitzen
zeitweise nur eine oder beide sehr genähert aufzusetzen u. s.w. u. s.w.
Auf diese Weise erhält man einen Massstab für die Zuverlässigkeit
der Angaben des Kranken. Endlich ist zu berücksichtigen, dass
selbst der Gebildete nicht im Stande ist, bei jeder Wahrnehmung
genau zu unterscheiden, auf welchem Wege ihm dieselbe zuge-
kommen ist; deshalb ist es selbstverständlich, dass bei den Ver-
suchen dem Kranken die Augen sorgfältig verschlossen werden müs-
sen, u. dgl.

Bei unvollständiger Druckanaesthesie kommen Empfindungen vor,
die man häufig zur Paraesthesie rechnet. Die Druckempfindung ist
weniger deutlich als normal: die Kranken bezeichnen dies häufig als
„Taubsein". Die Gegenstände werden so gefühlt, wie wenn zwischen
der tastenden Haut und dem berührten Gegenstande noch eine mehr
oder weniger dicke Lage einer nachgiebigen und die Empfindung
abstumpfenden Substanz sich befände : es wird dies von dem Kran-

Anaesthesie. Symptomatologie und Untersuchungsmethoden. 35

ken als „Pelzigsein" bezeichnet. Kranke mit unvollständiger An-
aesthesie der Fusssohlen geben an, es komme ihnen vor, als sei
der Fussboden mit dicken Teppichen oder mit Kautschuk belegt.

2. Mangel des Temperatursinns. Thermische
Anaesthesie.

Vollständiges Fehlen des Temperatursinns ist daran zu erkennen,
dass jede Unterscheidung kälterer und wärmerer Gegenstände, käl-
teren und wärmeren Wassers u. s. w. fehlt. Kranke mit vollständig
aufgehobenem Temperatursinn bezeichnen sowohl kalte als warme
Gegenstände als „warm"; dieselben werden in Bezug auf Temperatur
als indifferent empfunden, und deshalb legt der Kranke ihnen die
Temperatur seiner Körperoberfläche bei. Sehr warme und excessiv
kalte Gegenstände erregen nicht mehr Temperaturempfindung, son-
dern Schmerz, und solcher wird von den Kranken angegeben, falls
nicht auch die Schmerzempfindung aufgehoben ist. Eine Vermin-
derung des Temperatursinns lässt sich zuweilen schon nachweisen,
indem man die zu untersuchenden Theile in Wasser von verschie-
dener Temperatur eintaucht, oder indem man mit Wasser gefüllte
Reageusgläser, die über der Weingeistlampe auf verschiedene Tem-
peratur gebracht werden, und bei denen die Temperatur des Wassers
mit dem Thermometer controlirt wird, mit der Haut in Berührung
bringt. Für genauere Untersuchung bedient man sich der von Noth-
nagel angegebenen Kupfercylinder, die mit Wasser gefüllt sind,
dessen Temperatur durch ein hineingestecktes heisses Eisen verän-
dert werden kann; noch bequemer sind die von Eulen bürg an-
gegebenen Thermometer mit grossen flachen zum directen Aufsetzen
auf die Haut passenden Quecksilberbehältern. Man bestimmt, wie
gross die Temperaturdifferenz sein muss, damit die betreffende Haut-
stelle noch richtig das wärmere von dem kälteren Gef äss unter-
scheide. Nach Nothnagel wird am genauesten unterschieden bei
Temperaturen zwischen 33 und 27^ C. Das Minimum der noch be-
merkbaren Differenz beträgt dabei am Vorder- und Oberarm 0,2 ö,
in der Hohlhand 0,4, am Handrücken 0,3, an Wange und Schläfe
0,2—0,4, an der Brust 0,4, am Rücken 0,9 «. Bemerkens werth ist,
dass geübte Kinderwärterinnen zur Beurtheilung der Temperatur des
Badewassers nicht die Hand, sondern die Gegend des Ellenbogens,
und zur Beurtheilung des dem Kinde zu reichenden Saugfläschchens
die Schläfengegend zu verwenden pflegen.

Nothnagel, Beiträge zur Physiologie und Pathologie des Tem-
peratursinns. Deutsches Archiv f. klin. Med. Bd. H. 1867. S. 2S4.

3*

36 Krankheiten der peripherischen Nerven.

3. Mangel der Schmerzempfindung. Analgesie.

Zur Prüfung der Schmerzempfindlichkeit bedient man sich ge-
wöhnlich der Nadelstiche, des Kneifens und Brennens, und es lässt
sich auf diese Weise leicht constatiren, ob überhaupt noch Schmerz-
empfindlichkeit besteht oder nicht. Zur genaueren Unterscheidung
des Grades der Schmerzempfindlichkeit sind aber diese gröberen
Methoden nicht ausreichend. Von Leyden wurde zur Prüfung der
Sensibilität der Haut der Inductionsstrom angewendet in der Weise,
dass man untersucht, welche Stärke des Stromes erforderlich ist,
damit der Kranke denselben noch als Strom empfinde resp. noch
mit Sicherheit unterscheide, ob durch die aufgesetzten Elektroden
ein Strom hindurchgeht oder nicht. Da die Intensität des Stromes
nicht in absoluten Zahlen auszudrücken ist, so sind auch hier nur
die Controlversuche massgebend. Je grösser man den Abstand der
Rollen machen darf, ohne dass die Wahrnehmung des Stromes auf-
hört, desto grösser ist die Sensibilität. Nicht ganz klar ist vorläufig,
um welche einzelne sensible Function der Haut es sich dabei han-
delt. Jedenfalls ist die „electrocutane Sensibilität" ein Gemeingefühl ;
so weit ich nach einigen Versuchen urtheilen kann, scheint sie mit
der Schmerzempfindlichkeit parallel zu gehen, und ich möchte vor-
läufig vermuthen, dass sie mit dem Schmerzgefühl identisch sei resp.
durch die gleichen Nervenbahnen wie dieses geleitet werde. Wenn
diese Vermuthung sich als begründet erweisen sollte, so würden wir
in dem Inductionsstrom ein werthvolles Mittel zur Vergleichung der
Schmerzempfindlichkeit besitzen. Doch ist bei der Prüfung immer
zu berücksichtigen, dass auch die unter der Haut gelegenen Muskeln
für den Inductionsstrom empfindlich sind.

Ein besonders auffallendes Symptom, welches zuweilen nament-
lich bei unvollständiger Anaesthesie angetroffen wird, ist die Ver-
spätung der Wahrnehmung des Schmerzes. Wenn man den zu unter-
suchenden Menschen instruirt, er solle, sobald er Schmerz verspürt,
dies durch ein einfaches Zeichen ausdrücken, z. B. so schnell als
möglich „Ja" sagen, so erfolgt beim Gesunden und bei den meisten
Kranken, namentlich nach einiger Uebung, dieser Ausdruck der
Wahrnehmung sehr schnell nach der Erregung; so z. B. folgt auf
einen Nadelstich in die Fusssohle dieses „Ja" fast augenblicklich,
nämlich nach einer auf gewöhnlichem Wege nicht messbaren Zeit,
einem Bruchtheil einer Secunde. Bei einzelnen Kranken ist aber
diese Zeit bedeutend verlängert. Ich habe selbst schon bis zu 3 Se-
cunden gezählt, und andere Beobachter haben noch bedeutendere

Anaesthesie. Symptomatologie und Untersuchungsmethoden. 37

Verspätungen gefunden. Auch kann es vorkommen, dass bei einem
Nadelstich die Berührung sofort wahrgenommen wird, die Schmerz-
empfindung aber sich verspätet, oder dass die Schmerzempfindung
selbst mehrfach nach einander auftritt. Diese Verspätung der Schmerz-
empfindung scheint namentlich vorzukommen bei degenerativen Vor-
gängen in der grauen Substanz des Rückenmarks, wenn die normalen
directen Wege für die Leitung der Schmerzempfindung unterbrochen
sind und nun die Leitung auf mannigfachen Umwegen stattfindet.

Die Prüfung der Sensibilität der Haut durch Kitzeln bezieht sich
wahrscheinlich auf ein Gemeingefühl besonderer Art ; doch liegt vorläufig
auch noch die Möglichkeit vor, dass es sich dabei um einen häufigen
Wechsel von schwachen Druckempfindungen handle.

Da in den meisten zur Haut gehenden Nervenbündeln die ver-
schiedenen Fasern, welche den einzelnen sensiblen Functionen ent-
sprechen, vereinigt enthalten sind, so ist es leicht verständlich, dass
in der Mehrzahl der Fälle von Anaesthesie und namentlich dann,
wenn dieselbe auf Erkrankung der leitenden Nerven beruht, alle
drei Functionen gleichzeitig gestört sind. In der That kommt die
totale Anaesthesie weit häufiger vor als die partielle. Bei der par-
tiellen Anaesthesie kann man wieder verschiedene Arten unterschei-
den, indem jede einzelne sensible Function für sich allein oder auch
in Combination mit jeder anderen gestört sein kann. Indem nun
endlich noch bei jeder einzelnen sensiblen Function die Anaesthesie
vollständig oder unvollständig sein und im letzteren Fall sehr ver-
schiedene Grade haben kann, so ergibt sich eine sehr grosse Zahl
möglicher Combinationen. Es erscheint überflüssig, alle Arten der
Anaesthesie, welche theoretisch möglich sind, einzeln aufzuzählen,
um so mehr, da manche derselben bisher noch nicht in praxi ge-
nauer beobachtet worden sind. Als Beispiele führe ich nur einige
derjenigen Combinationen an, welche thatsächlich vorkommen.

Die totale Anaesthesie, bei welcher alle sensiblen Func-
tionen der Haut annähernd gleichmässig gestört sind, kommt häufig
auf einen gewissen Verbreitungsbezirk beschränkt vor, z. B. im Be-
reich einzelner peripherischer Nerven oder einer oder mehrerer Ex-
tremitäten; und je nachdem die Leitung ganz unterbrochen oder nur
mehr oder weniger beeinträchtigt ist, kann die Anaesthesie vollständig
oder in verschiedenem Grade unvollständig sein.

Wenn die Sensibilität in den Händen beeinträchtigt ist, so
sind die meisten Beschäftigungen wesentlich erschwert: der Kranke
vermag nur unter stetiger Controle der Augen feinere Gegenstände

38 Krankheiten der peripherischen Nerven.

zu ergreifen und festzuhalten; manche Arbeiten, wie Nähen u. dgl.,
werden ganz unmöglich ; und dabei ist der Kranke immerfort in Ge-
fahr, durch Anstossen, Stechen, Schneiden, Brennen u. dgl. seine
Finger schwer zu verletzen, weil er nicht durch den Schmerz recht-
zeitig gewarnt wird.

Wenn Anaesthesie der Fusssohlen vorhanden ist, so ver-
mag der Kranke nur unter Beihülfe des Gesichtsinns zu gehen oder
fest zu stehen. Der Gesunde kann auch bei geschlossenen Augen
noch sicher das Gleichgewicht erhalten, indem er jederzeit vermit-
telst des Tastsinns der Fusssohlen genau unterrichtet wird über die
Lage seines Schwerpunktes zur Unterstützungsfläche und daher im
Stande ist, seine Stellung jederzeit in passender Weise zu corrigiren;
die Schwankungen des Körpers beim Stehen mit geschlossenen Augen
sind beim Gesunden nur wenig grösser als bei offenen Augen. Der
Kranke mit vollständiger Anaesthesie der Fusssohlen dagegen ver-
liert, wenn er die Augen schliesst, jeden sicheren Anhalt für die
Beurtheilung seiner Stellung zur Bodenfläche und überhaupt seiner
Lage im Räume; denn diejenigen Sensationen, welche etwa noch von
den Bogengängen des Labyrinths vermittelt werden, bringen nur die
gröberen Veränderungen der Stellung des Kopfes zum Bewusstsein
und sind für sich zur Erhaltung des Gleichgewichts beim Stehen bei
weitem nicht ausreichend. Der Kranke geräth daher bei geschlosse-
nen Augen bald in starkes Schwanken und fällt um. Bei unvoll-
ständiger Anaesthesie geringen Grades an den Fusssohlen sind die
Schwankungen des Körpers beim Stehen mit geschlossenen Augen
viel stärker als bei offenen; aber die Gefahr des Umfallens ist we-
niger vorhanden, weil sehr bedeutende Verschiebungen des Schwer-
punkts doch noch wahrgenommen und corrigirt werden können. Wenn
bei einem Menschen beim Stehen mit geschlossenen Augen keine auf-
fallend stärkeren Schwankuogen eintreten als bei offenen Augen, so
ist es sicher, dass die Druckempfindlichkeit der Fusssohlen nicht be-
einträchtigt ist. Namentlich bei der Diagnose mancher Rückenmarks-
krankheiten ist diese einfache Untersuchungsmethode oft von ent-
scheidender Bedeutung. Das Schwanken bei geschlossenen Augen
wird gewöhnlich als das Romberg'sche Symptom bezeichnet.

Bei totaler An a e s t h e s i e im Gebiete des N. trige-
minus einer Seite wird in dem ganzen Verbreitungsgebiet bis
zur Mittellinie weder Berührung, noch Temperaturunterschied, noch
Schmerz empfunden. Berührung der Conjunctiva, Kitzeln in der
Nase, Einbringen von scharfem Schnupftabak hat auf der betreffen-
den Seite keine Wirkung. Ein an die Lippen gesetztes Glas wird

Anaesthesie. Symptomatologie. 39

nur halb, wie durchgeschnitten, gefühlt. Das Kauen ist erschwert,
da die Speisen zwischen Wange und Zahnreihe gelangen, ohne dass
der Kranke es bemerkt. Es kommt häufig vor, dass der Kranke
sich in die Zunge beisst oder selbst Stücke von derselben abbeisst.
Sehr selten sind Fälle von totaler vollständiger Anaesthesie,
welche über den grössten Th eil der Körperoberfläche sich
erstreckt. Ein Fall der Art, der in der Tübinger Klinik beobachtet
wurde, ist von E. Spaeth genauer beschrieben worden.

Es hat dieser Fall, der auch von mir während eines Zeitraums von
mehr als 10 Jahren wiederholt genau untersucht und längere Zeit beob-
achtet wurde, eine besondere Bedeutung erlangt, indem er von Spaeth
für die Theorie der Tabes dorsalis verwerthet wurde und für dieselbe
geradezu entscheidend geworden ist. Wir werden später auf denselben
zu verweisen haben. Ich gebe die folgenden Daten im Wesentlichen
nach der Mittheilung von Spaeth, die ich übrigens in allen Punkten
aus eigener Anschauung bestätigen kann.

Der Kranke hatte an dem grössten Theil der Körperoberfläche we-
der Tast- noch Schmerzempfindung. Er hatte im Alter von 20 Jahren
einen schweren Typhus durchgemacht, und ein Jahr später hatten die
ersten Erscheinungen der Anaesthesie begonnen. Schon damals hatte der
Kranke, als wegen spontan eintretender Gangrän der Spitze des rechten
Zeigefingers die dritte Phalanx exarticulirt wurde, bei dieser Operation
keine Spur von Schmerzen empfunden. Im Laufe der nächsten vier Jahre
verbreitete sich bei gutem Allgemeinbefinden die Anaesthesie von den
Händen auf die Vorder- und Oberarme. Während dieser Zeit waren zu
wiederholten Malen, meist in Folge von Verletzungen, die nicht beach-
tet wurden , weil sie keinen Schmerz verursachten , erysipelatöse und
phlegmonöse Entzündungen im Gebiete der anaesthelischen Theile aufge-
treten. Diese zeigten in der Regel einen bösartigen Charakter, hatten
theilweise sehr tief gegriffen und Caries verschiedener Knochen veran-
lasst, wodurch mehrmals operative Eingriffe nöthig gemacht wurden, von
denen der Kranke nie etwas empfunden haben will. So erzählt er na-
mentlich mit vielem Vergnügen, wie er sich bei einer dieser Operationen
über das Spritzen einer Arterie gefreut habe und beschreibt genau, wie
dieselbe unterbunden wurde. Trotz dieser vollständigen Empfindungs-
losigkeit besorgte doch der Kranke, der nur mit seinem alten, geistes-
schwachen Vater zusammenwohnte, fast allein nicht blos die ganze Haus-
haltung, sondern er wurde auch noch häufig bei der Feldarbeit verwen-
det. Sehr häufig zog er sich bei dieser Beschäftigungsweise Verletzungen
zu, auf welche er erst entweder durch Andere oder dadurch, dass er sich
selbst durch den Gesichtssinn von dem Vorhandensein derselben über-
zeugte, aufmerksam gemacht wurde. So schnitt er sich einmal bei der
Ernte mit der Sichel die dritte Phalanx des rechten kleinen Fingers ab
und wurde erst, als er das Blut hervorquellen sah, diese Verletzung ge-
wahr. Beim Kochen verbrannte er sich fast täglich Finger und Hände.
Erst die Piöthung der Haut, die sich dann häufig auch in Blasen erhob,
schien ihm zu beweisen, „dass er sich wieder einmal gebrannt haben

40 Krankheiten der peripherischen Nerven.

müsse". Später begannen sich dieselben Symptome auch an den un-
teren Extremitäten zu entwickeln. Das erste Zeichen , welches den
Kranken auf den Beginn des üebels an den unteren Gliedmassen auf-
merksam machte, war eine vollständige Einbusse des Temperatursinns,
so dass er sich immer, bevor er ein Fussbad nahm, durch Andere über
die Temperatur des Wassers berichten lassen musste, um dabei nicht die
Ftisse zu verbrennen. Bald darauf wurden die Füsse oft wie taub und
pelzig; das Gefühl der Unterlage, aufweiche der Kranke auftrat, wurde
sehr ungenau. Im Dunkeln oder bei geschlossenen Augen konnte er
nicht mehr stehen und gehen. Beim Gehen ermüdete er nach und nach
früher, konnte aber immer noch ohne Stütze grössere Wegstrecken zurück-
legen. Im Laufe der Jahre haben sich die Sensibilitätsstörungen allmäh-
lich auch über den Rumpf ausgebreitet, und zwar in der Weise, dass
vollständig anaesthetische Provinzen mit ganz intacten und diese mit
solchen abwechseln, in denen die Sensibilität zwar nicht ganz aufgehoben,
aber doch entschieden vermindert ist. Namentlich wurde die Rückenseite
des Rumpfes bald in grosser Ausdehnung von der Anaesthesie ergriffen.

Am 2. Februar 1862, als er 40 Jahre alt war, wurde der folgende
Status praesens aufgenommen: Der Kranke ist von grosser Statur, ge-
sunder Gesichtsfarbe, nicht abgemagert. Die oberen muscuiösen Extre-
mitäten sind bis zur Schulter hinauf vollständig anaesthetisch. Berüh-
rungen der Haut und tiefe Nadelstiche werden gar nicht empfunden.
Erst von der Gegend des Akromion an beginnen beiderseits stärkere
Reize undeutlich wahrgenommen zu werden. Mit den Händen vermag
der Kranke einen sehr kräftigen Druck auszuüben. Diese selbst sind
in hohem Grade verstümmelt, die Haut derselben durchaus schwielig ver-
dickt; an einzelnen Fingern fehlen die vorderen Phalangen vollständig.
An verschiedenen Stellen der Hände sind die Narben der Incisionen wahr-
zunehmen, welche zur Entfernung von nekrotischen Knochenstücken ge-
macht worden waren. Der Tastsinn der Fusssohlenhaut ist vollständig
erloschen. Weiter aufwärts bis zu den Hinterbacken ist derselbe, rechts
noch in höherem Grade als links, sehr erheblich vermindert. Starkes
Pressen einer Hautfalte an den Oberschenkeln zwischen den Fingern ver-
ursacht eine undeutliche Empfindung, aber keinen Schmerz, doch finden
sich auch hier schon abwechselnd einzelne Stellen, an welchen die Sen-
sibilität mehr als an anderen erhalten ist. Beim Stehen mit geschlosse-
nen Augen stürzt der Kranke zu Boden, wenn er nicht gehalten wird.

Die folgenden kleinen Züge mögen dazu beitragen, das Bild der
hochgradigen Anaesthesie und der Folgen derselben zu vervollständigen.
Der Kranke ist genöthigt, beständig den Zipfel seines Taschentuchs aus
seinen Taschen hervorhängen zu lassen, weil er dasselbe in dem Dunkel
der Hosentaschen mit den gefühlslahmen Händen nicht zu finden im Stande
ist; nur aus der Westentasche, in die er hineinsieht, ist er im Stande
Gegenstände hervorzuholen, während Rock- und Hosentaschen, in die er
jicht hineinsehen kann, für ihn ganz unnütz sind. — Häufig soll es vor-
gekommen sein, dass er in der Nacht, wenn er im Schlafe die Decke
verloren hatte, furchtbar fror, da er in der Finsterniss nicht im Stande
war, dieselbe wieder aufzufinden. — Wenn er im Bett auf dem Rücken
liegt, so hat er, so lange das Nachtlicht brennt, ein ganz normales Be-

Anaesthesie. Symptomatologie. 41

wusstsein von seiner Lage. Sobald aber das Licht ausgelöscht ist und
vollständige Dunkelheit ihn umgibt, hat er das Gefühl, als ob er voll-
ständig frei in der Luft schwebe und in Gefahr sei immer tiefer zu fallen.

Im Laufe der folgenden Jahre hat sich die Anaesthesie noch weiter
verbreitet, namentlich der Rumpf ist in grösserer Ausdehnung von der-
selben ergriffen worden. Im Uebrigen sind sich die Erscheinungen gleich
geblieben. Der Kranke konnte immer noch ohne Stütze ziemlich rasch
gehen. Am Gang fiel nur eine gewisse Steifigkeit in den Schenkelbeugen auf.

Am 1. März 1864 wurde der Status praesens noch durch die folgenden
Untersuchungen ergänzt: Werden die Hände auf den Tisch gelegt und mit
Gewichten bis zu 25 Pfund und mehr belastet, so wird kein Druckunter-
schied wahrgenommen. Bei der Aufforderung, Gewichte durch Aufheben
zu schätzen, kann er bei verschiedenen Belastungen, die sich zu einander
verhalten wie 1 zu 100, keine Differenz bemerken. Die elektrische Con-
tractilität der Muskeln ist vollkommen erhalten. Nachdem durch einen
möglichst starken Strom der Biceps brachii in energische Contraction ver-
setzt, der Vorderarm im Ellenbogengelenk möglichst stark gebeugt wor-
den ist, weiss der Kranke, wenn ihm die Augen zugehalten wurden, nicht
anzugeben, ob sich sein Vorderarm überhaupt bewegt habe, noch weniger,
ob er sich in gebeugter oder in gestreckter Lage befinde. Dasselbe Re-
sultat ergibt sich, wenn diese Bewegungen in passiver Weise vorgenom-
men werden. Wird der Kranke aufgefordert, einen vorgehaltenen Gegen-
stand zu ergreifen, so geschieht dies mit einer vollkommen zweckmässigen
Bewegung. Während er isst, vermag man an dem Kranken nichts Auf-
fallendes zu bemerken: er führt den Löffel mit einer ganz ruhigen und
zweckmässigen Bewegung zum Munde. Er ist im Stande, sich selbst aus-
und anzukleiden, und, so weit die Augen reichen, auch selbst die Kleider
zuzuknöpfen. Bei dem Bestreben, mit geschlossenen Augen ein zuvor
fixirtes Ziel zu erreichen, werden die Arme etwa wie von einem Blinden
in weiten und ausgiebigen Kreisen auf und ab und um den betreffenden
Punkt herum bewegt. Die Berührung eines unter solchen Umständen
vorgehaltenen Gegenstandes nimmt er nur durch das bei der Berührung
erfolgte Geräusch wahr. Der Drucksinn des Vorfusses ist sehr be-
deutend vermindert. Gewichtsunterschiede werden erst bei einer Mehr-
belastung von 8 bis 10 Pfund wahrgenommen. Werden die Flexoren
oder Extensoren der einzelnen Zehen durch den Inductionsstrom in Con-
traction versetzt, so ist der Kranke nicht im Stande anzugeben, ob sich
die Zehen und welche sich bewegen, eben so wenig, ob sie in gestreck-
ter oder gebeugter Stellung sich befinden. Auch Unterschiede in der
Stärke des Stromes werden nicht deutlich wahrgenommen. Auch am
Rücken konnte eine Beeinträchtigung des Drucksinns constatirt werden,
insofern der Kranke, wenn er auf dem Bauche lag, erst eine Belastung
des Rückens mit vier Pfund wahrnahm. Auch diese Wahrnehmung war
vielleicht nur durch die Fortpflanzung des Druckes auf andere noch besser
fungirende Provinzen vermittelt. — Der Kranke war um diese Zeit noch
im Stande, den Weg von seinem etwa 7 Kilometer entfernten Heimathsorte
nach Tübingen und wieder zurück zu gehen.

Im Jahre 187 3 starb er im Alter von 52 Jahren, nachdem in den
letzten Jahren seines Lebens allmählich zunehmende Störungen der Mo-

42 Krankheiten der peripherischen Nerven.

tilität sich eingestellt hatten. Die von Schüppel vorgenommene Sec-
tion ergab ausgedehnte Syringomyelie als Folge von Myelitis mit De-
generation der Hinterstränge und fast vollständiger Atrophie der hinteren
Wurzeln. — E. Spaeth, Beiträge zur Lehre von der Tabes dorsualis.
Tübingen 1864. — Schüppel, Ein Fall von allgemeiner Anaesthesie.
Archiv der Heilkunde. XV. 1874. S. 44.

Ein anderer Kranker meiner Beobachtung mit totaler Anaesthesie
der Rückenhaut zog sich durch Anlehnen an den Ofen eine tiefe Brand-
wunde zu und wurde erst durch den Brandgeruch darauf aufmerksam.
— Eine Kranke, welche in Folge von Myelitis an Anaesthesie und Läh-
mung der unteren Körperhälfte litt, wurde von ihren Angehörigen auf
Rath eines Quacksalbers zum Zweck eines Dampfbades auf ein grosses
mit heissem Wasser gefülltes Gefäss gesetzt und verbrannte sich dabei,
ohne es zu bemerken, die Gesäss- und Schenkelgegend in dem Grade,
dass die Haut und ein grosser Theil des ünterhautgewebes nekrotisch
wurden und die Kranke in der hiesigen Klinik daran zu Grunde ging.

Vollständige Aufhebung des Druck- und Tempera-
tursinns bei erhaltener Schmerzempfindung kommt bei
manchen Hemiplegien vor. Dabei ist auch die Localisation der Em-
pfindung mehr oder weniger vollständig aufgehoben. Mehrere der-
artige Kranke meiner Beobachtung, die Kneifen oder Stechen als
Schmerz wahrnahmen, vermochten bei geschlossenen Augen nicht
zu unterscheiden, ob am Arm oder am Bein der Schmerz erregt
wurde; andere unterschieden die Extremitäten, aber localisirten alle
Schmerzen, auch die an Händen und Füssen erregten, in die Hals-
resp. die Hüftgegend.

Unvollständige Druck- und Temperaturanaesthesie bei vollstän-
dig erhaltener Schmerzempfindlichkeit kommt vor in manchen Fällen
von Tabes dorsalis. Dabei findet sich nicht selten Verspätung der
Schmerzempfindlichkeit (S. 36).

Halbseitige Aufhebung des Temperatursinns bei er-
haltener Druck- und Schmerzempfindung hatte ich Gelegenheit in
einem Falle zu beobachten.

Es handelte sich um einen 70jährigen Mann, der, angeblich nach
einem Schlaganfall, auf der einen Körperhälfte sowohl am Rumpf als an
den Extremitäten selbst die grössten Temperaturdififerenzen nicht mehr
unterschied. Alles kam ihm auf dieser Seite „warm" vor (vgl. S. 35).
Setzte er sich entblösst auf einen kalten Stein, so empfand er denselben
auf der einen Seite als kalt, auf der anderen als warm. Warmes und
kaltes Wasser wurde auf der kranken Seite nicht unterschieden ; heisses
Wasser machte einfach Schmerz. Hielt er die Hand über eine brennende
Spiritusflamme, so hatte er bei grösserer Entfernung davon gar keine
Empfindung; bei Annäherung der Flamme kam dann ein Moment, wo
er plötzlich Schmerz empfand und die Hand wegzog. Dabei war auf
der kranken Seite die Drackempfindung sowie auch die Localisation voll-

Anaesthesie. Symptomatologie. 43

kommen normal. Xamentlicli wurden auch Doppelberührungen in ganz
normaler AYeise unterschieden.

Zu den nicht ganz selten vorkommenden Fällen gehört endlich
noch die Analgesie, d. h. das Fehlen der Schmerzempfindung bei
vorhandenem Druck- und Temperatursinn.

Anaesthesia dolorosa (S. 19) kommt vor, wenn in dem Ner-
ven die Leitung unterbrochen ist und zugleich eine Reizung in dem
centralen Stück desselben stattfindet. In ähnlicher Weise sind manche
sogenannte Paraesthesien zu deuten, welche neben vollständiger oder
unvollständiger Anaesthesie bestehen können, so namentlich das Ge-
fühl von Ameisenlaufen, Kriebeln u. s.w.; dieselben beruhen auf
Erregung der centralen Stücke der Tastnerven, während das Gefühl
von Taubsein oder Pelzigsein einfach der Ausdruck der Verminde-
rung der Tastempfindung ist (S. 34).

In den Nervenstämmen, welche die sensiblen Hautnerven ab-
geben, verlaufen neben denselben gewöhnlich noch mancherlei andere
Fasern, und in diesen kann ebenfalls die Leitung unterbrochen sein.
So ist es leicht verständlich, dass in vielen Fällen neben Anaesthesie
einer Extremität auch motorische Lähmung derselben vorhan-
den ist, dass ferner häufig auch die Muskelsensibilität aufge-
hoben ist u. s. w.

Ferner verlaufen in manchen Nervenstämmen auch die auf die
Gefässe wirkenden Fasern, und zwar sind, wie manche Physiologen
und Pathologen (Schiff, He nie) schon seit langer Zeit angenommen
haben, und wie durch die neueren Untersuchungen mit Sicherheit
festgestellt ist, zweierlei Gefässnerven zu unterscheiden: erstens die
eigentlich vasomotorischen (sympathischen) Fasern, deren Er-
regung Contraction der Gefässmusculatur, also Verengerung, deren
Lähmung Erschlaffung der Musculatur, also Erweiterung bewirkt, und
zweitens Antagonisten dieser Fasern, deren Erregung Erweiterung,
deren Lähmung Contraction der Gefässe bewirkt. Diese letzteren
antagonistischen Fasern scheinen an den meisten Stellen in den Ner-
venstämmen der cerebrospinalen Fasern zu verlaufen. Bei Erkran-
kungen der peripherischen Nerven werden deshalb besonders häufig
diese antagonistischen Fasern mitgelähmt, und daher finden wir in
den betreffenden Gebieten häufig Verengerung der Arterien, Blässe
der Haut und Herabsetzung der Temperatur, wie sie in peripheri-
schen Theilen die nothwendige Folge einer Verminderung des ar-
teriellen Blutzuflusses ist. Unter Umständen können aber anderseits
die eigentlichen vasomotorischen Fasern an der Lähmung theilueh-
men, und in diesen selteneren Fällen entsteht Erweiterung der Ar-

44 Krankheiten der peripherischen Nerven.

terien, Eöthung der Haut und Erhöhung der peripherischen Tempe-
ratur. Nach Durchschneidung oder Quetschung eines Nerven beob-
achtet man zuweilen im Anfang Erweiterung der Arterien und deren
Folgen, und erst später tritt die Verengerung ein. Man wird dabei
gewöhnlich wohl anzunehmen haben, dass die Anfangssymptome einer
Eeizung der Antagonisten entsprechen, während die späteren als
Folgen der Lähmung derselben aufzufassen sind.

Endlich kommen zuweilen in anaesthetischen Gebieten auch Er-
nährungsstörungen vor; die Haut zeigt eine geringere Wider-
standsfähigkeit gegen schädliche Einwirkungen aller Art; leichte
Verletzungen, Blasenpflaster, Hitze oder Kälte haben schlimmere
Folgen und bewirken oft heftige Entzündungen oder schwer heilende
Geschwüre, durch Druck entsteht leichter als sonst Nekrose der Haut
(Decubitus) ; Haare, Nägel und Epidermis zeigen abnormes Verhalten,
die Haut kann atrophisch werden, zuweilen kommen Bläschenerup-
tionen zu Stande oder selbst scheinbar spontane Hautgeschwüre (vgl.
S. 19). In anderen Fällen fehlen diese Ernährungsstörungen. Zu-
weilen sind solche Ernährungsstörungen nur Folgen der Anaesthesie,
indem Schädlichkeiten, welche einwirken, nicht bemerkt und nicht
beseitigt werden. So z. B. wird bei dem Kranken mit Anaesthesie
des Trigeminus, wenn ein fremder Körper auf die Conjunctiva ein-
wirkt, das Auge weder reflectorisch noch durch Willenseinfluss ge-
schlossen ; der Kranke, der seine Haut verbrennt, bemerkt dies erst,
wenn er es sieht oder riecht u. s. w. Der Schmerz, den man schon
mit vollem Recht als den „Wächter der Gesundheit" bezeichnet hat,
würde den Gesunden dazu zwingen, manche Schädlichkeiten zu ent-
fernen, bevor sie bedeutende Störungen bewirkt haben, während sie
beim Anaesthetischen oft lange einwirken können. — Aber nicht
alle Ernährungsstörungen in anaesthetischen Gebieten sind auf diese
Weise zu erklären ; sie kommen zuweilen auch vor an Theilen, welche
gegen äussere Schädlichkeiten vollständig geschützt sind. In ein-
zelnen Fällen kann die Ernährungsstörung von Circulationsstörung
abhangen, indem namentlich durch Verminderung des Blutzuflusses
eine vermehrte Vulnerabilität entstehen kann. In manchen Fällen
aber müssen wir an sogenannte trophische Nervenfasern denken,
welche in einer bisher nicht näher anzugebenden Weise bei der Er-
nährung der Gewebe betheiligt sind, und deren Lähmung Ernährungs-
störungen zur Folge hat. — Ob in einem anaesthetischen Gebiete
Ernährungsstörungen eintreten oder nicht, wird demnach nicht nur
davon abhangen, ob äussere Schädlichkeiten einwirken, sondern auch
davon, ob die Gefässnerven und die trophischen Nerven dieses Ge-

Anaesthesie. Symptomatologie. 45

bietes an der Lähmung theilnehmen oder nicht. Im Einzelnen sind
die Verhältnisse oft sehr complicirt.

Vgl. C.Kopp, Die Trophoneurosen der Haut. Wien 1886.

Zu vielfachen Erörterungen und Versuchen hat namentlich die bei
Anaesthesie im Gebiete des Trigeminus vorkommende „neuroparalytische
Ophthalmie" Veranlassung gegeben, welche als Degeneration und Ver-
schwärung der Cornea, zuweilen mit Perforation und eiteriger Zerstörung
des Auges auftritt. Nach Durchschneidung des Trigeminus sowie bei
Anaesthesie im Gebiete desselben stellt sich diese Ernährungsstörung in
manchen Fällen ein, in anderen Fällen nicht. Die Meinungen über die
Frage, wie dieselbe entstehe, und welche Umstände für ihr Auftreten
oder Ausbleiben entscheidend seien, gehen noch weit auseinander. Ich
möchte ungeachtet des vielfach dagegen erhobenen Widerspruchs vor-
läufig noch an der Ansicht festhalten, welche namentlich aus den phy-
siologischen Versuchen von Magendie sich ergibt , und die auch in
manchen pathologischen Beobachtungen eine Stütze findet, dass nämlich
der Trigeminus einen Theil der für die Ernährung wichtigen Fasern erst
im Ganglion Gasseri (vielleicht aus dem Plexus caroticus) erhalte. Wird
der Trigeminus zwischen Gehirn und Ganglion zerstört, so können unter
Umständen diese Fasern erhalten bleiben und weiter wirken; wird da-
gegen der Trigeminus peripherisch vom Ganglion zerstört, so werden
nothwendig diese Fasern mit zerstört. Im ersteren Falle kann, wenn
äussere Schädlichkeiten abgehalten werden, die Ophthalmie ausbleiben,
im zweiten wird sie immer eintreten. — Einige Beobachtungen scheinen
dafür zu sprechen, dass auch bei den Rückenmarksnerven ein analoges
Verhältniss besteht. Die für die Ernährung wichtigen Fasern scheinen
erst in den Spinalganglien vom Grenzstrang des Sympathicus aus sich
mit den Nervenstämmen zu vereinigen; daher würde nach Durchschnei-
dung der Rückenmarkswurzeln oberhalb der Spinalganglien, wenn die
zum Ganglion tretenden Fasern des Sympathicus erhalten bleiben, keine
Ernährungsstörung zu erwarten sein; nach Durchschneidung unterhalb
der Ganglien würden dagegen die Ernährungsstörungen immer eintreten.
Bei Rückenmarkskrankheiten werden häufig die betreffenden sympathi-
schen Fasern ebenfalls zerstört, oder es werden die Stellen des Rücken-
marks zerstört, aus welchen die betreffenden Theile des Grenzstranges
selbst ihren Ursprung nehmen ; und so ist es verständlich, dass bei Rücken-
markskrankheiten, die zu vollständiger Anaesthesie führen, meist die Er-
nährungsstörungen vorhanden sind.

Die Diagnose der Anaesthesie ergibt sich aus Resultaten der
früher angeführten Untersuchungsmethoden. Auch die Unterschei-
dung der peripherischen von der centralen Anaesthesie hat in der
Mehrzahl der Fälle keine grosse Schwierigkeit, und bei der centra-
len Anaesthesie lässt sich meist auch angeben, ob im Rückenmark
oder im Gehirn, und oft auch, in welchem Theile des letzteren die
Ursache der Störung zu suchen sei. Für diese Unterscheidung kann
man nur wenig allgemeine Regeln aufstellen; vielmehr muss bei je-

46 Krankheiten der peripherischen Nerven.

dem einzelnen Krankheitsfall unter Berücksichtigung aller Verhält-
nisse eine besondere Ueberlegung stattfinden. Es seien hier nur ein-
zelne Beispiele angeführt.

Anaesthesie im Verbreitungsbezirk eines einzelnen Nerven einer
Extremität, verbunden mit Lähmung der von dem gleichen Nerven
versorgten Muskeln beruht sicher auf peripherischen Ursachen.

Anaesthesie in einem einzelnen Ast oder Zweig des Trigeminus
ist meist peripherisch. Bei Anaesthesie des ganzen sensiblen Trige-
minus ist das Vorhandensein oder Fehlen der Ernährungsstörungen
im Auge von Bedeutung (S. 45j. Sind gleichzeitig die Kaumuskeln ge-
lähmt, so ist die Ursache jedenfalls innerhalb des Schädels zu suchen;
ebenso, wenn im Facialis oder in anderen der Schädelbasis nahe lie-
genden Nerven durch die gleiche Ursache die Leitung unterbrochen ist.

Wenn die Erregung eines sensiblen Nerven nicht zum Bewusst-
sein kommt, aber dadurch Reflexbewegungen hervorgerufen werden,
so ist es sicher, dass der sensible Nerv bis zu den ersten Ganglien-
zellen des Centralorgans leitungsfähig ist: die Anaesthesie ist sicher
eine centrale. So kommt es z. B. häufig bei quertrennenden Rücken-
markskrankheiten vor, dass Erregung von sensibeln Nerven an den
unteren Extremitäten keine Empfindung, aber noch Reflexbewegung
bewirkt.

Im Allgemeinen weist hemiplegische Verbreitung der Anaesthe-
sie auf Gehirnerkrankung, paraplegische Verbreitung auf Rücken-
markserkrankung hin, namentlich wenn daneben noch motorische
Lähmungen in entsprechender Verbreitung bestehen.

Die Behandlung der Anaesthesia cutanea wird wesentlich durch
die Ursache resp. durch die zu Grunde liegende Aflfection in den
Leitungsbahnen bestimmt (S. 27). Unter Umständen ist es möglich
der Indicatio causalis zu entsprechen : so wird man z. B. fremde
Körper oder anderweitigen Druck auf den Nerven beseitigen, eine
Neuritis nach früher besprochenen Grundsätzen behandeln, bei rheu-
matischer Anaesthesie ein diaphoretisches Verfahren versuchen. Der
Indicatio morbi entspricht die Anwendung von Hautreizen: dahin
gehört der Inductionsstrom namentlich mit metallischem Pinsel als
Elektrode, die Einreibung von Campherspiritus, Senfspiritus, Cantha-
ridentinctur, ferner die kalte Douche u. dgl. Zur Wiederherstellung
der Leitung im Nerven kann unter Umständen der constante Strom
beitragen. Endlich kann durch warme Allgemein- oder Localbäderj
durch Kataplasmen oder Priessnitz'sche Umschläge die Circulation
und damit die Ernährung des Nerven gebessert werden.

Abnormitäten der Erregung in sensiblen Nerven. 47

Abnormitäten der Erregung in sensiblen Nerven.

Abnormitäten der Erregung in sensiblen Nerven kommen am
häufigsten in der "Weise zu Stande, dass die Erregung nicht wie
gewöhnlich in dem peripherischen Ende des Nerven in den End-
apparaten stattfindet, sondern an irgend einer Stelle im Verlauf des
Nerven. Unter den Ursachen, durch welche solche abnorme Er-
regung bewirkt werden kann, sind zunächst aufzuführen gewisse ana-
tomische Störungen in den Nerven, so namentlich Neuritis und manche
Neurome. Ferner kann im Verlauf eines Nerven Erregung bewirkt
werden durch Elektricität, durch Druck, Zerrung, durch sehr niedrige
oder sehr hohe Temperaturgrade, beim blossgelegten Nerven auch
durch Austrocknen und durch zahlreiche chemisch reizende Sub-
stanzen.

Die Qualität der Empfindung, welche durch Erregung eines sen-
sibeln Nerven in seinem Verlauf hervorgerufen wird, ist ausschliess-
lich abhängig von den centralen Endapparaten, indem bei jedem
Nerven diejenige Empfindung entsteht, welche seiner „specifischen
Energie" entspricht. Durch Erregung des Opticus entsteht Licht-
empfindung, und zwar, jenachdem die Mehrzahl der Fasern gleich-
zeitig oder nur einzelne derselben betroffen sind, entweder diffuse
Lichtempfindung oder Funkensehen; durch Erregung des Acusticus
entsteht Ohrensausen oder die Wahrnehmung einzelner sogenannter
subjectiver Töne; ebenso können subjective Geschmacks- und Ge-
ruchsempfindungen durch Erregung der betreffenden Nerven in ihrem
Verlauf zu Stande kommen. Die Erregung der Sinnesnerven der
Haut bewirkt Druck- oder Temperaturempfindungen. Zu den Druck-
empfindungen gehört z. B. auch das Gefühl des Kriebelns oder
Ameisenkriechens, welches bei manchen Erkrankungen der Haut-
nerven in Folge der Erregung des centralen Stückes zu Stande
kommt (S. 43), und welches auch bei dem sogenannten Eingeschlafen-
sein der Glieder in Folge von Druck auf den Nerven während der
allmählichen Wiederherstellung der Sensibilität vorhanden zu sein
pflegt. Endlich in den Nerven des Gemeingefühls entstehen durch
Erregung in ihrem Verlauf die entsprechenden Gefühle, unter denen
namentlich der Schmerz von hervorragender praktischer Bedeutung
ist. Die Neuralgien gehören sämmtlich zu den Abnormitäten der
Erregung der sensiblen Nerven, und dieselben beruhen gewöhnlich
auf Erregung der betreffenden schmerzempfindenden Fasern in ihrem
Verlauf.

48 Krankheiten der periplierisclien Nerven.

Schmerz.

Schmerz nennen wir eine unangenehme Empfindung eigenthüm-
licher Art, die Jedem bekannt ist, die sich aber nicht näher be-
schreiben lässt. Schmerz kommt nach unserer Auffassung nur zu
Stande durch die Erregung von besonderen centripetal leitenden
Nerven, die wir deshalb als schmerzempfindende Nerven bezeichnen
und von den anderen centripetal leitenden Nerven unterscheiden;
die Erregung anderer centripetal leitender Nerven, z. B. der Sinnes-
nerven, hat keine Schmerzempfindnng zur Folge. Wohl aber wer-
den oft gleichzeitig mit den schmerzempfindenden Nerven auch noch
andere erregt, und darum können mit dem Schmerz auch noch an-
derweitige Empfindungen verbunden sein, so namentlich Sinneswahr-
nehmungen, wie Druck- und Temperaturempfindung, ferner auch
Muskelgefühle; diese begleitenden Empfindungen pflegen zwar im
Bewusstsein hinter dem Schmerz zurückzutreten, aber sie sind doch
von Einfluss auf das Urtheil, indem von denselben einerseits die Loca-
lisation des Schmerzes abhäugt, und indem dieselben anderseits haupt-
sächlich die sogenannte Qualität des Schmerzes bestimmen. So redet
der Kranke von drückenden, stechenden, bohrenden, ziehenden, reissen-
den, brennenden, krampfhaften Schmerzen. Zu diesen Unterschei-
dungen tragen aber auch noch andere Momente bei, wie die Dauer
des Schmerzes, die Art seiner Zu- und Abnahme u. s. w. So z. B.
wird ein Schmerz von jedesmal sehr kurzer Dauer vorzugsweise als
stechend bezeichnet. Häufig entspricht die Qualität des Schmerzes
keineswegs den objectiven Ursachen: so z. B. macht gefrorenes Queck-
silber, auf die Haut applicirt, den gleichen brennenden Schmerz wie
glühende Kohle ; Eiswasser bewirkt bei langer Einwirkung brennen-
des Schmerzgefühl; starke Hautreize oder Aetzmittel machen brennen-
den Schmerz. Die Qualität des Schmerzes ist verschieden je nach
den einzelnen Organen. Die in der Haut erregten Schmerzen haben
vermöge der gleichzeitig stattfindenden Sinneswahrnehmungen meist
eine bestimmte Qualität und sind ausserdem genau localisirt. Die
Schmerzen in inneren Organen sind viel weniger genau localisirt;
ihre Qualität ist je nach dem Organ verschieden und im Allgemeinen
mehr unbestimmt; mancher Schmerz in einem inneren Organ hat so
wenig Aehnlichkeit mit den in der Haut vorkommenden Schmerzen,
dass der Kranke oft Anstand nimmt das Gefühl überhaupt als Schmerz
zu bezeichnen; dagegen ist mit denselben gewöhnlich ein ausge-
sprochenes Gefühl von Schwäche und Ohnmacht verbunden, und
heftige Schmerzen in inneren Organen haben auch wirkliche Ohn-

Schmerz. 49

macht zur Folge. Die Verschiedenheit des Schmerzes in inneren
Organen von den Schmerzen in der Haut wird z. B. deutlich, wenn
man den durch starke Compression der Hoden erregten Schmerz mit
demjenigen vergleicht, der durch Kneipen des Scrotum entsteht.
Schmerz in den sensiblen Fasern des Herzens wird hauptsächlich
als Gefühl von Beklemmung empfunden (Angina pectoris). In an-
deren inneren Organen besteht der Schmerz vorherrschend in einem
Gefühl von schwerem Druck.

Die Fähigkeit Schmerz zu empfinden kommt den verschiedenen
Theilen des Körpers in sehr verschiedenem Grade zu. Einzelne
Organe sind an sich der Schmerzempfindung nicht fähig; so selbst-
verständlich die Organe, welche keine Nerven besitzen, wie die
epidermoidalen Gebilde (Epidermis, Haare, Nägel), ferner die Knor-
pel. Aber auch viele innere Organe, die reichlich mit Nerven ver-
sehen sind, entbehren der eigentlich schmerzempfindenden Nerven:
dahin gehört wahrscheinlich das Parenchym der Leber, der Milz
und anderer Organe, vielleicht auch der Muskeln, ferner die meisten
Schleimhäute, wie namentlich die Sehleimhaut des Darmkanals, des
Uterus, der Bronchien. Dass aber diese Organe nicht etwa der centri-
petal leitenden Fasern überhaupt entbehren, geht daraus hervor, dass
durch Heizung derselben Reflexbewegungen zu Stande kommen, und
dass die Zustände derselben Einfluss haben auf die psychischen
Functionen, indem sie die Stimmung verändern (S. 22). Auch kann
bei Reizung von Organen, die selbst nicht schmerzempfindend sind,
durch Irradiation oder Mitempfindung Schmerz in anderen mit schmerz-
empfindenden Nerven versehenen Organen zu Stande kommen. Unter
den inneren Organen zeichnen sich die serösen Häute, namentlich
das Peritoneum und die Pleura, unter pathologischen Verhältnissen
durch besonders starke Schmerzempfindlichkeit aus. Bei Krank-
heiten der parenchymatösen Organe kommen heftige Schmerzen zu
Stande, wenn der seröse Ueberzug gezerrt oder von entzündlichen
Prozessen betroffen wird. Während die schwersten Erkrankungen
des Darms ohne Schmerzempfindung verlaufen, so lange nur die
Schleimhaut betroffen ist, entstehen heftige Schmerzen, sobald die
Serosa direct oder indirect betheiligt ist.

Man nimmt gewöhnlich an, dass der Schmerz ebenso localisirt
werde wie die Sinneswahrnehmungen; und es ist ja in der That
dem Kranken meist möglich, ziemlich genau die Stelle anzugeben,
welche schmerzhaft ist. Aber eine nähere Untersuchung zeigt, dass
die Localisation nicht dem Schmerz an sich zukommt, sondern
dass sie nur stattfindet durch Vermittelung von gleichzeitigen Sinnes-

Lieberm eister, Spec.Path. u. Therapie. II. 4

50 Krankheiten der peripherischen Nerven.

wahrnehmuDgen und unter Umständen sogar nur durch eine Reihe
von mehr oder weniger verwickelten und meist unbewussten Schlüs-
sen. Zahlreiche physiologische und pathologische Thatsachen, welche
zum Theil bereits angeführt wurden zum Theil im folgenden anzu-
führen sind, werden erst dann verständlich, wenn wir die gewöhn-
liche Ansicht, nach welcher der Schmerz, ähnlich wie die meisten
Sinneswahrnehmungen, bestimmte Localzeichen besitzen soll, auf-
geben und uns klar machen, dass die Schmerzempfindung
an sich gar nicht oder nur in sehr unbestimmter Weise
localisirt wird.

Unter Umständen kann der Gesichtssinn, indem die Stelle der
Einwirkung der Schädlichkeit wahrgenommen wird, zur Localisation
der Schmerzempfindung beitragen. Vorzugsweise aber ist es die
mit dem Schmerz verbundene Druckempfindung, welche die Locali-
sation ermöglicht, und darum erfolgt eine genaue Localisation ge-
wöhnlich nur im Gebiete des Drucksinns, nämlich auf der äusseren
Haut, in der Mundhöhle und den anderen an der äusseren Oberfläche
mündenden Orificien. In den übrigen Organen ist die Localisation
des Schmerzes eine sehr unbestimmte, und der Kranke sucht oft
die Ursache des Schmerzes an der falschen Stelle. Besonders häufig
wird der Schmerz, auch wenn die Erregung an anderen Stellen statt-
findet, gerade auf die Orificien localisirt ; so z. B. wird Schmerz, der
im hinteren Theil der Harnröhre oder in der Blase entsteht, in der
Gegend des Orificium externum der Urethra empfunden, Schmerz im
Oesophagus wird gewöhnlich in den Anfangstheil oder auch in die
Gegend der Cardia verlegt. Bei Schmerzen in inneren Organen be-
dient sich der Kranke zum Behuf der Localisation gewöhnlich in-
stinctiv besonderer Hülfsmittel, um die Localität des Schmerzes fest-
zustellen. Ein Schmerz in der Bauchhöhle wird genauer localisirt,
indem der Kranke untersucht, welche Stellen des Bauches es sind,
durch deren Berührung oder Druck der Schmerz hervorgerufen oder
gesteigert wird. Selbst bei Neuritis und bei Neuralgien wird der
Schmerz nicht immer auf das Ausbreitungsgebiet der betrefi"enden sen-
siblen Nerven excentrisch projicirt, sondern es wird der Stamm des
Nerven selbst als schmerzhaft angegeben und dabei oft anatomisch
genau der Verlauf desselben bezeichnet, einfach weil der Kranke
durch wiederholtes Tasten herausgebracht hat, welche Stellen bei
Druck schmerzhaft sind. Bei Schmerz in der Pleura trägt es wesent-
lich zur Localisation bei, wenn der Kranke findet, dass derselbe
durch stärkere Bewegung des einen oder anderen Thoraxtheiles ver-
schlimmert wird ; meist aber bleibt die Localisation des pleuritischen

Schmerz. 51

Schmerzes sehr mangelhaft; er wird gewöhnlich in die Seite ver-
legt, und es kann sogar geschehen, dass der Kranke ihn in die
falsche Seite verlegt, nicht etwa weil, wie man schon gemeint hat,
bei dem betreffenden Individuum abnorme Anastomosen der beider-
seitigen Intercostalnerven beständen oder überhaupt ein abnormer
Verlauf derselben vorhanden wäre, sondern einfach deshalb, weil
der Schmerz keine genauen Localzeichen hat und deshalb die Lo-
calisation von anderweitigen relativ zufälligen Umständen abhängt.
Ein Kranker meiner Beobachtung, bei dem in Folge eines Herzleidens
Stauung im grossen Kreislauf und hyperaemische Leberschwellung
vorhanden war , localisirte den von einer frischen Pleuritis abhän-
gigen Schmerz auf den unteren Leberrand, augenscheinlich weil
dort durch Druck Schmerz hervorgerufen wurde. Uebrigens kann
unter Umständen ein pleuritischer Schmerz auffallend genau locali-
sirt werden, z. B. dann, wenn zugleich ein Reibungsgeräusch vor-
handen ist, welches eine Erschütterung der Haut des Thorax macht
und dann durch Vermittelung der Haut richtig localisirt wird.

Auch bei Schmerzen in der äusseren Haut wird sich der Kranke
der gleichzeitig auftretenden Sinneswahrnehmung, durch welche die
Localisation erfolgt und die Qualität des Schmerzes mitbestimmt
wird, gewöhnlich nicht klar bewusst; diese Empfindungen treten im
Bewusstsein hinter der Schmerzempfindung so zurück, dass sie nicht
gesondert wahrgenommen werden. Ebenso wird es dem Kranken,
wenn er vermittelst des Gesichtssinns oder anderer Hülfsmittel einen
Schluss auf die Localität des Schmerzes macht, gewöhnlich nicht
deutlich, auf welchem Wege er zu dieser Localisation gelangt. Dass
aber in der That auch die Schmerzen in der äusseren Haut nur durch
Vermittelung der gleichzeitigen Sinneswahrnehmung localisirt werden,
zeigt sich in deutlichster Weise in den Fällen, in welchen der Tast-
sinn der Haut verloren gegangen ist, während die Schmerzempfin-
dung noch fortbesteht. Dabei ist, wenn die Beihülfe des Gesichts-
sinns ausgeschlossen wird, so wenig Localisation vorhanden, dass
zuweilen nicht einmal die Extremitäten unterschieden werden (S. 42).

Schmerz gehört zu den häufigsten und wichtigsten Symptomen
der Krankheiten. Aber freilich darf man nicht aus der Intensität
des Schmerzes allein einen Schluss machen auf den Grad oder die
Bedeutung einer Krankheit: ganz ungefährliche Affectionen können
äusserst schmerzhaft sein (Zahnschmerz, Neuralgien), während unter
Umständen manche der schwersten und gefährlichsten Krankheiten
ohne oder fast ohne Schmerzen verlaufen (Apoplexie, Aneurysma,
Morphium Vergiftung).

52 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Dass aber der Schmerz an sich eine pathologische Erscheinung
sei, lässt sich für viele Fälle mit Grund bestreiten. Gewöhnlich
wird Schmerz erregt durch Einwirkungen, welche die peripherischen
Nerven treffen; und dieser Schmerz lässt nicht auf ein abnormes
Verhalten der Nerven schliessen: es ist normal, dass ein heftiger
Schlag oder eine Verbrennung der Haut Schmerz erregt, und auch,
wenn durch Krankheit bedeutende Gewebsveränderungen der Haut
hervorgerufen werden, so ist es der Norm entsprechend, dass dabei
Schmerz vorkommt; im Gegentheil würde das Fehlen von Schmerz
unter solchen Umständen als abnorm zu bezeichnen sein. Wir 'haben
schon früher den Schmerz den Wächter der Gesundheit genannt,
und seine Bedeutung für das normale Leben ergibt sich sofort, wenn
wir uns die Folgen vergegenwärtigen, welche das Fehlen der Schmerz-
empfindung haben würde. Der Schmerz zwingt den Menschen sich
zu schützen und macht die Erhaltung seiner körperlichen Integrität
einigermassen unabhängig von dem bewussten Willen und der ver-
ständigen Ueberlegung, welche beide nicht immer als ganz zuver-
lässig sich erweisen würden. Wenn auch vielleicht die Ueberlegung
ihn abhalten würde, seine Extremitäten zu verstümmeln, etwa so
wie man Haare und Nägel abschneidet, so ist doch zu erwarten,
dass er weniger Eifer und Sorgfalt auf die Vermeidung von mancher-
lei schädlichen Einwirkungen verwenden würde, wenn dieselben keine
unangenehmen Empfindungen verursachten. Das Verhalten der Kran-
ken mit Analgesie führt uns die Folgen des Mangels der Schmerz-
empfindung in deutlichster Weise vor Augen (S. 39, 42).

In vielen Fällen ist der Schmerz an sich eine pathologische Er-
scheinung. Wenn Schmerz erregt wird durch Einwirkung auf irgend
eine Stelle im Verlauf des Nerven oder durch Einwirkung auf die
sensiblen Leitungsbahnen in den Centralorganen, so handelt es sich
um eine Abnormität der Erregung, und es liegt ein pathologischer
Zustand vor, den wir als Neuralgie bezeichnen.

Neuralgie.

Neuralgie im weiteren Sinne nennen wir einen Schmerz, der
durch Erregung des Nerven in seinem Verlauf entsteht. Wenn die
Erregung im Verlauf des Nerven durch eine äussere Einwirkung
erfolgt, so ist die Thatsache der Erregung des Nerven noch kein
Leweis für ein abnormes Verhalten desselben, und man redet in
solchen Fällen mit einem gewissen Recht von unechten oder

Neuralgie. Aetiologie. 53

symptomatischen Neuralgien. Wenn dagegen die Erregung
nicht auf einer nachweisbaren äusseren Einwirkung beruht, oder
wenn sie nach dem Aufhören einer solchen Einwirkung fortbesteht,
so muss als Ursache des Schmerzes ein abnormes Verhalten des Ner-
ven selbst angenommen werden; und diese Fälle bezeichnet man als
echte, idiopathische oder reine Neuralgien. Die unechten
Neuralgien gehen häufig mit der Zeit in echte oder reine Neuralgien
über, indem als Folge der äusseren Einwirkungen allmählich Ver-
änderungen der Nervenfasern zu Stande kommen ; dann besteht die
Neuralgie unabhängig von jenen äusseren Einwirkungen fort, auch
nachdem dieselben aufgehört haben.

Welcher Art die anatomischen Veränderungen in den
schmerzleitenden Fasern seien, welche der reinen Neuralgie zu Grunde
liegen, ist bisher nicht bekannt. Man findet zwar nicht selten bei
Neuralgien in den Nervenfasern anatomische Veränderungen; aber
es lässt sich behaupten, dass diese nicht die eigentliche anatomische
Grundlage der Neuralgie sein können. Die anatomisch nachweis-
baren Veränderungen in den Nervenfasern sind fast ohne Ausnahme
der Art, dass sie die Leitung im Nerven unterbrechen; von den
Veränderungen dagegen, welche abnorme Erregungen bewirken ohne
Unterbrechung der Leitung, müssen wir schon von vorn herein vor-
aussetzen, dass sie feinerer Natur und im todten Nerven mit unseren
jetzigen Hülfsmitteln nicht nachweisbar oder wenigstens bisher nicht
nachgewiesen sind. Es ist möglich, dass es sich um ganz bestimmte
und eigenthümliche Veränderungen der schmerzleitenden Fasern han-
delt, die vielleicht bei allen reinen Neuralgien die gleichen sind (Erb).

Aetiologie.

Zu den äusseren Schädlichkeiten, durch deren Einwirkung auf
den Verlauf eines Nerven Neuralgie entstehen kann, gehören zu-
nächst alle diejenigen, welche einen Druck oder eine Reizung auf
den Nerven ausüben: in dieser Beziehung sind zu nennen Fremd-
körper, z. B. Kugeln oder Knochensplitter, ferner Neubildungen in
der Nähe eines Nervenstammes, Aneurysmen, Hernien und ander-
weitige Anschwellungen oder Lageveränderungen der Organe ; ebenso
kann wirken Quetschung oder Zerrung eines Nerven durch mecha-
nische Gewalt, Zerrung durch Narben u. s. w., ferner auch Neurome
oder andere vom Nerven selbst ausgehende Neubildungen. Für die-
jenigen Nerven, welche, wie z. B. manche Aeste des Trigeminus,
durch enge Knochenkanäle verlaufen, sind besonders wichtig Er-
krankungen der Knochen, namentlich Hyperostosen oder Exostosen,

54 Krankheiten der i^eripherischen Nerven.

aber auch alle hyperaemischen oder entzündlichen Schwellungen
oder sonstige raumbeschränkende Erkrankungen ; die durch Knochen-
kanäle verlaufenden Nerven sind aus diesem Grunde besonders zu
Neuralgien disponirt. Häufig entstehen Neuralgien nach Verletzung
eines Nerven, sowohl bei vollständiger Durchtrennung desselben, in-
dem Neuritis oder Neurombildung am centralen Stumpf entsteht, als
auch besonders bei unvollständiger Durchtrennung eines Nervenbün-
dels, wie bei manchen Stichwunden oder bei der früher nicht selten
vorkommenden Verletzung eines Nervenastes beim Aderlass. Ueber-
haupt ist die Neuritis und Alles, was Neuritis bewirkt, zu den häu-
figeren Ursachen der Neuralgien zu zählen (S. 17). Zu den von An-
fang an reinen Neuralgien gehören diejenigen, welche bei Malaria-
infection in Form der Febres intermittentes larvatae (Band I, S. 76)
auftreten und vorzugsweise die oberen Aeste des Trigeminus befallen,
ferner diejenigen, welche bei manchen anderen Infectionskrankheiten
vorkommen, oder auch bei chronischen Vergiftungen mit Quecksilber,
Kupfer, Blei (Bleikolik), oder endlich bei Gicht, bei Diabetes u.s.w.
Manche Neuralgien stehen mit einer vorausgegangenen Erkältung in
Zusammenhang; man pflegt solche Neuralgien, als deren Ursache
Erkältung vorausgesetzt wird, als rheumatische Neuralgien zu be-
zeichnen. Die Eruption von Bläschengruppen im Verbreitungsbezirk
eines einzelnen Hautnerven, der sogenannte Herpes Zoster, ist oft
von Neuralgie begleitet, die zuweilen nach Verschwinden des Herpes
noch fortdauert oder erst dann auftritt. Endlich kommen Neuralgien
und neuralgiforme Schmerzen als Theilerscheinungen anderer Krank-
heiten des Nervensystems vor, namentlich bei manchen Rückenmarks-
krankheiten in Folge von Reizung der hinteren Wurzeln, ferner bei
Gehirnkrankheiten, bei Hysterie, Hypochondrie und Geisteskrankhei-
ten. — In vielen Fällen lässt sich die eigentliche Ursache der Neur-
algie nicht auffinden, und auch die Annahme einer vorhergegangenen
Erkältung oder einer bestehenden Neuritis ist zuweilen nur ein Noth-
behelf.

Es unterliegt kaum einem Zweifel, dass in manchen Fällen ein ge-
ringer Grad von Neuritis, der nicht mit Sicherheit anatomisch nachge-
wiesen werden kann, die Ursache einer Neuralgie bildet. Wollte mau
aber, wie dies schon geschehen ist, für jede Neuralgie, bei welcher die
Ursache nicht aufzufinden ist, ohne Weiteres eine Neuritis als Grundlage
voraussetzen, so würde damit nur der Begriff der Neuritis über die Gren-
zen des anatomisch Erkennbaren hinaus erweitert, aber das Verständniss
nicht gefördert werden.

Die Disposition zur Entstehuug von Neuralgien ist bei ein-
zelnen Individuen eine besonders grosse. In vielen Fällen kann man

Neuralgie. Symptomatologie. 55

von einer neuropathischen Diathese reden, die unter Umständen als
eine hereditäre auftritt, indem in gewissen Familien Neuralgien, da-
neben aber zuweilen auch andere Krankheiten des Nervensystems,
wie Epilepsie, Hysterie, Geisteskrankheiten, besonders häufig vor-
kommen. Allgemeine Schwächezustände, Anaemie, Chlorose, Neur-
asthenie bewirken eine gesteigerte Disposition. Bei Hypochondrie
und Hysterie bilden Neuralgien oft ein hervortretendes Symptom.
Im Ganzen sind Neuralgien bei Weibern häufiger als bei Männern;
doch besteht in Bezug auf die einzelnen Nervengebiete in dieser Be-
ziehung eine Verschiedenheit, die zum Theil auf den Einfluss der
vorwiegenden Beschäftigung zurückzuführen ist. So z. B. kommt
Ischias bei Männern häufiger vor. Bei Weibern wird dagegen durch
Pubertätsentwicklung, Menstruation, Schwangerschaft u. s. w. die
Disposition zu Neuralgien gesteigert. Im Kindesalter sind Neuralgien
selten; etwa mit dem 15. oder 20. Jahre werden sie häufiger.

Symptomatolog-ie.

Die neuralgischen Schmerzen pflegen Anfälle zu machen, die
durch kürzere oder längere Intermissionen oder Remissionen von ein-
ander getrennt sind. Auch im Anfalle wechselt meist die Heftigkeit
der Schmerzen, indem sie zeitweise etwas nachlassen und dann wieder
zu grosser Heftigkeit und oft bis zum Unerträglichen sich steigern.
Die Qualität des Schmerzes wird zum Theil nach Massgabe der be-
gleitenden Erregungen der Tastnerven verschieden angegeben, meist
als reissend, bohrend, auch wohl als brennend, zuweilen als zuckend
und plötzlich durchfahrend.

Die Paroxysmen treten oft ohne bekannte Veranlassung auf; in
anderen Fällen werden sie durch äussere Ursachen hervorgerufen.
So z. B. kann durch Druck auf den Nerven, durch Bewegung des
betreffenden Theiles, durch Reibung, Einwirkung der Kälte oder auch
durch geistige Aufregung der Anfall veranlasst werden. Bei manchen
Neuralgien im Gebiete des Trigeminus werden die Anfälle durch
Kauen, Sprechen, Husten, Niesen hervorgerufen; Ischias wird oft
durch Stehen und Gehen gesteigert. Auch kann neben der Neur-
algie Hyperaesthesie in dem Verbreitungsbezirk des betreffenden Ner-
ven vorhanden sein, indem jede Erregung der peripherischen Enden
Schmerz hervorruft. Bei den Malarianeuralgien treten die Anfälle
in regelmässigem Rythmus auf; bei den anderen ist die Reihenfolge
der Anfälle meist unregelmässig.

In der Zeit zwischen den Paroxysmen ist in manchen Fällen

56 Krankheiten der peripherisclien Nerven.

der Sclimerz gar nicht vorhanden, in anderen besteht er in massigem
Grade continuirlich fort.

Häufig finden sich während der Paroxysmen und zuweilen auch
während der Remissionen im Verlauf des neuralgisch afficirten Nerven
einzelne Stellen, die auf Druck besonders empfindlich sind: schmerz-
hafte Punkte, Points douloureux (Val 1 ei x 1841). Dieselben
entsprechen besonders häufig den Stellen, wo der Nerv aus einem
Knochenkanal austritt oder eine Fascie oder einen Muskel durch-
bohrt hat. Wo solche charakteristische schmerzhafte Punkte deut-
lich nachgewiesen werden können, sind sie oft von entscheidender
Bedeutung für die Diagnose und namentlich für die Unterscheidung
einer Neuralgie von rheumatischen oder entzündlichen Schmerzen.
Doch gibt es Fälle, in welchen die gewöhnlichen schmerzhaften Punkte
vermisst werden. Auch kommt es vor, dass der Nerv in seinem
ganzen Verlauf gegen Druck empfindlich ist.

Zuweilen werden die in einem Nerven entstehenden Schmerzen
genau richtig excentrisch projicirt auf die Endausbreitungen des-
selben, so z. B. bei manchen Neuralgien in einzelnen Zweigen des
Trigeminus; doch ist dies thatsächlich weit weniger häufig, als
man gewöhnlich anzunehmen pflegt. In vielen Fällen ist die peri-
pherische Projection der Schmerzen eine sehr unvollkommene, und
entspricht durchaus nicht der wirklichen peripherischen Ausbreitung
des Nerven. Oft wird der Schmerz nur auf einzelne von einander
getrennte Stellen des Nervenstammes oder selbst nur auf einzelne
schmerzhafte Punkte localisirt. Oder es wird der Stamm des Ner-
ven in seinem ganzen Verlauf und zuweilen auch noch die Haupt-
äste als Sitz des Schmerzes angegeben. So verhält es sich z. B.
häufig bei Ischias. Dabei kann der Schmerz den Eindruck machen,
als ob er an der Peripherie anfinge und schnell gegen das Centrum
fortschreite (Neuralgia ascendens) oder umgekehrt (N. descendens).
Und endlich sind die Fälle sehr häufig, in welchen die Kranken
erklären, sie können den Sitz und die Ausbreitung des Schmerzes
nicht genau angeben ; sie versuchen dann durch Druck auf verschie-
dene Stellen oder durch Bewegungen herauszubringen, wo eigentlich
der Schmerz seinen Sitz habe.

Man hat zur Erklärung der häufig vorkommenden Fälle mit mangel-
hafter Localisation und Projection mancherlei Hypothesen ersonnen : so
z. B. hat man schon gemeint, bei vielen Neuralgien im Gebiet bestimmter
Nervenstämme sei der Sitz des Schmerzes nicht in den eigentlichen Ner-
venstämmen, sondern in den Nervi nervorum zu suchen. Alle solche Hy-
pothesen sind für uns unnöthig. Da nach unserer Auffassung der Schmerz
an sich keine oder nur unbestimmte Localzeichen hat, so sind die Fälle

Neuralgie. Symptomatologie. 57

mit fehlender oder mangelhafter Localisation für uns ohne Weiteres ver-
ständlich. Dagegen ist einer besonderen Erklärung bedürftig die That-
sache, dass gewöhnlich doch eine gewisse Localisation des Schmerzes und
in einzelnen Fällen sogar eine genaue und anatomisch richtige excen-
trische Projection stattfindet. Es kann dies in verschiedener Weise zu
Stande kommen. Wenn in dem Nerven ausser den schmerzempfinden-
den Fasern auch die dem Tastsinn dienenden Fasern erregt sind, so
äussert sich dies durch gleichzeitige Tastempfindungen (Kriebeln, Ameisen-
kriechen), die unter Umständen neben dem Schmerz unbeachtet bleiben,
aber doch eine richtige excentrische Projection ermöglichen können. In
anderen Fällen findet eine Localisation des Schmerzes auf directemWege
überhaupt nicht statt, sondern sie erfolgt, ähnlich wie bei pleuritischen
oder peritonitischen Schmerzen, in indirecter Weise, indem der Kranke
die Punkte und Strecken der Haut sich merkt, durch deren Berührung
oder Druck der Schmerz hervorgerufen oder verstärkt wird (S. 50). Es
wird dann der Schmerz überhaupt nicht excentrisch projicirt, sondern auf
einzelne Punkte oder Strecken im Verlauf des Nerven oder auf den gan-
zen Verlauf des Stammes localisirt. Und endlich kann, falls gleichzeitig
Hyperaesthesie im Gebiete der neuralgisch erregten Fasern besteht, in
dieser indirecten Weise sogar eine genaue Projection des Schmerzes auf
den ganzen Verbreitungsbezirk des Nerven stattfinden.

Bei heftigen Neuralgien bleibt der Sehmerz häufig nicht auf
den ursprünglichen Nerven beschränkt, sondern wird auch im Gebiet
anderer Nervenäste empfunden. Diese Irradiation des Schmer-
zes oder Mitempfindung v^ird verständlich, v^enn wir berück-
sichtigen, dass der Schmerz an sich nach unserer Auffassung keine
genauen Localzeichen hat: die Ausdehnung eines schmerzhaften Ge-
bietes wird deshalb vom Bewusstsein zum Theil abgeschätzt nach
der Intensität des Schmerzes ; und so erklärt es sich, dass ein durch
Erregung bestimmter Nervenfasern bewirkter Schmerz, wenn er sehr
heftig ist, im Bewusstsein den Eindruck macht, als entspreche er
einem viel grösseren peripherischen Gebiet, als in Wirklichkeit der
Fall ist. Die Verbreitung des Schmerzes durch Irradiation kann
unter Umständen über weite Gebiete sich erstrecken. So ist bei
Neuralgie in einem Trigeminusast häufig Mitempfindung in einem
anderen vorhanden, oder der Schmerz erstreckt sich über den gan-
zen Trigeminus oder auch auf die Nerven des Plexus cervicalis oder
sogar auf das Gebiet des Plexus brachialis. Bei Trigeminusneuralgie
kann auch die andere Gesichtshälfte mitergrififen werden. Bei Neur-
algie der Intercostalnerven besteht häufig Mitempfindung im Plexus
brachialis. Die Unterscheidung der eigentlich neuralgischen Gebiete
von den nur durch Irradiation betroffenen ist von grosser praktischer
Wichtigkeit, da die Therapie nur dann Erfolg haben kann, wenn
sie auf die ersteren angewendet wird. Es kommt nicht selten vor,

58 Krankheiten der peripherischen Nerven.

dass ausgedehnter und hartnäckiger Gesichtsschmerz nur von einem
cariösen Zahn abhängt und nach dessen Entfernung vollständig ver-
schwindet.

Von der Ausbreitung der Schmerzen durch Irradiation ist zu unter-
scheiden die besonders bei lange bestehenden Neuralgien vorkom-
mende Ausbreitung der neuralgischen Erkrankung selbst von einem
Nerven auf andere benachbarte; dabei wird in den secundär be-
fallenen Nerven die Neuralgie selbständig, und sie kann sogar noch
fortbestehen, wenn sie in dem zuerst erkrankten Gebiet bereits auf-
gehört hat. Auf welchem Wege diese Ausbreitung der Erkrankung
stattfinde, ist bisher nicht klar; man wird wohl an Uebertragung der
Affection von einer Fasergruppe auf die andere innerhalb des Cen-
tralorgans denken müssen.

Analog wie bei der Anaesthesie kommen auch bei der Neuralgie
häufig gewisse begleitende Erscheinungen vor, die sich grossen-
theils daraus erklären, dass in dem von der Neuralgie befallenen Ner-
venstamm ausser den schmerzempfindenden Fasern, deren Erregung in
den Vordergrund tritt, auch noch mancherlei andere Fasern verlau-
fen, die unter Umständen in gleicher Weise von der Erkrankung be-
fallen und ebenfalls in abnorme Erregung versetzt werden. Durch
eine gleichzeitige Erregung der Fasern für die Leitung der Sinnes-
empfindungen der Haut wird, wie bereits dargelegt wurde, die di-
recte Localisirung des Schmerzes durch excentrische Projection er-
möglicht. Wenn in dem befallenen Nervenstamm auch motorische
Fasern verlaufen und mitbefallen werden, so können im Anfall krampf-
hafte Muskelcontractionen zu Stande kommen; doch sind solche nicht
besonders häufig und meist wenig ausgebildet, entsprechend der früher
hervorgehobenen Thatsache, dass bei motorischen Nerven die Er-
regung der Fasern im Verlauf (abgesehen von der elektrischen Er-
regung) schwerer zu Stande kommt als bei sensiblen (S. 9). Von
diesen durch directe Erregung motorischer Fasern erfolgenden Mus-
kelcontractionen sind zu unterscheiden diejenigen, welche als Reflex-
bewegung auftreten, sowie die bewussten Bewegungen, zu welchen
der Kranke durch den heftigen Schmerz häufig veranlasst wird. Fer-
ner werden zuweilen auch Gefässnerven, die in dem afficirten Nerven-
stamm verlaufen, miterregt, und oft kommt es auch zu reflectorischen
Erregungen von Gefässnerven im Gebiete des befallenen Nerven und
in benachbarten Gebieten. Und zwar sind es besonders häufig die
cerebrospinalen Antagonisten der eigentlich vasomotorischen Nerven,
welche direct oder durch Reflex in Erregung versetzt werden. Die
Folge davon ist, dass häufig im neuralgisch afficirten Gebiet und

Neuralgie. Symptomatologie. 59

in dessen Umgebung, namentlich während des Paroxjsmus, Erwei-
terung der Arterien, Köthung und erhöhte Temperatur vorkommt.
Die vermehrte Secretion der benachbarten Drüsen ist zum Theil auf
diese Hyperaemie, zum Theil aber auch auf Erregung von Drüsen-
nerven, die meist reflectorisch erfolgt, zu beziehen. So wird zu-
weilen vermehrte Schweisssecretion, namentlich gegen Ende des An-
falls beobachtet; bei Neuralgien im Gebiete des Trigeminus kommt
es während des Paroxysmus häufig zu vermehrter Secretion der
Nasenschleimhaut, der Thränen- oder Speicheldrüsen. In selteneren
Fällen können auch die eigentlichen vasomotorischen (sympathischen)
Fasern an der abnormen Erregung theilnehmen, und dann findet
man im Gegentheil Verengerung der Arterien, Blässe der Haut, Er-
niedrigung der Temperatur; diese letzteren Erscheinungen werden
zuweilen im Anfange des Anfalls beobachtet. Endlich sind zu er-
wähnen die bei einzelnen Fällen in dem afficirten Gebiet und in
dessen Umgebung auftretenden Ernährungsstörungen. Dieselben be-
ruhen zum Theil auf der durch Erregung der Gefässnerven bewirk-
ten Veränderung der Circulation; doch ist bei manchen Störungen
auch an die Betheiligung trophischer Fasern zu denken. Aus der
häufig auftretenden Hyperaemie erklärt es sich, wenn namentlich im
Gesicht bei Neuralgien in einzelnen Theilen des Trigeminus die Ge-
fässe der Haut dauernde Erweiterungen zeigen. In einzelnen Fällen
wird die Haut allmählich verdickt, und selbst die tiefer gelegenen
Gewebe der Bindesubstanz, wie das Unterhautfettgewebe oder sel-
tener auch Periost und Knochen zeigen Andeutungen von Hyper-
trophie, die Papillen und Drüsen der Haut vergrössern sich, die
Haare können sich vermehren, dick und borstig werden oder in
anderen Fällen ergrauen oder ausfallen. Seltener wird Atrophie der
Gewebe in Folge von Neuralgie beobachtet; die an den Extremi-
täten nicht selben in massigem Grade vorkommende Atrophie der
Muskeln ist wohl zum Theil Folge von Nichtgebrauch. Die zu-
weilen mit Neuralgie verbundene Eruption von Bläschengruppen, der
Herpes Zoster, ist wohl auf Betheiligung der trophischen Nerven zu
beziehen, ebenso die seltener vorkommenden Erytheme, Erysipele,
Urticaria- und Pemphiguseruptionen.

Es kann nicht auffallen, dass die Erkrankung des Nerven, welche
Neuralgie hervorruft, zuweilen auch die Leitung im Nerven beein-
trächtigt, so dass ein gewisser Grad von Anaesthesie zu Stande
kommt. Die schmerzempfindenden Fasern, die zuweilen im Anfang
Hyperaesthesie zeigen, können später in verschiedenem Grade an-
aesthetisch werden bis zur Anaesthesia dolorosa. Aus der Beein-

60 Krankheiten der peripherisclien Nerven.

trächtigung der Leitung in den druckempfindenden Fasern erklärt
sich das zuweilen vorhandene Gefühl von Taubsein oder Pelzigsein
und die unvollständige Anaesthesie für Druckempfindungen, die bei
genauer Untersuchung sehr häufig im Gebiete des befallenen Nerven
gefunden wird.

Endlich ist noch zu erwähnen, dass einzelne Kranke mit be-
sonders schlimmer Neuralgie durch den häufig wiederkehrenden
Schmerz auch psychisch afficirt werden, indem sie in allmählich zu-
nehmende Verstimmung gerathen, sich von aller Geselligkeit und
zuweilen auch von aller Thätigkeit zurückziehen. Indessen kommt
Geisteskrankheit mit dem Charakter der Melancholie als Folge von
Neuralgie nur selten vor.

Der Verlauf der Neuralgie ist sehr verschieden. Manche Neur-
algien verschwinden allmählich nach kurzem Bestehen, andere erst
nach langer Zeit, oft nach Jahren, und in einzelnen Fällen kann die
Neuralgie für das ganze Leben fortbestehen. Besonders hartnäckig
sind namentlich einzelne Neuralgien im Gebiete des Trigeminus, im
Allgemeinen um so mehr, je älter das Individuum ist. Auch Ischias
kann eine sehr lange Dauer haben.

Therapie.

In manchen Fällen kann man der Indicatio causalis genügen,
z. B. durch Entfernung von Geschwülsten, Fremdkörpern u. dgl.
Doch ist zu berücksichtigen, dass in vielen Fällen die durch jene
Ursachen erregten Neuralgien nach längerer Dauer bereits „habituell
geworden", d. h. zu reinen Neuralgien geworden sind und dann nach
der Entfernung der Ursache noch selbständig fortbestehen. Unter
Umständen kann eine Neuralgie in den Alveolarästen, die durch Ir-
radiation eine weite Verbreitung erlangt hat, durch Extraction eines
Zahnes beseitigt werden. In anderen Fällen kann die Excision einer
Narbe oder vielleicht auch die secundäre Nervennaht Hülfe bringen»
Wenn eine Neuritis als Ursache der Neuralgie mit einiger Wahr-
scheinlichkeit anzunehmen ist, so ist die Behandlung derselben nach
den früher angegebenen Kegeln (S. 20) in Angriff zu nehmen; dabei
kommt es vor, dass durch einen oder einige Blutegel die Schmerzen
mehr gelindert werden als durch irgend ein anderes Mittel. Auch
die lange fortgesetzte andauernde Anwendung von Priessnitz'schen
Umschlägen kann sich dabei nützlich erweisen. Bei rheumatischen
Neuralgien ist oft das anhaltende Tragen von Wolle auf der blossen
Haut, die Anwendung von warmen Bädern mit nachfolgendem mehr-
stündigem Bettliegen, oder auch ein diaphoretisches Verfahren, be^

Neuralgie. Therapie. 61

sonders die Anwendung heisser Bäder mit nachfolgendem Schwitzen
von Nutzen; zuweilen scheinen auch die sogenannten antirrheuma-
tischen Medicamente, wie Colchicum, Aconit, etwas zu leisten, und
neuerlichst hat sich in einzelnen Fällen die Salicylsäure heilsam er-
wiesen. Gegen Malarianeuralgien ist Chinin anzuwenden, aber im
Allgemeinen in grösseren Dosen als gegen eigentliche Wechselfieber-
anfälle (Band I, S. 76); zuweilen werden auch Neuralgien, die nicht
von Malaria abhängig sind, durch grosse Dosen Chinin (1 bis 2 Gm)
gebessert.

Der Indicatio morbi entspricht in vielen Fällen die Elektricität,
und zwar in manchen Fällen der Inductionsstrom, in anderen der
constante Strom. Der Inductionsstrom ist besonders auf die schmerz-
haften Funkte und den Verlauf des Nerven anzuwenden, ferner aber
auch auf die Stellen der Haut, in welche der Schmerz localisirt wird;
an letzteren Stellen ist auch der Metallpinsel als Elektrode zweck-
mässig. Der Strom wird so stark angewendet, als der Kranke es
noch gut erträgt, jedenfalls aber bis zur Bildung von Gänsehaut und
deutlicher Eöthung der Haut. Falls nach der Anwendung die neur-
algischen Schmerzen, wenn auch zunächst nur für kurze Zeit, ge-
bessert erscheinen, so kann man hoffen, mit dem Inductionsstrom
auszureichen. Erst wenn nach wiederholter Anwendung der Induc-
tionsstrom sich als nicht genügend wirksam erweist, gehe man zum
eonstanten Strom über. Auch dieser ist im Allgemeinen möglichst
stark auf den Verlauf des Nerven zu appliciren, wobei es für den
Erfolg von geringer Bedeutung zu sein scheint, ob der Strom in auf-
steigender oder in absteigender Richtung durch den Nerven geht
(die Elektrotherapeuten pflegen der letzteren Richtung den Vorzug
zu geben); auch wiederholter Wechsel der Stromesrichtung ist da-
bei gestattet, doch vermeide man die starken Schläge durch plötz-
liche Stromwendung. Der Strom darf so stark sein, dass die Haut
an der Applicationsstelle Erytheme, Quaddeln oder bei längerer
Application selbst oberflächliche Verschorfung zeigt. Nur am Kopf
in der Nähe des Gehirns sind starke Ströme zu vermeiden.

In neuerer Zeit wird auch bei der Behandlung der Neuralgien ge-
wöhnlich dem Constanten Strom der Vorzug vor dem Inductionsstrom ge-
geben. Meine Erfahrungen haben mich dahin geführt, in der Regel zu-
nächst den Inductionsstrom zu versuchen. Derselbe scheint mir, wenn
er zweckmässig angewendet wird, mindestens eben so häufig als der con-
stante Strom die Heilung herbeizuführen; auch habe ich Fälle beobach-
tet, welche, nachdem der constante Strom lange Zeit vergeblich gebraucht
worden war, durch Anwendung des Inductionsstroms geheilt wurden. Erst
wenn der Inductionsstrom versagt oder die Wirkung nicht ausreichend

62 Krankheiten der peripherischen Nerven.

ist, pflege ich zum Gebrauch des constanten Stromes überzugehen, der
dann freilich leider auch in manchen Fällen sich ungenügend erweist. —
Vgl. R. Le übe, Beiträge zur Behandlung der Neuralgien durch Anwen-
dung des inducirten Stromes. Dissertation. Tübingen 1862.

Die intensive locale Anwendung der Kälte vermittelst der Eis-
blase oder der localen Anaesthesirung durch Aetherzerstäubung er-
weist sich zuweilen nützlich. In manchen Fällen sind starke Ab-
leitungen auf die Haut durch Vesicatore, die nach einander auf die
dem Verlauf des Nerven entsprechenden Hautstellen applicirt wer-
den, ferner Moxen und endlich das Glüheisen, besonders in Form
der vonValleix empfohlenen oberflächlichen linearen Cauterisation
im Verlaufe des Nerven von günstiger Wirkung. Die Einreibung
von Veratrinsalbe (0,1 — 0,3 : 5) oder von Aconitinsalbe (0,1 : 5) kann
vorübergehend den Schmerz massigen. Als Specifica gelten arsenige
Säure, Bromkalium, Jodkalium, Terpenthinöl , Eisenpräparate, auch
wohl A tropin, Tinctura Gelsemii, Phosphor, Zinkpräparate, Argentum
nitricum u. s. w. Die Narcotica und namentlich das Morphium inner-
lich und subcutan sind bei der Behandlung heftiger Neuralgien als
symptomatische Mittel oft nicht zu entbehren ; unter Umständen kann
durch wiederholte Anwendung des Morphium auch Heilung erzielt
werden; wir können uns dabei vielleicht denken, dass, wie eine
Neuralgie nach längerer Einwirkung der Ursache habituell wird, so
auch gewissermassen der schmerzfreie Zustand, wenn er wiederholt
herbeigeführt wird, habituell werden könne. In dringendster Weise
ist bei dem Gebrauch des Morphium und namentlich der subcutanen
Injection Vorsicht zu empfehlen, damit sich der Kranke nicht an
die Morphiuminjectionen gewöhne ; niemals sollte man den Kranken
die Injection selbst machen lassen. Eine schmerzlindernde Wirkung
hat zuweilen auch Chloroform mit Ol. Hyoscjami coct., zu gleichen
Theilen erwärmt eingerieben.

In den schlimmsten Fällen von Neuralgie bleibt zuweilen kein
anderes Mittel übrig als die Durchschneidung des Nerven, oder besser,
um die zu schnelle Wiedervereinigung zu verhüten, die Excision eines
Nervenstückes. Die Resection des Nerven ist am ehesten noch bei
rein sensiblen Nerven, besonders bei Trigeminusästen zulässig. Die-
selbe scheint zuweilen selbst dann vorübergehende Besserung zu be-
wirken, wenn die Neuralgie weiter central wärts ihren Sitz hat; in
manchen Fällen aber bleibt sie ohne oder ohne dauernden Erfolg.
Auch die in neuester Zeit mehrfach vorgenommene Dehnung des
Nerven hat Erfolge aufzuweisen.

Von grosser Wichtigkeit ist es, bei jedem Kranken mit Neur-

Neuralgie. Therapie. 63

algie sorgfältig zu untersuchen, welche anderweitigen Functionsstö-
rungen etwa vorhanden sind. Unter Umständen kann selbst die Be-
seitigung einer habituellen Stuhlverstopfung für den Erfolg der übri-
gen Behandlung von Bedeutung sein. Die von Hysterie oder Hypo-
chondrie abhängigen Neuralgien verschwinden meist spontan mit der
Besserung der zu Grunde liegenden Krankheit. Vor Allem aber ist
die eingehendste Berücksichtigung der Constitution und der Lebens-
weise des Kranken geboten; dies gilt zunächst von denjenigen Fäl-
len, bei welchen Constitutionsanomalien vorhanden sind, die als prä-
disponirende Momente wirken können. Die Behandlung vorhandener
Anaemie, Chlorose, allgemeiner Schwäche kann Eisenpräparate, Bade-
curen, Milch- oder Traubeneuren, Aufenthalt auf dem Lande oder
im Gebirge erfordern. In anderen Fällen kann die zweckmässige
Eegelung der Lebensweise, die Sorge für ausreichende körperliche
und geistige Kühe, für genügenden Schlaf die wichtigste Indication
sein. Aber auch in Fällen, bei welchen kein Grund vorliegt, die
Constitution des Kranken als anomal oder als bei der Neuralgie be-
theiligt anzusehen, kann zuweilen durch eine blosse Aenderung der
Constitution vermittelst eines eingreifenden Verfahrens Besserung er-
reicht oder der Erfolg anderer Mittel befördert werden. So kann
es zweckmässig sein, fette Individuen etwa durch Banting-Diät ma-
gerer zu machen. Noch häufiger hat es bei mageren Leuten günstigen
Einfluss, wenn es gelingt, durch Milch- oder Leberthrancuren das
Körpergewicht in beträchtlichem Masse zu steigern. Auch täglich
wiederholte warme Bäder mit nachfolgendem Liegen im Bett wir-
ken zuweilen günstig. In einzelnen Fällen kann durch längere
Anwendung von Abführmitteln oder durch energische Diaphorese
oder durch Ausspülung des Körpers vermittelst ungewöhnlich reich-
licher Flüssigkeitszufuhr (Trinkcuren in Wildbad, Kagaz, oder auch
destillirtes Wasser mit Milch), oder anderseits durch sogenannte
Schroth'sche Curen oder überhaupt durch Durstcuren, endlich in
einzelnen Fällen durch Kaltwassercuren , Seebäder, Aufenthalt im
Gebirge, eine günstige „Umstimmung" des Organismus erzielt wer-
den. In Folge solcher Verfahrungsweisen , wie sie als alterirende
oder metasynkritische Methoden bezeichnet werden, können zuweilen
bei Neuralgien, die aller anderen Behandlung Widerstand leisteten,
noch Erfolge erreicht werden.

64 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Neuralgien im Glebiete der Hautnerven.

Neuralgie im Gebiete des Trigeminus. Prosopalgie.
Tic douloureux. Neuralgia faciei. Gesichtsschmerz.

Der N. trigeminus ist, mit Ausnahme der zum dritten Aste ge-
hörigen Portio minor, ein rein sensibler Nerv; er hat einen sehr
ausgedehnten Verbreitungsbezirk und versieht ein Hautgebiet, welches
äusseren Schädlichkeiten vielfach ausgesetzt ist; endlich verlaufen
viele Zweige des Nerven durch Knochenkanäle, in welchen sie leicht
einer Compression unterliegen können. Dem entsprechend sind Neur-
algien im Gebiete des Trigeminus besonders häufig. Gewöhnlich
sind nur Theile des Nerven befallen, zuweilen nur einzelne Zweige,
oft auch mehrere gleichzeitig; durch Irradiation kann das Verbrei-
tungsgebiet des Schmerzes sehr ausgedehnt werden. Meist ist die
Neuralgie auf eine Seite beschränkt, seltener doppelseitig. Im All-
gemeinen sind die neuralgischen Erkrankungen häufiger in den Zwei-
gen, welche durch Knochenkanäle verlaufen, während die anderen
häufig freibleiben.

Im Gebiete des ersten Astes (Ramus ophthalmicus) ist be-
sonders häufig die Supraorbitalneuralgie, bei welcher der
Schmerz im Verbreitungsbezirk des N. supraorbitalis, also im oberen
Augenlid und der Stirn bis zur Scheitelgegend auftritt und häufig
mit Hyperaemie der Conjunctiva und vermehrter Thränensecretion
verbunden ist. Als schmerzhafter Punkt ist am häufigsten nachzu-
weisen der Supraorbitalpunkt an der Stelle, wo der Nerv aus
dem Foramen oder der Incisura supraorbitalis austritt. Seltener
werden die zum Auge und zur Nase gehenden Zweige des ersten
Astes befallen.

Im Gebiete des zweitenAstes (Ramus supramaxillaris) wird
hauptsächlich der N. infraorbitalis befallen. Manche Infraorbital -
neuralgien gehören zu den quälendsten und hartnäckigsten For-
men. Der Sitz des Schmerzes ist dabei die Gegend unterhalb des
Auges, die Wange, die Seite der Nase, die Oberlippe und endlich
die obere Zahnreihe. Als schmerzhafter Punkt ist in der Regel der
Infraorbitalpunkt, die Austrittsstelle des Nerven aus dem lan-
gen Canalis infraorbitalis, nachzuweisen. Auch im Gebiete des N.
subcutaneus malae kommt daneben oder auch isolirt Neuralgie vor,
welche dann die Jochbein- und die vordere Schläfengegend einnimmt.

Der sensible Theil des dritten Astes (Ramus inframaxillaris)
verbreitet sich in der ganzen unteren Zahnreihe und dem Unter-
kiefer (Nervi alveolares), im Kinn und der Unterlippe (N. mentalis).

Neuralgien im Gebiete der Hautnerven. 65

in der Zunge und der Mundhöblenschleimhaut (N. lingualis) , in der
Wangen- und Scbläfengegend, dem vorderen Theil des äusseren Ohres
und dem äusseren Gehörgang (N. auriculo-temporalis). Von den ein-
zelnen Zweigen zeigt sich am häufigsten betroffen der N. alveolaris
inferior, weniger häufig der N. auriculo-temporalis, selten der N. lin-
gualis. Als besondere begleitende Erscheinung ist zuweilen ver-
mehrte Speichelsecretion vorhanden; in seltenen Fällen kommen auch
gleichzeitige Störungen im Gebiete des motorischen Theiles des drit-
ten Astes vor. Als schmerzhafte Punkte sind anzuführen der M e n -
talpunkt, wo der Endast des K alveolaris inferior als N. mentalis
aus dem Foramen mentale hervortritt, und der mit dem Supraorbital-
uud lufraorbitalpunkt nahezu in einer senkrechten Linie liegt, ferner
der Temporalpunkt vor dem Ohre, wo der N. auriculo-temporalis
über dem Jochbogen verläuft.

Cervico-occipital-Neuralgie. Neuralgie im Gebiete
der vier oberen Cervicalnerven.

Der N. occipitalis magnus aus dem hinteren Ast des zweiten
Cervicalnerven versorgt die mediale Gegend des Hinterhaupts bis
gegen den Scheitel. Der von den vorderen Aesten der vier ersten
Cervicalnerven gebildete Plexus cervicalis vermittelt die Sensibilität
am seitlichen Theile des Hinterhaupts bis gegen das Ohr hin (N.
occipitalis minor), in der Ohrmuschel und der Haut der Parotisgegend
(N. auricularis magnus) , in der vorderen Halsgegend (N. cervicalis
superficialis) und endlich in der Schlüsselbein-, Schulter- und oberen
Brustgegend (Nn. supraclaviculares). Neuralgie in diesen Gebieten
kann unter Umständen von Erkrankungen der oberen Halswirbel ab-
hängig sein; an eine solche Grundlage ist namentlich dann zu den-
ken, wenn sie beide Seiten betrifft.

Cervicooccipitalneuralgie ist weniger häufig und pflegt weniger
hartnäckig zu sein als Neuralgie im Gebiete des Trigeminus. Die
sensiblen Zweige beider Gebiete stehen vielfach mit einander in Ver-
bindung, und bei Neuralgien in dem einen Gebiet ist oft auch das
andere betheiligt. Häufig findet auch bei Neuralgie im Gebiete der
Cervicooccipitalnerven Irradiation des Schmerzes einerseits nach dem
Gebiete des Trigeminus und anderseits nach dem des Plexus brachia-
lis und der Intercostalnerven statt.

Als häufiger vorkommende schmerzhafte Punkte sind hauptsäch-
lich zu nennen ein oberflächlicher Cervicalpunkt, ent-
sprechend der Gegend, wo die meisten Nerven des Plexus cervicalis
am hinteren Rande des M. sternocleidomastoideus etwa der Mitte

Liebermeister, Spec. Path. u. Therapie, ir.] 5

66 Krankheiten der peripherischen Nerven.

dieses Muskels entsprechend hervortreten, ferner der Occipital-
punkt in der Mitte zwischen dem Processus mastoideus und dem
ersten Halswirbel, wo der N. occipitalis magnus nach Durchbohrung
der Muskeln oberflächlich wird.

Als besondere begleitende Erscheinungen werden zuweilen Krämpfe
im Gebiete der von den befallenen Nerven versorgten Muskeln be-
obachtet.

Cervico-brachial-Neuralgie. Neuralgie im Gebiete
der vier unteren Cervical nerven.

Die vorderen Aeste der vier unteren Cervicalnerven und des
ersten Dorsalnerven bilden den Plexus brachialis, welcher die sen-
siblen und motorischen Nerven für den Arm, die Schulter und einen
Theil des Thorax enthält. Neuralgien können den ganzen Plexus
oder einen grossen Theil desselben befallen, z. B. bei Compression des
Plexus durch geschwollene Lymphdrüsen oder andere Geschwülste,
durch Aneurysma der Arteria subclavia, femer nach Erkältungen oder
übermässigen Anstrengungen des Armes; oder es werden zunächst
nur einzelne Nerven oder Nervenzweige betroffen, z. B. bei Verletzun-
gen, bei Einwirkung von fremden Körpern, bei Neuromen. Durch
Irradiation kann das Gebiet der Schmerzen bedeutend erweitert wer-
den; auch kommen Schmerzen im Gebiete des Plexus brachialis vor
in Folge von Neuralgien in den benachbarten Nervengebieten und
namentlich auch bei Angina pectoris. Selten entspricht die Locali-
sation des Schmerzes genau dem Verbreitungsbezirk eines einzelnen
Nerven, sondern erscheint gewöhnlich über die Bezirke mehrerer
Nerven und oft in sehr unregelmässiger Weise verbreitet. Man kann
am Arm etwa unterscheiden die Schulter- und Oberarmgegend (N.
axillaris und Nn. cutanei brachii), ferner die Vorderarmgegend (Nn.
cutanei und ausserdem an der Volarfläche kleine Zweige der Nn. me-
dianus und ulnaris, an der Dorsalfläche Zweige des N. radialis), end-
lich an der Hand und den Fingern die Gebiete des Ulnaris, Medianus
und Radialis.

Schmerzhafte Punkte kommen vor im Verlaufe des Plexus
besonders in der Achselhöhle, am N. medianus in der Ellenbeuge,
am N. ulnaris hinter dem Condylus internus und am Handgelenk,
am N. radialis am Oberarm und oberhalb des Handgelenks, an den
Nn. cutanei da, wo sie an die Oberfläche hervortreten.

Als begleitende Erscheinungen werden beobachtet Krämpfe und
Paresen in den von dem befallenen Nerven versorgten Muskeln,
ferner Anaemie und Kälte, selten Röthung des Armes, in einzelnen

Neuralgien im Gebiete der Hautnerven, 67

Fällen Bläscheneruptionen im Verlaufe des befallenen Nerven (Her-
pes Zoster), seltener schwerere ErnährungsstöruDgen.

Intercostalneuralgie.

Im Gebiete der Dorsalnerven kommt Neuralgie häufig vor in
den vorderen Aesten, aus welchen die zwölf Intercostalnerven her-
vorgehen. Gewöhnlich ist nur eine Seite und zwar häufiger die linke
betroffen. Meist beschränkt sich die Erkrankung auf einen oder
wenige Intercostalnerven: der sechste bis achte Intercostalnerv wer-
den -vorzugsweise befallen.

Ausser den gewöhnlichen Ursachen der Neuralgien kommen in
diesem Gebiete noch besonders in Betracht Erkrankungen der Pleura
und der Lungen, Aortenaneurysmen, Erkrankungen der Wirbel und
Rippen und endlich Erkrankungen des Eückenmarks. Die grössere
Häufigkeit der linksseitigen Intercostalneuralgie hat man darauf zu-
rückführen wollen, dass auf der linken Seite der Rückfluss des Blutes,
so weit er durch die Vena hemiazygos vermittelt wird, leichter ge-
stört werden kann (Henle). Bei Weibern ist Intercostalneuralgie
beträchtlich häufiger als bei Männern.

Schmerzhafte Punkte sind oft deutlich und scharf begrenzt nach-
zuweisen: 1. der Verteb r alpunkt neben der Wirbelsäule, wo der
Nerv aus dem Wirbelkanal hervorkommt, 2. der Lateralpunkt
zwischen Axillar- und Mammillarlinie , wo der Ramus lateralis zur
Haut tritt, 3. der Sternal- resp. Epigastralpunkt neben dem
Sternum resp. der Linea alba, wo der Endast des Intercostalnerven
in die Haut eintritt. Der Nachweis des einen oder anderen dieser
schmerzhaften Punkte kann wichtig sein für die Unterscheidung der
Intercostalneuralgie von Muskelrheumatismus und von pleuritischen
Schmerzen. — Als begleitende Erscheinung kommt besonders Herpes
Zoster vor.

Lumbo-abdominal-Neuralgie.

Der Plexus lumbaris wird gebildet von den vier oberen Lenden-
nerven. Aus demselben entspringen: 1. die Lumbo-abdominal-Nerven,
2. der N. cruralis und 3. der N. obturatorius.

Im Gebiete der Lumbo-abdominal-Nerven (N. ilio-hypogastricus,
N. ilio - inguinalis , N. genito - cruralis , N. cutaneus femoris externus)
ist Neuralgie seltener als im Gebiete der Intercostalnerven, pflegt
wie diese vorwiegend die linke Seite zu befallen und häufiger bei
Weibern vorzukommen. Der Schmerz wird localisirt auf die Lenden-,
Hüft- und Gesässgegend, die Unterbauchgegend, die äusseren Geni-
talien, die Inguinalgegend und einen Theil des Oberschenkels. Als

68 Krankheiten der peripherisclien Nerven.

schmerzhafte Punkte sind zu nennen der Lumbarpunkt nach aussen
vom ersten Lendenwirbel, der Hü ftpunkt über der Mitte der Crista
ossis ileum, der hjpogastrische Punkt nach innen von der Spina
anterior superior, endlich zuweilen noch einige Punkte oberhalb der
Symphyse, am Scrotum oder Labium majus.

Cruralneuralgie.

Neuralgische Schmerzen im Gebiete des N. cruralis und obtu-
ratorius beruhen zuweilen auf einem Druck, welchen die Nerven
erleiden beim Austritt aus dem Wirbelkanal oder im Becken oder
im weiteren Verlauf, so z. B. bei Neubildungen, Wirbelerkrankungen,
Psoasabscessen, Erkrankungen der inneren Genitalien, Kothstauungen;
der N. cruralis kann auch durch eine Schenkelhernie comprimirt
werden, und Neuralgie im N. obturatorius kann für die Diagnose
der Hernia obturatoria von Bedeutung sein. Im Uebrigen sind Neur-
algien in diesem Gebiete selten.

Der Schmerz verbreitet sich an der inneren Seite des Ober-
schenkels (N. saphenus minor und N. obturatorius), an der vorderen
Fläche des Oberschenkels (N. cutaneus femoris anterior medius), an
der inneren Seite des Knies, der Wade und des Fussrückens (N. sa-
phenus major). Schmerzhafte Punkte kommen vor in der Inguinal-
gegend, wo der N. cruralis durch den Schenkelkanal verläuft, ferner
an den Stellen, wo die Hautnerven oberflächlich werden. Unter den
begleitenden Erscheinungen sind hauptsächlich Störungen der Be-
weglichkeit in den von den Nerven versorgten Muskeln anzuführen.

Neuralgie im Gebiete des Plexus ischiadicus. Ischias.
Der Plexus ischiadicus wird gebildet durch die unteren Lenden-
und die oberen Sacralnerven. Aus demselben geht der Nervus
ischiadicus hervor, der dickste Nerv des Körpers, der sich bei seinem
Verlauf an der hinteren Fläche des Oberschenkels in den N. tibialis
und den N. peroneus theilt, welche mit ihren Aesten den grössten
Theil des Unterschenkels und des Fusses versorgen. Für die Haut
der unteren Gesässgegend, des Dammes und der hinteren Fläche
des Oberschenkels kommt ausserdem der N. cutaneus femoris poste-
rior in Betracht.

Ischias ist nächst den Neuralgien im Gebiete des Trigeminus
die am häufigsten vorkommende Neuralgie. Unter den Ursachen
kommen besonders in Betracht Erkrankungen des Rückenmarkes,
Caries oder Neubildungen in den Wirbeln, Druck auf den Nerven
durch Drüsengeschwülste, Tumoren im kleinen Becken, in seltenen

Neuralgien im Gebiete der Hautnerven. 69

Fällen Aneurysmen oder eine Hernia ischiadica, vielleicht zuweilen
Ansammlung von festen Fäcalmassen in der Flexura iliaca; auch
peritonitische Prozesse im kleinen Becken, namentlich aber Schwan-
gerschaft und Geburt mit den dabei oder darnach vorkommenden
Anomalien können Druck oder Reizung des Nerven zur Folge haben.
Zuweilen entsteht Ischias in Folge von Insultationen oder Verletzun-
gen von Nervenästen an der Peripherie oder in Folge von über-
mässigen Anstrengungen der unteren Extremitäten. Bei manchen
Fällen ist Erkältung betheiligt. Auch Unterdrückung von Fuss-
schweissen oder Ekzemen ist beschuldigt worden. In einzelnen Fällen
wird Ischias als Nachkrankheit von Typhus und anderen Krank-
heiten beobachtet. Bei Männern ist diese Neuralgie häufiger als
bei Weibern. Sie wird ferner bei der auf körperliche Arbeit ange-
wiesenen Bevölkerung häufiger angetroffen.

Die Verbreitung der Neuralgie in den einzelnen Theilen und
Aesten des Nerven ist verschieden. Häufig wissen die Kranken den
Schmerz nicht genau zu localisiren und geben nur ungefähr die Ge-
gend des Gesässes, die hintere Fläche des Oberschenkels oder den
Unterschenkel und den Fuss als Sitz desselben an. Zuweilen ist
vorzugsweise der Stamm des N. ischiadicus schmerzhaft ohne merk-
liche excentrische Erscheinung; doch kann dabei der Schmerz auch
nach dem Unterschenkel und Fuss oder auch aufwärts in die Kreuz-
gegend ausstrahlen. In anderen Fällen sind einzelne Aeste geson-
dert befallen, so z. B. der N. cutaneus femoris posterior, der in der
unteren Gesässgegend bis zum Damm und an der hinteren Fläche
des Oberschenkels bis zur Kniekehle sich verbreitet, oder der N. cu-
taneus cruris posterior medius vom N. peroneus, der in der Gegend
der Wade sich verzweigt, oder der N. peroneus superficialis, dessen
Endäste die Haut des Fussrückens versorgen, oder der N. suralis s.
communicans tibialis, der an der äusseren Seite des Fussgelenks und
dem äusseren Fussrand sich verbreitet u. s. w.

Häufig sind schmerzhafte Punkte nachzuweisen. Einer der-
selben findet sich gewöhnlich in der Mitte zwischen Tuber ischii
und Trochanter major, oft auch ein zweiter etwas weiter abwärts
unter dem Rande des Musculus glutaeus maximus, wo der Stamm
des Ischiadicus nicht mehr von diesem Muskel bedeckt ist und auch
der N. cutaneus femoris posterior hervortritt; zuweilen ist der ganze
Stamm des N. ischiadicus in seinem Verlauf am Oberschenkel gegen
Druck empfindlich, und die Kranken, durch die Wirkung des Drucks
auf die verschiedenen Stellen belehrt, wissen genau den anatomischen
Verlauf des Nerven von der Incisura ischiadica bis zur Kniekehle

70 Krankheiten der peripherischen Nerven.

anzugeben. Am N. peroneus pflegt vorzugsweise die Stelle hinter
dem Capitulum fibulae druckempfindlich zu sein. Ausserdem kom-
men in einzelnen Fällen noch schmerzhafte Punkte hinter den Mal-
leolen oder an anderen Stellen des Fusses oder des Unterschenkels vor.

Der Schmerz macht gewöhnlich mehr oder weniger heftige Pa-
roxysmen, welche zuweilen durch Bewegungen und namentlich durch
Auftreten mit dem Fusse veranlasst werden, zuweilen aber auch spon-
tan entstehen. Jenachdem dabei dem Kranken der Schmerz von
oben nach unten oder umgekehrt auszustrahlen scheint, hat man
Ischias descendens und ascendens unterschieden. In seltenen Fällen
kommen während der Schmerzparoxysmen auch Krämpfe in den
Wadenmuskeln oder in anderen Muskeln des Unterschenkels vor.
Häufig ist ein gewisser Grad von Anaesthesie im Verbreitungsbezirk
der afficirten Nervenäste nachzuweisen. Die Gebrauchsfähigkeit der
Extremität ist schon durch den Schmerz meist bedeutend beeinträch-
tigt; zuweilen zeigt sich auch deutliche Parese der vom N. ischia-
dicus versorgten Muskeln; allmählich stellt sich eine merkliche Ab-
magerung der Musculatur ein.

In diagnostischer Beziehung kann unter Umständen die Unter-
scheidung von einer beginnenden Tabes oder von Muskelrheumatis-
mus oder von einer chronisch sich entwickelnden Hüftgelenksentzün-
dung Schwierigkeiten machen.

Die Ischias gehört in manchen Fällen zu den hartnäckigsten
Neuralgien. Die Behandlung muss je nach den vorliegenden Indi-
cationen verschieden sein. Vor Allem ist dabei die absolute Ruhe
der befallenen Extremität nothwendige Bedingung. Bei frischen
Fällen von rheumatischer Ischias wird zuweilen durch ein diapho-
retisches Verfahren Heilung erreicht, in anderen Fällen durch an-
haltende Anwendung von Kataplasmen oder durch warme Bäder.
Ableitungen auf die äussere Haut sind häufig von Nutzen. In vielen
Fällen hat die Anwendung des Inductionsstroms guten Erfolg; wo
derselbe ausbleibt oder ungenügend ist, kann zuweilen noch durch den
Constanten Strom Besserung oder Heilung erreicht werden. Wo diese
Mittel nicht ausreichen und besondere Indicationen nicht vorliegen,
kann vielleicht noch die Nervendehnung Hülfe schaffen ; anderenfalls
ist man genöthigt ein umstimmendes Verfahren oder auch die soge-
nannten Specifica zu versuchen (S. 62).

Coccygodynie.
Die Nerven des Plexus coccygeus, welcher aus dem fünften Sa-
cralnerven und dem N. coccygeus entsteht, können der Sitz einer

Hautjucken. Pruritus. 71

hartnäckigen Neuralgie sein, welche hauptsächlich bei Frauen, am
häufigsten in Folge von traumatischen Einwirkungen, besonders nach
schweren Geburten, seltener nach Erkältungen vorkommt und sich
durch Schmerz in der Gegend des Steissbeins, namentlich beim
Sitzen und Gehen sowie bei Druck auf das Steissbein äussert. Die
Behandlung mit dem Inductiousstrom hat zuweilen ausreichenden
Erfolg. In einzelnen Fällen ist die Durchtrennung der betreffen-
den Nerven oder selbst die Exstirpation des Steissbeins erforderlich
gewesen.

Hautjucken. Pruritus.

An die Besprechung der Neuralgien der Haut schliessen wir
anhangsweise die Besprechung eines Zustande« an, der nicht zu den
Neuralgien gehört, der aber denselben insofern analog ist, als es bei
demselben sich um eine abnorme Erregung von Nerven des Gemein-
geftihls handelt.

Durch welche Nerven das Gefühl des Juckens vermittelt werde, ist bis-
her nicht mit Sicherheit festgestellt. Man könnte daran denken, dass es die
druckempfindenden Nerven der Haut seien, so dass es sich dabei vielleicht
nur um einen häufigen Wechsel von schwachen Druckempfindungen handle
(S. 37); für diese Auffassung Hesse sich die Thatsache anführen, dass das
Gebiet, in welchem Jucken vorkommt, nahezu mit demjenigen zusammen-
fällt, in welchem Druckempfindung erregt werden kann, insofern dasselbe
die äussere Haut und die auf dieselbe mündenden Orificien umfasst. Wahr-
scheinlicher als diese Annahme erscheint es bei dem gegenwärtigen
Stande des Wissens, dass das Gefühl des Kitzels und Juckens zu den
Gemeingefühlen gehört, wobei es dann noch zweifelhaft ist, ob dasselbe
in den Nerven erregt wird, welche auch die Schmerzempfindung ver-
mitteln, so dass etwa die schwache Erregung als Kitzel und Jucken, die
starke als eigentlicher Schmerz zum Bewusstsein kommt, oder ob dieses
Gefühl durch besondere Nervenfasern geleitet wird, die sowohl von den
Sinnesnerven der Haut, als auch von den schmerzleitenden Fasern ver-
schieden sind. Doch ist die Entscheidung dieser Fragen, so interessant
sie in theoretischer Beziehung sein würde, vorläufig nicht von besonderer
praktischer Bedeutung.

Jucken wird unter normalen Verhältnissen durch bestimmte Ein-
wirkungen auf die Haut veranlasst, die gewöhnlieh eine geringere
Intensität haben als diejenigen, welche Schmerzempfindung erregen,
so z. B. durch gelinde aber lange einwirkende chemische und me-
chanische Reize, namentlich durch die verschiedenartigen Parasiten.
Jucken ist ferner ein häufig vorkommendes Symptom bei vielen Haut-
krankheiten, wie bei der auf der Gegenwart eines Parasiten beruhen-

72 Krankheiten der peripherischen Nerven.

den Scabies, aber auch bei Urticaria, bei manclien Ekzemen und in
besonders hervorragendem Grade bei Prurigo. Das Jucken erscheint
unter solchen Umständen als eine normale Folge der einwirkenden
Schädlichkeiten oder der krankhaften Zustände und hat nur die Be-
deutung eines Symptoms. Dagegen ist als pathologisch und als
Analogon der Neuralgien zu bezeichnen dasjenige Jucken, welches
ohne Irritamenta externa zu Stande kommt, der sogenannte Pruri-
tus nervosus.

Zuweilen hängt der Pruritus von der Einwirkung gewisser ab-
normer Blutbestandtheile ab: so kommt Hautjucken vor bei Icterus
und bei Granularatrophie der Nieren, aber auch bei der Einwirkung
einzelner Arzneimittel und Gifte (Pruritus toxicus). Ferner kann
es geschehen, dass, ähnlich wie bei Schmerzen, Reizungen von
inneren Schleimhäuten auf die äusseren Orificien localisirt werden;
dahin gehört z. B. das Jucken in der Nase bei Wurmreiz, das
Jucken am Orificium externum urethrae bei Blasensteinen. End-
lich kommt Pruritus, meist auf einzelne Localitäten beschränkt, ohne
jede nachweisbare äussere oder innere Ursache vor. Derselbe ist
besonders häufig im Gebiete der Nervi pudendo-haemorrhoidales:
bei Weibern kommt er vor als Pruritus im Introitus vaginae, ist aber
nur dann als Pruritus nervosus zu deuten, wenn die genaue Unter-
suchung die Abwesenheit äusserer Schädlichkeiten, wie Katarrh oder
Blennorrhoe oder auch Oxyuren, die namentlich bei Kindern sich
zuweilen nach dieser Localität verirren, nachgewiesen hat; Pruritus
podicis kann auch von Haemorrhoidalknoten oder, besonders bei
Kindern, von der Gegenwart des Oxyurus abhangen, aber auch ohne
nachweisbare Ursache auftreten ; endlich ist anzuführen der Pruritus
am Scrotum oder in der Umgebung der äusseren Genitalien. Ferner
kommt nicht selten vor Pruritus im Gebiete der Plantaräste des
Nervus tibialis, hauptsächlich zwischen den Zehen und an der Fuss-
sohle, Pruritus der Haut in der unteren Rücken- und Kreuzgegend,
der behaarten Kopfhaut, der Achselhöhle, der Schenkelbeuge u. s. w.
An den zuletzt genannten Stellen kann Pruritus auch von Intertrigo
abhangen. Bei den behaarten Stellen ist besonders auch an die
Möglichkeit der Gegenwart der verschiedenen Arten von Läusen zu
denken; doch ist gerade an diesen Stellen auch Pruritus nervosus
häufig.

Bei sehr alten Leuten tritt nicht selten verbreitetes oder auch
auf einzelne Stellen beschränktes Hautjucken auf als Pruritus senilis,
ohne dass an der Haut ausser der im Greisenalter gewöhnlichen
Trockenheit der Epidermis und der als Pityriasis tabescentium be-

Hautjucken. Pruritus. 73

zeichneten trocknen Abschilferung derselben irgend eine Abnormität
zu finden wäre. Auch bei sehr geschwächten Individuen, bei Re-
convalescenten und Marantischen, die eine ähnlich trockne Haut
haben, kann Hautjucken auftreten. Endlich ist Pruritus zuweilen
eine Theilerscheinung der Hysterie, und auch bei Geisteskrankheiten
stellt er sich nicht selten ein.

Pruritus ist häufig nur eine Unannehmlichkeit, die leicht zu er-
tragen ist; in anderen Fällen aber ist er ein äusserst quälendes Lei-
den, zuweilen fast schlimmer als eine heftige Neuralgie; einzelnen
alten Leuten werden durch Pruritus die letzten Jahre des Lebens
verbittert. Häufig führt das Jucken zu starkem Kratzen der Haut
und dadurch zu oberflächlichen Zerstörungen, zu Pustel- und Ge-
schwtirsbildung. Durch Pruritus an den Genitalien kann zu Onanie
Veranlassung gegeben werden. Durch heftigen Pruritus kann bei sehr
langer Dauer endlich eine wesentliche Störung der Stimmung zu
Stande kommen, die unter Umständen an Melancholie angrenzt.

Bevor man an die Behandlung des Pruritus herangeht, hat
man aufs Sorgfältigste zu untersuchen, ob etwa besondere Irritamenta
externa vorhanden sind, welche die einfache Erklärung des Leidens
liefern, und durch deren Entfernung dasselbe beseitigt werden kann.
Der eigentliche Pruritus nervosus ist in manchen Fällen ausserordent-
lich hartnäckig, und oft muss man sich begnügen, dem Kranken nur
einige Linderung seines quälenden Leidens zu verschaffen. In vielen
Fällen wirken täglich wiederholte langdauernde warme Bäder günstig;
zuweilen ist es zweckmässig, vor dem Bad die Haut mit Schmier-
seife einzureiben, wobei dann eine vollständigere Aufweichung der
Epidermis erfolgt. In anderen Fällen wird durch Mittel, welche
stark reizend auf die Haut einwirken, eine Verminderung des quälen-
den Juckens bewirkt: dahin gehört die Anwendung der Vlemingkx-
schen Schwefelkalklösung oder selbst der starken Lösungen von
Alkalien. Das schmerzhafte Brennen, welches durch diese Mittel
bewirkt wird, ist für viele Kranke weit erträglicher als das Jucken.
Auch Theerpräparate, Carbolsäurelösung, empyreumatische Oele,
Schwefelsalben, Sublimatlösung werden angewendet. Beim Pruritus
der an die äussere Haut anstossenden Schleimhäute sind oft Ad-
stringentien von Nutzen, so z. B. beim Pruritus vulvae Bleiwasser
oder Bleizuckerlösung in Form von Umschlägen oder Injectionen.

74 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Neuralgien in inneren Organen.

Die Neuralgien in inneren Organen zeigen in ihrem Verhalten
mancherlei Abweichungen von dem Verhalten der Neuralgien in der
äusseren Haut. Diese Abweichungen sind zum Theil so auffallend,
dass man bisher bei manchen dieser Affectionen Anstand genommen
hat, sie zu den Neuralgien zu rechnen oder sie nach den gleichen
Gesichtspunkten wie andere Neuralgien zu beurtheilen. Ein Theil
dieser Eigenthümlichkeiten der Neuralgien in inneren Organen wird
aber sofort verständlich, wenn wir die schon früher aufgestellte These
berücksichtigen, dass der Schmerz an sich keine bestimmten Local-
zeichen hat, und dass die Localisation des Schmerzes nur erfolgt
durch Vermittelung von gleichzeitigen Sinnes Wahrnehmungen oder
durch eine Reihe von mehr oder weniger unbewussten Schlüssen
(S. 50).

Die inneren Organe besitzen keine Sinnesnerven, und aus diesem
Grunde fehlt bei den Neuralgien derselben jede directe genauere
Localisation; vielmehr kann die Localisation, so weit sie erfolgt, nur
vermittelst der früher besprochenen Hülfsmittel in indirecter Weise
stattfinden, namentlich dadurch, dass der Kranke instinctiv festzu-
stellen versucht, an welchen Stellen durch Druck oder durch Be-
wegung Schmerz hervorgerufen oder derselbe gesteigert wird (S. 50).
Es ist dies wohl hauptsächlich die Ursache davon, dass der Schmerz
in inneren Organen einen mehr unbestimmten Charakter zu haben
pflegt. Ausserdem ist der Schmerz bei Neuralgien in inneren Or-
ganen von anderer Qualität als der Schmerz, welcher von den Haut-
nerven ausgeht, und in verschiedenen Organen ist auch wieder die
Qualität des Schmerzes verschieden. In manchen Organen ist die-
selbe so abweichend von der gewöhnlichen Art des durch die Haut-
nerven vermittelten Schmerzes, dass der Kranke zwar eine höchst
unangenehme Empfindung hat, dass er aber dieselbe mit gewöhn-
lichem Schmerz nicht vergleichen und kaum als eigentlichen Schmerz
bezeichnen zu dürfen glaubt. Mit dem Schmerz in inneren Organen
ist meist ein weit stärkeres Ohnmachtsgefühl verbunden, und ein
heftiger Schmerz führt leicht zu den als Shock oder Collapsus be-
zeichneten Zuständen, welche wesentlich in einer bedeutenden Ab-
schwächung der Herzaction bestehen.

Wir rechnen zu den inneren Organen hier nicht nur diejenigen,
welche in den Cavitäten des Körpers eingeschlossen liegen, sondern
auch solche, welche relativ äusserlich unter der Haut gelegen sind,
wie die Brustdrüse, die Hoden, die Gelenke u. s. w., überhaupt alle

Neuralgien in inneren Organen. 75

Organe mit Ausnahme der äusseren Haut und der auf diese aus-
mündenden Orificien.

Auch die Neuralgien in inneren Organen sind häufig von vaso-
motorischen Störungen begleitet, und zwar kann sowohl Verengerung
als Erweiterung der Gefässe vorkommen. Manche Aerzte sind ge-
neigt, solchen vasomotorischen Störungen eine grosse Bedeutung zu-
zuschreiben, oder dieselben sogar als die eigentliche Ursache der
Affection anzusehen. Aber abgesehen davon, dass dabei die Ent-
stehung des Schmerzes in keiner Weise erklärt wird, liegt auch kein
Grund vor, den vasomotorischen Störungen bei den inneren Neur-
algien eine andere Rolle zuzuweisen als bei den Neuralgien der
Hautnerven.

Kopfschmerz. Cephalalgie.

Kopfschmerz ist eines der häufigsten und vieldeutigsten Krauk-
heitssymptome. In manchen Fällen ist eine anatomische Grundlage
vorhanden. So ist Kopfschmerz ein häufiges Symptom bei den ver-
schiedenartigsten Erkrankungen der äusseren Bedeckungen des Schä-
dels, des Periosts, der Schädelknochen, der Stirn- und Keilbeinhöhlen,
der Gehirnhäute, des Gehirns, der Augen, Ohren, Nase u. s. w. (C e -
phalalgia symptomatica). Namentlich sind alle Krankheiten,
welche Gehirndruck machen, gewöhnlich mit Kopfschmerzen ver-
bunden. — In anderen Fällen besteht eine solche nachweisbare ana-
tomische Grundlage nicht, der Kopfschmerz stellt eine functionelle
Störung dar und wird als Cephalalgia nervosa im weitesten
Sinne bezeichnet. Dahin gehört zunächst der neuralgische Kopf-
schmerz, wie er bei den Neuralgien im Gebiet des Trigeminus und
der Cervicooccipitalnerven bereits besprochen wurde; dahin gehört
ferner die eigentliche intracranielle Neuralgie, bei der wir wohl haupt-
sächlich an die in der Dura mater sich verbreitenden Trlgeminus-
fasern zu denken haben. Eine Form der intracraniellen Neuralgie,
die Hemikranie oder Migräne, wird im folgenden Capitel näher be-
sprochen werden. Ausserdem zeigt sich Kopfschmerz noch bei un-
zähligen anderen Störungen. So entsteht nervöser Kopfschmerz häufig
in Folge übermässiger Anstrengung der Gehirnthätigkeit, wie sie
nicht selten bei Gelehrten und Schriftstellern oder auch bei Examens-
candidaten vorkommt, ferner in Folge heftiger Aufregung, lange
dauernder Schlaflosigkeit, bei hohen Graden von Anaemie und Er-
schöpfung (Cephalalgia neurasthenica). Er ist eine häufige Erschei-
nung bei Hysterie, Hypochondrie und anderen functionellen Gehirn-
krankheiten. Ferner zeigt sich Kopfschmerz bei jeder bedeutenden

76 Krankheiten der peripherischen Nerven.

SteigeruLg der Körpertemperatur, namentlich bei allen fieberhaften
Krankheiten in den früheren Perioden, während bei längerer Dauer
des Fiebers der Kopfschmerz allmählich wieder zu verschwinden pflegt.
Bei manchen Infectionskrankheiten stellt sich Kopfschmerz schon im
Prodromalstadium ein, bevor Fieber vorhanden ist. Zahlreiche Gifte
haben Kopfschmerzen im Gefolge, so namentlich Alkohol, Kohlen-
oxydgas, die meisten Narcotica (Cephalalgia toxica). Stauungen im
grossen Kreislauf und namentlich Behinderung des Blutabflusses, fer-
ner alle Umstände, welche ungenügendes Athmen zur Folge haben,
können Kopfschmerz hervorrufen. Bei manchen Menschen entsteht
er schon beim Aufenthalt in schlecht ventilirten Bäumen. Bei chro-
nischen Nierenkrankheiten kommen Kopfschmerzen häufig vor; unter
Umständen sind sie neben Erbrechen eines der ersten Symptome
der Uraemie. — Viele Störungen der Function des Darmtractus haben
Kopfschmerz zur Folge (Cephalalgia gastrica); besonders häufig ist
er vorhanden bei unzureichender Stuhlentleerung, und bei habitueller
Stuhlverstopfung kann er in chronischer Form bestehen; bei Magen-
katarrh, bei schwerer Dyspepsie, bei jeder länger dauernden Ueber-
füllung des Magens pflegt sich Kopfschmerz einzustellen. Manche
Kopfschmerzen werden auf Erkältung zurückgeführt (Cephalalgia
rheumatica). Endlich gibt es viele Fälle von Kopfschmerz, bei denen
eine besondere Ursache nicht nachzuweisen ist.

Der Sitz des Kopfschmerzes ist bald mehr in den vorderen,
bald mehr in den hinteren Theilen des Kopfes, zuweilen auch mehr
auf einer Seite. In manchen Fällen ist der ganze Kopf schmerzhaft.
Viele Kranke wissen überhaupt die Stelle des Schmerzes nicht näher
anzugeben ; doch verlegen sie ihn, wenn er nicht auf Neuralgie der
Hautnerven beruht, in der Regel ins Innere des Schädels. In ein-
zelnen Fällen kann der Schmerz auf eine kleine Stelle beschränkt
sein, die dann auch gegen Druck sehr empfindlich ist. Ein solcher
circumscripter Schmerz mit bohrendem Charakter auf dem Scheitel
neben der Mittellinie kommt häufig bei Hysterischen vor (Clavus
hystericus), zuweilen aber auch bei anderen Individuen. — Die In-
tensität des Kopfschmerzes ist sehr verschieden: manche Kranke
klagen nur über ein kaum als Schmerz zu bezeichnendes Gefühl von
Druck oder Eingenommenheit, von Wüstsein oder Leere im Kopf, von
anderen werden die Schmerzen als äusserst heftig bezeichnet, als
reissend, bohrend, brennend, wie wenn der Kopf zerspringen wollte
u. s.w. Meist kommen Remissionen und Exacerbationen vor; nur selten
besteht der Kopfschmerz anhaltend in gleicher Intensität fort. Wäh-
rend heftiger Kopfschmerzen ist der Kranke gewöhnlich unfähig zu

Neuralgien in inneren Organen. 77

aller geistigen Thätigkeit; die heftigsten Schmerzen können mit De-
lirien oder anderen psychischen Störungen einhergehen. Erbrechen
kann bei Kopfschmerzen aller Art vorkommen, wenn sie sehr heftig
sind, — Der Kopfschmerz ist in manchen Fällen nur ein vorüber-
gehendes Leiden, welches sich verliert, nachdem die Ursachen auf-
gehört haben. Andere Kranke dagegen leiden an habituellem Kopf-
schmerz (Cephalaea), der oft mit grosser Hartnäckigkeit Jahre lang
oder selbst während des ganzen Lebens andauert, dabei aber ge-
wöhnlich zeitweise Remissionen und Exacerbationen macht. Gestei-
gert wird der Schmerz gewöhnlich durch Bewegungen des Kopfes,
durch Pressen und Dräugen, ferner durch Fixiren der Aufmerksam-
keit und überhaupt durch jede geistige Thätigkeit.

Die Bedeutung des Kopfschmerzes hängt ab von den zu Grunde
liegenden Ursachen. In manchen Fällen ist er einfach eine func-
tionelle Störung, welche zwar sehr unangenehm und lästig ist, aber
zu keinen weiteren Besorgnissen Veranlassung gibt; in anderen ist
er das erste Zeichen einer schweren intracraniellen Affection, welche
die geistige Integrität oder das Leben in Frage stellen kann. Die
Entscheidung darüber und damit die nähere Diagnose und die Pro-
gnose wird erst gegeben durch die genauere Untersuchung, bei
welcher besonders von Bedeutung ist eine sorgfältige Anamnese,
ferner die Berücksichtigung der Constitution des Kranken, das Vor-
handensein von körperlichen Anomalien namentlich im Gebiete des
Darmtractus, der Harnorgane, der Circulationsorgane, die Beobach-
tung seines psychischen Wesens und Verhaltens, die äussere Unter-
suchung des Kopfes unter Berücksichtigung der Verbreitung des
Schmerzes und der etwa vorhandenen druckempfindlichen Stellen
u. s. w. Ein abschliessendes Urtheil ist oft erst nach läugerer Beob-
achtung möglich.

Die Behandlung muss je nach der Bedeutung und den Ur-
sachen eine sehr verschiedene sein. Bei manchen Kranken ist durch
sorgfältige Regelung des Stuhlganges eine bedeutende Besserung zu
erreichen. Bei der neurasthenischen Form muss oft für lange Zeit
jede geistige Anstrengung vermieden werden. In vielen Fällen kann
ein umstimmendes Verfahren (S. 63) Erfolg haben, namentlich eine
allgemeine Kräftigung des Körpers, oder auch eine Veränderung
der Lebensweise, Badecuren, Reisen, Aufenthalt im Hochgebirge oder
an der See. Elektricität lässt um so eher Erfolge erwarten, je mehr
das Leiden auf äusseren Neuralgien beruht. Als Specifica werden
empfohlen Chinin, Bromkalium, Argentum nitricum, Arsenik, Eisen-
präparate u. s. w.

78 Krankheiten der peripherisclien Nerven.

Hemikranie. Migräne.

Als Hemikranie oder Migräne bezeichnet man einen gewöhnlich
in periodischen Anfällen auftretenden Kopfschmerz eigenthümlicher
Art, der als intracranielle Neuralgie aufzufassen ist. Von der Neur-
algie in den äusseren Trigeminusästen ist er wesentlich verschieden
und erscheint namentlich weniger localisirt.

In welchen Nerven dabei die Neuralgie ihren Sitz habe, ist bisher
nicht hinreichend festgestellt. Schon Romberg rechnete die Hemikranie
zu den Neuralgien in inneren Organen, indem er sie als Neuralgia cere-
bralis bezeichnete. In neuester Zeit hat man wegen der in manchen
Fällen gleichzeitig bestehenden Veränderungen der Circulation geglaubt,
den Ursprung der Störung in die vasomotorischen Nerven verlegen zu
müssen, wobei dann die Einen eine Reizung, die Anderen eine Lähmung
der eigentlich vasomotorischen Nerven annehmen, Andere endlich zwei
Formen, eine Hemicrania sympathico-tonica und eine H. sympathico-
paralytica unterscheiden. Es scheint mir kein Grund vorzuliegen, diese
Circulationsstörungen , die übrigens bei Weitem nicht in allen Fällen in
auffallender Weise vorhanden sind, für das Wesen der Krankheit zu
halten, um so weniger, da mit einer solchen Hypothese für dasVerständ-
niss des Zustandes nichts gewonnen und namentlich der Schmerz selbst
nicht erklärt wird. Ich halte dieselben für relativ nebensächliche be-
gleitende Erscheinungen, wie sie in ganz gleicher Weise auch bei anderen
Neuralgien vorzukommen pflegen (S. 58). Die Krankheit möchte ich für
intracranielle Neuralgie erklären und den Sitz derselben hauptsächlich in
den die Dura mater versorgenden Trigeminusästen suchen, dabei aber
die Möglichkeit nicht ausschliessen, dass es auch noch andere intracraniell
sich verbreitende schmerzkitende Fasern gebe, welche dabei betheiligt
sein können.

Die Hemikranie ist eine bei beiden Geschlechtern häufig vor-
kommende Aflfection; sie ist aber bei Weibern noch beträchtlich
häufiger als bei Männern. Manche an Migräne leidende Individuen
stammen aus Familien mit hereditärer neuropathischer Diathese;
manche leiden neben der Migräne noch an anderen Krankheiten des
Nervensystems. Im Kindesalter ist die Krankheit selten; besonders
häufig beginnt sie mit den Jahren der Pubertätsentwickelung und
bleibt dann entweder für das ganze Leben, meist mit einiger Ab-
nahme in der späteren Zeit, oder sie kann auch mit dem höheren
Lebensalter erlöschen. Die Anfälle treten bei Weibern zuweilen
einigermassen regelmässig zur Zeit der Menses oder nach denselben
ein, oft aber auch unabhängig davon. Sonst können sie veranlasst
werden durch körperliche oder geistige Anstrengungen, Gemüthsbe-
wegungen, Diätfehler u. s. w. Häufig ist auch gar keine Veranlassung
nachzuweisen. Meist wiederholen sich die Anfälle etwa alle zwei

Neuralgien in inneren Organen. 79

bis vier "Wochen, gewöhnlicli ohne regelmässigen Rhythmus; in ein-
zelnen Fällen kommen sie noch häufiger, in anderen aber auch viel
seltener, etwa nur einigemal im Jahre.

Der Anfall beginnt meist am Morgen bald nach dem Erwachen
mit einem Gefühl von Mattigkeit, Unlust zur Arbeit, Verstimmung,
gesteigerter psychischer Reizbarkeit, zuweilen ist auch Flimmern vor
den Augen oder Ohrensausen vorhanden. Dazu kommt Kopfschmerz,
der in manchen Fällen auf die eine und zwar häufiger die linke
Seite des Kopfes beschränkt, in anderen doppelseitig ist, im All-
gemeinen nicht genau localisirt, aber mehr auf die vorderen und
mittleren Theile des Kopfes bezogen wird. Derselbe ist in manchen
Fällen nur von massiger Intensität, erreicht aber in anderen eine
solche Heftigkeit, dass er von den Kranken als unerträglich bezeich-
net wird und dieselben zu aller geistigen Thätigkeit unfähig macht.
Dabei ist das Allgemeinbefinden schwer gestört, die Kranken sind
äusserst empfindlich gegen Lichteinwirkung, gegen Geräusch, gegen
Mittheilungen, sie haben schlechten Geschmack im Munde, Appetit-
losigkeit, häufig Uebelkeit und Brechreiz. Zuweilen kommt es zum
Erbrechen, und da meist der Magen leer ist, so werden nur schlei-
mige und gallige Massen, letztere aus dem Duodenum regurgitirend,
ausgeworfen. Gewöhnlich folgt auf das Erbrechen Erleichterung.
Endlich, nachdem der Anfall sechs bis zwölf Stunden, zuweilen aber
auch viel länger gedauert hat, lässt derselbe nach; wenn der Kranke
zum Einschlafen kommt, pflegt der Anfall zu Ende zu sein.

Während des Anfalls beobachtet man zuweilen Circulationsstö-
rungen, und zwar die beiderlei Arten derselben, wie sie auch bei
anderen Neuralgien als Folgen der Erregung entweder der Antago-
nisten oder der eigentlich vasomotorischen Nerven vorkommen (S. 58).
In manchen Fällen findet man auf der Höhe des Anfalls die Arterien
am Kopfe, namentlich die A. temporalis, erweitert, klopfend, die
Haut geröthet, heiss, die Temperatur im äusseren Gehörgang auf der
befallenen Seite thermometrisch höher als auf der freien Seite (Eu-
le nburg), zuweilen auch die Pupille verengert (Hemicrania sym-
pathico-paralytica). In anderen Fällen sind umgekehrt die Arterien
eng, das Gesicht blass, zuweilen die Pupillen erweitert (Hemicrania
sympathico-tonica). Auch kommt es vor, dass im Beginn des An-
falls Gefässcontraction, später Gefässerweiterung vorhanden ist. Auf
Störungen der Circulation in den Gefässen der Retina ist es wohl
zu beziehen, wenn bei einzelnen Kranken im Beginn des Anfalls ein
starkes Flimmern vor den Augen oder das Auftreten von Skotomen
oder Hemiopie oder Amblyopie vorkommt. Die Circulationsstörun-

80 Krankheiten der peripherischen Nerven.

gen können in einzelnen Fällen durch reflectorische Erregung der
Gefässnerven sich über das Gebiet des Kopfes hinaus erstrecken
und andeutungsweise auch am Rumpf und den Extremitäten vor-
kommen. Endlich gibt es Fälle, in denen sie gänzlich vermisst
werden.

Die Hemikranie ist eine ungefährliche Krankheit, aber in vielen
Fällen sehr hartnäckig und schwer oder gar nicht zu beseitigen. Bei
Frauen hört sie zuweilen mit dem Eintritt der klimakterischen Jahre
auf, und auch bei Männern können mit dem Eintritt höheren Lebens-
alters die Anfälle an Häufigkeit und Intensität abnehmen oder end-
lich ganz ausbleiben.

Die Diagnose ist in den meisten Fällen ohne Schwierigkeit.
Doch muss man daran denken, dass auch bei Gehirnkrankheiten
anfallsweise sich steigernde Kopfschmerzen vorkommen können. Auch
sollte eine sorgfältige Untersuchung des Harns auf Eiweiss in keinem
Falle unterlassen werden, da migräneartige Anfälle in einzelnen Fäl-
len bei Nierenkrankheiten, namentlich bei Granularatrophie , eines
der ersten oder der auffallendsten Symptome sind.

Behandlung. Während des Anfalls hat der Kranke sich
ruhig zu verhalten, jeden Versuch der Beschäftigung und jede äussere
Anregung möglichst zu vermeiden. Zur Erleichterung oder Abkür-
zung des Anfalls können verschiedene Mittel dienen, von denen bei
dem einen Kranken das eine, bei dem anderen das andere wirksam
ist. Auch kommt es vor, dass ein Mittel, welches bei einem Kran-
ken wiederholt genützt hat, später versagt, während nun vielleicht
ein anderes sich wirksam erweist. In vielen Fällen wird wesent-
liche Erleichterung erreicht durch schwarzen Kaffee oder Thee, der
aber beträchtlich stärker sein muss, als die Kranken ihn sonst
zu trinken gewöhnt sind. Das Caffein in der Dosis von 0,1 bis
0,2 (!) ein- oder mehrmals hat oft einen ähnlichen Erfolg. Ebenso
wirkt die Pasta Guarana zu 2,0 bis 3,0, ferner die Folia Coca, die
in Pulverform zu 0,5 bis 1,0 oder auch im Infusum oder Decoct ge-
nommen werden (10,0 mit Natr. bicarbon. 1,0 auf 180 Colatur, stünd-
lich 1 Esslöffel). Neuerlichst hat das Cocain sich als sehr wirksam
erwiesen. Zuweilen haben auch die blausäurehaltigen Mittel eine
günstige Wirkung, z. B. die Aq. Amygdal. amar. zu 20 Tropfen, mehr-
mals wiederholt, oder endlich das Chinin in der Dosis von 0,5 bis
2,0. Opium und Morphium haben nur bei wenigen Kranken eine
wesentliche Erleichterung zur Folge, Einathmungen von Amylnitrit
(3 bis 4 Tropfen) werden vorzugsweise für die sympathico-tonische
Form empfohlen. Das salicylsaure Natron scheint in einzelnen Fäl-

Neuralgien in inneren Organen. 81

len Erfolg zu haben. Einige Linderung bringt manchen Kranken
die Eisblase oder ein fest um den Kopf gebundenes Tuch. Durch
vorsichtige Anwendung von Elektricität kann zuweilen der Anfall
etwas abgekürzt werden.

Für die Behandlung der Gesammtkrankheit sind gebräuchlich
Bromkalium, Arsenik, Argentum nitricum, Eisenpräparate. Von Wich-
tigkeit ist die Berücksichtigung der Constitution und des übrigen
Zustandes des Kranken, aus welcher häufig besondere Indicationen
entnommen werden können. Bei manchen Kranken ist eine sorg-
fältige Regulirung der Ernährungsweise, bei anderen die Sorge
für ausreichenden Stuhlgang von Bedeutung. Häufig ist das Auf-
geben der gewohnten Beschäftigung und Landaufenthalt von gün-
stiger Wirkung, oder auch der Gebrauch von eisenhaltigen Quellen
oder Seebäder oder eine Kaltwassercur. Viele Kranke bleiben voll-
ständig frei von Migräne, so lange sie sich im Hochgebirge aufhalten.
Leider pflegen nach der Rückkehr zu den gewöhnlichen Verhält-
nissen nach einiger Zeit die Anfälle sich wieder einzustellen, wenn
auch oft in verminderter Intensität oder Häufigkeit.

Rückenschmerz. Spinalirritation.

Rückenschmerzen sind in manchen Fällen abhängig von ana-
tomischen Erkrankungen der Wirbel, der Rückenmarkshäute oder
des Rückenmarks. In anderen Fällen beruhen sie auf Erkrankungen
verschiedener innerer Organe, indem der in diesen entstehende
Schmerz in Folge von falscher Localisation oder in Folge von Ir-
radiation auch im Rücken gefühlt wird; so werden Schmerzen in
den mittleren oder den unteren Theilen der Wirbelsäule angegeben
bei Krankheiten der Pleura, des Herzens, des Magens, der Leber,
der Nieren und der Harnwege, der Genitalien, des Mastdarms. Auch
vor und während der Menstruation, bei Schwangerschaft und wäh-
rend der Lactation sind Rückenschmerzen häufig vorhanden. — In
anderen Fällen handelt es sich um eine functionelle Störung. Im
letzteren Falle hat man in früheren Zeiten, namentlich wenn man
bei einzelnen Wirbeln eine besondere Empfindlichkeit gegen Druck
nachweisen konnte, gewöhnlich von Spinalirritation geredet
und mit diesem Ausdruck häufig Missbrauch getrieben, indem man
diesem Symptom eine übertriebene Bedeutung beilegte und dabei
eine functionelle Erkrankung des Rückenmarks selbst voraussetzte,
von der man alle möglichen anderen functionellen oder anatomischen
Störungen glaubte ableiten zu können. Selbst noch in unserer Zeit

Liebermeister, Spec. Path. u. Tlierapie. II. 6

82 Krankheiten der peripherisclien Nerven.

sind einzelne Aerzte geneigt, jeder Angabe eines Kranken über
Rückenscbmerzen eine grosse Bedeutung beizulegen und mit der Ver-
muthung einer Hyperaemie oder Reizung der Rückenmarkshäute oder
des Rückenmarks dem Kranken unnöthige Angst zu machen.

Rückenschmerzen können unter Umständen in einer wirklichen
Neuralgie der hinteren Aeste der Dorsalnerven bestehen oder auf
Muskelrheumatismus in den Rückenmuskeln beruhen. Sie bilden
ferner eines der gewöhnlichsten und oft hartnäckigsten Symptome
bei Hysterie, Hypochondrie, Neurasthenie, und daneben ist dann
häufig eine verbreitete Hyperaesthesie der Haut oder der inneren
Organe vorhanden, oder es bestehen zugleich herumziehende und
wechselnde Schmerzen in verschiedenen Körpertheilen. Namentlich
bei allen Formen der sexuellen Hypochondrie der Männer gehören
Schmerzen im Rücken zu den gebräuchlichen Klagen. — Rücken-
schmerzen sind häufig vorhanden im Beginn von schweren fieber-
haften Krankheiten; sie kommen vor bei den verschiedensten Er-
schöpfungszuständen, ferner bei Gicht und bei manchen chronischen
Intoxicationen (Alkohol, Quecksilber, Blei).

Die Bedeutung der Rückenschmerzen im einzelnen Falle lässt
sich nur beurtheilen auf Grund einer genauen Kenntniss des körper-
lichen und geistigen Zustandes des Kranken. Wenn dieselben nicht
Symptom einer anatomischen Erkrankung sind, so haben sie ge-
wöhnlich nur untergeordnete Bedeutung und bedürfen meist keiner
besonderen Behandlung. Bei Hysterie und Hypochondrie ist es so-
gar oft von Wichtigkeit, dass der Arzt wegen dieses Symptoms, über
das er den Kranken vollständig beruhigen kann, eine besondere Be-
handlung nicht einleite, damit nicht die Aufmerksamkeit noch mehr
auf dasselbe gelenkt werde. Wo die Schmerzen in wirklicher Neur-
algie bestehen oder auf Muskelrheumatismus beruhen, ist die An-
wendung der Elektricität und namentlich des Inductionsstroms von
Nutzen.

Neuralgia pleuritica

oder nervöses Seitenstechen nennt man einen meist nicht genau lo-
calisirten Schmerz auf der einen Seite des Thorax, der weder von
exsudativer oder trockener Pleuritis, noch von Intercostalneuralgie,
noch von Muskelrheumatismus abhängt.

Auch im Nervus phrenicus, der grösstentheils vom vierten Cervical-
nerven entspringt und wahrscheinlich sensible Fasern beigemischt enthält,
scheint eine mit Störungen der Respirationsbewegungen verbundene Neur-
algie vorzukommen, die als Neuralgia diaphragmatica s. phre-
nica bezeichnet wird.

Neuralgien in inneren Organen. 83

Angina pectoris

ist eine Neuralgie des Plexus cardiacus, der aus dem N. vagus und
sympathicus gebildet wird. Sie wird bei den Krankheiten des Her-
zens näher besprochen werden.

Neuralgie der Brustdrüse, Mastodynie

hat ihren Sitz in den die Brustdrüse versorgenden Aesten des vierten
bis sechsten Intercostalnerven. Zuweilen sind dabei kleine wahre
oder falsche Neurome, sogenannte Tubercula dolorosa, vorhanden.

Neuralgie der Magennerven, Gastralgie, nervöse
Cardialgie, Magenkrampf

kommt vorzugsweise vor neben Chlorose, Anaemie, Hysterie, üterus-
und Ovarienkrankheiten, seltener bei Malaria, Gicht, zuweilen auch
in Folge heftiger Gemüthsbewegungen, endlich in manchen Fällen
ohne bekannte Ursache, häufiger bei Weibern als bei Männern. Die
Anfälle bestehen in Schmerz in der Magengegend, der in einzelnen
Fällen einen äusserst hohen Grad erreicht und dann mit schwerem
Ohnmachtsgefiihl verbunden ist; durch Druck wird der Schmerz meist
nicht gesteigert. Oft kommen in Folge von reflectorischer Erregung
der Vasomotoren oder auch der Vagusfasern des Herzens Circulations-
störungen zu Stande; die Arterien sind contrahirt, die Haut blass,
die Extremitäten kalt; zuweilen stellt sich vorübergehende Herz-
schwäche ein, die zu Collapsus führt. — Schmerzen in der Magen-
gegend sind nur dann auf Cardialgie zu beziehen, wenn die Ent-
stehung derselben durch anatomische Veränderungen im Magen (Ulcus,
Carcinom) oder durch abnormen Mageninhalt (heisse oder sehr kalte
Speisen, Medicamente und Gifte, Säure, Spulwürmer) ausgeschlossen
werden kann. — Im Anfall ist Morphium innerlich oder subcutan
anzuwenden, und zwar sind oft schon sehr kleine Dosen ausreichend ;
ausserdem hat die Behandlung der anderweitigen zu Grunde liegen-
den Störungen stattzufinden ; in vielen Fällen ist die Anwendung von
Eisenpräparaten indicirt

Neuralgia mesenterica, Colica nervosa

entsteht zuweilen nach Erkältungen (Colica rheumatica) oder auch
in Folge von heftigen Gemüthsbewegungen, namentlich Schreck oder
Angst, ferner ohne nachweisbare Ursache vorzugsweise bei hyste-
rischen oder überhaupt neuropathisch disponirten Individuen. Auch
die Bleikolik (Colica saturnina), wie sie als erstes auffallendes Sym-

6*

84: Krankheiten der peripherischen Nerven.

ptom der chronischen Bleivergiftung auftzutreten pflegt, ist zur Neur-
algia mesenterica zu rechnen. Im Anfall bestehen äusserst heftige
Schmerzen im Bauche, die nur ungenau localisirt sind, durch Druck
nicht gesteigert werden, zuweilen durch Irradiation sich bis in die
Extremitäten verbreiten, oft mit schwerem Ohnmachtsgefühl verbun-
den sind. Als begleitende Erscheinungen kommen vor Contractionen
der Darmmusculatur , in Folge deren der Bauch stark eingezogen
ist (so namentlich bei Bleikolik), Contractionen der peripherischen
Arterien mit Kälte und Blässe der Haut, zuweilen Ausbruch von
Schweiss, Beschleunigung oder Verlangsamung der Herzaction, unter
Umständen Herzschwäche bis zu Collapsus. — Eine Kolik ist nur
dann als Neuralgia mesenterica anzusehen, wenn die gewöhnlichen
Ursachen der Kolik, wie Ausdehnung der Därme durch abgesperrte
Darmgase (Colica flatulenta), Ausdehnung durch zu reichlichen oder
abnormen Inhalt (Colica stercoralis, C. verminosa), und wenn ferner
Reizungen oder Entzündungen des Peritoneum als Ursache der Schmer-
zen ausgeschlossen werden können. — Im Anfall ist das Hauptmittel
das Opium; ausserdem sind häufig Kataplasmen oder auch Abführ-
mittel zweckmässig. Im Uebrigen sind die zu Grunde liegenden
Störungen zu behandeln.

Neuralgia spermatica s. testiculi

ist abhängig von den Nerven des Plexus spermaticus, welcher mit
dem Plexus renalis und mesentericus superior zusammenhängt, und
ist zu unterscheiden von der Neuralgia scroti, die zur Lumboabdo-
minalneuralgie (S. 67) gehört. Die Neuralgia spermatica kommt vor-
zugsweise bei jugendlichen Individuen vor; sie besteht in mehr oder
weniger heftigen, oft anfallsweise auftretenden Schmerzen von eigen-
thümlichem Charakter, die meist nur auf einer Seite im Hoden und
Nebenhoden vorhanden sind und längs des Samenstranges ausstrah-
len; die Schmerzen können von Ohnmachtsgefühl, Uebelkeit oder
Erbrechen begleitet sein. Hoden, Nebenhoden und Samenstrang sind
gegen Druck empfindlich; zuweilen ist auch eine Anschwellung die-
ser Theile vorhanden, während bei manchen Kranken das Gefühl
einer Anschwellung nur subjectiv besteht.

Neuralgien der Gelenke

kommen vorzugsweise vor bei hysterischen, anaemischen und bei
anderweitig kranken oder geschwächten Individuen; sie sind bei
Weibern beträchtlich häufiger als bei Männern. Als Gelegenheits-
ursachen können Erkältungen oder Gemüthsbewegungen wirken ; auch

Neuralgien in inneren Organen. 85

kommt es nicht selten vor, dass nach traumatischen Störungen, nach-
dem alle anatomischen Veränderungen wieder ausgeglichen sind, eine
Gelenkneuralgie zurückbleibt. In der Mehrzahl der Fälle ist nur ein
Gelenk befallen, besonders häufig das Knie- oder das Hüftgelenk,
zuweilen aber auch andere Gelenke. Der Schmerz wird als ziehend
reissend, stechend beschrieben, erstreckt sich durch Irradiation auf-
wärts oder abwärts, macht Exacerbationen und Remissionen, stört
nicht den Schlaf, kann durch Ablenkung der Aufmerksamkeit oft
vergessen werden. Die Gegend des Gelenks ist gegen Druck em-
pfindlich, oft vorzugsweise an einzelnen Punkten, welche dem Ver-
lauf grösserer Nervenäste entsprechen. Zuweilen besteht Hyper-
aesthesie der Haut in der Umgebung, so dass massiger Druck schmerz-
haft ist, während starkes Aneinanderdrücken der Gelenkenden oft
weniger Schmerz hervorruft. Die Haut kann zeitweise geröthet und
leicht geschwollen erscheinen, während sie zu anderen Zeiten wieder
blass ist. Durch die Schmerzen ist die Beweglichkeit des Gelenks
beeinträchtigt; meist besteht Extensionsstellung ; häufig sind Muskel-
spannungen, in einzelnen Fällen selbst Contracturen vorhanden. Bei
passiven Bewegungen nach langer Ruhe können knarrende Geräusche
im Gelenk vorkommen. Im Laufe längerer Zeit stellt sich oft
Schwäche und merkliche Atrophie der Musculatur ein.

Die Diagnose kann unter Umständen Schwierigkeiten machen.
Vor Allem ist es wichtig, etwaige chirurgische Gelenkleiden oder Ge-
lenkentzündungen oder Gelenkrheumatismus auszuschliessen. Ausser
der sachgemässen Untersuchung gibt in vielen Fällen das Missver-
hältniss zwischen der Heftigkeit und Hartnäckigkeit der Schmerzen
und der Geringfügigkeit der vorhandenen örtlichen Veränderungen
den wichtigsten Anhalt (Esmarch).

Bei der Behandlung ist von besonderer Bedeutung die Be-
rücksichtigung des Gesammtzustandes des Kranken. Unter Umstän-
den kann die Verbesserung der Ernährung, die Anwendung von
Eisenpräparaten, der Aufenthalt an bestimmten Curorten indicirt sein.
Bei hysterischen Individuen ist meist die psychische Behandlung von
entscheidender Wichtigkeit. Im Allgemeinen ist es, sobald mit Sicher-
heit die Abwesenheit wesentlicher anatomischer Störungen erwiesen
ist, zweckmässig, die Kranken dazu zu bringen, dass sie das Gelenk
gebrauchen. Endlich kann auch Massage oder die Anwendung der
Elektricität zur Heilung beitragen.

In England hatte schon Bro die (1822) das häufige Vorkommen von
Gelenkneuralgien, die leicht mit Gelenkentzündungen oder anderen Gelenk-
affectionen verwechselt werden können, hervorgehoben. In Deutschland

86 Krankheiten der peripherischea Nerven.

ist hauptsächlich durch Esmarch äie Aufmerksamkeit wieder auf diese
Zustände gelenkt worden. —F. Esmarch, Ueber Gelenkneurosen. Kiel
und Hadersleben. 1872.

Functionelle Störungen in motorischen Nerven.

Die functionellen Störungen in den motorischen Nerven lassen
sich ebenso wie die in den sensiblen zurückführen auf Abnormitäten
der Leitung und Abnormitäten der Erregung. Zu den ersteren gehört
die Akinesis oder Lähmung, soweit sie von Verminderung oder
Aufhebung der Leitung in den peripherischen Nerven abhängig ist.
Dagegen beruhen die Zustände, welche als Hyperkinesis und
Parakinesis bezeichnet zu werden pflegen, auf Abnormitäten der
Erregung. Wir werden im vorliegenden Abschnitt die Grenzen nicht
zu eng ziehen und ausser den Lähmungen, welche unzweifelhaft
peripherischer Natur sind, auch diejenigen besprechen, bei welchen
es bisher zweifelhaft oder streitig ist, ob sie zu den peripherischen oder
zu den centralen gehören. Und ebenso werden wir aus praktischen
Rücksichten bei den Abnormitäten der Erregung nicht nur diejenigen
Hyperkinesen besprechen, welche durch Erregung der Nervenfasern
in ihrem peripherischen Verlauf entstehen, sondern auch einen Theil
derjenigen, bei welchen die abnorme Erregung von den Central-
organen ausgeht.

Lähmung. Akinesis.

Als Lähmung bezeichnen wir im Gebiet der willkürlichen Muskeln
den Zustand, bei welchem durch Willenseinfluss nicht die normale
Muskelcontraction zu Stande gebracht werden kann. Im Gebiete der
unwillkürlichen Muskeln wird es Lähmung genannt, wenn Muskelcon-
tractionen, welche unter den gegebenen Verhältnissen normaler Weise
eintreten sollten, ausbleiben. Wir werden uns hier hauptsächlich mit
den Lähmungen im Gebiete der willkürlichen Muskeln beschäftigen.
Eine vollständige Lähmung pflegt man als Paralysis, eine unvoll-
ständige als Paresis zu bezeichnen.

Aetiologie.

Lähmung kommt zu Stande, wenn die Leitung zwischen den
Organen des Willens und den Muskeln an irgend einer Stelle unter-
brochen ist. Demnach haben wir, analog wie bei der Anaesthesie

Functionelle Störungen in motorischen Nerven. Lähmung. 87

(S. 27), so auch bei der Akinesis zu unterscheiden zwischen peri-
pherischen und centralen Lähmungen, jenachdem die Unter-
brechung der Leitung in den peripherischen Nervenfasern oder in
den Leitungsbahnen innerhalb der Centralorgane stattfindet. Grewöhn-
lich rechnet man zu den peripherischen Lähmungen nicht nur die-
jenigen, welche durch Erkrankung der peripherischen motorischen
Nerven entstehen (neuropathische Lähmungen), sondern auch die-
jenigen, welche auf Erkrankung der Muskelsubstanz beruhen (myo-
pathische Lähmungen). Und in entsprechender Weise kann man zu
den centralen Lähmungen auch den Fall rechnen, wenn der Wille
selbst aufgehoben ist, wie bei vollständiger Bewusstlosigkeit , z. B.
beim apoplektischen Insult, bei vollständiger Ohnmacht, in der
Narkose u. s. w.

Die Grenze zwischen peripherischen Nerven und Centralorganen,
welche massgebend ist für die Unterscheidung von peripherischen und
centralen Lähmungen, kann verschieden festgestellt werden. Man könnte
z. B, darüber streiten, ob eine Lähmung des Facialis, welche durch Zer-
störung des Nerven innerhalb der Schädelhöhle nach seinem Austritt aus
dem verlängerten Mark zu Stande kommt, oder eine Lähmung von Rücken-
marksnerven in Folge von Zerstörung vorderer Rückenmarkswurzeln zu
den centralen oder zu den peripherischen Lähmungen zu rechnen sei.
Man ist aber einig darüber, alle Lähmungen, welche durch Unterbrechung
der Leitung im Nerven nach seinem Austritt aus dem Centralorgan ent-
stehen, zu den peripherischen Lähmungen zu rechnen. Aus mehrfachen,
zum Theil erst später zu erörternden Gründen ziehen wir die Grenze
noch etwas weiter gegen die Centralorgane hin. Wir bezeichnen als pe-
ripherische Lähmungen alle Fälle, bei welchen der Muskel nicht mehr
durch Vermittelung seiner motorischen Nerven mit normal wirkenden Gan-
glienzellen in Verbindung steht. Dem entsprechend rechnen wir, ab-
weichend von der gewöhnlichen Annahme , zur peripherischen Lähmung
auch noch den Fall, wenn die Lähmung dadurch entsteht, dass die letzten
Ganglienzellengruppen, aus welchen der motorische Nerv seinen Ursprung
nimmt, die sogenannten Nervenkerne, oder bei den Rückenmarksnerven
die vorderen Hörner der grauen Substanz, zerstört oder ausser Function
gesetzt sind. Es sei hier nur daran erinnert, dass in diesem Falle, ebenso
wie nach Abtrennung des Nerven vom Centralorgan, schnelle Zerstörung
der Nervenfaser durch Degeneration stattfindet (vgl. S. 13).

Bei den centralen Lähmungen findet die Unterbrechung der
Leitung an irgend einer Stelle in den Centralorganen statt; solche
Lähmungen gehören zu den häufigsten Symptomen von Gehirn- und
ßückenmarkserkrankungen und werden bei diesen näher besprochen
werden. Bei der peripherischen Lähmung besteht die Unter-
brechung im Verlauf der peripherischen motorischen Nerven.

Peripherische Lähmung kann zu Stande kommen durch alle die
früher besprochenen anatomischen Störungen, so durch Continuitäts-

88 Krankheiten der peripherischen Nerven.

trennuDg, Degeneration, Neubildung, Neuritis. Druck auf die Nerven
bewirkt zuweilen nur vorübergehende Lähmung, wie bei dem so-
genannten Eingeschlafensein der Glieder; wenn er intensiv ist oder
länger einwirkt, so kann dauernde Lähmung entstehen. Im All-
gemeinen wird durch Druck in motorischen Nerven die Leitung
leichter unterbrochen als in sensiblen (S. 13). Zur peripherischen
Lähmung gehört ferner die grössere Zahl der durch Erkältung ent-
standenen rheumatischen Lähmungen, ferner die Lähmungen, welche
durch acute Vergiftung mit Curare, Seeale cornutum und anderen
Giften oder durch chemische Vergiftung mit Blei und anderen Metallen
zu Stande kommen. Wird die Zufuhr arteriellen Blutes zu einem
motorischen Nerven aufgehoben, entweder durch Verschliessung der
Arterien oder durch vollständige Aufhebung des Rückflusses durch
die Nerven, so entsteht Lähmung, die mehr oder weniger vollständig
sein kann je nach dem Grade und der Dauer der Behinderung der
Blutzufuhr. Die Lähmungen, welche nach acuten fieberhaften Krank-
heiten beobachtet werden, so wie auch die diphtheritischen Lähmungen
sind zum Theil peripherische durch Affection der Nerven oder der
Muskeln entstehende; doch treten dabei zuweilen auch Lähmungen
aus centraler Ursache auf (vgl. Bd. L S. 227). Auch bei Syphilis
kommen sowohl peripherische als centrale Lähmungen vor. Zu den
peripherischen Lähmungen rechnet man nach dem oben angeführten
Sprachgebrauch auch die von Atrophie oder Degeneration der Muskeln
abhängigen myopathischen Lähmungen. Und endlich werden wir
zu den peripherischen Lähmungen auch diejenigen rechnen, welche
entstehen durch Zerstörung der letzten Ganglienzellen, aus welchen
die motorischen Nerven ihren Ursprung nehmen.

Symptomatologie.

Das wesentliche Symptom der Lähmung besteht bei willkürlichen
Muskeln darin, dass die Muskeln des betreffenden Gebietes durch
Willenseinfluss nicht zur normalen Contraction gebracht werden
können. Und zwar ist bei vollständiger Lähmung oder Paralyse
gar keine willkürliche Muskelcontraction mehr möglich, bei unvoll-
ständiger Lähmung oder Parese erfolgt zwar noch Muskelcontraction,
aber dieselbe ist schwächer als normal. Eine solche Abschwächung
ist zuweilen schon bei einfacher Beobachtung der Muskelthätigkeit
deutlich zu erkennen; in anderen Fällen muss eine besondere Prüfung
vorgenommen werden. So z. B. äussert sich die Parese eines Beines
beim Gehen dadurch, dass der Gang ungleichmässig und hinkend
wird, indem der Kranke sich nur unvollkommen und nur relativ

Lähmung. 89

kurze Zeit auf das betreffende Bein stützt, es weniger vollständig
vom Boden erhebt und es weniger weit vorwärts bringt oder es sogar
merklich nachschleppt. Eine Parese der Flexoren am Vorderarm hat
zur Folge, dass der Druck der Hand weniger kräftig wird. Bei Parese
der Rückenmusculatur ist der Kranke, wenn er sich gebückt hat,
nicht im Stande sich wieder aufzurichten, ohne dass er mit den Armen
nachhilft, namentlich durch Aufstützen der Hände auf benachbarte
Gegenstände oder auf seine eigenen Kniee. In anderen paretischen
Muskelgebieten lässt sich constatiren, dass die Muskeln weniger fähig
sind Widerstände zu überwinden oder ihrerseits den passiven Be-
wegungen, welche man mit den Gliedern vornimmt, Widerstand zu
leisten. Zur Prüfung der Leistungsfähigkeit einzelner Muskelgruppen
sind auch ganz brauchbar die sogenannten Dynamometer, federnde
Instrumente, welche den Druck oder Zug, den der Kranke durch
Muskelaction auszuüben vermag, in vergleichbaren Zahlen angeben.
Bei allen diesen Untersuchungen ist von Wichtigkeit die Anstellung
von Controlversuchen, indem man bei einseitigen Lähmungen die ge-
sunde Seite vergleicht und in anderen Fällen einen gesunden Menschen
von möglichst gleicher Constitution zum Vergleich benutzt.

In Folge der Lähmung in einzelnen Muskelgebieten wird die
Stellung der Körpertheile verändert, und zwar ist diese Veränderung
oft in hohem Grade charakteristisch. Dabei können je nach den
Verhältnissen verschiedene Umstände massgebend sein. Zunächst
kommt in Betracht das Uebergewicht, welches die Antagonisten über
die gelähmten Muskeln haben; indem die gelähmten Muskeln nicht
im Stande sind, wenn einmal die Antagonisten eine Bewegung bewirkt
haben, die Theile wieder auf den mittleren Stand zurückzuführen, so
bleiben dieselben in der Richtung der Wirkung der Antagonisten ver-
schoben; bei Lähmung der Extensoren besteht Flexion und umgekehrt.
Und da die Wirkung der Contraction der Antagonisten nicht mehr
ausgeglichen wird, so stellt sie sich allmählich dauernd fest, und es
kann eine dauernde Verkürzung der Antagonisten, sogenannte Con-
tractur, zu Stande kommen, die dann auch die passive Aenderung
der Stellung nicht mehr zulässt. — In anderen Fällen ist für die
Stellung der Theile mehr entscheidend der Umstand, dass der Kranke,
um die gelähmten Muskeln entbehren zu können, gewissermassen in-
stinctiv sich bestrebt eine Körperstellung anzunehmen, bei welcher
auch ohne die Wirkung derselben das Gleichgewicht erhalten werden
kann. Dadurch kommt dann eine Stellung zu Stande, welche der-
jenigen, die durch Contraction der Antagonisten entstehen würde,
gerade entgegengesetzt ist, eine Art von Uebercompensation, welche

90 Krankheiten der peripherischen Nerven.

auf den ersten Blick sehr auffallend erscheinen und dem Ungeübten
das Erkennen der gelähmten Muskelgruppen erschweren kann. Ein
Kranker mit Lähmung der Streckmuskeln der Wirbelsäule, der nicht
im Stande sein würde, aus gebeugter Stellung sich wieder aufzurichten,
vermeidet die gebeugte Stellung vollständig; er steht und geht mit
anhaltend gestrecktem und sogar nach hinten übergebeugtem Ober-
körper, und so ist er auch ohne die Wirkung der Rückenmuskeln
in Folge der Schwere des Oberkörpers im Stande das Gleichgewicht
zu erhalten. Der Kranke mit Lähmung des Quadriceps femoris be-
strebt sich so zu stehen, dass die Kniee bis zur Hyperextension durch-
gedrückt sind (Genu recurvatum), so dass der Gleichgewichtszustand
ohne Thätigkeit des Quadriceps erhalten werden kann. — Endlich
ist in manchen Fällen noch von Bedeutung die Wirkung der Schwere.
Bei Lähmungen der unteren Extremitäten nehmen die Füsse, wenn
der Kranke anhaltend auf dem Rücken liegt, allmählich dauernd die
Stellung des Pes equinus an, indem der Fuss durch seine eigene
Schwere herabsinkt und durch die Bettdecke herabgedrückt wird.

Die gelähmten Muskeln sind in der Regel schlaff anzufühlen.
Doch gibt es Ausnahmen, und es kommt vor, dass die gelähmten
Muskeln im Zustande der Spannung oder selbst der Contractur sich
befinden. Man hat deshalb von der gewöhnlichen schlaffen Lähmung
eine Lähmung mit Contractur oder spastische Lähmung unterschieden.
Solche spastische Erscheinungen kommen vorzugsweise vor bei den-
jenigen centralen Lähmungen, bei welchen die directen Verbindungen
zwischen der Gehirnoberfläche und den Vorderhörnern des Rücken-
marks, die sogenannten Pyramidenbahnen betroffen sind. Unter Um-
ständen kann durch solche Contractur in den gelähmten Muskeln das
Erkennen des vorhandenen Lähmungszustandes erschwert werden.

Bei centralen Lähmungen ist die Leitung unterbrochen
an einer Stelle centralwärts von den letzten Ganglienzellenreihen ; es
können zwar die Muskeln nicht mehr auf dem gewöhnlichen Wege der
Willensimpulse erregt werden, aber sie hangen doch noch mit Gan-
glienzellen der Centralorgane zusammen, und damit ist die Möglichkeit
gegeben, dass ihnen noch auf anderen Wegen eine Erregung zuge-
leitet werde; daher sind manche unwillkürliche Bewegungen noch
möglich. Es gilt dies zunächst von den Reflexbewegungen: eine
Erregung sensibler Nerven kann in den Ganglienzellen noch auf die
motorischen Nerven übertragen werden. Wenn z. B. durch eine Quer-
trennung im oberen Theile des Rückenmarks die Nerven der unteren
Extremitäten gänzlich vom Gehirn abgetrennt sind, so ist willkürliche
Bewegung in denselben nicht möglich; aber die Erregung sensibler

Lähmung. 91

Nerven kann noch im unteren Theil des Rückenmarks auf motorische
Nerven übertragen werden: die Reflexbewegungen kommen ebenso
zu Stande wie unter normalen Verhältnissen oder sind sogar, weil
die Hemmung vom Gehirn aus fehlt, noch stärker als normal, und
bei dem Kranken, welcher willkürlich die unteren Extremitäten nicht
bewegen kann, hat ein Nadelstich in die Fusssohle lebhafte Bewe-
gungen zur Folge. Ferner ist zuweilen bei centralen Lähmungen
das Verhältniss der Art, dass zwar die directen Bahnen für die Wil-
lensleitung unterbrochen sind, aber andere indirecte Bahnen noch
fortbestehen , so dass Muskeln , welche durch Willensimpuls nicht
mehr direct erregt werden können, zur Contraction kommen können,
wenn in gewissen anderen centralen Bahnen ein Willeusimpuls oder
eine anderweitige Erregung geleitet wird; es finden dann unwillkür-
liche Mitbewegungen statt. So kann es geschehen, dass ein ge-
lähmter Arm unwillkürlich gehoben wird, wenn der Kranke den ge-
sunden Arm willkürlich hebt, oder dass er beim Gähnen oder bei
anderen halb willkürlichen Bewegungen sich mitbewegt. Bei centraler
Lähmung des Facialis kann es vorkommen, dass die Musculatur, die
willkürlich nicht mehr zur Contraction gebracht werden kann, bei
Gemüthsbewegungen an der Mimik theilnimmt, oder dass bei will-
kürlichen Bewegungen in nicht gelähmten Gebieten Contractionen der
gelähmten Muskeln sich anschliessen. Endlich gibt es centrale Läh-
mungen, welche nur auf bestimmte Functionen der Muskeln sich be-
ziehen, so dass z. B. die Muskeln der unteren Extremitäten zum Ste-
hen und Gehen unbrauchbar sind, sonst aber durch den Willen noch
beliebig zur Contraction gebracht werden können, oder dass die Kehl-
kopfmusculatur nicht mehr zur Stimmbildung verwendet werden kann,
während alle sonstigen Bewegungen noch möglich sind. Wir werden
bei der Besprechung der fanctionellen Gehirnkrankheiten noch von
diesen Functionslähmungen zu reden haben.

Bei den peripherischen Lähmungen, bei welchen eine Un-
terbrechung der Leitung in den peripherischen Nerven besteht, ist
jeder Zusammenhang der Muskelnerven mit den Centralorganen auf-
gehoben, und die Muskeln können von keiner Seite her Bewegungs-
impulse bekommen; es sind deshalb nicht nur die willkürlichen Be-
wegungen, sondern auch alle Reflexbewegungen, Mitbewegungen oder
anderweitigen unwillkürlichen Bewegungen unmöglich. Ausserdem
verfallen die Nerven, so weit ihr Zusammenhang mit den Ganglien-
zellen im Centralorgan aufgehoben ist, der Degeneration (S. 13), und
auch die Muskeln beginnen zu degeneriren und zu atrophiren, so dass
allmählich eine deutliche Abnahme ihres Volumens sich nachweisen

92 Krankheiten der peripherischen Nerven.

lässt und endlich im Laufe der Jahre die contractile Substanz des
Muskels ganz verschwinden kann. Die Degeneration der Nerven
pflegt schon wenige Tage nach der Unterbrechung des Zusammen-
hanges vollständig zu sein ; die Atrophie und Degeneration der Mus-
keln geht langsamer vor sich.

Durch die Degeneration der motorischen Nerven wird das Ver-
halten der Nerven und der Muskeln gegen die Einwirkung der Elek-
tricität wesentlich verändert, und deshalb ist dieses Verhalten das
wichtigste Kriterium, vermittelst dessen sich mit Sicherheit entschei-
den lässt, ob ein motorischer Nerv degenerirt oder ob er noch lei-
tungsfähig ist.

Die normalen Nerven werden schon durch sehr geringe Elektri-
citätsmengen erregt, wenn die Intensität des Stromes schnell grossen
Schwankungen unterliegt oder die Richtung des Stromes schnell wechselt.
Deshalb ist der inducirte Strom, obwohl er in der Stärke, wie er beim
Menschen angewendet wird, nur eine geringe Elektricitätsmenge reprä-
sentirt, ein sehr wirksames Erregungsmittel für den Nerven. Der eon-
stante Strom dagegen, welcher eine bedeutend grössere Elektricitätsmenge
darstellt, hat auf den Nerven nur eine geringe erregende Wirkung, und
dieselbe beschränkt sich bei Strömen von massiger Intensität auf die Zeit
der starken Stromschwankungen bei der Schliessung oder Oeffnung des
Stromes oder bei der Umkehrung desselben. Bei der Einwirkung auf
den normalen mit dem Muskel verbundenen motorischen Nerven erfolgt in
der Regel an dem negativen Pol, der Kathode, hauptsächlich Schliessungs-
zuckung, an dem positiven Pol, der Anode, hauptsächlich Oeffnungszuckung
(KaSZ und AnOZ). Und dabei ist es gleichgültig, ob die Elektroden auf
den Nervenstamm selbst, oder ob sie auf den Muskel oder vielmehr auf
die darin verzweigten Nerven einwirken.

Wesentlich anders verhält sich der Muskel. Derselbe bedarf, um
in directer Weise, d. h. ohne Vermittelung seiner Nerven, zur Contrac-
tion gebracht zu werden, relativ grosser Elektricitätsmengen. Der ge-
bräuchliche Inductionsstrom hat deshalb auf den Muskel, wenn die Ver-
mittelung der Nerven ausgeschlossen ist, gar keine Wirkung. Dagegen
kann der constante Strom den Muskel direct erregen, und derselbe wirkt
deshalb auch dann, wenn in dem Muskel keine Nervenzweige mehr ent-
halten sind. Eine solche idiomusculäre Contraction ist aber im Gegen-
satz zu der durch den Nerven vermittelten eine träge, langgezogene und
hat mehr Aehnliehkeit mit der Contraction, wie sie die glatten organischen
Muskelfasern gewöhnlich zeigen.

Wenn durch den Inductionsstrom, mag derselbe auf den Ner-
venstamm oder auf den Muskel angewendet werden, eine Contraction
hervorgerufen wird, so ist damit der Beweis geliefert, dass die mo-
torischen Nervenfasern noch functionsfähig sind. Auch der constante
Strom kann benutzt werden, um die Leitimgsfähigkeit eines moto-
rischen Nerven zu prüfen: wenn durch Erregung des Nervenstam-

Lähmung. 93

mes in einiger Entfernung vom Muskel eine Muskelcontraction be-
wirkt wird, so ist damit die Leitungsfähigkeit des Nerven erwiesen;
aber dabei muss man sicher sein, dass nur der Nervenstamm und
nicht etwa der Muskel direct durch Stromschleifen erregt worden
ist; und da letztere oft schwer zu vermeiden sind, so ist der con-
stante Strom für diese Prüfung weniger geeignet als der Inductions-
strom. Wenn die Nerven degenerirt sind, so wird durch den Induc-
tionsstrom weder vom Nerven aus, noch bei directer Anwendung auf
den Muskel eine Contraction zu Stande gebracht. Auch der con-
stante Strom wirkt nicht mehr vom Nerven aus; dagegen entsteht,
so lange nicht auch der Muskel durch Atrophie und Degeneratioa
zerstört ist, bei Anwendung des constanten Stroms auf den Muskel
eine Contraction, die sich durch langsameren Ablauf von der durch
den Nerven vermittelten Contraction unterscheidet. Während einer
gewissen Zeit kann es bei Muskeln, deren motorische Nerven dege-
nerirt sind, vorkommen, dass sie durch den constanten Strom leich-
ter erregt werden als Muskeln mit normalen Nerven, so dass die
Contraction schon bei Anwendung von weniger Elementen eintritt
oder bei gleicher Stärke des Stromes eine stärkere ist als unter nor-
malen Verhältnissen. Dabei wird gewöhnlich auch eine Aenderung
des normalen Zuckungsgesetzes beobachtet: die AnSZ nimmt zu
und kann selbst grösser werden als die KaSZ; ebenso wird die
KaOZ stärker im Vergleich mit der AnOZ. Man hat ein solches
Verhalten des Muskels, welches nur beobachtet wird, wenn die mo-
torischen Nerven degenerirt sind, passend als Entartungsreac-
tion bezeichnet (Erb).

Muskeln, deren motorische Nerven degenerirt sind, zeigen sich
häufig auch leichter erregbar für mechanische Reize, so dass ein Stoss
gegen den Muskel, etwa mit der Fingerspitze oder mit dem Percus-
sionshammer, besonders an Stellen, wo unter dem Muskel eine harte
Unterlage sich findet, eine Contraction zur Folge hat ; dieselbe nimmt
zunächst nur die direct betroffene Stelle ein und zeigt sich als eine
träge auftretende und langsam verschwindende Verdickung an dieser
Stelle (Myodesma), von der aus dann schwache Contractionswellen
nach beiden Seiten gegen die Enden der betroffenen Fasern hin ver-
laufen. Solche mechanisch erregte idiomusculäre Contractionen wer-
den aber überhaupt häufig bei einigermassen atrophischen Muskeln
beobachtet, auch ohne dass die Leitung in den Nerven aufgehoben
ist, so z. B. bei Reconvalescenten, bei phthisischen und marantischen
Individuen. Ein kräftiger Schlag mit einem Messerrücken oder mit
der Seite der Hand quer über den Biceps hat das Auftreten eines

94 Krankheiten der peripherischen Nerven.

dicken Querwulstes zur Folge, dessen Entstehung gewöhnlich mit
Schmerz verbunden ist. Ein geringerer Grad solcher Reaction auf
mechanische Einwirkungen findet sich auch unter normalen Verhält-
nissen. Wo die Nerven noch leitungsfähig sind, tritt ausser der idio-
musculären Contraction, die auf die betroffenen Muskelfasern be-
schränkt ist, häufig auch eine reflectorisch erregte Contraction des
ganzen Muskels auf.

Nach sehr langer Dauer einer peripherischen Lähmung mit Dege-
neration der motorischen Nerven wird der Muskel in Folge von Atro-
phie und Degeneration immer weniger contractionsfähig, und endlich
kann die contractile Substanz vollständig zerstört werden, so dass
jede Möglichkeit einer Contraction aufhört.

Wenn ein degenerirter motorischer Nerv in Regeneration begriffen
ist, so kann ein Zeitpunkt eintreten, in welchem die neugebildeten Ner-
venfasern bereits leitungsfähig sind, aber noch nicht durch Elektricität
direct erregt werden können. Es wird dann eine Erregung durch den
Willen oder auch durch einen oberhalb der früheren Unterbrechungsstelle
applicirten elektrischen Strom zum Muskel geleitet und hat Contraction
zur Folge ; dagegen ist zu dieser Zeit die Strecke des Nerven unterhalb
der früheren Unterbrechung noch nicht erregbar für Elektricität. Man
hat daran gedacht, dass vielleicht für die directe Aufnahme der elek-
trischen Erregung die Markscheide von besonderer Bedeutung sei, und
dass der angeführte Zustand dem Stadium der Regeneration entspreche,
wenn zwar die Achsencylinder, aber noch nicht die Markscheiden wieder-
hergestellt seien.

Wenn eine Lähmung auf der Affection eines Nervenstammes be-
ruht, der ausser den motorischen Fasern auch noch andere Fasern
enthält, so kommen dazu gewöhnlich noch gewisse begleitende Er-
scheinungen, die von der gleichzeitigen Unterbrechung der Leitung
in diesen Fasern abhangen. So ist bei gemischten Nerven neben der
Lähmung gewöhnlich auch Anaesthesie in dem Verbreitungsbezirke
des betreffenden Nerven vorhanden ; da aber, wie bereits früher er-
wähnt wurde, manche Einwirkungen leichter die Leitung in den mo-
torischen als in den sensiblen Fasern unterbrechen, so kann es vor-
kommen, dass im Verbreitungsbezirk eines Nerven die Lähmung
relativ stärker ausgebildet ist als die Störung der Sensibilität. Unter
Umständen können in Folge von Reizung der sensiblen Fasern auch
Schmerzen oder Paraesthesien vorhanden sein. Häufig sind ferner
mit der Lähmung auch Circulationsstörungen verbunden, und zwar
sind diese Störungen von gleicher Art wie bei der Anaesthesie (S. 43).
Da in den cerebrospinalen Nervenstämmen vorzugsweise die antago-
nistischen Gef ässnerven verlaufen, so beobachtet man besonders häufig
in Folge von Lähmungen dieser Antagonisten Contraction der Ar-

Lähmung. 95

terien, Blässe der Haut, Herabsetzung der Temperatur an der Peri-
pherie. Nach Durchschneidung, Zerreissung oder Quetschung eines
Nerven kann es auch im Anfang durch Reizung der Antagonisten
zu Erweiterung der Gefässe kommen, auf welche dann erst allmäh-
lich die Verengerung folgt. Seltener kommt als begleitende Erschei-
nung Lähmung der eigentlichen Vasomotoren vor und damit Erwei-
terung der Gefässe mit ihren Folgen. Endlich beobachtet man in
einzelnen Fällen auch die bei Besprechung der Anaesthesie beschrie-
benen trophischen Störungen.

Diagnose.

Eine vollständige Lähmung und ebenso ein bedeutender Grad
von unvollständiger Lähmung oder Parese ist gewöhnlich leicht zu
erkennen; geringere Grade von Parese können oft nur durch eine
genaue Untersuchung nachgewiesen werden.

Von besonderer Wichtigkeit ist die Unterscheidung, ob eine Läh-
mung central oder peripherisch sei, oder mit anderen Worten, ob die
Unterbrechung der Leitung centralwärts von den letzten Ganglien-
zellen oder ob sie in den peripherischen Nerven bestehe. In der
Mehrzahl der Fälle hat die Unterscheidung keine wesentliche Schwie-
rigkeit. Zunächst ist dabei von Bedeutung die Ausbreitung der Läh-
mung: man hat sich die Frage vorzulegen, wo der Krankheitsherd
localisirt sein mtisste, um die gerade vorhandene Ausbreitung der
Lähmung zu erklären. Als Hemiplegie bezeichnet man eine Läh-
mung, welche nur die eine Seite des Körpers betrifft ; es ist dies die
häufigste Form bei den von einem Krankheitsherd im Gehirn ab-
hängigen Lähmungen, und zwar sind dabei hauptsächlich die Extre-
mitäten und das Gebiet des N. facialis und hypoglossus der einen
Seite befallen. Paraplegie nennt man eine Lähmung, welche beide
Seiten des Körpers gleichmässig befällt und von den unteren Extre-
mitäten aufwärts bis zu einer gewissen Höhe sich erstreckt: es ist
dies die Ausbreitung der Lähmung, wie sie vorzugweise bei Rücken-
markskrankheiten vorkommt. Sowohl eine hemiplegische wie eine
paraplegische Verbreitung der Lähmung sprechen demnach im Allge-
meinen gegen die Annahme einer peripherischen Lähmung. Doch
kann es freilich vorkommen, dass nicht nur ein Krankheitsherd vor-
handen ist, sondern mehrere, und dann kann ausnahmsweise und ge-
wissermassen durch Zufall auch eine peripherische Lähmung eine
mehr oder weniger hemiplegische oder paraplegische Verbreitung
haben. Eine Lähmung ist um so eher als eine peripherische anzu-
sehen, je mehr sie auf das Gebiet eines einzelnen Nervenstammes

96 Krankheiten der peripherisclien Nerven.

beschränkt ist, oder je eher man überhaupt durch Annahme eines
einzelnen in dem Bereich der peripherischen Nerven gelegenen Krank-
heitsherdes im Stande ist, die vorhandene Ausbreitung der Lähmung
zu erklären. Ist neben Lähmung im Gebiet eines gemischten Ner-
venstammes zugleich Anaesthesie in dessen Verbreitungsbezirk vor-
handen, so ist die peripherische Natur der Lähmung sicher festge-
stellt. In besonderen Fällen können auch noch andere begleitende
Erscheinungen für die Bestimmung der Stelle der Unterbrechung mass-
gebend sein. Mit Sicherheit ist die Lähmung als eine centrale er-
wiesen, wenn die Muskeln, welche dem Willen nicht mehr gehor-
chen, reflectorisch noch in Contraction versetzt werden können, oder
wenn Mitbewegungen vorkommen.

Von entscheidender Bedeutung für die Unterscheidung von cen-
tralen und peripherischen Lähmungen ist das Verhalten der Nerven
und Muskeln gegen Elektricität. Wenn die gelähmten Muskeln noch
vom Nerven aus erregt werden können, oder wenn überhaupt der
Inductionsstrom, mag er auf die Nerven oder auf die Muskeln ange-
wendet werden, noch Muskelcontraction zur Folge hat, so ist damit
erwiesen, dass die motorischen Nerven noch leitungsfähig sind. Wenn
dagegen die Reaction eines Muskels gegen den Inductionsstrom auf-
gehoben ist, so ist mit Sicherheit zu schliessen, dass die motorischen
Nerven degenerirt sind; das Vorhandensein der Entartungsreaction
bei Anwendung des constanten Stroms auf die Muskeln dient zur Be-
stätigung dieser Diagnose. Da aber das Ausbleiben oder das Ein-
treten der Degeneration des Nerven davon abhängig ist, ob er noch
mit normalen Ganglienzellen in Verbindung steht oder nicht (S. 13),
so ist im ersteren Falle die Lähmung als eine centrale, im zweiten
als eine peripherische zu bezeichnen. Es lässt sich demnach die
Regel aufstellen: Eine Lähmung ist eine centrale, wenn in
den gelähmten Muskeln durch den Inductionsstrom noch
Contraction zu Stande gebracht werden kann; sie ist eine
peripherische, wenn die Erregbarkeit für den Induc-
tionsstrom aufgehoben ist.

Diese Regel erleidet einige Ausnahmen. Bei ganz frischen pe-
ripherischen Lähmungen kann die Leitungsfähigkeit des Nerven noch
vorhanden sein; erst nach Ablauf einiger Tage ist die Degeneration
vollendet und die Erregbarkeit für den Inductionsstrom erloschen.
Ferner kommen, z. B. in Folge einer massigen Compression des Ner-
ven, peripherische Lähmungen leichterer Art vor, bei denen die Ner-
venfasern nicht vollständig degeneriren und deshalb die Erregbarkeit
für den Inductionsstrom nicht vollständig aufgehoben, sondern nur

Lähmung. 97

vermindert ist; dabei ist unter günstigen Verhältnissen eine relativ
schnelle Wiederherstellung möglich. Als eine nur scheinbare Aus-
nahme ist es zu betrachten, wenn bei gewissen ursprünglich centra-
len Lähmungen im Laufe der Zeit eine absteigende Degeneration in
den centralen Leitungsbahnen bis auf die Nervenkerne sich fortsetzt
und auch diese ergreift; nach Zerstörung dieser letzteren Ganglien-
zellenreihen werden dann auch die peripherischen Nerven von der
Degeneration betroffen, und die Erregbarkeit für den Inductionsstrom
geht verloren: in solchen Fällen ist zu der ursprünglich centralen
Lähmung später eine peripherische Lähmung hinzugekommen.

Gewöhnlich pflegt man noch einen anderen Ausnahmefall anzuführen.
Wenn die Lähmung, wie z. B. bei der Poliomyelitis, beruht auf einer
Zerstörung der Nervenkerne oder der letzten Ganglienzellen, aus welchen
die peripherischen motorischen Nerven entspringen, so degeneriren diese
Nerven, und das ganze Verhalten entspricht einer peripherischen Lähmung,
während nach der gewöhnlichen Auffassung diese Lähmung zu den cen-
tralen gerechnet wird. Für uns ist dieser Fall keine Ausnahme, weil
wir denselben zu den peripherischen Lähmungen rechnen (S. 87).

Auch das Verhalten der gelähmten Muskeln kann von Bedeu-
tung sein für die Beurtheilung der Lähmung. Bei centralen Läh-
mungen pflegen dieselben nicht zu degeneriren und atrophisch zu
werden, oder wenigstens nur in dem Grade, welcher der Atrophie
durch Nichtgebrauch entspricht. Bei peripherischen Lähmungen da-
gegen kommt gewöhnlich ein höherer Grad von Atrophie und Dege-
neration in den Muskeln zu Stande.

Therapie.

Die Behandlung der peripherischen Lähmungen ist im Wesent-
lichen analog der der Anaesthesie (S. 46). In dem einen wie in dem
anderen Falle besteht die Aufgabe darin, so viel wie möglich die Wie-
derherstellung der Leitung in den peripherischen Nerven anzustreben.
Wo es möglich ist, muss zunächst der Indicatio causalis entsprochen
werden ; es kann dies zuweilen geschehen durch Entfernung von com-
primirenden Geschwülsten oder von Fremdkörpern, durch Behandlung
einer etwa vorhandenen Neuritis (S. 20), durch Vereinigung von durch-
getrennten Nerven mittelst der Nervennaht u. s. w. Warme Bäder,
Kataplasmen, Hautreize sind nicht nur in diesem Sinne bei rheuma-
tischen Lähmungen zu empfehlen, sondern sie entsprechen auch bei
diesen und manchen anderen Lähmungen der Indicatio morbi, inso-
fern dadurch die peripherische Circulation und damit die Ernährung
in gewissen Muskel- und Nervengebieten gefördert wird. Besonders
die Akrotothermen und Thermalsoolen, ferner aber auch Fichtennadel-
Liebermeister, Spec. Path. u. Therapie. II. 7

98 Krankheiten der peripherischen Nerven.

bäder, Moorbäder, Schwefelbäder und endlich auch Dampfbäder ha-
ben grossen Ruf bei der Behandlung von Lähmungen. Heilgymna-
stik, Massage, reizende Einreibungen oder stärkere Ableitungen können
in besonderen Fällen Anwendung finden. Als innere Mittel werden
Strychnin, Brucin, Seeale cornutum, Arsenik und viele andere empfoh-
len. Für zahlreiche Fälle ist das wichtigste Mittel die Elektricität.
Dieselbe hat zunächst die Aufgabe, die Erregbarkeit und Leitungs-
fähigkeit im Nerven und die Contractionsfähigkeit des Muskels, so
weit dieselben noch vorhanden sind, zu erhalten und namentlich die
Atrophie und Degeneration durch Nichtgebrauch zu verhüten. In
diesem Sinn ist der Inductionsstrom überall da zweckmässig, wo er
wirksam ist, so namentlich auch bei unvollständigen peripherischen
Lähmungen; wo er wegen vollständiger Degeneration der Nerven
nicht wirkt, ist zur möglichsten Erhaltung des Muskels der constante
Strom anzuwenden. Ferner soll durch Anwendung der Elektricität
die Wiederherstellung der Leitungsfähigkeit befördert werden ; und
dieser Absicht entspricht vorzugsweise der constante Strom, indem
er durch den Nerven der Länge nach hindurchgeleitet wird. Es ist
dabei darauf zu achten , dass der Strom nicht zu stark angewendet
wird, da er sonst möglicherweise die Regeneration des Nerven stö-
ren könnte. Selbst in Fällen, in welchen die elektrische Behandlung
anfangs unwirksam zu sein scheint, kann zuweilen durch lange fort-
gesetzte Anwendung derselben doch noch ein Erfolg erreicht werden.

Die Anwendung der Elektricität gegen Lähmungen ist, seitdem maa
kräftige Apparate zur Entwicklung derselben hatte, versucht worden, in-
dem man einzelne elektrische Schläge, welche ja erfahriingsgemäss bei
gesunden Menschen Muskelzuckungen bewirkten, auf gelähmte Theile
einwirken Hess. Aber es blieb zunächst nur bei vereinzelten Versuchen.
Erst in der zweiten Hälfte unseres Jahrhunderts ist die Anwendung der
Elektricität bei den Krankheiten des Nervensystems allgemein geworden
und damit in diesem Gebiet einer der grössten Fortschritte eingeleitet
worden, indem dadurch nicht nur für manche Fälle ein wirksames Heil-
mittel gewonnen wurde, sondern auch für andere ein werthvolles und oft
unersetzliches Hülfsmittel der Diagnose. Dieser Aufschwung der Elektro-
therapie hing zusammen mit der Einführung des Inductionsstroms, der
es ermöglichte, mit geringen Elektricitätsmengen eine sehr intensive Er-
regung der Nerven zu bewirken. Duchenne (de Boulogne) wandte
denselben in genau localisirender Weise auf einzelne Muskeln und Nerven
an (1850 — 1855). H. Ziemssen lehrte durch sorgfältige Untersuchungen
die Stellen kennen, an welchen beim lebenden Menschen die motorischen
Nerven der einzelnen Muskeln am leichtesten durch den Inductionsstrom
erregt werden können (1857). Seitdem kam der Inductionsstrom bei den
Aerzten allgemein in Gebrauch. Der constante Strom galt dagegen lange
Zeit als weit weniger wirksam, und auch die begeisterten Empfehlungen

Lähmung. 99

desselben durch R. Remak (1858) wurden anfangs mit einer Skepsis
aufgenommen, welche sich später nur zum Theil als berechtigt erwies.
Nur ganz allmählich hat der constante Strom in der Therapie der Nerven-
krankheiten sich Eingang verschaffen können ; nachdem aber einmal seine
allgemeine Anerkennung erfolgt war, hat er bald, wenigstens in Deutsch-
land, den entschiedenen Sieg über den Inductionsstrom davongetragen, so
dass ihm gegenwärtig wohl von der Mehrzahl der Aerzte bei weitem
der Vorzug eingeräumt wird. — Nach meiner Ansicht ist man in dieser
Richtung in neuerer Zeit zu weit gegangen, und es wird gegenwärtig im
Allgemeinen von den Elektrotherapeuten der Inductionsstrom weniger an-
gewendet, als zweckmässig sein würde. Jede der beiden Stromesarten
hat sowohl für diagnostische als für therapeutische Zwecke ihr ganz be-
stimmtes Anwendungsgebiet, und in nicht wenigen Fällen kann die eine
nicht durch die andere ersetzt werden. Ich habe mich bemüht im Vorigen,
so weit dies bisher möglich und für den praktischen Arzt nothwendig
ist, die Indicationen für die Anwendung der beiden Stromesarten mög-
lichst genau anzugeben (S. 61,92). Im üebrigen verweise ich auf die
zahlreichen vortrefflichen Lehrbücher der Elektrotherapie. W. E r b ^
Handbuch der Elektrotherapie. III. Band von Ziemssen's Handbuch der
allgemeinen Therapie. Leipzig 1882. 2. Aufl. 1886. — H. Ziemssen, Die
Elektricität in der Medicin. Berlin 1857. 4. Aufl. 1872—1885.

Das von Pflüg er formulirte „Gesetz des Electrotonus", nach wel-
chem bei einem in den Kreis des constanten Stromes eingeschalteten
Nervenstück in der Gegend der Kathode und auch ausserhalb derselben
die Erregbarkeit erhöht, in der Gegend der Anode und ausserhalb der-
selben die Erregbarkeit vermindert ist , hat zu dem Gedanken geführt,
auch bei Lähmungen, bei welchen die erkrankte Strecke des Nerven zu
weit central wärts liegt, als dass sie durch die Elektroden erreicht wer-
den könnte, den constanten Strom auf den Nerven anzuwenden. Wenn
man einen aufsteigenden Strom anwendet, so würde auch die centralwärts
von der Kathode gelegene Strecke des Nerven stärker erregbar werden.
Praktische Resultate sind durch diese besondere Anordnung des Stromes
bisher nicht erreicht worden.

In manchen Fällen von unheilbaren Lähmungen bleibt Nichts übrig,
als durch orthopaedische Apparate oder andere mechanische Hülfsmit-
tel die gelähmten Muskeln zu unterstützen oder ihre Wirkung so gut
als möglich zu ersetzen.

Lähmungen im Grebiete einzelner Nerven.

Nach Besprechung der peripherischen Lähmungen im Allgemeinen
werden wir dazu übergehen, einige der besonders häufig vorkommen-
den oder besonders wichtigen Lähmungen im Einzelnen eingehender
zu besprechen. Die genaue Besprechung der auch für uns sehr
wichtigen Augenmuskellähmungen überlassen wir dabei der Ophthal-
mologie ; wo dieselben für die Beurtheilung centraler Affectionen von
Bedeutung sind, werden sie später erwähnt werden.

• 7*

100 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Lähmung des Nervus facialis. Gesiehtslähraung.
Aetiologie. Centrale Lähmung des ganzen Facialis oder
eines Theils desselben kommt häufig vor als Theilerscheinung von
anderweitigen centralen Lähmungen, und namentlich bei der gewöhn-
lichen Form der Hemiplegie in Folge von Herderkrankungen im
Gehirn pflegt der Facialis betheiligt zu sein. Seltener kommt eine
isolirte Lähmung des Facialis oder einzelner Aeste desselben in Folge
von centralen Ursachen vor. — Peripherische Lähmung kann
von Unterbrechung der Leitung an verschiedenen Stellen abhangen :
1. Innerhalb des Schädels kann der Nerv betroffen werden durch
Druck von Tumoren in der hinteren Schädelgrube, durch Exsudate,
Exostosen u. dergl. 2. Auf seinem Verlauf im Canalis Fallopii kann
die Leitung unterbrochen werden durch Fractur des Felsenbeins und
besonders häufig durch Caries desselben. 3. Endlich kann die Unter-
brechung der Leitung stattfinden nach dem Austritt des Facialis aus
dem Foramen stylo-mastoideum, wo er bei seiner relativ oberfläch-
lichen Lage häufig mechanischen Insulten ausgesetzt ist, die dann
oft nur einen Theil der Aeste des Nerven betreffen; so kann der
Nerv bei Verwundungen oder Operationen durchschnitten, bei anderen
Einwirkungen gequetscht werden; beim Neugeborenen kommt Facialis-
lähmung als Folge des Drucks der Zange vor; bei eiteriger Parotitis
kann der Nerv durch Eiterung zerstört werden. Auch bei der rheu-
matischen Facialislähmung, der bei weitem am häufigsten vor-
kommenden Form derselben, nimmt man gewöhnlich an, dass die
Läsion des Nerven ausserhalb des Foramen stylo-mastoideum oder
wenigstens im untersten Theil des Canalis Fallopii stattgefunden habe.
Zu dieser rheumatischen Lähmung pflegt man nicht nur die Fälle zu
rechnen, welche nachweislich durch Erkältung entstanden sind, sondern
auch alle diejenigen Fälle, bei welchen eine besondere Ursache der
Lähmung nicht nachzuweisen ist und auch kein Grund vorliegt, die
Unterbrechung der Leitung innerhalb des Schädels oder des Felsen-
beins zu suchen.

Die Symptomatologie besteht wesentlich in dem Mangel der
Muskelcontraction im Gebiete der Lähmung. Bei vollständiger
Lähmung des ganzen Facialis ist die betreffende Gesichtshälfte un-
beweglich : das Auge kann (wegen Lähmung des Musculus orbicularis
palpebrarum) nicht vollständig geschlossen werden : Lagophthalmus ;
ein unvollständiger Schluss findet statt durch Erschlaffung des M,
levator palpebrae, und indem der Bulbus nach oben gerollt wird,
kann auch die Einwirkung des Lichtes vom Auge abgehalten werden.
Das äussere Ohr, welches zwar ohnehin bei den meisten Menschen

Lähmung des Nervus facialis. 101

kaum merkliche Beweglichkeit besitzt, ist unbeweglich. Die Stirn
(M. frontalis) und die Augenbrauen (M. corrugator supercilii) können
nicht gerunzelt werden, die Nasenflügel, die Lippen, der Mundwinkel,
das Kinn sind auf der befallenen Seite unbeweglich, Pfeifen und
Blasen ist unmöglich, das Ausspucken erschwert, die Lippenlaute
werden undeutlicher ausgesprochen. Beim Essen gelangen wegen
Lähmung des M. buccinator die Speisen leicht zwischen Wange und
Zahnreihe und können nur schwer zurückgebracht werden. In Folge
der Wirkung der Muskeln der gesunden Seite ist das Gesicht schief,
und die Entstellung wird um so auffallender, je mehr durch Mimik
die Muskeln der gesunden Seite in Anspruch genommen werden, so
bei Gemüthsbewegungen , beim Sprechen, besonders beim Lachen.
Aber auch bei möglichst ruhiger Haltung des Gesichts steht auf der
gelähmten Seite der Mundwinkel tiefer, die Nasolabialfalte ist ver-
strichen, das Nasenloch ist enger, das Gesicht hat auf dieser Seite
einen gänzlich apathischen Ausdruck, so dass man es wohl schon
mit einer Maske verglichen hat. In manchen Fällen steht das Gaumen-
segel auf der gelähmten Seite tiefer und wird namentlich beim Intoniren
nicht gehoben, die Uvula (die aber auch bei Gesunden oft schief steht)
weicht nach der gesunden Seite ab.

Dieser Tiefstand des Gaumensegels beruht auf Lähmung des M. le-
vator veli palatini, dessen motorische Nerven aus dem Ganglion spheno-
palatinum kommen, dem sie durch den Nervus petrosus superficialis major
vom Ganglion geniculi des Facialis zugeführt werden. Somit würde die
Lähmung des Gaumensegels darauf hindeuten, dass die Läsion des Fa-
cialis im Ganglion geniculi oder oberhalb desselben vorhanden sei. —
Die Zunge wird meist gerade vorgestreckt oder weicht wegen Schiefstand
des Mundes nur scheinbar nach der kranken Seite ab. Eine Abweichung
nach der gesunden Seite, die zuweilen vorzukommen scheint, würde auf
die mangelnde Wirkung des M. stylo-hyoideus und des hinteren Bauches
des M. digastricus zu beziehen sein. — Die Lähmung des zum M. stape-
dius gehenden Zweiges hat zuweilen wegen Ueberwiegens des M. tensor
tympani Empfindlichkeit gegen stärkeren Schall zur Folge oder auch ab-
norme Feinhörigkeit für musikalische Töne (Hyperaesthesia acustica oder
Hyperakusis), zuweilen mit subjectiven Gehörsempfindungen. Wesentliche
Beeinträchtigung des Gehörs kommt vor, wenn der N. acusticus oder Theile
des Gehörapparats miterkrankt sind.

Die Keflexbewegungen sind bei peripherischer Lähmung auf-
gehoben: so findet auf der gelähmten Seite kein Augenblinzeln statt,
weder wenn ein Gegenstand dem Auge genähert wird, noch bei
anderen Veranlassungen; und da die Bewegung der Augenlider für
die Beförderung der Thränen in den Thränennasengang von Bedeu-
tung ist, so erklärt dieser Umstand das zuweilen vorkommende

102 Krankheitea der peripherischen Nerven.

Thrän enträufeln (Epiphora). Die Erregbarkeit für den Inductions-
strom ist bei vollständigen Lähmungen, die schon eine etwas längere
Dauer haben, aufgehoben; bei unvollständigen Lähmungen ist die
Reaction dem Grade der Lähmung entsprechend vermindert. Der
constante Strom, auf die Muskeln selbst angewendet, bewirkt Con-
traction, und zwar zuweilen leichter als auf der gesunden Seite; die
Contraction erfolgt aber langsam und dauert länger an. Gerade bei
Facialislähmung kommt diese stärkere Reaction auf den constanten
Strom häufig vor und wurde auch bei dieser zuerst genauer beobachtet
(Baierlacher 1&59).

Auch bei Facialislähmung sind zuweilen begleitende Erschei-
nungen vorhanden, und dieselben können unter Umständen von Wich-
tigkeit sein für die Bestimmung der Stelle, an welcher die Unter-
brechung stattgefunden hat. Der K facialis enthält innerhalb des
Schädels wahrscheinlich ausschliesslich centrifugal leitende Fasern;
aber schon im oberen Theil des Canalis Fallopii treten (im Ganglion
geniculi) anderweitige Fasern hinzu, und bei seiner Ausbreitung im
Gesicht findet vielfach Verbindung namentlich mit Trigeminusfasern
statt. Gewöhnlich zeigt sich bei Facialislähmung die Sensibilität nicht
merklich gestört. Dagegen ist häufig die Geschmacksempfindung im
vorderen Theil der Zunge, welche von der Chorda tympani abhängt,
aufgehoben.

Die Chorda tympani geht (wir verfolgen die Nerven hier in centri-
fugaler Richtung, obwohl ja die Leitung in der Chorda, so weit sie Ge-
schmacksnerv ist, centripetal stattfindet) im unteren Theil des Canalis
Fallopii vom Facialis ab und zwar in einem nach oben spitzen Winkel,
steigt zunächst aufwärts, verläuft durch die Trommelhöhle, gelangt durch
die Fissura Glaseri nach aussen und verbindet sich mit dem Ramus lin-
gualis trigemini (s. Fig. 1). Es ist als sicher anzusehen, dass die dem
Lingualis beigemischten Fasern der Chorda hauptsächlich die Geschmacks-
empfindung im vorderen Theil der Zunge vermitteln. Auch wird allge-
mein angenommen, dass die Chordafasern nicht ursprünglich vom Facialis
abstammen, sondern nur auf einer gewissen Strecke mit demselben ver-
laufen. Fraglich aber ist es, von woher die Fasern, welche als Chorda
den Facialis verlassen, vorher demselben zugekommen sind. Die ver-
breitetste Ansicht ist die, dass dieselben ursprünglich dem zweiten Ast
des Trigeminus augehören und vom Ganglion spheno-palatinum her durch
den N. petrosus superficialis major dem Ganglion geniculi des Facialis
zugeführt werden, um dann auf dem Umwege durch den Facialis schliess-
lich als Chorda den N. lingualis vom dritten Aste des Trigeminus zu er-
reichen (Schiff, Erb). Wenn diese Ansicht die richtige wäre, so könn-
ten Geschmacksstörungen neben Facialislähmung nur vorkommen, wenn
die Unterbrechung der Leitung im Facialis zwischen Ganglion geniculi
und Abgang der Chorda tympani stattfände, oder wenn durch einen be-

Lähmung des Nervus facialis.

103

sonderen Krankheitsherd auch in den Chordafasern die Leitung unterbrochen
wäre. — Nach einer anderen Ansicht besteht die Chorda hauptsächlich
aus Trigeminusfasern , welche ausserhalb des Foramen stylomastoideum
den Facialisästen sich zugesellen und in diesen rückläufig werden (A. Stich
1857). Dass solche rückläufige sensible Fasern im Facialis enthalten sind,
ergibt sich aus der Erfahrung, dass nach Durchschueidung des Nerven
auch der peripherische Stumpf Sensibilität zeigt. Es könnten aber auch,
was physiologisch vielleicht am meisten plausibel erscheinen würde, die
Chordafasern ursprünglich aus dem Glosso-pharyngeus stammen (Brücke),
der ebenfalls Verbindungen mit dem Facialis eingeht. Wenn die Chorda

K facialis.

N. trigeminus.

foramen stylomast.

7,2
Ganglion spheno-peldtln

Nn.palatini.

N. lingualls.

Figur 1.
Schematisclie Darstellung des Stammes des Facialis und seiner Verbindungen mit dem Trigeminus.

wirklich nur aus rückläufigen Fasern bestände, so müsste eine Zerstörung
des Facialis zwischen Ganglion geniculi und der Abgangsstelle der Chorda
keine Beeinträchtigung der Geschmacksempfindung zur Folge haben, falls
nicht, was freilich bei Erkrankungen des Felsenbeins oft der Fall sein
wird, die Chorda nach ihrem Abgang mitverletzt wäre. Dagegen würde,
wenn die Unterbrechung der Leitung in den Gesichtsästen stattfindet,
Störung des Geschmacks zu Stande kommen können. Ich habe in der
That Fälle beobachtet, bei welchen für die Annahme einer Erkrankung
des Facialis innerhalb des Felsenbeins durchaus kein Grund vorlag und
doch der Geschmack deutlich beeinträchtigt war. — Endlich ist noch
eine Annahme zu berücksichtigen, welche ich vorläufig für die wahr-

104 Krankheiten der peripherischen Nerven.

scheinlichste halte, dass nämlich die Chorda sich zusammensetze aus Fa-
sern, welche auf verschiedenen Wegen und vielleicht sogar aus verschie-
denen Quellen zum Facialis gelangt sind , nämlich theilweise, der ersten
Annahme entsprechend, aus dem zweiten Ast des Trigeminus durch den
N. petrosus superficialis major, theilweise in Uebereinstimmung mit der
zweiten Annahme vom dritten Ast des Trigeminus oder vom Glosso-pha-
ryngeus als rückläufige Fasern; und endlich könnte der Glosso-pharyngeus
auch noch auf anderem Wege Fasern zur Chorda liefern. Wenn man
berücksichtigt, wie überaus wichtig dem Thiere für die Auswahl seiner
Nahrung der Geschmack im vorderen Theil der Zunge ist, so könnte
es vom teleologischen Standpunkt aus wohl annehmbar erscheinen, wenn
durch Zuleitung der Nervenfasern auf mannigfach verschiedenen Wegen
dafür gesorgt wäre, dass eine vollständige Aufhebung der Function durch
pathologische Leitungsunterbrechung nicht leicht möglich wäre. Die pa-
thologischen Beobachtungen beim Menschen scheinen mir vorläufig nur
bei einer solchen Auffassung vollständig unter einander vereinbar zu sein.

Die bei anderen Lähmungen vorkommenden Circulations- und
Ernährungsstörungen sind bei Facialislähmungen selten in ausgebil-
deter Weise vorhanden. Doch kommt in einzelnen Fällen Verenge-
rung der Arterien und etwas verminderte Blutfülle der gelähmten
Gesichtshälfte vor. Bei sehr lange dauernden Lähmungen werden die
Muskeln atrophisch, und es zeigt sich auch zuweilen Atrophie der
Haut und des Unterhautgewebes, dabei dann auch wohl leichte oede-
matöse Schwellung und in einzelnen Fällen etwas Abnahme der Sen-
sibilität. Zuweilen wird auch Verminderung der Speichelsecretion
und überhaupt Trockenheit des Mundes auf der gelähmten Seite be-
obachtet, eine Erscheinung, die theilweise abhängig ist von Bethei-
ligung der Chorda tympani, die aber auch bei intracranieller Läh-
mung vorkommen soll.

Unter Umständen kann die Lähmung des Facialis doppelseitig
sein. Diese Diplegia facialis entsteht entweder dadurch, dass
die gleiche Ursache beide Nerven trifft, wie dies bei Erkrankungen
an der Schädelbasis vorkommen kann, oder dadurch, dass mehr oder
weniger zufällig beide Nerven durch verschiedene Ursachen gelähmt
werden. Bei der progressiven Bulbärparalyse (s. u.) sind die Facia-
liszweige, welche die Lippenmuskeln versorgen, beiderseits gelähmt.

Bei der Diagnose handelt es sich hauptsächlich um die Be-
stimmung der Stelle, an welcher die Unterbrechung der Leitung statt-
findet.

Für centraleLähmung spricht das gleichzeitige Vorhandensein
von Hemiplegie auf der gleichen Seite des Körpers. Mit Sicherheit
ist centrale Lähmung anzunehmen, wenn Keflexbewegungen oder Mit-
bewegungen noch vorhanden sind, oder wenn nach längerem Bestand

Lähmung des Nervus facialis. 105

einer vollständigen Lähmung die Reaction auf den Inductionsstrom
nicht wesentlich beeinträchtigt ist. Gewöhnlich erstreckt sich die cen-
trale Lähmung des Facialis nur auf die Nerven und Muskeln unter-
halb des Auges.

Bei den peripherischen Lähmungen ist noch näher zu er-
forschen die Stelle der Unterbrechung.

1. Intracranielle Einwirkung ist anzunehmen, wenn in anderen
benachbarten Gehirnnerven ebenfalls Unterbrechung der Leitung vor-
handen ist, so namentlich im N. acusticus, eventuell auch in anderen
Nerven der Schädelbasis, oder wenn Erscheinungen von Raumbeschrän-
kung in der hinteren Schädelgrube, die bei den Gehirnkrankheiten
näher zu besprechen sein werden, vorhanden sind, oder wenn neben
peripherischer Facialislähmung der einen Seite Hemiplegie der andern
Seite besteht: gekreuzte oder wechselständige Lähmung. Für eine
Unterbrechung central wärts vom Ganglion geniculi spricht auch das
Vorhandensein von Lähmung der Gaumenmuskulatur, während Be-
einträchtigung des Geschmacks nicht vorhanden ist.

2. Unterbrechung der Leitung innerhalb des Canalis Fallopii ist
anzunehmen, wenn zugleich eine Erkrankung des Felsenbeins be-
steht, namentlich Caries desselben mit Otorrhoe, Schwerhörigkeit
oder Taubheit.

Gewöhnlich nimmt man an, dass auch Beeinträchtigung des Ge-
schmacks im vorderen Theil der Zunge für Unterbrechung der Leitung
zwischen dem Ganglion geniculi und dem Abgang der Chorda tympani
beweisend sei. Diese Annahme gründet sich auf die Voraussetzung, dass
alle Chordafasern durch den N. petrosus superficialis major dem Facialis
zugeführt werden. Da aber diese Voraussetzung wahrscheinlich unrichtig
ist, so lässt sich vorläufig aus dem Vorhandensein von Geschmacksstörung
nur schliessen, dass eine Unterbrechung im Facialis peripherisch vom
Ganglion geniculi oder auch in der Chorda selbst bestehe.

3. Bei Lähmungen durch Ursachen, welche auf den Nerven ausser-
halb des Felsenbeines eingewirkt haben, sind zuweilen diese Ursachen,
wie Verwundungen, Geschwülste u. s. w. deutlich nachweisbar. Ausser-
dem pflegt man jede Facialislähmung, bei welcher keine Momente
vorhanden sind, die auf eine höher gelegene Stelle hinweisen, als
extracraniell anzusehen. So wird namentlich die durch Erkältung
oder durch unbekannte Ursachen entstandene sogenannte rheumatische
Lähmung, bei weitem die häufigste Form, gewöhnlich als extracranielle
Lähmung aufgefasst, indem man dieselbe in die peripherischen Aus-
breitungen oder in den untersten Abschnitt des Canalis Fallopii unter-
halb des Abganges der Chorda tympani localisirt denkt.

Die Prognose und der Verlauf der Facialislähmung istwesent-

106 Krankheiten der perip tierischen Nerven.

licli von der zu Grunde liegenden Ursache abhängig. Nach Dnrch-
schneidung des Nerven und selbst nach Zerstörung desselben durch
Vereiterung der Parotis ist eine Wiederherstellung noch möglich, doch
ist dazu lange Zeit erforderlich. Wenn ein grosses Stück des Nerven
zerstört ist oder die Ursache der Lähmung, z. B. eine Caries des
Felsenbeins, fortdauert, so kommt keine Wiederherstellung zu Stande.
Die sogenannten rheumatischen Paralysen geben im Allgemeinen eine
günstige Prognose. Es gibt unter denselben leichte Fälle, bei welchen
noch am Ende der ersten Woche die Erregbarkeit für den Inductions-
strom normal oder nur wenig vermindert ist, und die in einigen
Wochen zur Heilung kommen; bei den meisten Fällen ist am Ende
der ersten Woche die Erregbarkeit sehr gesunken oder ganz erloschen,
und die Anwendung des constanten Stromes lässt Entartungsreaction
nachweisen ; in diesen Fällen ist mindestens eine Dauer von mehreren
Monaten vorauszusetzen.

Therapie. Zunächst ist, wo es geschehen kann, der Indicatio
causalis zu genügen. Im Uebrigen pflegen die überhaupt heilbaren
Fälle von Facialis-Lähmung auch bei einem zweckmässigen exspec-
tativen Verhalten zur Heilung zu kommen. Doch ist es rathsam, in-
zwischen durch Anwendung der Elektricität die Muskeln vor Atrophie
zu schützen; auch wird dadurch die Wiederherstellung der Leitung
wesentlich beschleunigt, wie ich namentlich aus den Beobachtungen
schliessen kann, bei welchen die Kranken abwechselungsweise in kli-
nischer Behandlung und ausser Behandlung waren. Wo auf den In-
ductionsstrom noch gute Reaction erfolgt, ist dieser anwendbar; in
anderen Fällen ist der coustante Strom erforderlich. Auch können
namentlich bei rheumatischer Lähmung Kataplasmen, Hautreize, Bä-
der in Anwendung gezogen werden.

Lähmung des motorischen Theiles des N. trigeminus,
Kaumuskellähmung

ist selten und kommt hauptsächlich vor bei Erkrankungen an der
Schädelbasis, gewöhnlich in Gemeinschaft mit Anaesthesie des dritten
Astes oder des ganzen Trigeminus oder auch mit Störungen in anderen
benachbarten Nerven. Ausserdem kann einseitige oder doppelseitige
Kaumuskellähmung bei centralen Erkrankungen auftreten.

Lähmung des N. hypoglossus

kommt besonders häufig vor aus centraler Ursache bei Hemiplegie,
ferner doppelseitig bei progressiver Bulbärparalyse (s. u.j, seltener
bei anderen central begründeten Störungen oder als peripherische

Lähmung im Gebiete einzelner Nerven. 107

Lähmung in Folge von Erkrankungen an der Gehirnbasis oder von
Einwirkungen auf den Nerven in seinem peripherischen Verlauf. Bei
einseitiger Lähmung weicht die Zunge beim Vorstrecken ab nach der
gelähmten Seite, weil auf dieser Seite die betreffenden Muskeln (haupt-
sächlich der M. genioglossus) die Zunge nicht oder weniger hervor-
zuziehen vermögen. Bei doppelseitiger Lähmung kann die Zunge
gar nicht vorgestreckt und überhaupt nicht bewegt werden. Ausser-
dem sind bei Lähmung der Zunge Störungen der Sprache, des Kauens
und des Schlingens vorhanden.

Lähmung des Musculus serratus anticus major.

Im Nervus thoracicus longus, welcher hauptsächlich vom sechsten
Cervicalnerven entspringt und den M. serratus versorgt, kommen peri-
pherische Lähmungen häufig vor. Dieselben können entstehen durch
Verletzungen des Nerven, wie z. B. durch Quetschung desselben beim
Tragen auf der Schulter, vielleicht auch bei heftigen Anstrengungen
durch Druck von Seiten des M. scalenus medius, durch welchen der
Nerv hindurch geht, so beim Mähen, beim Hämmern (bei Schmieden,
Schustern etc.). Die Lähmung kommt häufiger bei Männern und vor-
zugsweise auf der rechten Seite vor. Ausserdem wird Erkältung
unter den Ursachen angeführt. Myopathische Lähmung des Muskels
ist häufige Theilerscheinung bei progressiver Muskelatrophie.

Die Symptome der Serratus-Lähmung sind sehr charakteristisch
und bestehen in dem Ausfall der Muskelaction, durch welche das
Schulterblatt nach aussen und vorn gezogen und an den Thorax
angedrückt wird. Wegen fehlender Fixation des Schulterblattes
kann der Kranke den Arm activ nicht über die Horizontale erheben;
bei Erhebung des Armes nach der Seite wird der innere Rand des
Schulterblattes nach innen gegen die Wirbelsäule geschoben, bei
doppelseitiger Lähmung bis zur Berührung beider Schulterblätter ;
bei Erhebung des Armes nach vorn entfernt sich das Schulterblatt
mit seinem inneren Rande vom Thorax, und es entsteht das soge-
nannte flügeiförmige Abstehen des Schulterblattes. Wenn der Be-
obachter durch Vorschieben des Schulterblattes die mangelnde Fixa-
tion ersetzt, so werden die Bewegungen des Armes wie unter nor-
malen Verhältnissen und namentlich die Erhebung desselben über
die Horizontale möglich.

Bei rheumatischer Lähmung erfolgt fast immer Heilung, meist
auch, aber gewöhnlich nach längerer Dauer, bei Compressionslähmung;
nach schweren Verletzungen ist die Lähmung zuweilen unheilbar.
Auch die myopathische Lähmung bei progressiver Muskelatrophie

108 Krankheiten der peripherischen Nerven.

gibt eine schlechte Prognose. Die Behandlung besteht hauptsäch-
lich in der Anwendung der Elektricität.

Lähmung der Kückenmuskeln.

Die Rückenmuskeln (Mm. sacrolumbaris, longissimus dorsi und die
kleineren Rückenmuskeln) sind die Streckmuskeln für die Wirbel-
säule und den Rumpf. Lähmung derselben hat im Allgemeinen Vor-
wärtsbeugung des Körpers, paralytische Kyphose, zur Folge; bei
einseitiger Lähmung kommen zugleich Verkrümmungen der Wirbel-
säule nach der Seite zu Stande. Wenn die Muskeln in der Lenden-
gegend gelähmt sind, wie es nicht selten bei der sogenannten Pseudo-
hypertrophie der Muskeln und bei der juvenilen Form der progressiven
Muskelatrophie vorkommt, so kann der Kranke bei aufrechter Körper-
stellung das Gleichgewicht des Rumpfes nur dann erhalten, wenn
der Oberkörper übermässig weit nach hinten hinübergelehnt ist; er
nimmt daher beim Stehen und Gehen unwillkürlich diese höchst auf-
fallende und charakteristische Stellung an (S. 90); jedes Vorwärts-
beugen des Rumpfes versetzt ihn in die Unmöglichkeit, ohne An-
wendung besonderer Hülfsmittel sich wieder aufzurichten.

Lähmung des Zwerchfells.

Lähmung des Nervus phrenicus, welcher hauptsächlich aus dem
Plexus cervicalis vom vierten Cervicalnerven entspringt, kommt vor
und zwar gewöhnlich doppelseitig bei Erkrankungen des Rücken-
marks und der Wirbel, wenn dieselben die Gegend des Halsmarks
ergreifen, vielleicht auch in seltenen Fällen nach Erkältungen, ferner
in Form der psychischen Lähmung bei Hysterie ; endlich kann Läh-
mung und zwar dann meist einseitig entstehen durch Verletzung des
Nerven am Halse. Myopathische Paresen oder Paralysen des Zwerch-
felles entstehen bei Pleuritis und Peritonitis, ferner im letzten Stadium
der progressiven Muskelatrophie. In den schwersten Fällen von
diphtheritischer Lähmung kann auch das Zwerchfell mitbetroffen
werden.

Bei Lähmung des Zwerchfells ist tiefe normale Inspiration un-
möglich : die unteren Lungenabschnitte werden nicht ausgedehnt, das
Epigastrium wölbt sich bei der Inspiration nicht vor, sondern wird
durch den äusseren Luftdruck eingezogen; der andauernde Hochstand
n^es Zwerchfells lässt sich durch Percussion der unteren Lungengrenzen
rachweisen. Bei jedem stärkeren Athembedürfniss, z. B. bei An-
strengung, entsteht grosse Athemnoth. Auch stärkere Exspirations-
stösse, wie Husten, Niesen u. s. w., sind unmöglich, weil die dazu

Lähmung im Gebiete einzelner Nerven. 109

erforderliche vorherige tiefe Inspiration nicht zu Stande gebracht
wird ; das vorhandene Bronchialsecret wird nur unvollständig entfernt.
Die Bauchpresse kann wegen andauernden Hochstandes des Zwerch-
fells nur unvollständig wirken. Wenn neben Lähmung des Zwerch-
fells auch die übrigen Inspirationsmuskeln ungenügend functioniren,
so ist schneller Tod die Folge, und namentlich bei Erkrankungen im
Halstheile des Rückenmarks kann durch Zwerchfelllähmung das Ende
herbeigeführt werden. — Für elektrische Erregung ist der N. phrenicus
leicht zugänglich an der Seite des Halses, wo er vor dem M. scalenus
anticus herabläuft.

Lähmung des Nervus radialis.

Als Beispiel von Lähmung im Bereich der motorischen Nerven
der Extremitäten führen wir speciell an die Lähmung des N. radialis.
Dieselbe entsteht besonders häufig in Folge einer Compression, welche
der Nerv auf der Strecke erleidet, wo er dicht am Knochen anlie-
gend sich um den Oberarm herumschlägt, so namentlich bei tiefem
Schlaf auf harter unebener Unterlage, wenn der Rumpf oder der Kopf
auf dem Arm liegt, oder in ungewöhnlicher Stellung, wenn z. B. der
Arm über eine Stuhllehne herabhängt, ferner nach Umschnürung oder
Fesselung des Oberarms, in Folge der Einwirkung mangelhaft con-
struirter Krücken u. s. w. Auch Erkältung kann Lähmung des N. ra-
dialis veranlassen; doch sind gewiss viele sogenannte rheumatische
Lähmungen in Wirklichkeit auf Compression zurückzuführen (Panas,
Erb). Häufig wird auch der N. radialis von anderweitigen trauma-
tischen Einwirkungen betroffen. — Bei der Bleilähmung pflegt vor-
zugsweise das Gebiet des N. radialis befallen zu sein.

Die Lähmung betrifft die an der Dorsalseite des Vorderarms ge-
legenen Muskeln (Extensoren und Supinatoren) , so dass anhaltende
Beugung im Handgelenk mit Pronationsstellung besteht. Wenn der
Radialis hoch oben betroffen ist, wird auch der M. triceps brachii
gelähmt. Gewöhnlich ist gleichzeitig Anaesthesie im Verbreitungs-
bezirk des Nerven vorhanden.

In ähnlicher Weise können auch die anderen Nervenstämme der
Extremitäten von peripherischer Lähmung befallen werden, wobei
aus der Verbreitung der Lähmung und der meist gleichzeitig vor-
handenen Anaesthesie gewöhnlich leicht die Nerven, in welchen die
Leitung unterbrochen ist, erkannt werden können.

110 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Acute spiiiale Lähmung. Poliomyelitis anterior acuta.

Mit dem Namen essentielle Kinderlähmung oder spinale Kinder-
lähmung (J. H e i n e) hat man eine bei Kindern häufig vorkommende
Lähmung bezeichnet, welche durch manche Eigenthümlichkeiten von
anderen^Formen der Lähmung sich unterscheidet. Die gleiche Form
der Lähmung kommt ebenfalls, wenn auch beträchtlich seltener, bei
Erwachsenen vor. Die Lähmung tritt acut auf, macht nachher keine
weiteren Fortschritte, betrifft gewöhnlich mehrere Extremitäten, häu-
figer die unteren als die oberen. Dabei ist die Sensibilität in den
gelähmten Gebieten vollkommen normal, und dieses Verhalten lässt
den Schluss zu, dass die Ursache der Lähmung nicht in einer Ein-
wirkung auf die peripherischen Nervenstämme, die ja gemischte Ner-
ven sind, zu suchen sei. Anderseits ist aber das Verhalten gegen-
über der Einwirkung der Elektricität genau das gleiche wie bei
peripherischen Lähmungen: das Fehlen der Reaction auf den In-
ductionsstrom und die Entartungsreaction bei Anwendung des con-
stanten Stromes zeigen, dass die motorischen Nerven degenerirt sind;
und daraus lässt sich schliessen , dass sie nicht mehr mit centralen
Ganglienzellen in Verbindung stehen, die Lähmung also keine cen-
trale in der von uns angenommenen Bedeutung des Wortes ist. Durch
diese Eigenthümlichkeiten war schon zu der Zeit, als noch keine
anatomischen Untersuchungen vorlagen, das Gebiet, in welchem die
Ursache der Lähmung gesucht werden konnte, beträchtlich einge-
schränkt: es konnten nur in Betracht kommen entweder die moto-
rischen Rückenmarkswurzeln oberhalb ihrer Vereinigung mit sensiblen
Fasern, also oberhalb der Spinalganglien, oder innerhalb des Rücken-
marks die letzten Ganglienzellengruppen, aus denen die motorischen
Wurzeln entspringen. Die anatomischen Untersuchungen, welche
von Prevost und Vulpian (1865), Lockhart Clarke (1868),
Charcot und Joffroy (1870) und seitdem von vielen Anderen
ausgeführt worden sind, haben Resultate ergeben, welche dieser Vor-
aussetzung vollständig entsprechen. Man fand in der vorderen grauen
Substanz des Rückenmarks, aus welcher die motorischen vorderen
Wurzeln hervorgehen, eine degenerative Zerstörung der Ganglien-
zellen; und man hat die Krankheit deshalb neuerlichst als Polio-
myelitis anterior [tco'/.loq, = grau) bezeichnet.

Die Erkrankungsherde in der vorderen grauen Substanz des
Rückenmarks entsprechen im einzelnen Falle der während des Lebens
beobachteten Ausbreitung der Lähmung. Die Herde sind circum-
script , länglich , haben eine Ausdehnung von 1 bis 3 Centimeter \

Acute spinale Lähmung. Poliomyelitis anterior acuta. 111

zuweilen findet sieh nur ein Herd, zuweilen sind mehrere vor-
handen, entweder nur auf einer oder auch auf beiden Seiten; sie
kommen am häufigsten vor in der Lumbaranschwellung des Rücken-
marks, aus welcher die Nerven für die unteren, etwas weniger häufig
in der Cervicalanschwellung, aus welcher die Nerven für die oberen
Extremitäten hervorgehen; daneben können auch an anderen Stellen
Herde vorkommen. In diesen Herden sind die Ganglienzellen mehr
oder weniger vollständig zerstört, und an Stelle derselben findet
sich ein geschrumpftes derbes Bindegewebe. Secundär geht die de-
generative Atrophie auf die vorderen Wurzeln und die daraus her-
vorgehenden motorischen Nerven über, und allmählich werden auch
die gelähmten Muskeln von Atrophie und Degeneration befallen.

Aetiologie.

Die eigentlichen Ursachen der Krankheit sind bisher dunkel.
Wiederholt ist schon die Vermuthung ausgesprochen worden, dass
eine Infection die eigentliche Ursache der circumscripten Entzündungs-
herde in der grauen Substanz des Rückenmarks sei. Die Krankheit
tritt am häufigsten auf bei Kindern von 1 bis 4 Jahren, seltener im
späteren Kindesalter oder bei Erwachsenen. In einzelnen Fällen
stellt sich die Lähmung ein nach irgend einer schweren acuten Krank-
heit, in anderen scheint die Zahnentwickelung eine Disposition zur
Entstehung der Krankheit zu geben. Als directe Krankheitsursache
ist bisher fast nur Erkältung anzuführen : namentlich wird Sitzen auf
kalten Steinen u, dgl. beschuldigt.

In der Tübinger medicinischen Klinik kamen in den Jahren 1871
bis 1882 neben 22 Fällen von essentieller Lähmung bei Kindern auch
5 Fälle von Auftreten der Krankheit bei Erwachseneu vor. Unter diesen
27 Fällen hatte die Krankheit begonnen im 1. oder 2. Lebensjahre bei
16 Fällen, im 4. bis 6. Lebensjahre bei 3, im 9. oder 10. Leljensjahre
bei 3, im 14. bis 41. Lebensjahre bei 5 Fällen, unter den Kranken
waren 10 männlichen und 17 weiblichen Geschlechts. Vgl. H. Krauss,
Beitrag zur Kenntniss der Poliomyelitis anterior bei Erwachsenen. Dis-
sertation. Tübingen 1882.

Symptomatologie.

Die Krankheit beginnt gewöhnlich mit Fieber, welches in ein-
zelnen Fällen nur gering ist, in anderen eine bedeutende Heftigkeit
erreicht. Dabei kommen zuweilen Gehirnerscheinungen vor, wie psy-
chische Aufregung, Störungen des Bewusstseins, Delirien oder Somno-
lenz, ferner Zähneknirschen, Muskelzuckungen oder selbst allgemeine
Couvulsionen. Es sind diese Erscheinungen vielleicht zum Theil ein-

112 Krankheiten der ijeripherischen Kerven.

fach als Folgen des Fiebers zu deuten. Nach einem oder wenigen
Tagen hört das Fieber auf, und dann wird gewöhnlich erst die Läh-
mung bemerkt. Dieselbe betrifft meist mehrere, in einzelnen Fällen
alle vier Extremitäten; besonders häufig sind beide Beine befallen,
aber es kommen auch alle anderen Combinationen vor: so können
die obere und untere Extremität der gleichen Seite, oder auch die
obere auf der einen und die untere auf der anderen gelähmt sein.
Zuweilen ist auch ein Theil der Eumpfmusculatur gelähmt. Nie-
mals sind Blase und Mastdarm dauernd bei der Lähmung betheiligt.
Die Sensibilität der Haut ist im Bereich der Lähmung vollkommen
normal, sowohl in Bezug auf Sinneswahrnehmungen als in Bezug
auf das Gemeingefühl.

In Betreff des Verlaufs der Krankheit sind zunächst zwei extreme
Formen zu unterscheiden. In einzelnen Fällen kommt es vor, dass
die Lähmung im Verlaufe von einigen Wochen oder Monaten wieder
vollständig verschwindet. Man hat diese Fälle als „temporäre Kinder-
lähmung" bezeichnet. Anderseits gibt es Fälle, in welchen die ein-
mal entstandene Lähmung für die ganze Lebenszeit bestehen bleibt.
Die weit überwiegende Mehrzahl der Fälle setzt sich gewissermassen
aus den beiden extremen Formen zusammen : die Lähmung tritt zu-
erst in grosser Ausdehnung auf, aber allmählich wird die eine oder
die andere Extremität wieder vollständig oder nahezu vollständig
beweglich, oder in einzelnen Muskeln oder Muskelgruppen stellt sich
die Contractionsfähigkeit vollständig oder theilweise wieder her,
während in den anderen Extremitäten oder Muskelgruppen die Läh-
mung für immer fortbesteht. Im Allgemeinen kommen die Besserungen
häufiger in den oberen Extremitäten vor. In keinem Falle hat die
Lähmung einen progressiven Charakter; sie geht niemals im späteren
Verlauf über das ursprünglich befallene Gebiet hinaus.

Die gelähmten Muskeln sind für den Willen unerregbar und auch
die Eeflexbewegung ist in denselben aufgehoben. In den nur tem-
porär gelähmten ist die Keaction auf den Inductionsstrom gewöhn-
lich noch vorhanden, wenn auch zuweilen vermindert. In den
dauernd gelähmten Muskeln ist nach wenigen Tagen oder Wochen
jede Reaction auf den Inductionsstrom verschwunden. Diejenigen
Muskeln, welche noch in der zweiten Woche deutliche Contraction
bei Anwendung des Inductionsstromes erkennen lassen, geben Hoff-
nung auf vollständige Wiederherstellung (Duchenne). Der con-
stante Strom, auf die Muskeln selbst angewendet, hat zunächst noch
idiomusculäre Contraction zur Folge ; dabei zeigt sich in den dauernd
gelähmten Muskeln gewöhnlich Entartungsreaction; dieselben sind

Acute spinale Lähmung. Poliomyelitis anterior acuta. 113

oft sowohl für den constanten Strom als für meclianisclie Eeize
leichter erregbar als gesunde Muskeln. Nach längerer Dauer der
Lähmung, während die Atrophie in den Muskeln fortschreitet, wird
die Contractionsfähigkeit auch für den constanten Strom immer ge-
ringer und erlischt endlich oft vollständig. Die Atrophie der Mus-
keln, bei welcher schliesslich an Stelle derselben nur noch Binde-
gewebe und oft Fettgewebe sich findet, pflegt bei dieser Form der
Lähmung weit schneller und vollständiger einzutreten, als es allein
in Folge von Nichtgebrauch geschehen würde. Auch die übrigen
Gewebe werden durch die Lähmung beeinflusst: so pflegt namentlich
das Wachsthum der Knochen an den gelähmten Extremitäten zurück-
zubleiben.

Allmählich stellen sich weitere Deformitäten ein. An der Ent-
stehung derselben können sich betheiligen Contracturen in den noch
erhaltenen Muskeln, ferner mechanische Momente, wie die Wirkung
der Schwere und namentlich häufig wiederholter äusserer Druck
beim Stehen, Gehen oder bei den verschiedenen ungewöhnlichen
Arten der Locomotion, zu welchen die Kranken ihre Zuflucht nehmen.
Unter Umständen kann auch relativ willkürliche Uebercompensation
(S. 89) von Einfluss sein: so kann z. B. bei Lähmung der Extensoren
am Oberschenkel das Kniegelenk dauernd eine überextendirte Stel-
lung einnehmen, weil der Kranke nur bei dieser Stellung die Ex-
tremität als Stütze verwerthen kann (Genu recurvatum). Der Fuss
nimmt besonders häufig in Folge von Lähmung der Mm. peronei und
des M. tibialis anticus und von Contractur der antagonistisch wirken-
den Wadenmusculatur die Stellung des Pes equinus und des Pes
varus an, das Knie die des Genu valgum ; unter Umständen können
aber auch die entgegengesetzten Deformitäten vorkommen. Bei Läh-
mung der Muskeln in der Umgebung der Gelenke entstehen soge-
nannte Schlottergelenke; es kann der Oberschenkelkopf ganz aus der
Pfanne herausfallen u. s.w. Bei Lähmung der Rumpfmuskeln kommen
paralytische Verkrümmungen der Wirbelsäule zu Stande.

Häufig sind begleitende Circulationsveränderungen nachzuweisen,
und zwar besteht gewöhnlich Contraction der Arterien, die auf Läh-
mung der antagonistischen Gefässnerven zu beziehen ist: der Puls
in der gelähmten Extremität ist klein, die peripherische Temperatur
herabgesetzt, die Färbung der Haut ist blass-livid oder auch leicht
cyanotisch. Zuweilen ist eine grössere Vulnerabilität bemerkbar, so
dass leichter Geschwüre u. dgl. entstehen. Dagegen ist eine besondere
Neigung zur Entstehung von Decubitus nicht vorhanden.

Liebermeister, Spec. Path. u. Therapie. IL 8

114 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Das Allgemeinbefinden der Kranken ist, nachdem die Lähmung
eingetreten ist, vollständig normal; die Kinder entwickeln sich im
Uebrigen in ganz normaler Weise; viele Individuen mit Kinderläh-
mung erreichen ein hohes Alter, und selbst schwer gelähmte Kranke
lernen in oft staunenerregender Weise die Reste von Muskelaction,
welche ihnen geblieben sind, verwerthen. Ein Kranker meiner Beob-
achtung, bei welchem beide Beine vollständig gelähmt und atrophisch
waren, hatte gelernt mit ziemlich grosser Geschwindigkeit vermittelst
der Arme unter Nachschieben des Rumpfes sich fortzubewegen.

Die Diagnose bietet in den ausgebildeten Fällen keine Schwie-
rigkeit. Schon das acute Auftreten einer Lähmung, welche weder
vollständig hemiplegisch noch paraplegisch ist, ist einigermassen
charakteristisch. Von allen centralen Lähmungen unterscheidet sie
sich durch die frühzeitige Aufhebung der Reaction gegen den In-
ductionsstrom , von anderen peripherischen Lähmungen durch das
Fehlen jeder Sensibilitätsstörung. In letzterer Beziehung ist zu be-
rücksichtigen, dass auch bei Erkrankung peripherischer gemischter
Nerven und namentlich bei Neuritis nicht selten die Motilität sich
beträchtlich stärker beeinträchtigt zeigt als die Sensibilität (S. 20) ;
eine gewisse Störung der Sensibilität ist aber dabei, wenn die mo-
torische Lähmung bedeutend ist, bei genauer Untersuchung immer
nachzuweisen.

Therapie.

Für den Beginn der Erkrankung hat man örtliche Blutentzieh-
ungen, graue Salbe, die innerliche Anwendung von Jodkalium, ferner
Ableitungen durch Vesicatore, Jodtinctur, starke Abführmittel em-
pfohlen. Wenn die Lähmungen ausgebildet sind, so ist das wichtigste
Mittel die Elektricität und namentlich der constante Strom. Derselbe
kann vielleicht in der ersten Zeit, wenn er mit Vorsicht auf das
Rückenmark angewendet wird, die Wiederherstellung der Function
befördern ; und die Anwendung auf die gelähmten Muskeln hat, wenn
sie mit der nöthigen Ausdauer geschieht, häufig noch spät verhält-
nissmässig gute Erfolge aufzuweisen. Zur Unterstützung der Behand-
lung ist oft die Anwendung von Thermalbädern und besonders von
Soolbädern nützlich, sowie ferner eine passende diätetische Behand-
lung. Zur Vermeidung der Contracturen in den Antagonisten dienen
passive Bewegungen. Auch Heilgymnastik und Massage können in
einzelnen Fällen zweckmässig sein. Endlich in den veralteten Fällen
kann durch orthopaedische Behandlung die Stellung der Glieder ver-
bessert werden, wobei unter Umständen auch Sehnendurchschneidungen

Acute spinale Lähmung. Poliomyelitis anterior acuta. 115

erforderlich sein können. Durch elastische Apparate und Stütz-
apparate kann die Wirkung der gelähmten Muskeln einigermassen
ersetzt und die Gebrauchsfähigkeit der Extremitäten erhöht werden.
Je mehr einzelne Muskeln noch contractionsfähig sind, desto mehr
lässt sich auf diesem Wege erreichen; aber selbst bei ausgedehnten
Lähmungen können die etwa vorhandenen Reste von Contractions-
fähigkeit oft noch vortheilhaft verwerthet werden.

In seltenen Fällen kommt es vor, dass die Erscheinungen einer
essentiellen Lähmung, welche auf Erkrankung der Vorderhörner der grauen
Substanz des Rückenmarks beruht, nicht plötzlich auftreten, sondern all-
mählich sich entwickeln. Man hat solche Fälle als Poliomyelitis
anterior subacuta oder chronica bezeichnet. Dabei werden meist
zuerst die unteren Extremitäten von einer allmählich vollständiger wer-
denden Lähmung befallen , später gewöhnlich auch die oberen Extremi-
täten. Nach längerem Stillstand kann langsam eine wesentliche Besse-
rung der Lähmungen eintreten selbst bis zur vollständigen Wiederher-
stellung der normalen Motilität. In anderen Fällen bleibt ein Theil der
Muskeln dauernd gelähmt. Endlich sind Fälle beobachtet worden, bei
denen die Lähmung weiter schritt und schliesslich durch Lähmung der
Respirationsmusculatur , der Zunge und des Schlundes der Tod eintrat.
— In diagnostischer Beziehung kann die Unterscheidung von der mul-
tiplen Neuritis (S. 19j schwierig sein, um so mehr, als bei der Polio-
myelitis chronica auch ein massiger Grad von Sensibilitätsstörung vor-
kommen kann.

In neuerer Zeit hat man gewisse vom Gehirn ausgehende hemiple-
gische Lähmungen, die bei Kindern plötzlich auftreten, als Analoga der
Poliomyelitis angesehen und als cerebrale Kinderlähmung oder Polio-
encephalitis bezeichnet (Strümpell). Als Sitz der Erkrankung hat
man dabei die graue Substanz der Gehirnrinde im Gebiete der Central-
windungen angenommen, wo in einzelnen Fällen später narbige Atrophie
und Defecte, wie sie als Porencephalie bezeichnet zu werden pflegen
(s." u.), gefunden wurden. Dabei würde dann freilich die Analogie mit
der Poliomyelitis nicht ganz vollständig sein, indem die graue Substanz
der Gehirnwindungen nicht als Analogen der grauen Substanz des Rücken-
marks angesehen werden kann. In einigen mir vorgekommenen Fällen,
die ich geneigt bin hierher zu rechnen, schienen die Erscheinungen
mehr für eine Herderkrankung in der Gegend der Grosshirnganglien
zu sprechen.

Progressive Miiskelatropliie.

Zu den peripherischen Lähmungen und zwar zu den myopathi-
schen {S. S7j rechnen wir auch die progressive Muskelatrophie, diese
eigenthümliche Krankheit, bei welcher einzelne Muskeln und Mus-
kelgruppen in allmählich zunehmender Zahl einer stetig fortschrei-

116 Krankheiten der peripberischen Nerven.

tenden Atrophie verfallen, während die Muskeln, soweit sie noch
nicht zerstört sind, sowohl für den Willen als für den Inductions-
strom normal erregbar bleiben. Je nach den befallenen Muskelgrup-
pen und der Keihenfolge, in welcher sie befallen werden, unter-
scheiden wir zwei Formen der Krankheit: Bei der einen, welche
wir als die typische Form bezeichnen, beginnt die Atrophie in
der Regel an den Muskeln der Hände, greift dann über entweder
auf die Arme oder auf die Schultern und endlich auf die Muskeln
des Rumpfes; erst spät und meist nur in untergeordnetem Grade
werden die Muskeln der Beine ergriffen. Bei der anderen Form,
welche als die juvenile Form der progressiven Muskelatrophie
bezeichnet wird (Erb), werden vorzugsweise die Muskeln des Schulter-
gürtels und der Oberarme, des Rückens, des Beckengürtels und der
Oberschenkel befallen; dagegen bleiben die Muskeln der Hand, an
welchen bei der typischen Form die Atrophie zu beginnen pflegt,
bei der juvenilen Form für immer oder wenigstens für lange Zeit
vollständig frei. Störungen der Sensibilität sind bei beiden Formen,
sofern nicht Complicationen bestehen, nicht vorhanden.

Zur progressiven Muskelatrophie rechnen wir nur die Krankheits-
fälle, welche der im Obigen gegebenen Definition entsprechen. Wir
schliessen deshalb aus alle Fälle von Atrophie der Muskeln, welche von
besonderen Ursachen abhängig sind oder ein anderes Verhalten zeigen,
so z. B. die Atrophie , welche als directe Folge eines Trauma entsteht,
ferner die neurotischen Muskelatrophien, welche zu Stande kommen in
Folge von Krankheiten der peripherischen motorischen Nerven (Neuritis
u. dgl.) oder der Ganglienzellen, aus denen sie entspringen (Poliomyelitis),
endlich die allgemeine Atrophie der Muskeln bei Marasmus, Phthisis und
kachektischen Zuständen.

Die Krankheit wurde, nachdem schon früher einzelne Fälle beschrie-
ben worden waren und Duchenne (1849) das anatomische Verhalten
der Muskeln untersucht hatte, zuerst von Ar an (1850) als eine besondere
und selbständige Affection des Muskelsystems dargestellt und als „Atro-
phie musculaire progressive" bezeichnet. Auf Grund eines pathologisch-
anatomischen Befundes glaubte Cruveilhier (1853) das Wesen der
Krankheit in einer Atrophie der vorderen Rückenmarkswurzeln suchen
zu müssen. Die späteren Autoren haben zum Theil die Krankheit mit
Aran als myopathische Affection gedeutet, zum Theil im Anschluss an
die Auffassung von Cruveilhier als neuropathische Affection angesehen
und als den ursprünglichen Krankheitsherd eine Affection der Vorder-
hörner der grauen Substanz des Rückenmarks angenommen. Unter den
neueren Vertretern der ersteren Auffassung nennen wir Friedreich,
unter denen der letzteren Charcot. Erb hält für die typische Form,
welche häufig auch als die Duchenne - Aran'sche Form bezeichnet wird,
es für sichergestellt, dass die anatomische Grundlage in einer langsam
und in disseminirter Weise vorschreitenden Degeneration der grauen

Progressive MuskelatropMe. 117

Vordersäulen des Rückenmarks bestehe, er bezeichnet sie deshalb als
die spinale Form ; für die von ihm zuerst als juvenile Form unterschiedene
AflPection hält er die Frage, ob sie myopathischer oder neuropathischer
Natur sei, vorläufig für eine offene. — F. A. Ar an, Recherches sur une
maladie non encore decrite du Systeme musculaire (atrophie musculaire
progressive). Archives gener. de med. 4. Ser. Tome XXIV. 1850. pag. 5,
172. — Cruveilhier, Sur la paralysie musculaire atrophique. Ibid.
1853. Vol. I. pag. 561. — N. Friedreich, Ueber progressive Muskel-
atrophie, über wahre und falsche Muskelhypertrophie. Berlin 187 3. —
W. Erb, Ueber die „juvenile Form" der progressiven Muskelatrophie etc.
Deutsches Archiv f. klin. Med. Bd. XXXIV. 1884. S. 467.

Anatomische Veränderung-en.

Die Atrophie der Muskeln ist vorherrschend eine einfache Atrophie ;
doch kommt auch degenerative Atrophie vor in Form der gewöhn-
lichen fettigen Degeneration und der wachsartigen Degeneration oder
Coagulationsnekrose. Gewöhnlich nimmt dabei das Volumen der
Muskeln in einem dem Grade der Atrophie annähernd entsprechen-
den Masse ab, indem die Muskelsubstanz schwindet und nur das
interstitielle Bindegewebe übrig bleibt; bei einzelnen Muskeln und
zwar vorzugsweise bei der juvenilen Form wird aber auch das atro-
phische Muskelgewebe theilweise durch Bindegewebe oder durch
Fettgewebe ersetzt, und es kann sogar durch grosse Menge des
letzteren eine Volumenzunahme erfolgen. Bei der typischen Form
zeigen sich in den weit vorgeschrittenen Fällen häufig auch die
motorischen Nerven, soweit die Fasern zu vollständig degenerirten
Muskelabschnitten gehören, an der Degeneration betheiligt; dagegen
sind alle diejenigen Nervenfasern, welche den noch nicht zerstörten
Muskelbündeln entsprechen, unversehrt und leitungsfähig sowohl für
den Willensimpuls als für die elektrische Erregung, und ebenso sind
in den gemischten Nerven die sensiblen Fasern von normalem Ver-
halten. Auch die vorderen Rückenmarkswurzeln zeigen, so weit sie
zu degenerirten Muskelgruppen gehören, häufig einen gewissen Grad
von Atrophie und eine merkliche Verdünnung. Aehnlich wie die
motorischen Nerven verhalten sich die Ganglienzellen in den Vorder-
hörnern der grauen Substanz des Rückenmarks, aus welchen dieselben
ihren Ursprung nehmen. Diese Ganglienzellen sind bei den vorge-
schrittenen Fällen theilweise degenerirt, und zwar scheint die Aus-
bildung dieser diffusen Degeneration annähernd der Ausdehnung zu
entsprechen, in welcher die zugehörigen Muskelfasern zerstört sind.
Bei der juvenilen Form der progressiven Muskelatrophie sind bisher
anatomische Veränderungen in den motorischen Nerven und in den
Centralorganen nicht nachgewiesen worden.

118 Krankheiten der periiDherischen Nerven.

Es gibt eine Form der Hypertrophie der Muskeln, welche später
zuweilen in Atrophie übergeht; und ausser der wahren Hypertrophie
kommt auch eine Pseudohypertrophie vor, bei welcher die Ver-
dickung der Muskeln nicht durch Vermehrung der wirklichen Muskel-
substanz, sondern durch reichliche Entwickelung von interstitiellem
Fettgewebe bewirkt wird, und die man deshalb auch wohl als Lipo-
matosis musculorum progressiva bezeichnet hat. Sowohl die wahre
Hypertrophie als die Pseudohypertrophie kommen häufig neben pro-
gressiver Atrophie und namentlich neben der juvenilen Form derselben
vor, z. B. in der Weise, dass in der oberen Körperhälfte mehr die
Atrophie, in der unteren mehr die Hypertrophie oder Pseudohyper-
trophie vorherrscht. Die Ansicht, dass die Hypertrophie und Pseudo-
hypertrophie der Muskeln mit der progressiven Atrophie und nament-
lich mit der juvenilen Form derselben nahe verwandt oder vielleicht
im wesentlichen identisch sei, hat in neuerer Zeit Vertreter gefunden
(Friedreich, Erb).

Die Angabe von Erb (1. c), dass ich mich gegen diese Ansicht ausge-
sprochen hätte, beruhte auf einem Irrthum; ich habe vielmehr diese Ver-
muthung immer als berechtigt anerkannt. Auch habe ich selbst wieder-
holt Fälle beobachtet, welche der juvenilen Form von Er b entsprechen,
und bei denen neben Atrophie in einzelnen Muskelgebieten Hypertrophie
oder Pseudohypertrophie in anderen vorhanden war.

Aetiologie.

Die eigentliche Ursache der Krankheit ist unbekannt. In manchen
Fällen scheint übermässige Anstrengung der Muskeln als Ursache oder
Veranlassung mitzuwirken, und es zeigt sich nicht selten, dass die
Muskelgruppe oder die Extremität zuerst befallen wird, welche vor-
zugsweise angestrengt worden ist. Auch traumatische Ursachen, wie
Quetschung oder Verletzung einzelner Muskeln, können die Krank-
heit zum Ausbruch bringen; doch sind nur solche Fälle hierher zu
rechnen, bei welchen das Trauma zu einer auch auf andere Muskeln
sich fortsetzenden Atrophie Veranlassung gegeben hat. In einzelnen
Fällen sind starke oder häufig wiederholte Erkältungen vorherge-
gangen. Zuweilen tritt die Krankheit auf nach schweren acuten
Krankheiten, wie Typhus, Cholera, Gelenkrheumatismus, oder auch
nach dem Puerperium. In den meisten Fällen ist eine deutliche Ur-
sache oder Veranlassung nicht nachzuweisen.

Die Krankheit ist bei Männern beträchtlich häufiger als bei
Weibern. Die typische Form tritt vorzugsweise auf im mittleren
Lebensalter, etwa zwischen dem 30. und 50. Jahre, die juvenile Form
vorzugsweise im Kindes- und Jünglingsalter, vor dem 20. Lebensjahre.

Progressive MuskeiatropMe. 119

Die Disposition zur Erkrankung scheint vererbt werden zu können,
indem zuweilen die Krankheit bei mehreren Gliedern einer Familie
vorkommt; es wird dies namentlich häufig bei der juvenilen Form
beobachtet, und man hat auch eine besondere hereditäre Form unter-
scheiden wollen.

Symptomatologie.

Bei der typischen Form beginnt die Atrophie in der Eegel
an der Hand, und zwar werden hauptsächlich die Muskeln am Ballen
des Daumens und des kleinen Fingers und die Mm. interossei be-
fallen. Gewöhnlich tritt die Krankheit auf beiden Seiten des Körpers
in annähernd symmetrischer Weise auf, wenn auch nicht immer ge-
nau gleichzeitig und in gleicher Intensität; besonders häufig wird die
rechte Seite früher und stärker befallen; bei linkshändigen Arbeitern
habe ich auch die Krankheit auf der linken Seite stärker entwickelt
gesehen. Auch das weitere Fortschreiten der Krankheit auf andere
Muskelgruppen erfolgt meist annähernd gleichmässig auf beiden Seiten.
In manchen Fällen schreitet die Atrophie zunächst auf den Vorderarm
fort, wo besonders die Extensoren befallen werden; häufig aber auch
geschieht das Fortschreiten sprungweise, so dass nach den Muskeln
der Hand zunächst die der Schultern oder des Oberarms ergriffen
werden. "Weiter kann die Atrophie auf die Rückenmuskeln und
andere Muskeln des Rumpfes übergehen und in einzelnen Fällen
endlich auch auf das Zwerchfell und die Bauchmuskeln. Die unteren
Extremitäten sind gewöhnlich in weit geringerem Grade betheiligt
als die oberen. Die Muskeln des Halses und des Kopfes bleiben
in der Regel frei. Blase und Mastdarm und andere unwillkürliche
Muskeln nehmen nicht an der Lähmung theil.

Bei der juvenilen Form (Er bj werden an der oberen Körper-
hälfte häufig befallen der Pectoralis major und minor, der Cucullaris,
Latissimus dorsi, Serratus anticus magnus, die Rhomboidei, der Biceps
brachii, Brachialis internus, Supinator longus, später oft auch der
Triceps. Die Vorderarmmuskeln ausser dem Supinator werden gar
nicht oder erst spät befallen, die Muskeln der Hand bleiben gewöhn-
lich frei. Am Rücken tritt die Atrophie auf im Sacrolumbaris und
Longissimus dorsi, an der unteren Körperhälfte in den Mm. glutaei,
im Quadriceps, Tensor fasciae latae, zuweilen in den Adductoren,
am Unterschenkel, an den Muskeln im Gebiet des Nervus peroneus,
während die Wadenmuskeln oft lange frei bleiben oder hypertrophisch
werden.

Die Atrophie äussert sich zunächst durch die Verminderung des

120 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Volumens der Muskeln. Schon im Beginn der Krankheit ist bei der
typischen Form auffallend und einigermassen charakteristisch die
Abflachung des Daumenballens und das Einsinken der Käume zwischen
den Metacarpalknochen auf dem Rücken der Hand; auch zwischen
Metacarpus des Zeigefingers und dem Daumen ist wegen Atrophie
des M. interosseus primus und der kleinen Daumenmaskeln nur noch
eine schlaffe Hautfalte vorhanden. Am Vorderarm ist bei bedeuten-
der Atrophie der Muskeln das Spatium interosseum deutlich zu sehen
oder zu fühlen. Der Oberarm erhält bei starker Atrophie des Biceps
und Triceps eine eigenthümliche Form, indem der Knochen fast nur
von der Haut bedeckt ist und nur noch Reste von Muskelbäuchen
sich finden. In Folge der Atrophie des M. deltoideus tritt der Kopf
des Oberarmknochens und das Acromialende des Schulterblattes auf-
fallend hervor. Durch Atrophie des M. pectoralis major wird die
Unterschlüsselbeingegend abgeflacht, die oberen Rippen treten deut-
licher hervor, und beim Husten und Pressen sieht man die Vortreibung
der Intercostalräume.

In Folge der Lähmung der Muskeln ist die Function derselben
gestört, und es können dadurch und namentlich durch etwaige Con-
tractionen oder Contracturen der noch wirksamen Antagonisten auf-
fallende Veränderungen in der Stellung der Körpertheile zu Stande
kommen. Wegen Atrophie der Muskeln des Daumenballens kann
der Daumen weder kräftig gegen die Hohlhand bewegt noch auch
abducirt werden; die Atrophie der Mm. interossei hat Beschrän-
kung der seitlichen Fingerbewegung zur Folge, und wenn neben
Atrophie der Interossei externi und interni die Muskeln am Vorder-
arm noch contractionsfähig sind, so entsteht die sogenannte Klauen-
hand, wobei Extension oder Hyperextension im Metacarpo-phalan-
geal-Gelenk neben Flexion in den beiden letzten Fingergelenken
besteht. Die Atrophie des M. serratus anticus magnus hat Abstehen
der Schulterblätter zur Folge (S. 107). Bei Atrophie sämmtlicher
das Schultergelenk umgebender Muskeln wird die Verbindung des
Gelenkkopfes mit der Pfanne gelockert, und es kann Luxation oder
Subluxation entstehen. Atrophie der oberen Rückenmuskeln führt
zu paralytischer Kyphose, Atrophie der unteren Rückenmuskeln zu
übercompensirender Rückwärtsbeugung des Oberkörpers (S. 108). Bei
weiterem Fortschreiten der Atrophie wird der Kranke immer hülf-
loser und immer weniger fähig die oberen Extremitäten zu gebrauchen.
Dagegen bleibt in den typischen Fällen das Stehen und Gehen noch
lange Zeit möglich. Wenn es zu bedeutender Atrophie des Zwerch-
fells oder der Bauchmuskeln kommt, so entsteht wesentliche Gefahr

Progressive Muskelatrophie. 121

durch Störung der Inspiration oder der Exspiration; aber auch schon
durch die gewöhnlich vorkommende Atrophie der accessorischen In-
spirationsmuskeln (Serratus, Pectoralis u. s. w.) können etwaige
Krankheiten der Kespirationsorgane bedeutend erschwert und in
ihrer Gefahr gesteigert werden.

An den in Atrophie begriffenen Muskeln sieht man häufig fibril-
läre Zuckungen, die oft ohne bekannte Veranlassung auftreten, zu-
weilen auch in Folge mechanischer Erregung oder von Einwirkung
der Kälte auf die Haut; durch Anblasen können sie oft hervorge-
rufen oder gesteigert werden. Auffallender Weise kommen diese
fibrillären Zuckungen fast ausschliesslich bei der typischen Form vor.
Seltener sind spontane tonische Contractionen ganzer Muskeln, soge-
nannte Crampi.

Das Verhalten gegen Elektricität zeigt, dass die motorischen
Nerven, wenigstens so weit sie noch mit functionsfähiger Muskel-
substanz in Verbindung stehen, vollkommen leitungsfähig sind (vgl.
S. 92). Vom Nerven aus werden die Muskeln, so weit sie noch er-
halten sind, sowohl durch den Inductionsstrom als durch den con-
stanten Strom in ganz normaler Weise zur Contraction gebracht, und
der Inductionsstrom wirkt auch, wenn er auf die Muskeln angewendet
wird. Nur sind alle Muskelcontractionen in dem Grade schwächer,
als die Muskelsubstanz zerstört ist, und wenn endlich ein Muskel
vollständig in ein fibröses Bündel umgewandelt ist, welches keine
Muskelfasern mehr enthält, so hört natürlich die Contraction voll-
ständig auf. Bei Anwendung des constanten Stromes auf den Muskel
wird bei der typischen Form häufig in einzelnen atrophischen Muskeln
eine sogenannte partielle oder auch eine complete Entartungsreaction
gefunden, während solche bei der juvenilen Form constant zu fehlen
scheint (Erb).

Der Verlauf der Krankheit ist in der Regel ein sehr lang-
samer. Ein Rückgängigwerden der Atrophie ist bei den typischen
Fällen niemals mit Sicherheit constatirt worden; wohl aber kann es
geschehen, dass ein lange dauernder Stillstand eintritt oder wenig-
stens die Fortschritte der Krankheit für längere Zeit unmerklich
werden ; auch kann bei zweckmässiger Pflege des Kranken sein All-
gemeinbefinden und seine Leistungsfähigkeit sich wesentlich bessern.
Bei der juvenilen Form kana ein Jahre oder Jahrzehnte dauernder
Stillstand vorkommen. Auch bei der typischen Form zieht sich die
Krankheit über Decennien hin. Die Kranken gehen endlich zu
Grunde an fortschreitender Lähmung, namentlich wenn die Krankheit
auf das Zwerchfell übergreift, oder häufiger an intercurrenten Krank-

122 Krankheiten der peripherischen Nerven.

heiten, wie Pneumonie oder Tuberculose, oder auch wohl an schwerem
Decubitus, dessen Entstehung durch das Fehlen der Muskelschichten
zwischen Haut und Knochen begünstigt werden kann.

Als Complicationen können sehr verschiedene Krankheiten
vorkommen und namentlich auch mancherlei Erkrankungen des cen-
tralen und peripherischen Nervensystems. Die in einzelnen Fällen
vorkommenden Störungen der Sensibilität, ferner die zuweilen sich
zeigenden vasomotorischen und trophischen Störungen gehören nicht
der Krankheit als solcher an, sondern sind von Complicationen ab-
zuleiten. In einzelnen Fällen kann im späteren Verlauf der Krank-
heit Bulbärparalyse sich entwickeln, und es kommt auch umgekehrt
vor, dass zu einer bestehenden Bulbärparalyse die Anfänge der pro-
gressiven Muskelatrophie hinzutreten.

Theorie der Krankheit, lieber den ursprünglichen Sitz der
Krankheit sind die Meinungen noch getheilt. Vielleicht ist gegenwärtig
am meisten verbreitet die Ansicht, dass wenigstens bei der typischen
Form der Ausgangspunkt der Krankheit in den Vorderhörnern der grauen
Substanz des Rückenmarks zu suchen sei. Schon Cruveilhier (1853)
hatte eine Atrophie der vorderen Rückenmarkswurzeln nachgewiesen;
nnd als später bei der anatomischen Untersuchung in zahlreichen Fällen
eine Degeneration der Ganglienzellen der Vorderhörner, aus welchen die
entsprechenden motorischen Nerven entspringen, gefunden wurde, schien
es vom pathologisch- anatomischen Standpunkte nicht mehr zweifelhaft zu
sein, dass hier wirklich der Ausgangspunkt der Krankheit gefunden sei,
und es wurde die typische Form geradezu als die spinale Form der
progressiven Muskelatrophie bezeichnet. — Aber gegen diese Auffassung
erheben sich mancherlei Bedenken. Zunächst ist zu berücksichtigen, dass
Degeneration und atrophische Prozesse in den Vordersäulen des Rücken-
marks und in den vorderen Wurzeln zwar häufig, aber doch selbst bei
der Aran-Duchenne'schen Form keineswegs constant gefunden werden.
Und zwar war der Befund zuweilen negativ in Fällen, bei welchen die
Beschreibung den Beweis liefert, dass eine sorgfältige Untersuchung statt-
gefunden hat, und dass ein Uebersehen dieser sonst so deutlichen Ver-
änderungen unmöglich angenommen werden kann. Dabei ist bemerkens-
werth, dass im Durchschnitt um so weniger Veränderungen im Rücken-
mark gefunden werden, je schneller der Krankheitsprozess verlaufen
ist, während man unter Voraussetzung der spinalen Natur des Leidens
eher gerade das entgegengesetzte Verhältniss erwarten sollte. — Noch
wichtigere Gründe gegen die Annahme der spinalen Natur der Krank-
heit ergeben sich aus dem klinischen Verhalten der betreffenden Fälle.
Wir kennen eine Krankheit, bei welcher in Wirklichkeit eine primäre
Erkrankung in den Vorderhörnern des Rückenmarks stattfindet, nämlich
die Poliomyelitis anterior acuta. Wenn bei der progressiven Muskel-
atrophie die Atrophie der Ganglienzellen im Rückenmark das Primäre
sein würde, so wäre die Krankheit vollständig analog dieser Polio-
myelitis, und sie würde sich von derselben nur etwa dadurch unter-

Progressive Muskelatropliie. 123

scheiden, dass die Degeneration der Ganglienzellen nicht plötzlich und
in circumscripten Herden, sondern schleichend und diffus einträte; man
würde sie etwa als eine chronische diffuse Poliomyelitis bezeichnen
müssen. Aber eine solche Auffassung stimmt nicht mit den Erscheinun-
gen der Krankheit überein. Einigermassen auffallend würde es schon
sein, dass die progressive Muskelatrophie annähernd symmetrisch auf beiden
Körperhälften sich ausbreitet, während bei der Poliomyelitis die Verbrei-
tung der Lähmung gänzlich asymmetrisch ist und höchstens einmal durch
Zufall beide Körperhälften gleichmässig betroffen werden. Entscheidend
aber ist das Verhalten der motorischen Nerven und der Muskeln gegen
Elektricität. Während wir bei der Poliomyelitis, wie es wegen der Zer-
störung der Nervenkerne nothwendig erwartet werden muss, eine De-
generation der motorischen Nerven eintreten sehen, so dass dieselben für
den Inductionsstrom nicht mehr erregbar sind, bleiben bei der progres-
siven Muskelatrophie die motorischen Nerven vollkommen erregbar für
Elektricität; so lange noch Muskelfasern vorhanden sind, können sie
durch den Inductionsstrom zur Contraction gebracht werden ; und daraus
ergibt sich mit Sicherheit, dass eine Degeneration der motorischen Ner-
ven der Atrophie der Muskeln nicht vorhergeht. Es kann demnach die
Atrophie der Muskeln nicht von einer primären Erkrankung der Ganglien-
zellen der Vorderhörner abgeleitet werden.

Weit besser entspricht den Erscheinungen der Krankheit die An-
sicht, welche ursprünglich von Aran (1850) aufgestellt und später haupt-
sächlich von Friedreich (1873) vertreten wurde, dass nämlich die
Krankheit eine primäre Degeneration der Muskeln darstelle, auf welche
erst secundär, und zwar nur in den Fasern, deren zugeliörige Muskel-
fibrillen bereits degenerirt sind, die Degeneration der motorischen Nerven
und weiter die Degeneration der Ganglienzellen, aus welchen dieselben
entspringen, folge. Das Verhalten der Nerven und Muskeln lässt in der
That keinen Zweifel darüber, dass es sich um eine myopathische
Lähmung handelt, und namentlich das Verhalten gegenüber dem In-
ductionsstrom ist in dieser Beziehung entscheidend.

Wenn wir aber dieser Ansicht, dass die Atrophie der Muskeln im
Vergleich zu der Degeneration der Nerven und der Ganglienzellen das
Primäre sei, uns anschliessen, so ist damit noch nicht alle Schwierigkeit
für das Verständniss beseitigt. Vielmehr müssen wir uns dann die schwie-
rige Frage vorlegen, wie es möglich sei, dass eine locale Krankheit mit
Auswahl und einigermassen unabhängig von der räumlichen Aneinander-
lagerung der verschiedenen Muskeln gewisse Muskelgruppen ergreife und
zwar annähernd symmetrisch auf beiden Körperseiten. Die Annahme, dass
es sich bei der Krankheit um eine Entzündung der Muskeln (Myositis,
Polymyositis) handle, wie sie von Friedreich u. A. gemacht wurde,
gibt nur einen Namen, macht aber den Vorgang nicht verständlicher.
Auch die Hypothese einer infectiösen Ursache einer Muskeldegeneration
oder Muskelentzündung würde mit jenem auffallenden Verhalten eben
so wenig in Uebereinstimmung zu bringen sein, wie irgend eine andere
Annahme über eine local auf die Muskeln einwirkende Ursache.

Zahlreiche pathologische Thatsachen zwingen uns zu der Annahme,
dass die Ernährung mancher Gewebe nicht allein von der Thätigkeit der

124 Kraiiklieiten der peripherischen Xerven.

eigenen Zellen und der Zufuhr des Ernährungsmaterials durch das Blut
abhängig sei, sondern dass es in den Centralorganen des Nervensystems
trophische Centren und in den Geweben trophische Nervenfasern gebe,
welche in einer bisher nicht näher bekannten Weise die Ernährung der
Gewebe reguliren, deren abnorme Functionirung oder Ausfall die Inte-
grität der Gewebe in Frage stellen (S. 19, 44). Die progressive Muskel-
atrophie in ihrem eigenthümlichen Verhalten und ihrer eigenthümlichen
Ausbreitung wird dem Verständniss einigermassen zugänglicher, wenn wir
die Hypothese aufstellen, dass es sich dabei primär um die Er-
krankung von Centren handle, von welchen die Ernährung
der Muskeln abhängig sei. Unter dieser Voraussetzung, die in
ähnlicher Weise auch schon von anderen Autoren gemacht worden ist
(Bergmann 186 5 j, wird das symmetrische Auftreten der Atrophie und
das Befallenwerden der einzelnen Muskelgruppen mit einer gewissen Aus-
wahl, wenn auch nicht erklärt, so doch unserem Verständniss insofern
etwas näher gerückt, als sich die progressive Muskelatrophie in diesem
eigenthümlichen Verhalten den übrigen Trophoneurosen anschliesst. Auch
erscheint es dabei weniger unbegreiflich, dass die Hypertrophie und die
Pseudohypertrophie der Muskeln mit der progressiven Atrophie derselben
in einem gewissen Zusammenhange steht, und dass unter Umständen die
ersteren Erkrankungsformen in die letzteren übergehen.

Es ist demnach die progressive Muskelatrophie nach unserer Auf-
fassung auch in den typischen Fällen, welche als die spinale Form be-
zeichnet werden, eine myopathische Affection, insofern die Muskelatrophie
primär ist in Bezug auf die Degeneration der motorischen Nerven und
der Ganglienzellen in den Vordersäulen des Rückenmarks. Aber die
Muskelatrophie ist wieder abhängig von einer ursprünglichen Störung in
den trophischen Centren, über deren Sitz und Functionirung wir bisher
nichts Näheres anzugeben wissen. Vielleicht sind die nahen Beziehungen,
welche in manchen Fällen zwischen progressiver Muskelatrophie und
Buibärparalyse bestehen, ein Fingerzeig, welcher uns veranlassen kann,
die betreffenden Centren in der Medulla oblongata zu suchen. — Vgl.
G. Frohmaier, Ueber progressive Muskelatrophie. Tübinger Disser-
tation. 1866. Abgedruckt in der Deutschen med. Wochenschr. 1886.

Diagnose.

Bei den ausgebildeten Fällen hat die Diagnose gewöhnlich keine
Schwierigkeit. Bei der typischen Form ist der Anfang an den
Muskeln der Hand so charakteristisch, dass die Krankheit schon
früh erkannt werden kann. Für die Unterscheidung von anderen
Arten der Lähmung und namentlich von der Poliomyelitis ist von
einiger Bedeutung das annähernd symmetrische Auftreten, und ent-
scheidend ist das Verhalten der Nerven und Muskeln gegen den In-
ductionsstrom. Gegentiber den Lähmungen, welche von Neuritis
oder anderen Affectionen peripherischer Nerven abhängig sind, ist
ebenfalls das Verhalten gegen den Inductionsstrom und ferner das

Progressive MuskelatropHe. Progressive Bulbärparalyse. 125

Fehlen der Sensibilitätsstörungen von Wichtigkeit, gegenüber man-
chen ti-aumatischen oder rheumatischen Lähmungen das allmähliche
Fortschreiten auf weitere Muskelgrup}3en. Die Unterscheidung von
der myatrophischen Lateralsklerose und anderweitigen Rückenmarks-
krankheiten wird später erwähnt werden.

Therapie.

Der Schwund der Muskeln kann vielleicht einigermassen auf-
gehalten werden durch Anwendung der Elektricität in Form des
Inductionsstromes und des constanten Stromes, ferner durch vor-
sichtige locale Gymnastik und Massage. Bei Individuen mit here-
ditärer Anlage kann auch die prophylaktische Anwendung dieser
Heilmittel von Bedeutung sein. In vielen Fällen hat die Sorge für
Verbesserung des Gesammternährungszustandes relativ gute Erfolge ;
es kann dadurch die Ernährung der noch vorhandenen Muskelsubstanz
und die Leistungsfähigkeit der Muskeln gebessert werden. In diesem
Sinn können unter Umständen Eisen- oder Chinapräparate am Platze
sein. Im Uebrigen scheinen Arzneimittel (Arsenik, Jodkalium, Ar-
gentum nitricum u. s. w.) eine wesentliche Wirkung nicht zu haben.

Progressive Bulbärparalyse. Paralysis glosso-
pharyngo-labialis.

Bei der progressiven Bulbärparalyse handelt es sich um eine
stetig bis zum Tode des Kranken fortschreitende Lähmung derjenigen
Muskeln, welche der Articulation der Sprache und dem Schlingen
dienen, also hauptsächlich der Muskeln der Lippen, der Zunge, des
Gaumensegels und des Schlundes.

Als der eigentliche Sitz der Krankheit wird allgemein das ver-
längerte Mark angesehen. lu den anatomisch genau untersuchten
Fällen hat man Atrophie und Degeneration der Ganglienzellen in
den Nervenkernen am Boden des vierten Ventrikel gefunden. Nament-
lich der Kern des Hypoglossus ist gewöhnlich in bedeutendem Maasse
degenerirt ; daneben betrifft die Degeneration häufig auch die Kerne
des Vagus und Accessorius, des Facialis und des Glossopharyngeus.
Die aus den Kernen entspringenden Nervenwurzeln zeigen Atrophie
und Degeneration und ebenso die Nerven bis zu den Verzweigungen
in den Muskeln. Auch die entsprechenden Muskeln, besonders die
der Zunge, ferner die der Lippen, des Gaumens und des Schlundes
nehmen an der Degeneration theil.

126 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Diese eigenthümliche Lähmung in Muskelgebieten, welche functionell
zusammengehören, wurde zuerst von Duchenne (1860) als eine be-
sondere Krankheit beschrieben. Er bezeichnete sie als progressive Mus-
kellähmung der Zunge, des Gaumensegels und der Lippen. Der Name
Bulbärparalyse, welcher auf das verlängerte Mark, den Bulbus medullae,
als den Sitz der Krankheit hindeutet, wurde von Wachsmuth (1864)
eingeführt und ist wegen seiner Kürze jetzt allgemein angenommen. Die
ersten Sectionsbefunde , bei welchen die Degeneration der Nervenkerne
am Boden des vierten Ventrikels nachgewiesen wurde, sind von Char-
cot und von Leyden geliefert worden (1870). — Vgl. Duchenne (de
Boulogne), Paralysie musculaire progressive de la langue, du volle du
palais et des levres; affection non encore decrite comme espece morbide
distincte. Archives gener. de med. 1860. Vol. IL pag. 283, 431. —
Wachsmuth, Ueber progressive Bulbärparalyse und Diplegia facialis.
Dorpat 1864. — A.Kussmaul, lieber die fortschreitende Bulbärpara-
lyse und ihr Verhältniss zur progressiven Muskelatrophie. Samml. klin.
Vorträge. Nr. 54. Leipzig 1871.

Aetiologie.

Die eigentlichen Ursachen der Krankheit sind unbekannt. Er-
kältungen scheinen in einzelnen Fällen betheiligt zu sein. Auch Ge-
müthsbewegungnn, Ueberanstrengungen, traumatische Einwirkungen,
ungünstige Lebensverhältnisse, fieberhafte Krankheiten, Syphilis, über-
mässiges Tabakrauchen sind schon als begünstigende Umstände für
die Entstehung der Krankheit angeführt worden. Die Krankheit
kommt vorzugsweise bei Leuten vor, welche das 40. Lebensjahr tiber-
schritten haben, bei Männern häufiger als bei Weibern.

Symptomatologie.

Die Krankheit beginnt allmählich und schleichend mit Erschwe-
rung der Articulation , und dazu kommen später Störungen des
Scblingens; diese Beschwerden erscheinen im Anfang unbedeutend,
aber sie nehmen langsam und stetig zu. In der Mehrzahl der Fälle
zeigt zuerst die Zunge eine deutliche Bewegungsstörung; sie wird
schwerer beweglich und kann nicht mehr in genügender Weise dem
Gaumen und den oberen Schneidezähnen genähert werden. Alle
Laute, bei welchen die Zunge betheiligt ist, werden nur mit Schwierig-
keit und undeutlich ausgesprochen, so namentlich die Consonanten
R, S, L, K, G, T, D, N und der Vocal L Die besondere Art der
Sprache, welche dadurch entsteht, kann nachgeahmt werden, indem
man beim Sprechen die Zunge auf dem Boden der Mundhöhle fest-
hält. Auch das Kauen und Schlucken ist durch die Schwerbeweg-
lichkeit der Zunge beeinträchtigt. Um die Speisen zwischen die
Zahnreihen zu bringen oder den Bissen nach hinten zu schieben^

Progressive Bulbärparalyse. 127

muss der Kranke sieh der Finger bedienen. Der Speichel, der nicht
mehr in ausreichender Weise niedergeschluckt wird, häuft sich im
Munde an und wird ausgeworfen oder fliesst aus dem Munde ab;
in einzelnen Fällen ist vielleicht auch die Speichelabsonderung ab-
norm gesteigert. Die Zunge kann nur mit Mühe und ungenügend
vorgestreckt werden; sie zeigt dabei fibrilläre Zuckungen; später
liegt sie träge und fast unbewegli<;h auf dem Boden der Mundhöhle. —
Allmählich kommt dazu eine Lähmung des Gaumensegels. Die
Nasenhöhle kann nicht mehr abgeschlossen werden; dadurch erhält
die Sprache den näselnden Ton, und wegen Entweichens der Luft
durch die Nase fehlt beim Aussprechen der Lippenlaute der genügende
Luftdruck; durch Zuhalten der Nase kann in dieser Beziehung die
Sprache verbessert werden. Beim Schlingen von Flüssigkeit wird,
so lange die Schlundmusculatur noch kräftig ist, ein Theil durch die
Nase ausgeworfen. — Später werden auch die Muskeln der Lippen
gelähmt ; die Kranken können nicht mehr den Mund spitzen, pfeifen,
ein Licht ausblasen. Die Vocale und U, später auch E werden
unmöglich, während A, bei dem die Lippen sich passiv verhalten,
keine Schwierigkeit macht ; auch die Aussprache der Lippenlaute P,
B, F, W, M wird undeutlich und endlich ganz unmöglich. Wegen
der Lähmung des M. orbicularis oris steht die Mundspalte anhaltend
etwas offen und ist auch seitlich erweitert, so dass das Gesicht eine
Art weinerlichen und stupiden Ausdrucks erhält. — Endlich wird
durch Lähmung der Schlundmusculatur das Schlingen noch mehr
erschwert; Speisereste bleiben in den Schlundtaschen liegen, und es
können selbst ganze Bissen im Halse stecken bleiben, oder es können
auch wegen mangelhaften Abschlusses des Kehlkopfs Speisen in
die Luftwege gelangen, so dass heftiger Husten mit Erstickungs-
anfällen auftritt oder durch Aspiration in die Bronchien Fremd-
körperpneumonie zu Stande kommt. — Während des Verlaufs der
Krankheit ist kein Fieber und keine sonstige Störung des Allgemein-
befindens vorhanden ; die Functionen der Sinnesorgane und die geistigen
Functionen bleiben bis zum Ende normal; auch die Sprachstörung be-
steht nur in paralytischer Alalie, nicht in Aphasie oder in Störung
der Coordination. Der Appetit ist gut und kann nur wegen der Er-
schwerung des .Kauens und des Schlingens nicht genügend befriedigt
werden; in Folge dessen kommt allmählich merkliche Abmagerung
und Entkräftung zu Stande. Endlich wird das Schlingen so er-
schwert, dass beim Versuch dazu oder selbst beim Leerschlucken
heftige Erstickungsanfälle sich einstellen, in welchen plötzlich der
Tod erfolgen kann.

128 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Die Erregbarkeit der gelähmten Muskeln für den Inductions-
strom ist bei noch nicht sehr weit fortgeschrittenen Fällen vollständig
erhalten ; erst im späteren Verlauf der Krankheit kann sie sich ver-
mindern oder vielleicht auch ganz erlöschen. Zuweilen zeigen sich
in der späteren Zeit Andeutungen von Entartungsreaction ; auch kann
in den gelähmten Muskeln Steigerung der Erregbarkeit für mecha-
nische Reize sich einstellen. Die Reflexbewegungen, z. B. die Be-
wegungen des Gaumensegels bei Berührung oder Kitzeln desselben,
sind im Anfang der Krankheit und auch noch zu einer Zeit, wenn
die spontanen Bewegungen oder die Bewegungen beim Intoniren
nicht mehr zu Stande kommen, noch vollständig erhalten; erst in
der letzten Zeit der Krankheit werden dieselben schwächer oder
hören selbst ganz auf. Im späteren Verlauf werden gewöhnlich die
gelähmten Muskeln atrophisch; die Zunge nimmt an Volumen ab,
wird flach und runzelig, die Lippen werden merklich dünner. Die
Sensibilität lässt während des ganzen Verlaufs der Krankheit keine
Störung erkennen; auch der Geschmacksinn ist nicht beeinträchtigt.

Während in der Regel zuerst die Zunge, dann das Gaumensegel
und endlich die Lippen von der Lähmung betroffen werden, kann
es in einzelnen Fällen vorkommen, dass die Reihenfolge eine andere
ist, indem z. B. das Gaumensegel oder die Lippen schon Anfänge
der Lähmung zeigen, während die Zunge noch frei ist. In der späteren
Zeit kann zu der Lähmung in den Muskeln, welche der Articulation,
der Sprache und dem Schlingen dienen, noch eine vollständige oder
unvollständige Lähmung der Kehlkopfmusculatur hinzutreten, so dass
die Stimme schwach wird oder vollständige Aphonie entsteht; zu-
weilen werden auch die Kaumuskeln von der Lähmung betroffen,
in seltenen Fällen auch der Abducens oder andere Augenmuskeln.
Wiederholt ist schon beobachtet worden, dass Bulbärparalyse und
progressive Muskelatrophie neben einander vorkommen; und zwar
kann sowohl zu einer progressiven Muskelatrophie später Bulbär-
paralyse sich hinzugesellen als auch umgekehrt bei Bulbärparalyse
im späteren Verlauf progressive Muskelatrophie auftreten; in einem
meiner Fälle von Bulbärparalyse war schon ziemlich früh auf der
rechten Seite die Atrophie des Daumenballens und der Interossei
weit vorgeschritten, und auch die Muskeln des Armes zeigten bereits
die Anfänge der Atrophie. Endlich können durch weitere Bethei-
ligung der Medulla oblongata noch besondere Störungen der Re-
spiration und der Circulation entstehen.

Der Verlauf der Krankheit ist gewöhnlich ein stetig fort-
schreitender; wesentliche Besserung oder auch länger dauernder

Progressive Bulbärparalyse. 129

Stillstand kommt nur selten vor; Heilung ist bei unzweifelhaften
Fällen bisher noch nicht beobachtet worden. Die Krankheit erreicht
gewöhnlich ziemlich schnell ihr tödtliches Ende; vom ersten Auftreten
deutlicher Erscheinungen bis zum Tode vergehen nicht leicht mehr
als drei Jahre, und in einzelnen Fällen erfolgt das Ende schon inner-
halb des ersten Jahres. Der Tod wird herbeigeführt durch Er-
stickungsanfälle oder durch Fremdkörperpneumonie in Folge von
Verschlucken oder durch Complicationen und intercurrente Krank-
heiten oder endlich durch allmähliche Erschöpfung und Entkräftang in
Folge von Inanition.

Die Diagnose hat bei den idiopathischen und typischen Fällen
von progressiver Bulbärparalyse keine Schwierigkeit, da die Läh-
mungen in ihrer bestimmten Begrenzung durchaus charakteristisch
sind. Es können aber auch die wesentlichen Symptome der Bulbär-
paralyse vorkommen als Folge anderweitiger Erkrankungen, durch
welche das verlängerte Mark mitergriffen wird. In acuter "Weise
können bulbärparaly tische Symptome auftreten bei einzelnen acuten
Erkrankungen der Medulla oblongata, z. B. bei Haemorrhagien und
Embolien; in chronischer und dann unter Umständen auch in progres-
siver Weise kommen sie zuweilen vor bei Tumoren in der hinteren
Schädelgrube, ferner bei multipler Sklerose, bei Dementia paralytica,
bei myatrophischer Lateralsklerose. Wir werden später bei den
Krankheiten des Gehirns und der Medulla oblongata noch häufig acute
oder chronische bulbärparalytische Symptome anzuführen haben. Die
Unterscheidung solcher Krankheiten von der idiopathischen progres-
siven Bulbärparalyse ergibt sich aus der Beachtung der anderweitigen
von den betreffenden Krankheiten abhängigen Symptome, und es können
in dieser Beziehung nur dann Schwierigkeiten vorhanden sein, wenn,
wie es in einzelnen Fällen vorkommt, jene anderweitigen Symptome
wenig augenfällig sind, während die bdbärparalytischen Erschei-
nungen in besonders auffallender Weise in den Vordergrund treten.

Theorie der Krankheit. Schon von den ersten Beobachtern
wurde als besonders auffallend hervorgehoben, dass die Lähmung eine
eigenthümliehe VerbreituDg und Begrenzung hat, indem sie Muskeln er-
greift, welche ihre motorischen Nerven von verschiedenen Nervenstämmen
erhalten, und welche nur insofern zusammengehören, als sie den gleichen
Functionen dienen. Es sind in der That bei den typischen Fällen zu-
nächst nur diejenigen Muskeln befallen, welche der Articulation der
Sprache und dem Schlingen dienen; und wenn die Krankheit später sich
weiter ausbreitet, so werden in der Regel zunächst wieder Muskeln be-
fallen, welche verwandten Functionen dienen, nämlich einerseits der Stimm-
bildung und anderseits dem Kauen. Die zu den gelähmten Muskeln ge-

Lieberme i ster, Spec. Path. u. Therapie. II. 9

130 Krankheiten der peripherischen Nerven.

hörigen Nerven sind der Hypoglossus, Theile des Facialis, des Glosso-
pharyngeus, des Vagus und Accessorius, und später kann noch die mo-
torische Wurzel des Trigeminus betheiligt sein. Wenn man sich fragte,
wo ein Krankheitsherd seinen Sitz haben müsse, um gleichzeitig alle
diese Nerven zu betreffen, so lag es am nächsten, an den Boden der
Kautengrube im verlängerten Mark zu denken, wo die Kerne dieser Ner-
ven verhältnissmässig nahe bei einander liegen. Und so entstand die
heutigen Tages nahezu allgemein angenommene Theorie der Krankheit,
welche durch den Namen Bulbärparalyse angedeutet wird, und welche
in der That in den bisherigen Sectionsbefunden eine wesentliche Stütze
findet. In analoger Weise, wie die spinale Theorie der progressiven
Muskelatrophie diese Krankheit von einer primären Degeneration der
motorischen Ganglienzellen in den Vorderhörnern des Rückenmarks ab-
leiten will, sucht man die Bulbärparalyse zurückzuführen auf eine pri-
märe Degeneration der motorischen Ganglienzellen, welche zu den be-
treffenden Nerven und Muskeln gehören.

Aber es lässt sich nicht verkennen, dass eine solche Auffassung
mancherlei gewichtige Bedenken zulässt. Zunächst ist die Analogie mit
der progressiven Muskelatrophie doch nicht so vollständig, als man neuer-
lichst und wohl zum Theil unter dem Einfluss dieser Theorie hat an-
nehmen wollen. Wenn wir auch die Definition von Duchenne, dass
es bei der progressiven Muskelatrophie sich um Atrophie ohne Lähmung,
bei der Bulbärparalyse dagegen um Lähmung ohne Atrophie handle,
nicht mehr für ganz zutreffend halten können, so müssen wir doch zu-
gestehen, dass diese Aufstellung eine gewisse Berechtigung hat, indem
bei der Bulbärparalyse wenigstens in der früheren Zeit der Krankheit
die Atrophie viel weniger ausgesprochen ist, dagegen die Lähmung viel
mehr in den Vordergrund tritt als bei der progressiven Muskelatrophie.
Ausserdem aber gelten für diese Theorie die gleichen Bedenken, welche
der Auffassung der progressiven Muskelatrophie als einer primär in den
motorischen Ganglienzellen auftretenden Degeneration im Wege stehen.
Wenn die Ganglienzellen primär degenerirt wären, wie es ja bei der
Poliomyelitis thatsächlich der Fall ist, so müssten auch die von denselben
entspringenden Nerven einer schnellen Degeneration verfallen. Nun aber
bleibt bei der Bulbärparalyse, wie ich mich in zahlreichen Fällen selbst
überzeugt habe, in den gelähmten Muskeln die Erregbarkeit für den In-
ductionsstrom lange Zeit erhalten, und damit ist der Beweis geliefert,
dass die motorischen Nerven noch erregbar und leitungsfähig sind. Wir
müssen deshalb annehmen, dass während dieser Zeit auch die Ganglien-
zellen, aus welchen sie entspringen, noch functionsfähig sind. Dass die-
selben bei der Section degenerirt gefunden werden, ist ebensowenig wie
bei der progressiven Muskelatrophie ein Beweis dafür, dass diese De-
generation der Anfang der ganzen Krankheit sei. Dieselbe gehört der
letzten Zeit des Lebens an, und zu dieser Zeit wird auch oft die Er-
regbarkeit der Muskeln für den Inductionsstrom vermindert gefunden oder
selbst ganz vermisst. Die Degeneration der Ganglienzellen ist demnach
als secundär anzusehen.

Ein weiteres eben so gewichtiges Bedenken ergibt sich aus der eigen-
thümlichen Verbreitung und Begrenzung der Lähmung. Wenn ein Krank-

Progressive Bulbärparalyse. 131

heitsherd am Boden der Rautengrube die Ursache und das Wesen der
Krankheit darstellte, so wäre nicht zu verstehen, weshalb die Lähmung
immer annähernd symmetrisch auf beiden Seiten auftritt, und namentlich
weshalb zunächst nur diejenigen Ganglienzellen befallen werden, die zu
den Muskeln in Beziehung stehen, welche der Articulation der Sprache
und dem Schlingen dienen, während alle anderen Gebiete des Facialis,
Glossopharyngeus, Vagus und Accessorius zunächst von Lähmungserschei-
nungen frei bleiben. Ein einzelner Krankheitsherd kann nur dann die
Erscheinungen erklären, wenn er eine Stelle einnimmt, an welcher die
Nerven auch anatomisch nach Functionen zusammengeordnet sind. Es
ist dies bei den Nervenkernen am Boden der Rautengrube noch nicht
der Fall; und deshalb muss der ursprüngliche Krankheitsherd weiter
centralwärts gesucht werden. Die ersten Schriftsteller, welche eine ähn-
liche üeberlegung anstellten (Bärwinkel, Wachsmut h), waren ge-
neigt, die Oliven als das Centrum für die Articulation der Sprache und
das Schlingen und damit als den ursprünglichen Sitz der Krankheit an-
zusehen; aber die bisherigen pathologisch-anatomischen Untersuchungen
sowie auch anderweitige anatomische und physiologische Ueberlegungen
scheinen dieser Vermuthung nicht zu entsprechen. Wir sind deshalb
bisher nicht im Stande den ursprünglichen Sitz der Krankheit anzugeben,»
sondern müssen uns beschränken auf die Erkenntniss, dass derselbe
irgendwo centralwärts von den Nervenkernen gelegen sein muss. Da-
mit würde dann erklärt sein, dass im Anfang der Krankheit, so lange
die Nervenkerne selbst noch nicht ergriffen sind, auch die zu den ge-
lähmten Muskeln gehörigen motorischen Nerven nicht degenerirt sind;
wenn aber später etwa eine absteigende Degeneration auch die Nerven-
kerne ergreift, so müssen auch die Nerven selbst bald von der Degene-
ration befallen werden; und dieser Voraussetzung entspricht in der That
das Verhalten in der letzten Zeit des Lebens und der anatomische Be-
fund nach dem Tode.

Therapie.

Für die erste Zeit der Krankheit hat man die Anwendung von
Ableitungen auf den Nacken durch trockene Schröpfköpfe, Vesica-
tore, Haarseil empfohlen, sowie auch vorsichtige Kaltwasserbehand-
lung oder andere umstimmende Methoden. Ausserdem ist mit Vorsicht
die Anwendung des constanten Stromes auf die Gegend der Medulla
oblongata zu versuchen. Auch Argentum nitricum, Jodkalium und an-
dere Arzneimittel sind schon angewendet worden. In der späteren Zeit
kann die Behandlung nur noch eine symptomatische sein. Die An-
wendung der Elektricität und namentlich des Inductionsstromes auf
die gelähmten Muskeln scheint die Fortsehritte der Lähmung und
die spätere Atrophie der Muskeln etwas verlangsamen zu können.
Wegen der Schlingbeschwerden sind weiche oder halbflüssige Nah-
rungsmittel zweckmässiger als Flüssigkeiten oder eigentlich feste
Speisen. Dabei kann die nöthige Zufuhr von Flüssigkeit leicht durch

9*

132 Krankheiten der peripherischen Nerven.

häufig wiederholte kleine Kly stiere vermittelt werden. In der spä-
teren Zeit bleibt nur die Ernährung durch die Schlundsonde übrig,
und wenn diese wegen heftiger Anfälle von Würgen und Erstickungs-
noth nicht mehr ertragen wird, ist nur noch die Ernährung durch
Kljstiere möglich. Morphium und andere Narcotica sind oft in der
letzten Zeit unentbehrlich.

Abnormitäten der Erregung in motorischen Nerven.
Hyperkinesis. Krampf. Spasmus.

Als Krampf, Spasmus, bezeichnen wir jede Muskelcontraction,
die in Folge von abnormer Erregung stattfindet. Für die willkür-
lichen Muskeln kann man als Krampf jede Contraction bezeichnen,
welche auf andere Anlässe als den Einfluss des Willens erfolgt
(Galen) und die nicht normale Eeflexbewegung oder Mitbewegung
ist. Bei den unwillkürlichen Muskeln nennt man Krampf jede Con-
traction von abnorm grosser Intensität oder Dauer.

Dass eine Hyperkinesis in Folge abnorm vermehrter oder ver-
stärkter Leitung in den peripherischen Nerven vorkomme, halten
wir für unerwiesen (S. S); wir leiten demnach alle Hyperkinesen,
soweit sie die peripherischen Nerven angehen, von Abnormitäten
der Erregung ab, wobei dann eine gesteigerte Erregbarkeit der Ner-
ven begünstigend mitwirken kann. Die abnorme Erregung, welche
zu Krampf führt, kann entweder durch directe Einwirkung auf die
peripherischen Nerven in ihrem Verlauf erfolgen, oder sie kann von
den Centralorganen aus auf die Nerven übertragen werden; und dem-
entsprechend unterscheiden wir peripherische und centrale
Krämpfe. Zu den ersteren rechnen wir es auch, wenn die abnorme
Erregung den Muskel selbst trifft. Die central begründeten Krämpfe
werden später bei den Krankheiten der Centralorgane häufig anzu-
führen sein, und manche Krampfzustände werden als besondere func-
tionelle Krankheiten der Centralorgane besprochen werden; hier
werden wir nur die allgemeinen Verhältnisse erörtern.

Die meisten Einwirkungen auf motorische Nerven in ihrem Verlauf
haben, wenn wir von der Elektricität absehen, nur dann Erregung zur Folge,
wenn sie den Nerven in seinem Bestand und in seiner Function beeinträch-
tigen (S. 137) ; und dieser Umstand macht es verständlich, dass eigentlich pe-
ripherische Krämpfe nur selten vorkommen und meist nur eine kurze Dauer
haben. Auch bei denjenigen Krämpfen, welche man gewöhnlich geneigt ist
auf peripherische Ursachen zu beziehen, weil sie in einzelnen Nerven- oder
Muskelgebieten localisirt sind, ist der peripherische Ursprung gewöhnlich

Krampf. 133

nicht mit Sicherheit zu erweisen, und in den meisten Fällen hat die
Annahme einer Erregung derselben von den Centralorganen aus die über-
wiegende Wahrscheinlichkeit. Wir werden aber, dem gewöhnlichen Ge-
brauch folgend, diese localisirten Krämpfe schon in diesem Abschnitt
näher besprechen.

Symptomatologie.

Die Muskelcontractionen , welche wir als Krämpfe bezeichnen,
können in mancherlei verschiedenen Formen auftreten. Zunächst
pflegt man zu unterscheiden tonische Krämpfe, bei denen es sich
um eine während einer gewissen Zeit andauernde gleichmässige Con-
traction der Muskeln handelt, und klonische Krämpfe, welche
aus wiederholten, schnell vorübergehenden, mit Erschlaffung ab-
wechselnden oder auch in verschiedenen Muskelgebieten wechselnd
auftretenden Contractionen bestehen. Die tonischen Krämpfe hat man
auch wohl als Starrkrämpfe, die klonischen als Zuckkrämpfe oder
Wechselkrämpfe bezeichnet. Ferner werden unterschieden allge-
meine oder diffuse Krämpfe, welche über die ganze Muscu-
latur oder einen grossen Theil derselben verbreitet sind, und loca-
lisirteKrämpfe, welche auf einzelne Muskelgebiete beschränkt sind.

Tonische Krämpfe.

Tetanus (s. u.) oder tetanische Krämpfe sind tonische
Krämpfe von grosser Intensität und Ausbreitung, welche hauptsäch-
lich die Muskeln des Kumpfes (Tetanus) und die Kaumuskeln (Tris-
mus) befallen. Durch die tonische Contraction der Muskeln des
Rumpfes, unter denen die Rückenmuskeln das Uebergewicht haben,
entsteht am häufigsten eine Beugung des Rumpfes mit der Concavi-
tät nach hinten, die als Opisthotonus {o7tiod-ev = nach hinten, Tslveiv
= spannen) bezeichnet wird; seltener kommt vor Emprosthotonus
{jßl-iTVQood-ev = nach vorn) oder Pleurothotonus (TtlevQo^-ev = nach
der Seite) oder Orthotonus (o^<9-oe = gerade).

Als Tetanie bezeichnet man eine meist bei jugendlichen In-
dividuen und besonders häufig bei stillenden Frauen vorkommende,
gewöhnlich in einigen Wochen oder Monaten zur Heilung gelangende
Krankheit, bei welcher anfallsweise tonische mit Schmerzen ver-
bundene Krämpfe in den Extremitäten und zwar vorzugsweise in den
Flexoren auftreten, und bei welcher die motorischen Nerven eine
übermässige Erregbarkeit für mechanische und elektrische Reize zeigen.

Katalepsie (s. u.) oder Starrsucht nennt man einen Zustand,
bei welchem sämmtliche willkürliche Muskeln in massiger tonischer
Contraction sich befinden, so dass der ganze Körper starr und ohne

134 Krankheiten der peripherisclien Nerven.

willkürliche Bewegung ist, während die gespannten Muskeln den
passiven Bewegungen nur geringen Widerstand entgegensetzen und
die Glieder jede Stellung, in welche sie passiv gebracht worden sind,
festhalten.

Crampus wird ein schmerzhafter auf einzelne Muskeln oder
Muskelgruppen beschränkter tonischer Krampf genannt, wie er be-
sonders häufig in der Wadenmusculatur als Wadenkrampf, zuweilen
aber auch in anderen Muskelgebieten vorkommt.

Als Contra ctur bezeichnet man die dauernde Verkürzung eines
Muskels mit Verlust seiner Ausdehnungsfähigkeit.

Als Myotonie oder Thomsen'sche Krankheit bezeichnet man eine

zuerst von Thomsen (1876) beschriebene angeborene und oft erbliche
individuelle Eigenthümlichkeit der willkürlichen Musculatur, welche die
Muskelaction wesentlich erschwert und darin besteht, dass ein Muskel,
wenn er contrahirt wurde, nicht sofort wieder in Erschlaffungszustand
übergehen kann, sondern immer noch einige Zeit in tonischer Contrac-
tion verbleibt.

Klonische Krämpfe.

Convulsionen werden alle klonischen Krämpfe genannt, welche
über einen grossen Theil der Musculatur verbreitet sind.

Epileptische Krämpfe sind Convulsionen, welche über den
grössten Theil der Muskeln sich verbreiten, und bei denen das Be-
wusstsein vollständig aufgehoben ist. Als Epilepsie (s. u.) bezeichnet
man den Zustand, wenn während längerer Zeit Anfälle von epilep-
tischen Krämpfen in unregelmässigen Perioden sich wiederholen; als
Eklampsie (s.u.) bezeichnet man die Anfälle, wenn sie nur ein Mal
oder wenige Male oder überhaupt nur während eines begrenzten Zeit-
raumes auftreten.

Bei der Chorea (s. u.) oder dem Veitstanz handelt es sich um
unzweckmässige und ungewollte Bewegungen, welche sich zu den ge-
wollten Bewegungen hinzugesellen und dieselben erschweren oder un-
möglich machen.

Die Beschäftigungskrämpfe fs. u.) sind eine Art von localer
Chorea, indem das Hinzutreten ungewollter und unzweckmässiger
Bewegungen nur in einzelnen Muskelgebieten und bei gewissen eine
besondere Fertigkeit erfordernden Beschäftigungen stattfindet. Die
bekannteste Form dieser Krämpfe ist der Schreibekrampf (s. u.).

Zittern, Tremor kann in Beschränkung auf einzelne Muskel-
gruppen, namentlich an den Händen und Fingern, bei sonst gesunden
Menschen vorkommen und hat dann keine weitere Bedeutung. In

Krampf. 135

anderen Fällen ist das Zittern der Ausdruck ungenügender Muskel-
action, indem die beabsichtigten tonischen Muskelcontractionen in
Folge verminderter Leistungsfähigkeit oder ungleichmässiger Erreg-
ung der Muskeln discontinuirlich werden; hierher gehört das Zittern,
welches bei allen Schwächezuständen vorkommt, namentlich nach er-
schöpfenden Krankheiten oder schweren Excessen oder im höchsten
Greisenalter als Tremor senilis, - vielleicht auch das Zittern auf der
Höhe fieberhafter Krankheiten, nach heftigen körperlichen oder gei-
stigen Anstrengungen und Aufregungen, bei manchen acuten und
chronischen Vergiftungen. Höhere Grade des Zitterns oder Schütteins
bis zu eigentlichen Schüttelkrämpfen entstehen durch schnellen
Wechsel von klonischen Muskelcontractionen in antagonistisch wir-
kenden Muskelgruppen; dahin gehört z. B. der Schüttelfrost bei schnell
erfolgender febriler Temperatursteigerung (Bd. I, S. 67). Als Inten-
tionszittern, wie es namentlich als charakteristisches Symptom
bei der multiplen Sklerose (s. u.) vorkommt, bezeichnet man das
Zittern und Schütteln, welches nur dann eintritt, wenn Muskelbe-
wegungen intendirt werden, während es nicht vorhanden ist, so lange
die Kranken keine willkürlichen Bewegungen ausführen. Bei Pa-
ralysis agitans (s. u.) besteht die auffallendste Erscheinung der
Krankheit in einem Zittern, von dem hauptsächlich die Extremitäten
befallen sind.

Coordinirte Krämpfe (Romberg) oder Zwangsbewegungen
nennt man complicirte Bewegungen von der Art der gewöhnlichen
zweckmässig coordinirten Bewegungen, die aber ohne den Willen
oder sogar gegen den Willen zu Stande kommen, und die dadurch
besonders auffallen, dass sie in übertriebener Weise entweder mit
grosser Heftigkeit oder mit sehr langer Dauer ausgeführt werden und
gewöhnlich auch nach Ort und Gelegenheit unpassend sind. Die Bewe-
gungen entsprechen zuweilen den gewöhnlichen coordinirten Reflexbe-
wegungen, oder sie beziehen sich auf Mimik und Gesticulation oder auf
Ortsbewegung. So können vorkommen Niesekrämpfe, Hustenkrämpfe,
Gähnkrämpfe, Lachkrämpfe, Weinkrämpfe, krampfhaftes Singen, Re-
citiren. Reden, Gesticuliren, Springen, Tanzen, Klettern, zwangsweise
eintretendes Vorwärts- oder Rückwärtslaufen, Gehen im Kreise, Rollen
um die eigene Körperachse u. s.w. Die coordinirten Krämpfe kommen
vorzugsweise bei Hysterischen und Geisteskranken vor als sogenannte
Chorea major (s. u.); aber auch bei einzelnen organischen Gehirnkrank-
heiten sind gewisse Zwangsbewegungen und Zwangslagen häufig.

Als hysterische Krämpfe können alle Formen der Krämpfe
auftreten. Charakteristisch ist für dieselben, dass sie aus psychischen

136 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Ursachen entstehen, und dass dabei das Bewusstsein niemals voll-
ständig aufgehoben ist.

Als Athetose (ä&eros = nicht fest) bezeichnet man seit Ham-
mond (1871) einen Zustand von Muskelanruhe mit anhaltend wechseln-
den Bewegungen, der besonders an den Fingern und Zehen ausgebildet
zu sein pflegt, aber auch auf andere Muskelgebiete sich erstrecken kann.
Die Aifection kann selbständig bestehen und dann von früher Kindheit
an während des ganzen Lebens fortdauern; häufiger wird sie neben an-
deren schweren Krankheiten des Nervensystems, z. B. neben Epilepsie
und Geistesstörungen beobachtet. Nach Hemiplegie kommen zuweilen
auf der paretischen Seite athetotische Bewegungen vor, die dann als
Hemichorea posthemiplegica bezeichnet werden.

Als saltatorische Krämpfe hat man klonische Krämpfe der
unteren Extremitäten beschrieben, die bei den betreffenden Individuen
jedesmal mit grosser Heftigkeit eintreten, sobald sie sich auf die Füsse
stellen.

Wie bei anderen functionellen Störungen, so kommen auch bei
Krämpfen zuweilen begleitende Erscheinungen vor. Bei peri-
pherischen Krämpfen im Gebiete gemischter Nerven würden zunächst
Neuralgien im Verbreitungsbezirk derselben zu erwarten sein; doch
sind solche thatsächlich selten, und wir werden aus diesem Umstand
eine weitere Bestätigung der Auffassung entnehmen können, dass
auch bei solchen Krämpfen, welche auf das Gebiet einzelner Nerven
beschränkt sind, die Erregung nur selten die Nervenstämme selbst
betrifft, sondern meist von den Centralorganen ausgeht. Von heftigen
Schmerzen in den betreffenden Muskeln pflegen die Crampi und die
tetanischen Krämpfe begleitet zu sein.

In einzelnen Fällen zeigt sich in den vom Krampf befallenen
Muskelgebieten der Willenseinfluss vermindert oder aufgehoben; wenn
dies nicht nur zur Zeit des bestehenden Krampfes, sondern auch
ausserhalb desselben der Fall ist, wie es z. B. bei Neuritis vorkommen
kann, so haben wir eine Paralysis spastica, welche der Anaesthesia
dolorosa analog ist und auf Unterbrechung der Leitung oberhalb der
Stelle der Erregung zu beziehen ist (S. 19); dieselbe hat in der Kegel
keine lange Dauer, weil auf Unterbrechung der Leitung bald die
Degeneration des peripherischen Stückes des Nerven und damit der
Uebergang in einfache Lähmung zu erfolgen pflegt (S. 13).

Circulations- und Ernährungsstörungen kommen als begleitende
Erscheinungen bei Krämpfen seltener vor als bei Neuralgien. Doch
sind z. B. bei der. Epilepsie gewöhnlich ausgebreitete vasomotorische
Störungen vorhanden.

Bei einzelnen Formen der Krämpfe hat man gewisse Druck-
punkte aufgefunden, welche einen Einfluss auf den Krampf ausüben,

Krampf. 137

und zwar in manchen Fällen so, dass der Druck den Krampf zum
Aufhören bringt, in anderen so, dass durch Druck der Krampf her-
vorgerufen wird. Solche Druckpunkte, welche z. B. bei Krämpfen
im Gebiete des Facialis wirksam sind, entsprechen gewöhnlich be-
stimmten Stellen im Verlaufe von Trigeminusästen oder von anderen
sensiblen Nerven. Man wird bei diesen Wirkungen des Druckes zum
Theil vielleicht auch an reflectorische Uebertragung zu denken haben.
Bei Tetanie gelingt es in manchen Fällen, durch Druck auf die gros-
sen Nerven- oder Arterienstämme des Armes einen Anfall hervor-
zurufen, der so lange anhält, als der Druck einwirkt (Trousseau).

Aetiologie.

Peripherische Krämpfe entstehen durch Erregung der mo-
torischen Nerven in ihrem Verlauf oder durch directe Erregung der
Muskeln. Am leichtesten werden die motorischen Nerven in ihrem
Verlauf erregt durch Elektricität ; doch nimmt man gewöhnlich An-
stand, die dadurch bewirkten Muskelcontractionen zu den Krämpfen
zu rechnen, indem dabei ein abnormes Verhalten der Nerven oder
Muskeln nicht vorausgesetzt zu werden braucht. Die mechanischen,
thermischen oder chemischen Reize haben bei den motorischen Ner-
ven weniger leicht eine wirksame Erregung zur Folge als bei den
sensiblen und namentlich den schmerzempfindenden Nerven, und in
der Regel erfolgt eine Erregung nur dann, wenn die Intensität des
Reizes so gross ist, dass dadurch die Integrität des Nerven in Frage
gestellt wird (S. 132), so z. B. durch einen starken Druck bis zur
Quetschung, durch starke Zerrung bis zur Zerreissung u. s. w. In
dieser Weise können durch traumatische Einwirkungen, durch Druck
von Geschwülsten, durch Neuritis Krämpfe erregt werden; doch
haben dieselben, weil dadurch die Erregbarkeit des Nerven gewöhn-
lich bald vernichtet wird, meist nur eine kurze Dauer. Auch die
bei Affectionen der Gehirn- und Rückenmarkshäute vorkommenden
Krämpfe gehören, soweit sie durch Einwirkung auf die austreten-
den Nervenwurzeln entstehen, zu den peripherischen.

Bei den centralen Krämpfen geht die abnorme Erregung
der motorischen Nerven von den Centralorganen aus. Dieselben
kommen bei zahlreichen organischen und functionellen Erkrankungen
des Gehirns und des Rückenmarks vor. Sie können ferner entstehen
durch heftige psychische Einwirkungen, namentlich durch plötzlichen
Schreck, heftigen Zorn, grosse Angst. Im Fieber geht ein sehr
schnelles Steigen der Körpertemperatur gewöhnlich mit Schüttel-

138 Krankheiten der peripherischen Nerven.

krämpfen einher, die als Schüttelfrost bezeichnet werden, und bei
Kindern treten dabei häufig an Stelle des gewöhnlichen Schüttel-
frostes allgemeine Convulsionen auf. Auch durch plötzlichen Blut-
verlust, der zu Gehirnanaemie führt (Mars hall Hall), und bei
Thieren durch plötzliche Unterbindung der Gehirnarterien (Kuss-
maul und Tenner) können allgemeine Convulsionen entstehen.
Zahlreiche Vergiftungen haben Krämpfe zur Folge. Durch starken
Kaffee oder Thee kann Zittern entstehen. Bei chronischer Bleiver-
giftung kommt Tremor saturninus oder Eclampsia saturnina vor, bei
chronischer Quecksilbervergiftung Tremor mercurialis, bei chronischem
Alkoholismus Tremor potatorum, bei anhaltendem Gebrauch von
Opiumpräparaten Tremor opiophagorum. Durch chronische Vergif-
tung mit Seeale cornutum kann die spasmodische Form des Ergotis-
mus entstehen. Retention von Excretionsstoffen kann krampfhafte
Erscheinungen zur Folge haben: so entstehen bei Uraemie schwere
eklamptische Anfälle, und auch Cholaemie ist häufig mit Convul-
sionen verbunden.

Zu den centralen Krämpfen im weiteren Sinne gehören auch die
Reflexkrämpfe, die man übrigens eben so gut als eine dritte be-
sondere Gruppe aufstellen kann. Bei denselben findet die abnorme
Erregung ursprünglich im Gebiete der centripetal leitenden Fasern
statt und wird in den Centralorganen auf die motorischen Fasern
tibertragen. Solche Reflexkrämpfe können entstehen in Folge un-
gewöhnlich starker oder andauernder Erregung der eigentlichen sen-
siblen Nerven, und sie unterscheiden sich dann von den normalen
Reflexbewegungen nur durch die Intensität oder die Dauer der aus-
gelösten Muskelcontractionen: hierher gehören manche der bei Neu-
ritis und bei Neuralgien vorkommenden Krämpfe. Besonders häufig
werden Reflexkrämpfe ausgelöst durch die Erregung von Nerven,
welche zwar centripetal leiten, deren Erregung aber nicht oder nur
in unbestimmter Weise zum Bewusstsein kommt: so entstehen manche
Krämpfe durch Erregung der Schleimhäute der Respirationsorgane,
des Darmkanals, des Uterus (S. 22). Andere Reflexkrämpfe kommen da-
durch zu Stande, dass die reflectorische Uebertragung in den Central-
organen in abnormer Weise erleichtert oder verstärkt ist, so dass
selbst geringfügige oder normale sensible Erregungen sehr heftige
motorische Reflexe bewirken ; dahin gehören die Reflexkrämpfe, wie
sie bei Tetanus, Hydrophobie (s. Bd. I. S. 248), bei Vergiftung mit
Strychnin und anderen Giften zu Stande kommen. Eine Steigerung
der Reflexe und dadurch eine grössere Möglichkeit zur Entstehung
von Reflexkrämpfen ist schon gegeben, wenn die höheren Central-

Krampf. 139

Organe mit ihrer reflexhemmenden Wirkung ausgeschaltet sind, oder
wenn der Wille aufgehoben oder geschwächt ist.

Bei der Entstehung mancher Krampfformen können noch be-
sondere Ursachen oder Veranlassungen mitwirken. Die als Crampi
bezeichneten schmerzhaften Krämpfe kommen nicht selten in ein-
zelnen Muskelgruppen nach Ueberanstrengung derselben vor; sie
bilden ferner eines der gewöhnlichsten Symptome des schweren
Choleraanfalls (Bd. I. S. 98), kommen aber auch bei manchen an-
deren Zuständen vor, bei welchen dem Blut und damit den Nerven
und Muskeln Wasser entzogen wird. Die Chorea steht zuweilen im
Zusammenhang mit acutem Gelenkrheumatismus. Tetanus entsteht
vorzugsweise im Anschluss an Verwundungen. Contracturen sind
häufig die Folge von Lähmungen der Antagonisten. In vielen Fäl-
len wird auch Erkältungen eine Mitwirkung bei der Entstehung
von Krämpfen zugeschrieben.

Die Disposition zu Krämpfen wird gesteigert durch Anaemie
und durch Schwächezustände aller Art, besonders aber durch eine
neuropathische Anlage, die angeboren und in vielen Fällen ererbt
ist. In den verschiedenen Lebensaltern sind verschiedene Arten von
Krämpfen vorherrschend. Bei kleinen Kindern kommen leicht all-
gemeine Convulsionen zu Stande ; sie können schon durch eine schnell
erfolgende febrile Temperatursteigerung entstehen; Reflexkrämpfe
können in Folge von Zahnreiz oder Wurmreiz sich einstellen, bei
Neugeborenen tritt Trismus und Tetanus relativ häufig auf, eklamp-
tische Anfälle aus unbekannten Ursachen sind bei Kindern nicht
selten. Im späteren Kindesalter und mit der Pubertätszeit können
Chorea und später Hysterie und Epilepsie zur Entwickelung kommen.
Die Beschäftigungskrämpfe gehören mehr dem reiferen Alter, das
einfache Zittern und die Paralysis agitans vorzugsweise dem Greisen-
alter an. Das weibliche Geschlecht ist im Allgemeinen den Krampf-
krankheiten mehr unterworfen als das männliche, und namentlich
wird durch Menstruation, Schwangerschaft, Wochenbett, Lactation
die Disposition für manche Krämpfe gesteigert. Dagegen werden
aus naheliegenden Gründen Beschäftigsungskrämpfe und Tetanus bei
Männern weit häufiger beobachtet.

Therapie.

Bei den Krämpfen, welche nur als Symptome anderweitiger
Erkrankungen, namentlich der Centralorgane auftreten, besteht die
Therapie wesentlich in der Behandlung dieser Krankheiten. Bei
den hysterischen Krampfformen ist die psychische Behandlung (s. u.)

140 Krankheiten der peripherischen Nerven.

die einzige Methode, welche dauernden Erfolg verspricht. Im Uebrigen
kann nur in wenigen Fällen der Indicatio causalis genügt werden,
so z. B. bei einzelnen Fällen von Reflexkrämpfen, bei welchen es
gelingt, den abnormen auf die sensiblen Nerven einwirkenden Reiz
zu entfernen. — Unter den Mitteln welche mehr direct gegen die
Krämpfe anzuwenden sind , können zuweilen starke Hautreize oder
Ableitungen durch Senfteige, Vesicatore, Moxen und selbst das
Ferrum candens in Betracht kommen. Das wichtigste Mittel ist
auch hier die Elektricität ; doch sind in dieser Beziehung die Indi-
cationen noch weniger festgestellt, und der Erfolg ist noch weniger
sicher als bei den Neuralgien. Es bleibt kaum etwas Anderes übrig,
als im einzelnen Falle sowohl den Inductionsstrom als den constanten
Strom in verschiedener Anwendung auf die betreffenden Nerven-
stämme oder eventuell auch auf die Centralorgane zu versuchen.
Wo deutliche Druckpunkte vorhanden sind, kann es zweckmässig
sein, vorzugsweise diese der elektrischen Behandlung zu unterziehen.

Man könnte auch bei der Behandlung der Krämpfe daran denken,
das Pflüger'sche „Gesetz des Elektrotonus" zu verwerthen (S. 99). Der
Umstand, dass ein Nerv, welcher von einem einigermassen starken Strom
durchflössen wird, auf dem grösseren Theil dieser Strecke weniger er-
regbar ist, und dass namentlich an der Anode und auch ausserhalb der-
selben die Erregbarkeit vermindert ist, legt den Versuch nahe, durch
entsprechende Anordnung der Stromesrichtnng die Strecke des Nerven,
auf welcher man den Angrifispunkt des abnormen Reizes voraussetzt, in
den Bereich der verminderten Erregbarkeit zu bringen. Die bisherigen
Versuche in dieser Richtung haben keine deutlichen Resultate geliefert;
vielmehr scheinen unabhängig von diesem Gesetz bald der absteigende,
bald der aufsteigende Strom, bald beide wirksam, oder unwirksam zu sein.

Von anderen gebräuchlichen Mitteln sind zu erwähnen Argen-
tum nitricum, Zinkpräparate, Eisenpräparate, Arsenik, welches in sub-
cutaner Injection namentlich bei Zitter- und Schüttelkrämpfen zu-
weilen eine deutliche Wirkung hat, ferner Bromkalium, Jodkalium.
Während der Anfälle sind als sogenannte krampfstillende Mittel im
Gebrauch Valeriana, Asa foetida, Castoreum u. s. w. Auch die Nar-
cotica sind als symptomatische Mittel häufig unentbehrlich, nament-
lich das Morphium; doch ist die Wirkung weit weniger sicher als
bei Neuralgien. In einzelnen Fällen hat man von der Durchschnei-
duDg sensibler Nerven, an welchen Druckpunkte vorhanden waren,
oder zu deren Erregung die Krämpfe in irgend einer Weise in re-
flectorischer Beziehung zu stehen schienen, günstige Erfolge gesehen.
Auch die Dehnung des Nerven, in dessen Gebiet die Krämpfe auf-
treten, ist schon mit Erfolg ausgeführt worden. Contracturen können

Localisirte Krämpfe. 141

in einzelneu Fällen die Durchschneidung des Muskels oder der Sehne
fordern. — Endlich ist von grosser Bedeutung die Berücksichtigung
der Constitution und aller übrigen Verhältnisse des Kranken, die Be-
seitigung aller etwa vorhandenen anderweitigen allgemeinen oder
localen Störungen, soweit dieselben der Therapie zugänglich sind.
Unter Umständen kann ein mit Umsicht eingeleitetes und mit Con-
sequenz durchgeführtes metasynkritisches Verfahren, wie es bei der
Therapie der Neuralgien dargelegt wurde (S. 63), von günstiger Wir-
kung sein. In diesem Sinne können zuweilen durch diätetische An-
ordnungen, Aenderungen der Lebensweise, Wechsel des Aufenthaltes
und des Klimas, Badecuren, Heilgymnastik u. dgl. Erfolge erreicht
werden.

Localisirte Krämpfe.

Als localisirte Krämpfe bezeichnen wir diejenigen, welche wäh-
rend längerer Zeit andauernd in Beschränkung auf einzelne Muskel-
gebiete oder den Verbreitungsbezirk bestimmter Nerven oder Nerven-
äste vorkommen. Dadurch sind die eigentlichen Crampi (S. 134),
welche nur zeitweise in gewissen Gebieten auftreten, ausgeschlossen.
Die localisirten Krämpfe treten besonders häufig auf im Gebiete der
motorischen Gehirnnerven und der aus dem Cervicalmark entsprin-
genden Rückenmarksnerven. Es kommen tonische und klonische
Krämpfe vor. Gewöhnlich sind sie nicht mit Schmerzen verbunden,
pflegen auch keine auffallenden Functionsstörungen zu bewirken und
noch weniger den Fortbestand des Lebens zu gefährden ; nichtsdesto-
weniger gehören sie in manchen Fällen zu den quälendsten Leiden,
indem sie den Kranken nicht zur Ruhe kommen lassen und ihm oft
auch wegen des Auffallenden ihrer Erscheinung den Verkehr mit
anderen Menschen in unangenehmster Weise beeinträchtigen. Dabei
zeichnen sie sich häufig durch grosse Hartnäckigkeit aus und blei-
ben nicht selten während des ganzen Lebens bestehen.

Die Beschränkung der Krämpfe auf bestimmte Muskel- und Ner-
vengebiete kann zunächst zu der Vermuthung führen, dass dieselben
peripherisch begründet seien. Aber gerade der Umstand, dass sie
während langer Zeit andauernd in dem gleichen Gebiet fortbestehen,
macht diese Annahme für viele Fälle unwahrscheinlich (S. 137) und
deutet darauf hin, dass sie in der Regel einen centralen Ursprung
haben. In der That sind die Fälle selten, in welchen eine Verletzung,
ein Druck oder eine anderweitige Einwirkung auf den peripherischen

142 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Verlauf des motoriscilen Nerven als Ursache eines localisirten Krampfes
angenommen werden kann, und höchstens bei Erkältungen, welche
in einzelnen Fällen unzweifelhaft betheiligt sind, ist vielleicht ein
peripherischer Angriffspunkt vorauszusetzen. Weit häufiger ist Grund
vorhanden für die Annahme einer reflectorischen Entstehung, indem
im Gebiete benachbarter oder auch entfernter sensibler Nerven hef-
tige Erregungen stattfinden oder Neuralgien bestehen, mit denen die
Krämpfe zusammenhangen, und nach deren Beseitigung sie verschwin-
den. So entsteht Krampf des M. orbicularis palpebrarum durch Reize
oder Entzündungen, welche die Augenlider oder das Auge treffen;
eine schmerzhafte Erkrankung der Zähne oder eine Neuralgie im
Gebiete des Trigeminus kann die Ursache eines Krampfes im Ge-
biete des Facialis sein ; es kann aber ein solcher Krampf auch vom
Darmkanal aus reflectorisch erregt werden, z. B. bei Kindern durch
Eingeweidewürmer, oder auch, namentlich bei Frauen, von den Geni-
talien aus. In vielen Fällen ist der Ausgangspunkt der Erregung
augenscheinlich in den Centralorganen zu suchen. So können Krämpfe
in den einzelnen Nervengebieten auftreten bei organischen Krank-
heiten des Gehirns oder als Theilerscheinung anderweitiger schwerer
Krampfkrankheiten, wie Epilepsie, Chorea, Tetanus. Hysterie und
neuropathische Anlage sind häufig betheiligt; anaemische Indivi-
duen und Reconvalescenten von schweren Krankheiten werden leich-
ter befallen ; auch Gemüthsbewegungen können einen gewissen Ein-
fluss haben. Contracturen im Gebiete einzelner Nerven treten zu-
weilen nach vorhergegangenen Lähmungen auf. — In einzelnen Fällen
kann der Krampf auf üble Angewöhnung oder auf Nachahmung zu-
rückgeführt werden; doch ist es rathsam, mit einer solchen zuweilen
für eine oberflächliche Beobachtung sehr nahe liegenden Annahme
vorsichtig zu sein, da nur selten damit die Erscheinung ausreichend
erklärt wird.

In Betreff der Therapie gilt das von den Krämpfen im Allge-
meinen Angeführte (S. 139). Sie vermag am meisten in den Fällen,
in welchen sie der Indicatio causalis genügen kann, so namentlich
bei den nachweislich in reflectorischer Weise entstandenen Krämpfen,
wenn es gelingt die abnorme Erregung von Seiten der sensiblen
Nerven aufzuheben. Unter Umständen kann bei Krämpfen im Ge-
biete des Facialis die Extraction eines Zahnes oder die Durchschnei-
dung eines Zweiges des Trigeminus den Krampf beseitigen ; seltener
gelingt dies durch ein rechtzeitig angewendetes Abführmittel oder
bei Kindern durch ein Anthelminthicum oder in Fällen, in welchen
Erkältung als Ursache vorausgesetzt wird, durch ein antirrheuma-

Localisirte Krämpfe. 143

tisches Verfahren. Die vorsichtige Anwendung der Elektricität in
verschiedener Form und namentlich auch auf etwaige Druckpunkte
oder Stellen, von denen sensible Erregungen ausgehen, gibt in ein-
zelnen Fällen gute Resultate. Im Uebrigen ist hauptsächlich die sorg-
fältige Untersuchung des Kranken in körperlicher und geistiger Be-
ziehung zu empfehlen und die Berücksichtigung aller Indicationen,
welche sich dabei ergeben können.

Krampf im Bereiche des Facialis. Mimischer Ge-
sichtskrampf. Tic convulsif.

Meist ist nur eine Gesichtshälfte befallen und auf dieser ent-
weder der grösste Theil der vom Facialis versorgten Muskeln (dif-
fuser Facialiskrampfj oder auch nur einzelne beschränkte Gebiete
(partieller Facialiskrampfj ; zuweilen erstreckt sich auch der Krampf
auf die gleichnamigen Muskeln beider Seiten. Es kommen vor klo-
nische Krämpfe in den Muskeln der Stirn und der Augenbrauen,
klonischer Krampf in beiden Mm. orbiculares palpebrarum (krampf-
haftes Blinzeln, Nictitatio), oder auch tonischer Krampf in den letz-
teren Muskeln (Blepharospasmus), oder zuckende Krämpfe in einem
Nasenflügel, in der Wange, Zucken des Mundwinkels nach oben oder
unten u. s. w. ; selbst die gewöhnlich für den Willen nicht erregbaren
Muskeln des äusseren Ohres können von dem Krampf befallen wer-
den. Die krampfhaften Maskelcontractionen sind in manchen Fällen
nahezu anhaltend vorhanden, so dass der Kranke immerfort in auf-
fälligster Weise Gesichter schneidet; in anderen Fällen treten sie
nur zeitweise auf, entweder spontan oder als Mitbewegungen im An-
schluss an gewollte Bewegungen. Der Wille ist unfähig die krampf-
haften Bewegungen zu beschränken, während er im Uebrigen die
Herrschaft über die Muskeln behält. Gleichzeitig können auch Krämpfe
in benachbarten Gebieten vorkommen. Zuweilen finden sich Druck-
punkte im Bereich sensibler Nerven, von denen aus der Krampf er-
regt oder auch unterdrückt werden kann. In manchen Fällen ver-
liert sich das Leiden nach kürzerem oder längerem Bestehen, in
anderen dauert es während des ganzen Lebens fort.

Krampf im motorischen Theil des Trigeminus.
Kaumuskelkrampf.

Es kommt vor tonischer Krampf der Kaumuskeln als Trismus
oder Mundklemme, ferner klonischer Krampf derselben als Zähne-
klappern oder als Kaubewegungen, endlich klonischer Krampf der
Pterygoidei neben gleichzeitiger tonischer Contraction des Masseter

144 . Krankheiten der peripherischen Nerven.

und Temporaiis als Zähneknirschen. Diese Krämpfe sind zuweilen
Theilerseh einung von Tetanus und Epilepsie oder Symptome von
Meningitis, schweren Gehirnkrankheiten oder Hysterie; sie können
reflectorisch entstehen bei erschwerter Dentition, bei Krankheiten
der Zähne oder der Kiefer und selbst bei Affectionen entfernterer
Körpertheile. Die klonischen Kaubewegungen, die als masticato-
rischer Krampf bezeichnet werden, können unter ähnlichen Verhält-
nissen wie die klonischen Krämpfe im Bereiche des Facialis und
neben solchen vorkommen. Bei andauernder Mundklemme kann die
Ernährung mittelst einer durch eine Zahnlücke oder durch die Nase
eingeführten Röhre erforderlich sein.

Krampf im Gebiet des Accessorius.

Der M. sternocleidomastoideus und der M. cucullaris, deren mo-
torische Nerven vom Accessorius stammen, können gleichzeitig oder
vereinzelt von tonischen oder klonischen Krämpfen befallen werden.
Durch tonischen Krampf in einem M. sternocleidomastoideus entsteht
Schiefstellung des Kopfes, wobei der Kopf nach der Seite des Krampfes
geneigt, das Kinn nach der entgegengesetzten Seite gedreht und etwas
gehoben ist (Caput obstipum, Torticollis). Durch tonischen, Krampf
im Cucullaris wird der Kopf nach der Seite und rückwärts gezogen.
Klonischer Krampf in einem Sternocleidomastoideus, durch welchen
der Kopf ruckweise in schiefe Stellung gebracht wird, kann in ähn-
licher Weise wie die Facialiskrämpfe und auch neben solchen vor-
kommen; in einzelnen Fällen hat dieser Krampf, zu dem sich oft
noch Krämpfe in anderen Muskelgebieten gesellen, eine bedeutende
Heftigkeit und stellt ein äusserst hartnäckiges und sehr quälendes
Leiden dar. Durch doppelseitigen klonischen Krampf in den Sterno-
cleidomastoidei, wobei aber gewöhnlich auch noch andere Muskeln
betheiligt sind, entstehen die sogenannten Nickkrämpfe, Salaam- oder
Grüsskrämpfe der Kinder, welche zuweilen zur Zeit der Dentition
vorkommen und nach dem Durchbruch der Zähne sich wieder ver-
lieren können, welche aber in anderen Fällen Symptom eines Ge-
hirnleidens sind.

Krampf des Zwerchfells.

Tonischer Krampf des Zwerchfells, durch welchen die Respiration
schwer gehemmt wird, kann bei Tetanus das Ende herbeiführen ; er
kommt ferner zuweilen vor bei Hysterie und in sehr seltenen Fällen
als idiopathische Affection. Auf klonischem Krampf des Zwerchfells
beruht der gewöhnliche' Singultus, der häufig als eine gleichgültige

Functionelle Krämpfe. 145

oder höchstens unbequeme Erscheinung auftritt, in anderen Fällen
aber ein Symptom schwerer Erkrankung der Ceutralorgane dar-
stellen kann.

In ähnlicher Weise kommen localisirte Krämpfe vor in den
Augenmuskeln, der Zunge, in anderen Muskeln des Kopfes, in den
Hals- und Nackenmuskeln, in verschiedenen Muskeln des Kumpfes
und der Extremitäten.

Functionelle Krämpfe. Schreibekrampf und andere
Beschäftigungskrämpfe.

Als functionelle Krämpfe bezeichnen wir diejenigen Krämpfe,
welche regelmässig zu bestimmten coordinirten Bewegungen sich
hinzugesellen. Als der Typus dieser Krämpfe ist der häutigste der-
selben, der Schreibekrampf zu bezeichnen. Dabei ist charak-
teristisch, dass der Krampf nur dann eintritt, wenn der Kranke die
betreffende coordinirte Bewegung, also in diesem Falle das Schreiben,
auszuüben beabsichtigt. Alle anderen Bewegungen der Hand gehen
ungestört vor sich , und die Hand ist auch zu anderen complicirten
und selbst schwierigen Verrichtungen tauglich. Der Kranke kann
auch, wenn er nicht zu schreiben beabsichtigt, die Feder oder einen
anderen länglichen Gegenstand fassen und halten in der Stellung wie
sie zum Schreiben erforderlich ist; erst wenn er die Absicht hat zu
schreiben, stellt sich der störende Krampf ein, bei den ausgebildeten
Fällen sofort, bei den leichteren erst, nachdem der Kranke einige
Zeit geschrieben hat. In manchen Fällen sind nur einzelne Muskeln
vom Krampf befallen, wie die Flexoren oder Extensoren eines der
drei ersten Finger, in anderen Fällen werden zahlreiche von diesen
Muskeln ergriffen, oder es nehmen auch noch andere Muskeln des
Vorderarms oder selbst des Oberarms oder anderer Extremitäten
oder des Gesichts an dem Krämpfe Theil. In den leichteren Fällen
ist das Schreiben nur erschwert oder die Schrift mehr oder weniger
entstellt, bei den schwereren ist das Schreiben ganz unmöglich.

In ähnlicher Weise wie zum Schreiben kann auch zu anderen
und namentlich zu feineren coordinirten Bewegungen Krampf sich
hinzugesellen. So kommen vor Nähkrämpfe, Strickkrämpfe, Schuster-
krampf, Weberkrampf, Melkkrampf, Schmiedekrampf, Krämpfe beim
Schriftsetzen, Telegraphiren, beim Ciavierspielen, Violinspielen u. s. w.

Wenn wir nach der Pathogenese und dem Wesen dieser Krämpfe
fragen, so ergibt sich leicht aus den Thatsachen, dass die Theorien,

Lieberm elfter, Spec.Path. n. Therapie. 11. 10

146 Krankheiten der peripherisclien Nerven.

welche dieselben als Reflexkrämpfe ansehen, die entstehen sollen
durch Erregung der beim Halten der Feder u. s. w. von dem Druck
betrofl'enen Hautnerven oder auch der sensiblen Muskelnerven, nicht
haltbar sind. Die einzige Deutung, welche mit der Erfahrung über-
einstimmt, ist die, dass es sich handelt um eine Störung der Coor-
dination, so weit dieselbe die betreffende Beschäftigung angeht. Man
kann diese Krämpfe deshalb passend als coordinatorische Beschäf-
tigungsneurosen (Benedict) bezeichnen.

Coordination. Ueber das Wesen und die Bedeutung der Coordi-
nation der Bewegungen gehen die Ansichten der Aerzte noch weit aus-
einander, und die Vorstellungen, welche man sich darüber zu bilden
pflegt, leiden nicht selten an einer gewissen Unklarheit. Das Wesen
der Coordination ergibt sich schon aus der Betrachtung der alltäglichsten
Erfahrungen. Wenn wir z. B. die Absicht haben, mit einem Ball ein
bestimmtes Ziel zu treflPen, so ist zur Ausführung dieser Absicht erforder-
lich, dass eine grosse Zahl von Muskeln theils nach einander, theils gleich-
zeitig in Contraction versetzt werden, und zwar muss bei jedem Muskel
die Contraction genau zur richtigen Zeit und in der richtigen Stärke er-
folgen. Wenn wir genöthigt wären, für jeden einzelnen Muskel genau
zu berechnen, wann und wie stark er contrahirt werden müsse, und wenn
wir dann jedem Muskel genau zur richtigen Zeit und in der richtigen
Stärke den Willensimpuls durch die motorischen Nerven zusenden müssten,
so würden wir nicht im Stande sein auch nur annähernd unsere Absicht
zu erreichen. In Wirklichkeit ist aber, falls uns die nöthige, durch
Uebung erworbene Geschicklichkeit zu Gebote steht, ein relativ einfacher
Willeusimpuls ausreichend, und dass derselbe in die zweckentsprechenden
Muskelerregungen umgesetzt wird, geschieht nicht durch directen Einfluss
des Willens, sondern es geschieht unwillkürlich und sogar unbewusst;
nur der Anatom und Physiologe wüsste ja anzugeben, welche Muskeln
bei dem Wurf in Contraction versetzt werden müssten. Coordination
nennen wir die unbewusste Thätigkeit, durch welche ein relativ ein-
facher Willensimpuls zerlegt wird in die einzelnen zweckmässig com-
binirten Muskelerregungen. Für einzelne coordinirte Bewegungen ist die
Coordination angeboren ; dahin gehört z. B. das Saugen, das Schlucken,
das Schreien u, s. w. Die meisten coordinirten Bewegungen müssen,
wenigstens vom Menschen, erst erlernt werden: die Coordination wird
erst durch Uebung und Gewöhnung hergestellt, zunächst unter Controle
des Bewusstseins und unter Nachhülfe des Willens; je weiter die Uebung
fortschreitet, um so sicherer werden endlich, sobald der relativ einfache
Willensimpuls erfolgt ist, unwillkürlich und unbewusst die einzelnen
Muskelbewegungen in zweckmässiger Weise coordinirt. So wird die
Möglichkeit zu stehen und zu gehen erst durch Uebung erworben. Ebenso
entsteht erst durch lange fortgesetzte Uebung die Coordination für Spre-
chen, Schreiben und für unzählige einzelne Fertigkeiten, die eben des-
wegen nur Derjenige erlernt, welcher den nöthigen Fleiss darauf ver-
wendet. Wenn man durch etwas eingehendere Ueberlegung sich klar
macht, welche Unzahl von verschiedenen Muskelbewegungen, von denen

Coorclination. 147

jede zur rechten Zeit und in richtiger Stärke eintreffen muss, dazu ge-
hört, damit Sprechen, Schreiben, Ciavierspielen, oder irgend eine andere
complicirtere Muskelleistung möglich sei, so kann man nicht mehr sich
darüber wundern, dass die Erwerbung der Coordination für alle diese
und andere Fertigkeiten so unsägliche Mühe und Arbeit erfordert.

Wo erfolgt nun diese Coordination der Bewegungen, die Umsetzung
des relativ einfachen Willensimpulses in die zweckmässig combinirten
einzelnen Muskelerregungen? Offenbar kann sie nur an einer Stelle ge-
schehen, wo die Möglichkeit der Uebertragung der Erregung von einer
Nervenfaser auf eine oder mehrere andere gegeben ist. Demnach er-
folgt sie sicher nicht in den peripherischen Nerven und auch nicht in
den weissen Strängen des Rückenmarks, denn in diesen verlaufen die
Nervenfasern isolirt neben einander. Wenn einzelne Autoren von be-
sonderen, der Coordination vorstehenden Fasern reden und dieselben in
dem einen oder anderen Strang des Rückenmarks verlaufen lassen, so
ist es schwer zu verstehen , was dieselben sich unter Coordination vor-
stellen. Die Coordination kann nur stattfinden in der grauen Substanz
der Centralorgane, denn nur in dieser ist die Möglichkeit gegeben, dass
eine relativ einfache Erregung in zahlreichere complicirte Erregungen
umgesetzt werde. Welche Theile der grauen Substanz dabei in Betracht
kommen, und in welcher Weise man sich den Vorgang der Coordination
und ihre Entstehung durch üebung und Gewöhnung vorstellen kann, da-
von wird erst bei Besprechung der Krankheiten der Centralorgane die
Rede sein. Es sei hier nur erwähnt, dass die Annahme, es bestehe für
die Coordination der Bewegungen ein einzelnes Centrum, etwa im Klein-
hirn oder an einer anderen Stelle, den Thatsachen gegenüber nicht halt-
bar ist. Auch die graue Substanz des Rückenmarks dient der Coordi-
nation, wie dies die zweckmässigen Eeflexbewegungen beim decapitirten
Frosch zeigen, sowie die wohlcoordinirten Reflexbewegungen, die auch
beim Menschen bei Quertrennung des Rückenmarks unterhalb der Stelle
der Quertrennung vorkommen. Aber auch im Gehirn findet Coordination
statt, namentlich für die motorischen Gehirnnerven. So wissen wir z. B.,
dass die Coordination der Augenbewegungen ihr Centrum in den Vier-
hügeln hat; für die Coordination der Sprache und des Schlingens haben
wir wahrscheinlich das Centrum im verlängerten Mark oder im Pons zu
suchen ; die Coordination der für die Erhaltung des Gleichgewichts so
wichtigen Rumpfmusculatur ist zum Theil in das Kleinhirn zu verlegen.
Auch im Gehirn werden wir das Substrat für die Coordination in der
grauen Substanz zu suchen haben; doch dürfte dabei zunächst weniger
die graue Substanz an der Oberfläche der Grosshirnhemisphären in Be-
tracht zu ziehen sein, als vielmehr die centrale graue Substanz im Hirn-
stamm und in der Umgebung der Gehirnventrikel. Wahrscheinlich sind
höhere und niedere Centren der Coordination zu unterscheiden, so dass
den höheren Centren die erste Zerlegung des Willensimpulses, den nie-
deren die weitere Ausführung dieser Zerlegung bis zur Abmessung der
den einzelnen motorischen Nervenfasern zuzuweisenden Erregungen ob-
liegt. Zu den höheren Centren sind wohl die Grosshirnganglien zu rech-
nen; doch mögen sich dieselben weiter aufwärts ohne scharfe physio-
logische Grenze an die Centralapparate des Willens in der grauen Sub-

10*

148 Krankheiten der peripherischen Xerven.

stanz der Grehirnoberfläche anschliessen, während die niederen Centren
ihre letzte Instanz in den Nervenkernen haben.

Wenn wir in dieser Weise die functionellen Krämpfe als Störung
oder Coordination in Bezug auf eine bestimmte Fertigkeit bezeichnen,
so besteht noch eine Schwierigkeit. Es wird nämlich augenschein-
lich die coordinirte Bewegung nicht nur mangelhaft ausgeführt, son-
dern es treten auch noch besondere unzweckmässige Bewegungen
hinzu, durch welche die Absicht der Bewegungen erst recht gestört
wird; gerade diese unzweckmässigen Bewegungen stellen das dar,
was man in diesen Fällen Krampf nennt, und dieselben sind gewöhn-
lich um so heftiger, je mehr sich der Kranke anstrengt die beab-
sichtigte Bewegung auszuführen. Woher kommen diese Krämpfe?
Nach unserer Auffassung ergeben sie sich einfach aus der Störung
der Coordination. Der Kranke sucht seine Absicht zu erreichen, in-
dem er den Willensimpuls verstärkt; da aber dieser Willensimpuls
nicht mehr in zweckmässigsr Weise in die Muskelbewegungen um-
gesetzt wird, so müssen durch diese Verstärkung noth wendig un-
zweckmässige Bewegungen entstehen. Man könnte darüber streiten,
ob man solche unzweckmässige Bewegungen als Krampf bezeichnen
soll; sie entstehen ja nur durch den Einfluss des Willens; aber frei-
lich hat der verstärkte Willensimpuls andere Folgen, als beabsichtigt
werden.

Das bisher Angeführte bezieht sich auf die reinen Formen der
coordinatorischen Beschäftigungskrämpfe. Unter Umständen können
Complicationen vorkommen. Bei der sogenannten paralytischen Form
des Schreibekrampfes z. B. handelt es sich um eine Combination von
functioneller Lähmung mit Coordinationsstörung. In anderen Fällen
können auch wirkliche Krämpfe mit der Coordinationsstörung ver-
bunden sein.

Zu den functionellen Krämpfen in diesem Sinne gehört auch das
Stottern, bei dem eine mangelhafte Coordination der der Sprache dienen-
den Bewegungen vorhanden ist, und bei dem eigentliche „Stotterkrämpfe"
entstehen, wenn das betreffende Individuum versucht, durch Verstärkung
des Willensimpulses den Mangel der Coordination zu ersetzen. Hierher
gehören auch einzelne der spastischen Symptome, welche bei Rückeu-
markskrankheiten mit Störung der Coordination beobachtet werden, und
auf die wir später zurückkommen werden. Endlich gehört zu den Stö-
rungen der Coordination die Chorea minor im engeren Sinne, die später
besonders besprochen werden wird.

Aetiologie.

Wir beschränken uns im Folgenden auf die Besprechung des
Schreibekrampfes; die Verhältnisse bei den anderen auf angelernte

Functionelle Krämpfe. 149

Fertigkeiten sich beziehenden functionellen Krämpfen sind denen
beim Schreibekrampf im Wesentlichen analog. Der Schreibekrampf
kommt vorzugsweise vor bei Individuen, welche schon viel geschrie-
ben haben und noch viel schreiben, daher besonders häufig bei
Männern im Alter von 30 — 50 Jahren. Man hat dabei vielleicht an
eine Abnutzung oder Zerstörung des Coordinationsmechanismus durch
übermässigen Gebrauch zu denken. So erklärt es sich auch wohl,
dass der Schreibekrampf weniger bei eigentlichen Kalligraphen und
Abschreibern vorkommt, als besonders bei solchen, welche die Co-
ordination in noch weiterem Sinne in Anspruch nehmen, indem sie
beim Schreiben nur auf den Inhalt des Geschriebenen, aber nicht auf
die deutliche Ausmalung der einzelnen Buchstaben Gewicht legen,^
oder auch bei solchen, welche besonders viel, wie man zu sagen
pflegt, „mechanisch" schreiben, indem sie z. B. sehr häufig ihren
Namen als Unterschrift zu vervielfältigen haben. Dem entsprechend
beobachtet man den Schreibekrampf besonders häufig bei viel schrei-
benden Gelehrten, Beamten und Kaufleuten. Als begünstigend für
die Entstehung der Störung gelten alle Momente, welche die beim
Schreiben erforderliche Muskelaction erschweren und damit zu An-
wendung stärkerer Willensanstrengung zwingen: so enge Aermel,
harte Federn (Stahlfedern), unpassende Stellung der Hand oder des
Arms, schlechte Haltung der Feder u. s. w. Eine allgemein neuro-
pathische Diathese scheint die Disposition zur Entstehung functio-
neller Krämpfe zu steigern.

Symptomatologie.

Anfangs wird nur ein Gefühl der Unsicherheit oder leichtere
Ermüdung bemerkt; später wird namentlich nach längerem Schrei-
ben die Schrift unregelmässig oder durch einzelne unpassende Schrift-
züge entstellt, oder es wird durch starkes Zittern der Hand die
Schrift unleserlich ; endlich wird das Schreiben ganz unmöglich, in-
dem sofort beim Beginn unpassende und störende Contractionen in
den betheiligten Muskeln auftreten. In einigen Fällen pflegen sich
mehr die Extensoren, in anderen mehr die Flexoren zu contrahiren,
so dass entweder die Feder den Fingern entfällt oder krampfhaft
festgehalten und an der Weiterbewegung gehindert wird. Endlich
kommen auch mehr klonische Contractionen vor. Je mehr Aufmerk-
samkeit und Willensanstrengung aufgewendet wird, desto heftiger
pflegen die störenden Muskelcontractionen einzutreten. In den reinen
Fällen von Schreibekrampf sind alle anderen und selbst complicirte

150 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Hantimngen vollkommen ungestört. Auch das Verhalten der Mus-
keln und Nerven gegen Elektricität lässt keine Abweichung von
der Norm erkennen. In manchen Fällen kommt aber zu dem func-
tionellen Krampf noch functionelle Lähmung (paralytische Form),
und dann kann auch der Gebrauch der betreffenden Muskeln für
andere Beschäftigungen beeinträchtigt sein.

Therapie.

Die höheren Grade des Schreibekrampfes und der übrigen func-
tionellen Krämpfe sind gewöhnlich unheilbar. Bei den niederen
Graden scheint die Anwendung der Elektricität und namentlich des
Constanten Stromes auf die Halswirbelsäule und die befallenen Mus-
kelgebiete zuweilen von günstiger Wirkung zu sein. Auch Hautreize,
Douchen und Medicamente, namentlich Tonica und Nervina werden
empfohlen. In manchen Fällen wird Besserung oder selbst Heilung
erreicht, wenn die Kranken während langer Zeit die gestörte Be-
schäftigung vollständig unterlassen. Daneben können unter Umstän-
den passende metasjnkritische Verfahren, wie z. B. Kaltwassercuren,
Brunnencuren , Seebäder nützlich sein. Auch die Anwendung der
Massage und Heilgymnastik, wie sie neuerlichst von einzelnen Specia-
listen ausgeübt wird, hat gute Erfolge aufzuweisen. Manche Kranke
mit Schreibekrampf können noch schreiben, wenn sie die Feder nicht
mit den drei ersten Fingern, sondern etwa mit Hülfe eines Kautschuk-
ringes oder anderer Vorrichtungen zwischen dem 3. und 4. oder dem
4. und 5. Finger halten oder auch sie in die volle Faust nehmen und
gewissermassen mit dem Arm schreiben. Anderen bleibt Nichts übrig
als die linke Hand zum Schreiben zu benutzen; doch giebt es Fälle,
bei welchen endlich auch diese Hand von dem Krampf befallen
wurde. Durch chirurgische Eingriffe, wie Nerven- und Muskeldurch-
schneidungen, die auch schon empfohlen und ausgeführt worden sind,
wird keine Besserung erreicht.

Krankheiten des Eückenmarks. 151

Kranklieiten des Eückenmarks.

Erb in Ziemssen's Handbuch. Bd. XI, 2. — E. Leyden, Klinik der
Rückenmarks-Krankheiten. 2 Bde. Berlin 1874 — 76. — J. M. Charcot,
Lecons sur les localisations dans les maladies du cerveau et de la moelle
epiniere. Paris IS76 — 1S80. Uebersetzt von R. Fetz er, Stuttgart 1S78 —
1881. — Schuster, Diagnostik der Rückenmarks- Krankheiten. 2. Aufl.
Berlin 1884.

Der anatomische Bau des Rückenmarks ist ein höchst verwickelter,
und wir sind von einer vollständigen Einsicht in die Verhältnisse des-
selben noch sehr weit entfernt. Ebenso ist die Lehre von den Functionen
des Rückenmarks bisher erst in wenigen Grundzügen festgestellt, während
die meisten Einzelheiten noch zweifelhaft oder bestritten sind. Für das
Verständniss der Krankheiten des Rückenmarks sind aber schon die als
feststehend zu betrachtenden Grundzüge von grösster Bedeutung.

Aiif dem Querschnitt besteht das Rückenmark aus der mehr gegen
die Mitte gelegenen grauen und der mehr gegen die Oberfläche gelegenen
weissen Substanz. Die graue Substanz enthält zahlreiche Ganglienzellen,
die weisse Substanz besteht in der Hauptsache aus Nervenfasern, die
grösstentheils nach der Längsrichtung des Rückenmarks angeordnet sind,
und zwar so, dass die einzelnen Nervenfasern wie in den peripherischen
Nerven isolirt neben einander verlaufen , ohne mit einander in Verbin-
dung zu treten. Bei der grauen Substanz unterscheidet man die Vorder-
hörner und die Hinterhörner, die man, indem man nicht nur den Quer-
schnitt, sondern das ganze Rückenmark ins Auge fasste, zweckmässig
auch als Vordersäulen und Hintersäulen bezeichnet hat. Durch diese
Vorder- und Hintersäulen, sowie durch die Furchen, welche dem Ab-
gang der vorderen motorischen und der hinteren sensiblen Rückenmarks-
wurzeln entsprechen, zerfällt auf jeder Seite die weisse Substanz in drei
verschiedene Stränge, die als Vorderstränge, Seitenstränge und Hinter-
stränge bezeichnet werden. — An der Constitution des Rückenmarks
nimmt endlich noch Theil die aus feinen Fasern mit eingelagerten Kernen
bestehende Bindesubstanz oder Neuroglia, welche von der Pia mater aus
mit zahlreichen Verästelungen in das Rückenmark eindringt, die einzelnen
Abtheilungen der Nervenfasern und Nervenzellen einhüllt und auch die
Gefässe enthält.

Das Rückenmark ist sowohl Leitungsorgan als Centralorgan. Es
functionirt als Leitungsorgan, indem es einerseits sensible Erregungen,
welche die Nerven des Rumpfes und der Extremitäten treifen, zum Ge-
hirn und zu den Organen des Bewusstseins hinleitet und anderseits die
Willensimpulse, welche von den Organen des Bewusstseins ausgehen, auf
die motorischen Nerven des Rumpfes und der Extremitäten überträgt.
Es functionirt als Centralorgan, indem es Erregungen sensibler Ner-
ven auf motorische überträgt und dadurch Reflexbewegung vermittelt, und
indem es ferner die vom Centralorgan ankommenden, relativ einfachen

152

Krankheiten des Rückenmarks.

Willeiisimpulse in einzelne nach Ausbreitung und Intensität zweckmässig
coordinirte Bewegungen umsetzt. Die Leitung erfolgt hauptsäclilicli in
den Strängen, und zwar dienen die Vorder- und Seitenstränge grossen-
tlieils der motorischen, die Hinterstränge der sensiblen Leitung. Die Func-
tion des Rückenmarks als Centralorgan kann dagegen nicht in den Strängen
gesucht werden, da in diesen keine Verbindungen von Nervenfasern unter
einander vorhanden sind: wir müssen sie nothwendig in die graue Sub-
stanz verlegen; denn nur da, wo Verbindungen unter den Nervenfasern
anzunehmen sind, kann Uebertragung von sensiblen auf motorische Fasern,
nämlich Reflexbewegung, oder Umsetzung einfacher Erregung in compli-
cirtere, nämlich Coordination, stattfinden.

Versuchen wir nun auf Grund der anatomischen und physiologischen
Fundamentalthatsachen uns ein möglichst einfaches Schema des Rücken-
marks zu construiren, so erhalten wir eine Vorstellung über den Bau
desselben, welche in der Hauptsache vielfach zusammentrifft mit den
Vorstellungen, wie sie schon in früheren Decennien einzelne Forscher auf

vordere Wurzel

vordere Wurzel

A/nhereWur^ß*

^'titspeWüne\

Figur 2.
Schema der Faserverbindungen im Rückenmark.

Grund der physiologischen Thatsachen angenommen, und wie sie Andere
auf Grund anatomisch - histologischer Untersuchungen des Rückenmarks
namentlich der niederen Wirbelthiere sich gebildet hatten. Dieses Schema
entspricht nicht der Wirklichkeit, insofern der wirkliche Bau des Rücken-
marks namentlich in der grauen Substanz weit complicirter ist; aber es
gibt einen werthvollen ersten Anhalt für das Verständniss des wirklichen
Baues.

Krankheiten des Rückenmarks. 153

Wir zeichnen in jedes der Hörner der grauen Substanz eine Gan-
glienzelle, die wir als Repräsentanten zahlreicher ähnlicher Zellen ansehen,
und wir construiren nun die Verbindungen, welche nach den physiolo-
gischen Fundamentalthatsachen als unbedingt nothwendige Postulate er-
scheinen. Zunächst lassen wir aus den Ganglienzellen der VorderhÖrner
die peripherischen motorischen Nerven entspringen (vordere Wurzeln) und
ebenso in die Ganglienzellen der Hinterhörner die sensiblen Nerven (hin-
tere Wurzeln) eintreten. Die Verbindung mit dem Gehirn wird herge-
stellt durch Fasern, welche in den Vorderseitensträngen und den Hinter-
strängen verlaufen und als motorische und sensible Leitung bezeichnet
sind. Die Uebertragung von sensiblen Nerven auf motorische bei der
Eeflexbewegung erfolgt dadurch, dass die Ganglienzellen der Hinterhörner
mit denen der VorderhÖrner in Verbindung stehen ; und endlich, da auch
von der einen Seite auf die andere eine reflectorische Uebertragung statt-
finden kann, so haben wir noch je eine Zelle der einen Seite mit je
einer der anderen in Verbindung zu denken.

Es entspricht dieses vorläufige Schema in der That den meisten
physiologischen Postulaten. Die an der Peripherie stattfindende sensible
Erregung kann sowohl zum Bewusstsein gelangen, als auch direct durch
Reflex motorische Erregung bewirken. Die vom Willen ausgehende mo-
torische Erregung würde durch Vermittel ung der Zellen der Vorder-
hÖrner auf die motorischen Nerven tibertragen werden. Ein Postulat
freilich bleibt unbefriedigt : Die Coordination der Bewegungen, die jeden-
falls zum Theil im Rückenmark erfolgt, würde in unserem Schema keinen
Platz finden. Aber auch die anatomische Untersuchung hat bereits den
Beweis geliefert, dass der Bau des Rückenmarks viel complicirter ist,
als es diesem Schema entspricht. Zunächst würde nach unserem Schema
jede Ganglienzelle vier besondere Ausläufer haben, die gewissermassen
mit Nervenfasern gleichwerthig sein würden. Wir kennen aber bisher
mit Sicherheit an den Ganglienzellen immer nur einen Fortsatz, welcher
in eine wirkliche Nervenfaser übergeht, den Nervenfortsatz oder Axen-
cylinderfortsatz ; ausserdem besitzen dieselben zwar noch andere Ausläufer,
die sogenannten Protoplasmafortsätze, die sich vielfach verzweigen; die-
selben gehen aber nicht in eigentliche Nervenfasern und auch nicht direct
in andere Ganglienzellen über. Namentlich durch die Untersuchungen
von Deiters ist das Vorkommen einer directen Verbindung von zwei
Ganglienzellen durch eine einfache Faser zweifelhaft geworden. Wir
werden demnach unser Schema zunächst so modificiren müssen, dass wir
für jede Ganglienzelle nur einen Nervenfortsatz annehmen, der in die
Rückenmarkswurzeln übergeht, ausserdem aber zahlreiche Protoplasma-
fortsätze, deren Endverästelungen übergehen in ein dichtes Gewirre von
feinen und feinsten Fasern, die vielfach sich theilen und mit einander
communiciren, und die ausser den Ganglienzellen den Hauptbestandtheil
der grauen Substanz ausmachen. Durch dieses Netzfaserwerk sind alle
die Verbindungen gegeben, welche wir als physiologisches Postulat vor-
aussetzen müssen ; aber es ist damit noch mehr gegeben, als unser Schema
fordert. Es scheint in der That, dass durch die Vermittelung desselben
nicht nur überhaupt Verbindungen zwischen Ganglienzellen hergestellt
werden, sondern dass dadurch geradezu jede einzelne Ganglienzelle mit

154 Krankheiten des Rückenmarks.

sämratlichen anderen Granglienzellen des ganzen Rückenmarks in directe
oder indirecte Verbindung gesetzt ist.

Unter solchen Umständen ist es verständlich, dass innerhalb der
grauen Substanz des Rückenmarks in mannigfaltigster Weise die Ueber-
tragung der Erregung von einer Nervenfasergruppe auf mehrere andere
stattfinden kann, wie dies bei den complicirteren Reflexbewegungen und
bei der Coordination vorausgesetzt werden muss. Wir können auch ver-
stehen, dass unter Umständen, wenn pathologischer Weise oder bei Thieren
experimentell gewisse Leitungsbahnen in der grauen Substanz unterbro-
chen sind, deshalb noch keineswegs die Leitung überhaupt aufhört, son-
dern dass sie, so lange noch irgend ein Zusammenhang durch Vermitte-
lung von grauer Substanz besteht, dennoch auf mancherlei oft sehr ver-
wickelten Umwegen und deshalb unter Umständen merklich verlangsamt
stattfinden kann. Aber es erhebt sich eine andere Schwierigkeit. Wie
kommt es, dass die Erregung einer gewissen Zahl von Nervenfasern nicht
durch die Ganglienzellen, die ja mit allen anderen Zellen und Fasern
direct oder indirect in Verbindung stehen, überhaupt auf alle Zellen und
Fasern übertragen wird? Wie ist es zu verstehen, dass die Erregung
immer doch noch bestimmten Bahnen folgt ? Wir müssen, um dafür eine
Erklärung zu haben, eine Hypothese aufstellen, die übrigens sehr nahe
liegt, nämlich die, dass in dem Netzfaserwerk gewisse Wege für die Er-
regung leichter, andere Wege schwerer passirbar seien. Solche leichter
durchgängige Wege sind theils präformirt und angeboren vorhanden,
theils und wohl zum grösseren Theile werden sie erst dadurch, dass die
Erregung besonders häufig gerade in diesen Bahnen verläuft, leichter
durchgängig. Wir erlangen durch diese Hypothese einigermassen eine
Vorstellung dafür, wie es möglich ist, dass durch Uebung und Gewöh-
nung Fertigkeiten in Bezug auf zweckmässige Muskelaction erworben
werden können. Ueberhaupt wird damit für das Wesen der Coordination
der Bewegungen, von der wir ja wissen, dass sie zum grossen Theil
erst durch häufige Uebung erlangt wird, eine Art mechanischer Vor-
stellung gewonnen. Und auch die wohlcoordinirten und zweckmässigen
Reflexbewegungen beim decapitirten Frosche, welche Pflüg er dazu
führten, dem Rückenmark Bewusstsein und Ueberlegung zuzuschreiben,
erklären sich dabei sehr einfach: nach der Entfernung des Gehirns blei-
ben die Bahnen im Rückenmark vorläufig in dem gleichen Zustande wie
vorher, und das Rückenmark behält daher auch nach Beseitigung des
Bewusstseins die Fertigkeiten, welche es ursprünglich nur unter der
Direction des Bewusstseins hatte erwerben können.

Nachdem wir so im Gröberen unser Schema der Structur des Rücken-
marks aufgebaut haben, können wir leicht noch einige Ausbesserungen an-
bringen, durch welche dasselbe der Wirklichkeit noch etwas genähert wird.

a) Zunächst ist zu bemerken, dass die Leitungsbahnen des Rücken-
marks, bevor sie in das Gehirn eintreten, grösstentheils auf die andere
Körperseite hinübergehen, dass eine Kreuzung stattfindet. Dieselbe
erfolgt für den grössten Theil der sensiblen Fasern schon im Rücken-
mark selbst und zwar bei den meisten bald nach dem Eintritt der Fasern,
so dass im Hals- und Brusttheil des Rückenmarks die meisten unterhalb
eingetretenen sensiblen Fasern schon auf der anderen Seite liegen. Da-

Krankheiten des Rückenmarks. 155

gegen findet die Kreuzung der motorischen Fasern grösstentheils erst im
verlängerten Mark und zwar hauptsächlich in der Pyramidenkreuzung
statt, so dass die motorischen Fasern im ganzen Verlaufe des Rücken-
marks auf der Seite liegen; auf welcher die vorderen Wurzeln austreten.

b) Schon bei der Besprechung der functionellen Störungen in sen-
siblen Nerven haben wir die Ansicht durchgeführt, dass die verschie-
denen sensiblen Functionen durch verschiedene Nervenbahnen geleitet
werden; die weitere Consequenz dieser Ansicht würde sein, dass auch
im Rückenmark für die verschiedenen sensiblen Functionen verschiedene
Leitungsbahnen vorhanden sein müssen. Dieser Ansicht entsprechen die
Thatsachen insofern, als wenigstens die Leitung für die Schmerzempfin-
dung im Rückenmark in anderen Bahnen zu ei'folgen scheint wie die
Leitung für die Tastempfindung. Schon die älteren Versuche von Schiff
haben zu dem Resultat geführt, dass die Leitung der Schmerzempfindung
vorzugsweise in der grauen Substanz, die Leitung der Tastempfindung
dagegen vorzugsweise in den Hintersträngen stattfinde. Auch die moto-
rische Leitung geschieht nicht ausschliesslich durch die Vorder- und
Seitenstränge; sie kann auch durch die graue Substanz erfolgen.

c) Geringere Bedeutung für das Verständniss der pathologischen Ver-
hältnisse hat die Frage, ob die eintretenden Nervenfasern der hinteren
Wurzeln unsei*em Schema entsprechend zunächst in Ganglienzellen der
Hinterhörner übergehen, oder ob einige derselben direct in den Hinter-
strängen zum Gehirn aufwärts verlaufen, andere oder vielleicht alle (G e r -
lach), die in die graue Substanz eintreten, dort zunächst sich verästeln
und ohne vorherige Verbindung mit Ganglienzellen direct in das Netz-
faserwerk übergehen. Auch sind vielleicht manche dieser Fasern schon
in dem Spinalganglion mit Ganglienzellen in Verbindung getreten.

Endlich ist noch anzuführen, dass im Rückenmark auch Leitungs-
bahnen für die Nerven der Gefässe sowie für die der Secretion und
wahrscheinlich auch für die der Ernährung vorstehenden Nerven vor-
handen sind, und dass ein Theil dieser Bahnen seine Centren im Rücken-
mark zu haben scheint. Die betreffenden Gefässnerven sind zum Theil
eigentliche Vasomotoren, zum Theil Antagonisten, und aus Reizung oder
Lähmung der einen oder der anderen ist das verschiedene und zuweilen
wechselnde Verhalten der Gefässe bei Rückenmarkserkrankungen abzu-
leiten. Die Betheiligung der secretorischen und trophischen Leitungs-
bahnen und Centren muss zur Erklärung der bei Rückenmarkskrank-
heiten häufig vorkommenden Secretions - und Ernährungsstörungen heran-
gezogen werden. Doch sind in allen diesen Beziehungen die Einzelheiten
noch vielfach undeutlich und der Discussion unterliegend.

Auf einige hierher gehörige Fragen werden wir im Folgenden ein-
zugehen haben.

156 Krankheiten des Rückenmarks.

Anatomische Erkrankungen des Rückenmarks.

Wir theilen die anatomischen Erkrankungen des Rückenmarks
in Herderkrankungen und diffuse Erkrankungen.

Bei den Herderkrankungen ist eine umschriebene Stelle des
Rückenmarks afficirt oder zerstört, ohne dass die Krankheit eine be-
sondere Tendenz hat, bei ihrer Weiterverbreitung mehr die eine als
die andere Richtung einzuhalten. Wenn aber eine Zerstörung eben
so gut in der Quer- wie in der Längsrichtung sich ausbreitet, so
wird nach einiger Zeit eine mehr oder weniger vollständige Quer-
trennung des Rückenmarks die Folge sein. Man kann daher die
Herderkrankungen auch als querverlaufende oder quertren-
nende Erkrankungen bezeichnen. Zu den Herderkrankungen
gehören zunächst die traumatischen Verletzungen des Rückenmarks,
ferner alle Krankheiten, welche Compression des Rückenmarks an
circumscripter Stelle bewirken, und unter diesen auch die Tumoren
des Rückenmarks, ferner die Haemorrhagien in der Substanz des
Rückenmarks und endlich ein grosser Theil der Prozesse, welche
als Myelitis oder als Erweichung des Rückenmarks bezeichnet werden.
Die Poliomyelitis, die wir schon im Früheren besprochen haben,
gehört ebenfalls zu den Herderkrankungen, wenn auch nicht zu den
quertrennenden, weil die Herde überhaupt keine Tendenz zu weiterer
Ausdehnung haben. Ebenso verhält sich die multiple Sklerose des
Rückenmarks, neben der gewöhnlich die gleiche Affection im Ge-
hirn vorhanden ist, und die wir deshalb mit der multiplen Sklerose
des Gehirns gemeinschaftlich abhandeln werden.

Von den diffusen Erkrankungen haben die meisten die
ausgesprochene Tendenz, sich in der Richtung der Faserzüge weiter
auszubreiten, und zwar meist von unten nach oben. Man kann die-
selben als progressive und als längsverlaufende Krank-
heiten charakterisiren. Und da sie bei ihrem Fortschreiten Inder
Richtung der Faserzüge vorzugsweise auf einzelne Fasersysteme be-
schränkt bleiben, so kann man sie auch als Systemerkrankungen
(Flechsig) bezeichnen. Die längsverlaufenden progressiven Erkran-
kungen umfassen das Gebiet derjenigen Krankheiten, welche die
ältere Pathologie unter dem Namen der Tabes dorsalis zusammenzu-
fassen pflegte, und die wir, soweit es bei dem heutigen Stande des
Wissens zweckmässig erscheint, versuchen werden, nach anatomischen
Gesichtspunkten in Systemerkrankungen aufzulösen.

Die Krankheiten der Rückenmarkshäute und die congenitalen Af-
fectionen werden in besonderen Kapiteln behandelt werden.

Herderkrankungen des Rückenmarks. 157

Die Herderkrankiiugen des ßückeiimarks.

Alle Herderkrankungen des Rückenmarks stimmen darin über-
ein, dass im Bereiche des Krankheitsherdes die Function des Rücken-
marks zeitweise oder in vielen Fällen dauernd gestört oder aufge-
hoben ist. Die Symptome der Herderkrankungen sind demnach zum
grossen Theil einfach negativ: sie bestehen, entsprechend der zwie-
fachen Function des Rückenmarks, in Unterbrechung der Leitung
und in Aufhebung der centralen Functionen. Daneben können unter
Umständen noch positive Symptome zu Stande kommen in Folge von
Reizung des Rückenmarks oder der Rückenmarkswurzeln, und diese
positiven Symptome, welche auf den Bereich der auf der Höhe des
Krankheitsherdes entspringenden Nervenwurzeln beschränkt sind und
gewöhnlich als „Gürtelerscheinungen" bezeichnet werden, können
nach der Art der Erkrankung verschieden sein. Dagegen ist die Art
und die Ausdehnung der negativen Symptome nur abhängig von der
Stelle und der Ausdehnung der Erkrankung ; die Art derselben kommt
dabei nicht in Betracht; der Ausfall der Function zeigt sich in glei-
cher Weise, mag die herdweise Zerstörung des Rückenmarks erfolgt
sein durch Durchschneidung oder Compression oder Zerquetschung
oder durch Haemorrhagie , Erweichung oder Vereiterung. Bei der
Besprechung der verschiedenen Arten der Herderkrankungen würden
immer die gleichen negativen Symptome aufgeführt werden müssen.
Um solche Wiederholungen zu vermeiden, behandeln wir zunächst
die Herdsymptome der Rückenmarkserkrankungen für
sich und nehmen dabei nur Rücksicht auf die Stelle und die Aus-
dehnung des Krankheitsherdes, nicht aber auf die Art der Erkrankung.
Später werden dann noch die einzelnen Herderkrankungen nach ihrer
verschiedenen Art und Entstehungsweise zu besprechen sein, und
dabei werden wir zugleich die bei den einzelnen Erkrankungen etwa
vorkommenden positiven Symptome berücksichtigen.

Die häufigen Wiederholungen, wie sie bei der gebräuchlichen Art
der Darstellung der Herderkrankungen unvermeidlich sind, würden zwar
lästig, aber doch sonst nicht nachtheilig sein, wenn nicht zuweilen, um
die unschöne Wiederholung zu verdecken, die Worte und Redewendungen
variirt würden ; dadurch kann derjenige , welcher mit der Sache nicht
vollständig vertraut ist, zu der Meinung verleitet werden, als beständen
thatsächliche Verschiedenheiten, wo sie in Wirklichkeit nicht vorhanden
sind und naturgemäss nicht vorhanden sein können.

1. Totale vollständige Quertrennung.
Vollständige Unterbrechung der Continuität des Rückenmarki
kommt am häufigsten zu Stande in Folge von traumatischen Ein

158 Krankheiten des Eückenmarks.

Wirkungen, bei denen entweder, wie bei Stich- und Schusswunden,
das Ktickenmark durch die directe Einwirkung der mechanischen
Gewalt durchgetrennt, oder, wie bei Fracturen und Luxationen der
Wirbel, durch die Knochen comprimirt oder zerquetscht werden
kann. Auch circumscripte Blutergüsse oder myelitische Prozesse
können zu vollständiger Quertrennung führen. Endlich kommt nicht
selten eine vollständige Quertrennung zu Stande durch die Compres-
sion, welche von Tumoren des Rückenmarks oder der Rücken-
markshäute oder der Wirbel ausgeübt wird.

Bei vollständiger Quertrennung ist an der betreffenden Stelle
die Leitung vollständig aufgehoben; der unterhalb gelegene Theil
des Rückenmarks und sämmtliche unterhalb der Stelle abgehenden
Nerven sind ausser Verbindung mit dem Gehirn. Daher besteht
vollständige Anaesthesie und vollständige Lähmung im ganzen Ge-
biete dieser Nerven. Von dieser sensiblen und motorischen Para-
plegie ist immer der untere Körperabschnitt betroffen; wie weit sie
sich nach oben erstreckt, hängt ab von der Stelle der Quertrennung,
und die Ausdehnung der Lähmung und Anaesthesie lässt deshalb
leicht erkennen, in welcher Höhe der Krankheitsherd seinen Sitz
hat. Bei Quertrennung im unteren Theil des Brustmarks sind nur
die unteren Extremitäten, bei Quertrennung im oberen Halsmark
ausserdem auch die oberen Extremitäten und der Rumpf von der
Verbindung mit dem Gehirn abgeschnitten. Die centralen Functionen
des Rückenmarks dagegen sind nur so weit aufgehoben, als das
Rückenmark zerstört ist; in dem ganzen unterhalb der Zerstörung
liegenden Abschnitte sind sie, falls dieser Abschnitt unverletzt ge-
blieben ist, vollständig normal vorhanden. Die Reflexbewegungen
kommen in normaler Weise zu Stande oder sind sogar, weil der
vom Gehirn ausgehende moderirende Einfluss aufgehoben ist, merk-
lich gesteigert. Die Sehnenreflexe und namentlich die von der Pa-
tellarsehne aus hervorzurufenden sind stärker als normal; bei Dor-
salflexionen des Fusses kommt oft ausgebildeter Reflexklonus zu
Stande. Auch die Hautreflexe sind vorhanden und zeigen oft noch
deutliche Coordination. Wenn bei einem solchen Kranken, der un-
terhalb einer gewissen Stelle für Berührung und für schmerzerregende
Einflüsse ganz unempfindlich ist, und bei dem jede Spur von will-
kürlicher Bewegung aufgehört hat, die Fusssohle oder eine andere
Hautstelle gekitzelt oder mit einer Nadel wiederholt gestochen wird,
so treten lebhafte Reflexbewegungen ein, welche in der Weise zweck-
mässig coordinirt sind, dass dadurch die gereizte Stelle aus dem
Bereich des Reizes entfernt wird. So weit bei Paraplegischen diese

Totale vollständige Quertrennung. 159

Keflexbewegungen noch vorhanden sind, so weit ist das Rückenmark
noch functionsfähig als Centralorgan. Dagegen haben im Bereich
der Stelle des Rückenmarks, welche durch den Krankheitsherd zer-
stört ist, auch die centralen Functionen desselben aufgehört, und des-
halb besteht im Bereich derjenigen Nerven, welche auf der Höhe
des Krankheitsherdes aus dem Rückenmark entspringen, neben An-
aesthesie und Lähmung auch vollständige Aufhebung der Reflex-
bewegungen,

Etwas verwickelter ist das Verhalten in Betreff solcher Bewe-
gungen, welche beim Gesunden zum Theil der Willkür unterworfen
sind, zum Theil unwillkürlich erfolgen. Der Gesunde kann die
Blase willkürlich zu jeder Zeit entleeren, indem er durch Contrac-
tion der Bauchmuskeln und Erschlaffung des Sphincter vesicae die
Entleerung einleitet, die dann unwillkürlich durch den Detrusor
fortgesetzt wird; er kann aber auch, wenn bei gefüllter Blase der
Detrusor reflectorisch erregt wird, durch willkürliche Contraction des
Sphincter die Entleerung hemmen. Alle diese willkürlichen Einwir-
kungen sind bei Quertrennung des Rückenmarks vollständig aufge-
hoben. Dagegen kann, wenn das Lendenmark, in welchem das
Centrum für die reflectorische Entleerung der Blase sich befindet,
unverletzt ist, bei Füllung der Blase die Entleerung derselben un-
willkürlich und von dem Kranken unbemerkt erfolgen. In der Regel
kommt es freilich auf die Dauer zu Harnretention mit Ausdehnung
der Blase und anhaltendem Harnträufeln, und es kann Zersetzung
des Harns, katarrhalische oder jauchige Cjstitis, Pyelitis, dissemi-
nirte eiterige Nephritis u. s. w. die weitere Folge sein. — Ebenso
ist bei Quertrennung des Rückenmarks sowohl die willkürliche An-
regung als die Verhinderung der Stuhlentleerung aufgehoben; es
kann aber, falls die im Lendenmark befindlichen reflectorischen Cen-
tren noch erhalten sind, die Stuhlentleerung in unwillkürlicher und
unbewusster "Weise erfolgen. In der Regel stellt sich jedoch auch
bei Quertrennung in höheren Abschnitten schon wegen des Fehlens
der Bauchpresse allmählich hartnäckige Stuhlverstopfung ein. —
Anders verhält es sich mit der Respiration, die auch unwillkürlich
erfolgt und zugleich dem Willen unterworfen ist. Da die Centren
für die unwillkürlichen Athembewegungen im verlängerten Mark
liegen, die motorischen Nerven für die Respirationsbewegungen vom
Cervical- und Brustmark abgehen, so ist bei Quertrennung in den
untersten Bezirken des Rückenmarks gar keine Störung der Respira-
tion vorhanden. Bei Quertrennung im Brustmark kann die willkür-
liche und forcirte Exspiration aufgehoben sein wegen Lähmung der

160 Krankheiten des Rückenmarks.

Bauchmuskeln, während im Uebrigen die Respiration nicht wesent-
lich gestört ist. Bei Quertrennung im oberen Brust- oder im Hals-
mark ist die Inspiration umsomehr beeinträchtigt, je höher die Stelle
der Unterbrechung ist, und wenn dieselbe oberhalb des Abgangs der
Wurzeln für den Nervus phrenicus sich findet, so hat die Lähmung
des Zwerchfells gewöhnlich bald den Tod zur Folge.

Häufig kommt es vor, dass bei den unterhalb der Quertrennung
gelegenen Theilen des Rückenmarks auch die centralen Functionen
mehr oder weniger gestört sind. So können unmittelbar nach einem
schweren Trauma in Folge der Commotion (s. u.) die Reflexbewe-
gungen und die unwillkürlichen Bewegungen der Blase und des
Mastdarms fehlen, sich aber später wiederherstellen. In anderen
Fällen können diese Bewegungen aufgehoben sein in Folge einer
begleitenden diffusen Meningitis. Aber auch wenn unterhalb der
Quertrennung keine grob-anatomischen Veränderungen nachzuweisen
sind, zeigen doch auf die Dauer die centralen Functionen des ab-
getrennten unteren Theiles gewöhnlich eine allmähliche Abnahme,
die im Laufe sehr langer Zeit selbst bis zu vollständigem Erlöschen
fortschreiten kann.

In vielen Fällen sind deutliche Circulationsstörungen in den unter-
halb der Quertrennung liegenden Körpertheilen vorhanden, und zwar
zuweilen Erweiterung, zuweilen Verengerung der Gefässe. Besonders
häufig beobachtet man im Anfang Erweiterung, nach längerer Dauer
Verengerung ; die erstere ist entweder auf Lähmung der Vasomotoren
oder vielleicht wahrscheinlicher auf Reizung der Antagonisten, die
zweite wohl meist auf Lähmung der Antagonisten zu beziehen. Auch
der namentlich bei Quertrennung im Halsmark in einzelnen Fällen
vorkommende Priapismus ist von Lähmung der Vasomotoren oder
von Reizung der Antagonisten abzuleiten.

Besonders häufig kommen im Bereich des gelähmten unteren
Körperabschnitts schwere Ernährungsstörungen vor, unter denen der
acute Decubitus mit schnellem Uebergang in Gangrän von beson-
derer Wichtigkeit ist. Derselbe wird augenscheinlich veranlasst durch
den Druck der Unterlage ; er wird befördert durch das Vorhanden-
sein der Anaesthesie und Lähmung, indem eine ungünstige Lagerung
der Theile nicht wahrgenommen wird und auch nicht willkürlich
geändert werden kann ; unter Umständen können vielleicht auch die
Circulationsstörungen und jedenfalls der uubewusste Abgang von
Urin und Koth wesentlich zur Entstehung der Gangrän beitragen.
Aber alle diese Momente würden nicht ausreichen, um das acute
Auftreten und schnelle Fortschreiten des Decubitus zu erklären. Wir

Herderkrankungen des Rückenmarks. 161

werden wohl annehmen müssen, dass die Unterbrechung der Leitung
in gewissen trophischen Fasern das wesentliche Moment bei der
Entstehung desselben sei. Der Decubitus trägt in vielen Fällen haupt-
sächlich zum schnellen Eintritt des Todes bei. Von anderweitigen
Ernährungsstörungen kommt vor ein gewisser Grad von Atrophie
der Haut mit Trockenheit und Sprödigkeit derselben oder auch
mit Glätte und Glanz der Epidermis (Glossy skin der englischen
Autoren), ferner leichte Oedeme, Eruption von Erythem, Herpes oder
Urticaria, Neigung zu Ulcerationen, endlich zuweilen auch eine merk-
liche Atrophie der Muskeln und der übrigen Gewebe.

Störungen im Verhalten der Körpertemperatur sind um so eher
zu erwarten, je höher oben die Quertrennung besteht. Die von dem
nervösen Zusammenhange mit dem verlängerten Mark und dem Ge-
hirn abgetrennten Theile besitzen keine Wärmeregulirung mehr, und
daher kann je nach den Umständen die Körpertemperatur sowohl
unter als über der Norm sein. Man hat in der That bei hoher Quer-
trennung in einzelnen Fällen die Körpertemperatur bis unter 32 ^ C.
sinken sehen, in anderen Fällen dagegen kurz vor dem Tode ex-
cessive Steigerungen bis zu 43 ^ C. und darüber beobachtet.

Da unterhalb der Quertrennung die Regulirung sowohl der Wärme-
produetion als des Wärmeverlustes aufgehoben ist, so ist dabei die Körper-
temperatur in beträchtlichem Masse abhängig von den Aussenverhält-
nissen. Kleine Thiere, wie Kaninchen und kleine Hunde, die im Ver-
hältniss zum Körpervolumen eine grosse Oberfläche darbieten, zeigen nach
Durchschneidung des Halsmarks bei gewöhnlicher Aussentemperatur meist
eine Erniedrigung, bei höherer Lufttemperatur eine Steigerung der Körper-
temperatur. Menschen und grössere Thiere, die im Vergleich zum Volu-
men weniger Oberfläche haben, können auch bei gewöhnlicher Lufttem-
peratur eine Steigerung der Körpertemperatur erleiden. In diesen letz-
teren Fällen ist aber auch an die Möglichkeit zu denken, dass die
Aufhebung der Einwirkung eines die Wärmeproduction moderirenden Cen-
trums bei der Temperatursteigerung betheiligt sein könne. — Vgl. Lie-
bermeister, Pathologie und Therapie des Fiebers. Leipzig 1875.
S. 262 ff.

Die motorischen und sensiblen Nerven, welche in dem durch
die Herderkrankung zerstörten Theil des Rückenmarks ihren Ur-
sprung haben, gehen, da sie nicht mehr mit normalen Ganglienzellen
in Zusammenhang stehen, schnell in Degeneration über; dagegen
werden die unterhalb der Quertrennung aus dem noch erhaltenen
unteren Theil des Rückenmarks entspringenden Nerven zunächst
nicht von Degeneration befallen; nur nach längerem Bestehen der
Lähmung kann durch Nichtgebrauch allmählich eine gewisse Atrophie
der Nerven und Muskeln zu Stande kommen, oder es kann die später

Liebermeisl er, Spec. Path. u. Therapie. 11. 11

162 Krankheiten des Rückenmarks.

eintretende Störung der centralen Functionen unterhalb der Quer-
trennung eine Degeneration derselben zur Folge haben. So lange
die motorischen Nerven nicht degenerirt sind, bleiben die für den
Willen gelähmten Muskeln normal erregbar für den Inductionsstrom.

Im weiteren Verlauf stellt sich häufig im Bereich der paraplegisch
gelähmten Muskeln ein Zustand von Spannung oder Rigidität ein,
der später in wirkliche Contractur übergeht, so dass die Beine an-
haltend gestreckt (Streckcontractur) oder auch in späterer Zeit im
Hüft- und Kniegelenk gebeugt sind (Beugecontractur) und nur schwer
oder gar nicht in eine andere Stellung gebracht werden können.
Diese Contracturen werden wahrscheinlich mit Kecht mit der ab-
steigenden Degeneration der Pyramidenbahnen in Zusammenhang
gebracht.

Bei jeder Quertrennung im Rückenmark kommt es zu secun-
därer Degeneration bestimmter Faserzüge in den unterhalb und
oberhalb gelegenen Theilen des Rückenmarks.

Die absteigende Degeneration betrifft hauptsächlich die
sogenannten Pyramidenbahnen, nämlich einen bestimmten nach hinten
gelegenen Theil der Seitenstränge (Pyramidenseitenstrangbahnen,
Flechsig) und den inneren Rand der Vorderstränge (Pyramiden-
Vorderstrangbahnen, Flechsig). Es sind dies motorische Fasern,
welche direct von den Cenü-alwindungen der Gehirnoberfläche durch
Stabkranz, Capsula interna, Pedunculus, Pons, Pyramiden in das
Rückenmark verlaufen. Diese Fasern zeigen eine im Rückenmark
nach abwärts bis in das Lendenmark sich erstreckende, aber all-
mählich auf immer kleinere Bezirke sich beschränkende Degenera-
tion, sobald der Zusammenhang derselben mit den Ganglienzellen
der Centralwindungen aufgehoben ist, nämlich bei Zerstörung der
Central Windungen selbst oder bei Unterbrechung der Leitung an ir-
gend einer Stelle des Faserverlaufs. Zu einem meist grösseren Theile
gehen diese Fasern in der Pyramidenkreuzung auf die andere Seite
hinüber (Pyramidenseitenstrangbahnen), zum kleineren Theil bleiben
sie auf der gleichen Seite (Pyramidenvorderstrangbahnen). Bei Ge-
hirnkrankheiten, welche nur auf einer Seite oberhalb der Pyramiden
eine Unterbrechung dieses Fasersystems bewirken, verläuft deshalb
die absteigende Degeneration in den Seitensträngen des Rückenmarks
auf der der Erkrankung entgegengesetzten Seite, in den Vorder-
strängen auf der gleichen Seite. Bei halbseitiger Quertrennung des
Rückenmarks verläuft die absteigende Degeneration sowohl in den
Seiten- als in den Vordersträngen auf der Seite der Erkrankung;
bei totaler Quertrennung stellt sie sich auf beiden Seiten ein. —

Herder krankungen des Rückenmarks. 163

Durch die absteigende Degeneration wird an dem Symptomeneom-
plex der Quertrennung in Betreff der Lähmungen nichts geändert;
sie ist aber wahrscheinlich bei der Entstehung der später auftreten-
den Muskelspannungen und Contracturen betheiligt.

Von der aufsteigenden Degeneration werden bei Quer-
trennung regelmässig betroffen die inneren Abschnitte der Hinter-
stränge (Funiculi graciles oder Groll'sche Stränge) und häufig auch
die äussere Schicht der Seitenstränge (Kleinhirnseitenstrangbahnen,
Flechsig). . Die Degeneration lässt sich in den Goll'schen Strängen
bis in die Corpora restiformia verfolgen, in den Kleinhirnseitenstrang-
bahnen bis in das kleine Gehirn. Die aufsteigende Degeneration
macht für sich keine besonderen Symptome.

Die secundären Degenerationen sind zunächst von L. Türck (1850)
genauer erkannt und beschrieben worden. — Vgl. P. Flechsig; Die
Leitungsbahnen im Gehirn und Rückenmark des Menschen. Leipzig 1876.
— Derselbe, Ueber „Systemerkrankungen" im Rückenmark, Archiv der
Heilkunde. Bd. XVIIL 1877. S. 101, 289, 461 ; Bd. XIX. 1878. S. 53,
441. — Charcot, Lecons sur les localisations etc. p. 210 sq.

Der tödtliche Ausgang erfolgt in den Fällen, in welchen die
Querti-ennung andauernd besteht, im Allgemeinen um so früher, je
höher oben dieselbe vorhanden ist. Bei Quertrennung im oberen
Halsmark gehen die Kranken gewöhnlich schon nach wenigen Tagen
in Folge der Respirationsstörung zu Grunde ; auch bei Quertrennung
im Brustmark kann die Unmöglichkeit der willkürlichen und for-
cirten Exspiration dazu beitragen, dass intercurrente Erkrankungen
der Respirationsorgane, z. B. ein schwerer Bronchialkatarrh oder eine
Pneumonie, besonders lebensgefährlich werden. Bei Quertrennung
an tiefer gelegenen Stellen kann der Kranke, wenn nicht durch
Zerstörung der Centren im Lendenmark früh Cystitis mit ihren Fol-
gen zu Stande kommt und auch nicht Decubitus sich einstellt, noch
Jahre lang mit Lähmung der unteren Extremitäten am Leben bleiben.
Endlich erfolgt der Tod an intercurrenten Krankheiten oder an De-
cubitus und Cystitis mit Fieber, Septichaemie, Marasmus und weite-
ren Folgen.

2. Unvollständige Quertrennung.
Als unvollständige Quertrennung bezeichnen wir es, wenn der
Krankheitsherd in seinem Bereich nur eine annähernd gleichmässige
Verminderung, aber keine vollständige Aufhebung der Function des
Rückenmarks bewirkt. So kann z. B. die Function auf dem ganzen
Querschnitt in unvollständiger Weise aufgehoben sein bei einer Com-
pression, welche nur in massigem Grade den ganzen Querschnitt

11*

164 Krankheiten des Rückenmarks.

gleichmässig betrifft, oder auch bei myelitiscben Prozessen, die bei
Ausbreitung über den ganzen Querschnitt doch nur eine theilweise Zer-
störung der Bestandtheile desselben bewirken. Die Störungen, welche
bei unvollständiger Quertrennung auftreten, sind die gleichen wie
bei vollständiger Quertrennung, nur haben sie eine unvollständige
Ausbildung. Statt der vollständigen Paraplegie besteht nur para-
plegische Parese in den Gebieten unterhalb der Quertrennung: dabei
ist eine Schwäche in der Musculatur vorhanden, das Gehen ist mehr
oder weniger erschwert, erfolgt mit Anstrengung und unbeholfen,
die Füsse werden zu hoch erhoben, fallen schnell nieder, treffen oft
nicht die richtige Stelle ; in Folge absteigender Degeneration können
spastische Erscheinungen dazu kommen ; Blase und Mastdarm können
Functionsstörungen zeigen. Statt vollständiger Anaesthesie ist nur
unvollständige vorhanden: es besteht das Gefühl von Pelzigsein,
Kriebeln, Ameisenkriechen, die Kranken schwanken bei geschlossenen
Augen u. s. w. (S. 3Sj. Dabei ist jedoch zu bemerken, dass bei
gleichmässiger Compression des ganzen Querschnitts in der Regel
die motorische Leitungshemmung bedeutender zu sein pflegt als die
sensible, so dass annähernd vollständige motorische Paraplegie neben
unvollständiger Anaesthesie vorkommen kann.

Die Prognose ist bei unvollständiger Quertrennung weniger un-
günstig als bei vollständiger; sie hängt im Wesentlichen davon ab,
ob nach der Art des zu Grunde liegenden Prozesses im weiteren
Verlauf eine Besserung oder eine Verschlimmerung der Functions-
störung zu erwarten ist,

3. Partielle Quertrennung.

Wenn ein Krankheitsherd nur einen Theil des Querschnitts zer-
stört oder ausser Function setzt, so reden wir von einer partiellen
Quertrennung. Dieselbe kommt besonders häufig vor, sowohl in
Folge von traumatischen Einwirkungen, als auch von Haemorrhagien
oder myelitischen Prozessen. Die Symptome sind ganz davon ab-
hängig, welche Theile des Querschnittes durchgetrennt sind, und in
welcher Höhe; und wir können diese Symptome in der Hauptsache
a priori construiren. So z. B. wird bei Trennung beider Hinter-
stränge unterhalb der betreffenden Stelle die Tastempfindung aufge-
hoben sein, während die Schmerzempfindung noch fortbesteht; Tren-
nung eines Hinterstranges wird Aufhebung der Tastempfindung auf
der entgegengesetzten Seite bewirken. Vollständige totale Anae-
sthesie kommt nur zu Stande, wenn ausser den Hintersträngen auch
der grösste Theil der grauen Substanz auf dem betreffenden Quer-

Herderkrankungen des Rückenmarks. 165

schnitt zerstört ist. Trennung der Vorderseitenstränge einer Seite
hat Beeinträchtigung der Motilität auf der gleichen Seite zur Folge,
Trennung beider Vorderseitenstränge Beeinträchtigung der Motilität
auf beiden Seiten. Ganz aufgehoben ist die willkürliche Bewegung
erst dann, wenn ausser den Vorder- und Seitensträngen auch der
grösste Theil der grauen Substanz durchgetrennt ist. Wenn die Quer-
trennung die Pyramidenseitenstrangbahnen betrifft, so sind neben
der Lähmung gewöhnlich Contracturen vorhanden. Krankheitsherde,
die nur Theile der grauen Substanz betreffen, werden die Function
des Rückenmarks als Leitungsorgan nicht merklich stören ; sie werden
aber Aufhebung der Function und Degeneration in denjenigen Nerven-
wurzeln bewirken, welche mit den der Zerstörung anheimgefallenen
Ganglienzellen in Zusammenhang standen. So entsteht durch Krank-
heitsherde in den Vordersäulen der grauen Substanz (Poliomyelitis
anterior) der Symptomencomplex der essentiellen Lähmung, welche
auf der Seite des Krankheitsherdes die untere oder obere Extremi-
tät befällt, je nachdem der Krankheitsherd in der Lenden- oder in
der Cervicalanschwellung sich findet (S. HO). Aehnliche Krankheits-
herde in den Hintersäulen der grauen Substanz mögen vielleicht ein-
zelnen Fällen von partieller Anaesthesie zu Grunde liegen.

Auch die partielle Quertrennung kann im Bereich des Krank-
heitsherdes eine vollständige oder unvollständige sein, und es wer-
den in dieser Beziehung die mannigfachsten verschiedenen Com-
binationen beobachtet. Es ist die Aufgabe der Diagnose, in dem
einzelnen Falle aus der genauen Beobachtung der Symptome auf
die Lage und Ausdehnung des Krankheitsherdes einen Schluss zu
machen ; und diese Aufgabe kann bei genügender Sorgfalt und Ueber-
legung in der That in manchen Fällen in einem befriedigenden Masse
gelöst werden.

Von besonderem Interesse ist diejenige partielle Quertrennung,
welche eine Seite des Rückenmarks betrifft.

4. Halbseitige Quertrennung.

Durch traumatische Einwirkungen, namentlich durch Stichwunden,
welche zwischen den Wirbelbögen eindringen, kann es in einzelnen
Fällen geschehen, dass annähernd genau eine Hälfte des Rücken-
marks durchgetrennt wird, während die andere unversehrt bleibt.
Seltener und meist in unvollkommener Ausbildung kann die halb-
seitige Quertrennung auch vorkommen in Folge von Compression,
Haemorrhagie, Neubildung, Myelitis u. s. w.

166 Krankheiten des Rückenmarks.

Auf der Seite der QuertrenDung ist im Gebiete aller unterhalb
derselben abgehender Nerven motorische Lähmung vorhanden; auf
der entgegengesetzten unverletzten Seite ist die Motilität vollkommen
ungestört, aber die Sensibilität unterhalb der Höhe des Krankheits-
herdes vollständig aufgehoben. Man pflegt diesen Sjmptomencomplex,
der in motorischer Lähmung der einen und Anaesthesie der anderen
Seite besteht, nach dem Forscher, der am meisten zur Kenntniss des-
selben beigetragen hat, als Brovrn-Sequard'sche Spinal-
lähmung zu bezeichnen. Es wird durch das Vorkommen desselben
bei halbseitiger Quertrennung der Beweis geliefert, dass die sensiblen
Fasern im Rückenmark bald nach ihrem Eintritt zum grössten Theil
auf die entgegengesetzte Seite hinübergehen, während die motorischen
grösstentheils bis zum verlängerten Mark auf der gleichen Seite
bleiben (S. 154). Auf der Seite der Quertrennung ist nicht nur die
Sensibilität noch vorhanden, sondern es besteht auch eine gewisse
Hyperaesthesie, so dass schon leichte Berührungen oder Temperatur-
eindrücke schmerzhaft empfunden werden. Nur im Gebiete der-
jenigen Nerven, deren eintretende Wurzeln durch den Krankheits-
herd zerstört sind, findet sich eine der Ausdehnung des Krankheits-
herdes entsprechende anaesthetische Zone. Auf der der Quertrennung
entgegengesetzten Seite wird zwar eine Erregung der sensiblen
Nerven unterhalb derselben nicht mehr zum Bewusstsein gebracht;
aber es werden dadurch Reflexbewegungen in ganz normaler Weise
ausgelöst. Die Muskelsensibilität macht jedoch eine Ausnahme von
dem Verhalten der übrigen Sensibilität; sie ist auf der Seite der
Quertrennung, also im Bereich der motorischen Lähmung, aufgehoben,
auf der unversehrten Seite, also im Bereich der Anaesthesie, er-
halten. Die Temperatur der peripherischen Theile zeigt sich häufig
auf beiden Seiten verschieden: meist scheint sie auf der Seite der
Quertrennung wenigstens im Anfang erhöht zu sein (Lähmung der
Vasomotoren) ; auch kann bei halbseitiger Quertrennung im Cervical-
theile auf der der Verletzung entsprechenden Seite des Kopfes Ge-
fässerweiterung nebst anderen Folgen von Lähmung des Sympathicus
sich zeigen. Die trophischen Fasern scheinen mehr den sensiblen
Bahnen zu folgen; wenigstens hat man in einzelnen Fällen auf der
der Quertrennung entgegengesetzten Seite schweren brandigen Decu-
bitus beobachtet. Die Ausdehnung und die Bedeutung der vorhan-
denen Symptome ist natürlich wesentlich abhängig von der Stelle
des Rückenmarks, an welcher die halbseitige Quertrennung besteht ;
befindet sich der Krankheitsherd im Brusttheil, so ist nur die untere
Körperhälfte, besteht er im Cervicalmark, so sind auch die oberen

Die verschiedenen Arten der Herderkrankungen. 167

Extremitäten und eventuell die Respirationsmuskeln einer Seite be-
theiligt.

Vgl. Hugo Köbner, Die Lehre von der spinalen Hemiplegie. Deut-
sches Arch. f. Min. Med. Bd. 19. 1877. S. 169.

Die yerscliiedenen Arten der Herderkrankuiigen.

Nachdem wir bisher die Herderkrankungen des Rückenmarks
in Bezug auf die dadurch bev^irkten Functionsstörungen besprochen
haben, ohne dabei auf die Art der Erkrankung Rücksicht zu nehmen,
werden wir im Folgenden die verschiedenen Arten der Herd-
erkrankungen aufzuführen und nach ihrer Entstehungs weise und
ihrem Verlauf zu erörtern haben.

I. Traumatische Einwirkungen.

Verletzungen des Rückenmarks können totale und partielle Quer-
trennungen zur Folge haben: so Stich- oder Schusswunden, bei Frac-
turen die Dislocation der Bruchstücke, bei Luxationen die Dislocation
der Wirbel. Unter Umständen ist dabei das Rückenmark an der
betreffenden Stelle ganz oder theilweise zerstört, in anderen Fällen
nur bis zu mehr oder weniger vollständiger Aufhebung der Function
comprimirt.

Eine ungewöhnlich heftige Erschütterung, welche den ganzen Körper
oder einen Theil der Wirbelsäule trifft, kann unter Umständen auch ohne
Fractur oder Luxation der Wirbel die Function des Rückenmarks auf-
heben. Wenn dies nur vorübergehend stattfindet, so redet man von
Commotion des Rückenmarks und schliesst aus der späteren Wie-
derherstellung der Function, dass keine bedeutenderen Zerstörungen statt-
gefunden haben. In einzelnen Fällen wird aber auch durch solche Ein-
wirkungen die Substanz des Rückenmarks zertrümmert, und dann ist
eine Restitution unmöglich. — Bei quertrennenden Verletzungen des
Rückenmarks kommt es vor, dass unmittelbar nach der Verletzung die
Reflexbewegungen unterhalb der Trennungsstelle aufgehoben sind, und
ebenso die unwillkürlichen Bewegungen der Blase und des Mastdarms,
dass dieselben aber später wiederkehren; auch dies pflegt man auf Com-
motion in dem unteren Abschnitt zu beziehen.

Die Folgen einer Verletzung des Rückenmarks sind zunächst
abhängig von der Stelle und der Ausdehnung der Verletzung: sie
bestehen in den früher besprochenen Erscheinungen der totalen oder
partiellen Quertrennung. In vielen Fällen aber gibt das Trauma
Veranlassung zur Entstehung von Myelitis, welche gewöhnlich auf
die nächste Umgebung der Verletzung sich beschränkt, namentlich

168 Krankheiten des Rückenmarks.

nicht merklich in der Längsrichtung sich fortsetzt, dagegen meist
die Quertrennung vervollständigt. Dabei kommen die der Myelitis
(s. u.) eigenthümlichen Reizungserscheinungen vor, nämlich Schmerzen
und Krämpfe, hauptsächlich im Bereiche der an der betreffenden
Stelle abgehenden sensiblen und motorischen Nerven (Gürteler-
scheinungen). Zuweilen kommt auch Meningitis (s. u.) zu Stande,
die dann mehr diffus verbreitete Reizungs- und Lähmungserscheinungen
zur Folge hat. Diese entzündlichen Prozesse sind häufig mit Fieber
verbunden, welches aber bei einigermassen hoher und vollständiger
Quertrennung hinter den früher besprochenen Störungen der Wärme-
regulirung (S. 161) in den Hintergrund treten kann.

Je höher oben und je vollständiger die Quertrennung erfolgt,
um so früher tritt der Tod ein. Vollständige Heilung ist nur mög-
lich in den Fällen, in welchen die Aufhebung der Function nicht
auf Zerstörung des Rückenmarks, sondern nur auf einer vorüber-
gehenden Compression oder auf Commotion beruht. Partielle Wieder-
herstellung der Function kann, wenn nicht die hinzutretende Myelitis
die Quertrennung vervollständigt, erfolgen in Fällen, in welchen das
Rückenmark nur auf einem Theil des Querschnittes wirklich durch-
getrennt, im Uebrigen aber nur durch Compression oder Commotion
oder durch Oedem in der Umgebung des Trauma functionsunfähig
geworden war. Doch ist selbst das Vorkommen einer partiellen
Regeneration der Nervenelemente für einzelne Fälle bisher nicht mit
Sicherheit auszuschliessen.

Die Behandlung der traumatischen Verletzungen ist zunächst
eine chirurgische. Später ist eventuell die Myelitis oder Meningitis
zu behandeln. Besondere Sorgfalt ist zu verwenden auf Verhütung
oder Beschränkung des Decubitus, Behandlung der Lähmung von
Blase und Mastdarm u. s. w.

H. Tumoren.

Wir fassen hier alle Tumoren zusammen, welche den Raum im
Wirbelkanal wesentlich beschränken, mögen dieselben vom Rücken-
mark selbst oder von den Rückenmarkshäuten oder von den Wirbeln
oder von anderen umgebenden Theilen ausgehen. Es kommen haupt-
sächlich in Betracht Carcinome, Sarkome, Myxome, Gliome, Lipome,
Fibrome, Osteome mit Einschluss der umfangreicheren Exostosen der
Wirbel, Syphilome, grössere Tuberkel. In klinischer Beziehung kön-
nen denselben angereiht werden die Parasiten, nämlich Echinokocken
und Cysticerken, die übrigens selten vorkommen, und endlich auch
die Aneurysmen.

Die verschiedenen Arten der Herderkrankungen. 169

Die Tumoren im Rückenmarkskanal haben unter Umständen
Auftreibung der Wirbel an der betreffenden Stelle zur Folge, und in
einzelnen Fällen können sie selbst nach aussen hervorwuchern. Die
Erscheinungen sind nur zum kleinen Theil von der Natur des Tu-
mors abhängig; soweit das Rückenmark betheiligt ist, sind sie bei
allen Tumoren im Wesentlichen die gleichen: es sind die Erschei-
nungen der totalen oder partiellen Quertrennung, welche durch directe
Zerstörung des Rückenmarks oder durch Myelitis oder durch Com-
pression zu Stande kommt.

III. Compression.

Schon im Früheren wurde die Compression des Rückenmarks
erwähnt, welche durch Tumoren des Wirbelkanals oder durch trau-
matische Dislocationen der Wirbel bewirkt wird. Von anderweitigen
Prozessen, welche comprimirend wirken, nennen wir zunächst die
Meningitis. Dieselbe ist gewöhnlich diffus verbreitet und bewirkt
dann eine diffuse Compression des Rückenmarks mit den später zu
besprechenden Erscheinungen (s. u.) ; in seltenen Fällen kommt sie
auch auf eine einzelne Stelle beschränkt vor, und eine solche cir-
cumscripte Meningitis kann, namentlich wenn sie mit beträcht-
licher Bindegewebsneubildung einhergeht, Compression einer einzelnen
Stelle des Rückenmarks bis zu vollständiger Unterbrechung der Lei-
tung bewirken.

Die Verkrümmungen der Wirbelsäule, wie sie besonders häufig
als Kyphose (mit der Convexität nach hinten) und Skoliose (seit-
liche Verkrümmung), seltener als Lordose (mit der Convexität nach
vorn) vorkommen, können unter Umständen an der Stelle der stärksten
Knickung den Wirbelkanal verengern. Im Ganzen aber ist Com-
pression des Rückenmarks in Folge von Wirbelverkrümmung auf-
fallend selten; selbst bei spitzwinkeligen Krümmungen bietet ge-
wöhnlich der Wirbelkanal noch Raum genug für das Rückenmark.
Und wenn, was freilich häufig vorkommt, neben Verkrümmungen
der Wirbelsäule zugleich Erscheinungen von Quertrennung des Rücken-
marks auftreten, so beruhen dieselben gewöhnlich nicht auf der De-
formität der Wirbelsäule an sich, sondern auf den derselben zu
Grunde liegenden oder dieselben begleitenden Prozessen, namentlich
auf Caries der Wirbelsäule und ihren Folgen.

Die Caries der Wirbelsäule (Spondylarthrocace , Malum
Pottii), mag sie mit Verkrümmung einhergehen oder nur zu Prominenz
eines oder mehrerer Dornfortsätze führen oder endlich ohne äusserlich
bemerkbare Deformität verlaufen, kann Compression des Rückenmarks

170 Krankheiten des Kückenmarks.

zur Folge haben, indem die zwischen den Wirbelknoehen und der
Dura mater sich anhäufenden Entzündungsproducte und namentlich
die Eitermassen den Wirbelkanal verengern, oder indem abgelöste
Knochenstücke oder dislocirte Zwischenwirbelknorpel nach innen
sich vordrängen. Besonders häufig entstehen dabei die Erschei-
nungen von Quertrennung dadurch, dass der entzündliche Prozess
auf das Rückenmark übergreift und Myelitis (s. u.) zur Folge hat.
Die Caries der Wirbelknochen beruht besonders häufig auf Tuber-
culose; seltener entsteht sie durch Verletzungen der Wirbel.

Die Compression hat zunächst eine Unterbrechung der Leitung
in dem betroffenen Theile des Rückenmarks zur Folge. Im Laufe
der Zeit, früher oder später je nach dem Grade der Compression,
beginnt in der Ausdehnung der comprimirten Stelle eine Degeneration
des Marks, die meist in der weissen Substanz deutlicher hervortritt
als in der grauen, und durch welche die Stelle in Erweichung über-
geführt wird. Diese in Folge von Compression entstehende Degene-
ration pflegt man als Compressions-Myelitis zu bezeichnen. Es kann
dann weiter absteigende und aufsteigende Degeneration (S. 162) sich
anschliessen.

Die Symptome der Compression sind die der unvollständigen
oder vollständigen, der partiellen oder totalen Quertrennung (S. 157 ff.).
Bei unvollständiger Unterbrechung der Leitung ist häufig zu beobach-
ten, dass in Folge einer gleichmässigen Compression die motorischen
Functionen beträchtlich schwerere Störungen erleiden als die sensi-
blen (S. 164). Wenn die Compression des Rückenmarks langsam zu
Stande kommt, so stellen sich gewöhnlich vor dem Auftreten der
Paraplegie Erscheinungen ein, welche von Reizung und später von
Lähmung der an der betreffenden Stelle abgehenden Nervenwurzeln
herrühren („Gürtelerscheinungen"), so namentlich im Bereiche der
sensiblen Wurzeln Schmerzen und später Anaesthesie, im Gebiete
der austretenden motorischen Wurzeln hauptsächlich Lähmungen,
denen zuweilen Krämpfe vorhergehen. Wenn die Krankheit in der
Gegend der unteren Halswirbel sich findet, so kann es vorkommen,
dass zunächst in Folge der Compression der Wurzeln des Plexus
brachialis, nach vorhergegangenen Reizungserscheinungen, Lähmung
und Anaesthesie in den Armen sich einstellt und erst später in Folge
der Compression des Rückenmarks auch in den unteren Extremitäten.

Der Verlauf ist in der Mehrzahl der Fälle ein ungünstiger. Nur
dann, wenn die Ursache der Compression gehoben wird, bevor es
durch Compressionsmyelitis zu Zerstörung des betreffenden Rücken-
marksstückes gekommen ist, kann vollständige oder unvollständige

Die verschiedenen Arten der Herderkrankungen. 171

Heilung eintreten. Dieselbe kommt namentlich in manchen Fällen
von Paraplegie in Folge von Caries der Wirbelsäule zu Stande; da-
bei können die Störungen der Function des Rückenmarks sich voll-
ständig verlieren, während die Deformitäten der Wirbelsäule, Vor-
stehen eines oder mehrerer Dornfortsätze, geringere oder bedeutendere
Grade von Kyphose oder Kyphoskoliose fortbestehen.

Die Behandlung richtet sich nach den der Compression zu
Grunde liegenden Zuständen. Bei Caries der Wirbelsäule wird ge-
wöhnlich am meisten erreicht durch sehr lange fortgesetztes ruhiges
Liegen neben guter Ernährung, Anwendung von Milch und Leberthran,
eventuell von Eisen- und Jodpräparaten. Auch Ableitungen durch
Vesicatore, Haarseil, Moxen, Glüheisen können gegen das Knochen-
leiden wirksam sein. Dagegen sind, so lange die Caries nicht
vollständig und dauernd geheilt ist, alle orthopaedischen Versuche
zur Beseitigung der etwa vorhandenen Verkrümmungen gefährlich.

IV. Haemorrhagie. Spinalapoplexie.

Grössere Blutungen, wie sie im Gehirn häufig vorkommen, sind
im Rückenmark selten. Sie können entstehen in Folge von trau-
matischen Veranlassungen, so bei heftigen Stössen oder Erschütte-
rungen, welche das Rückenmark treffen; sie treten zuweilen ein bei
Erweichung des Rückenmarks oder Myelitis (Myelitis haemorrhagica),
endlich in seltenen Fällen auch ohne nachweisbare Veranlassung.
Eine Disposition zu Blutungen kann durch Degeneration der Gefässe
gegeben sein. — Fast immer ist die graue Substanz der Sitz der
Blutung; sie kann auf einzelne Hörner beschränkt sein oder den
ganzen Querschnitt derselben einnehmen; zuweilen hat sie in der
Längsrichtung eine grössere Ausdehnung und kann selbst über den
grössten Theil der Länge des Rückenmarks sich erstrecken. Die
graue Substanz ist im Bereiche der Blutung in einen blutigen Brei
verwandelt. In einzelnen Fällen nimmt die weisse Substanz an der
Zerstörung theil, und es kann selbst die Pia mater durchbrochen
werden und das Blut sich frei in den Arachnoidealsack ergiessen
(Haematorrhachis, s. u.). Die Haemorrhagie kommt häufiger vor im
Cervicalmark und im oberen Dorsalmark als in tiefer gelegenen
Theilen.

Kleine Blutungen, sogenannte capilläre Haemorrhagien, welche
keine deutlichen Symptome machen, kommen häufig vor, so nament-
lich neben Myelitis, ferner bei Diphtherie und bei anderen schweren
Krankheiten.

172 Krankheiten des Rückenmarks.

Die Symptome einer grösseren Haemorrhagie bestehen in den
Erscheinungen der Quertrennung, und zwar ist charakteristisch das
plötzliche Auftreten der Paraplegie. Doch können, wenn die Hae-
morrhagie zu einer Myelitis hinzutritt, die Erscheinungen der letzteren
als sogenannte Vorboten vorhergehen. Die Erscheinungen sind ab-
hängig von dem Sitz und der Ausdehnung des haemorrhagischen
Herdes. Zuweilen ist die Quertrennung nur partiell ; sie kann dann
noch später in Folge der Degeneration in der Umgebung des Herdes
eine totale werden. Es kann aber auch geschehen, dass im Anfang,
obwohl die Zerstörung nur einen Theil des Querschnittes betrifft, in
Folge des Drucks die Symptome einer totalen Quertrennung zu
Stande kommen, während später nach Abnahme des Drucks die
Leitung zum Theil wiederhergestellt wird. Die Reflexbewegungen
sowie die unwillkürlichen Bewegungen der Blase und des Mastdarms
sind, falls die Haemorrhagie nicht bis zum unteren Ende des Rücken-
marks sich erstreckt, erhalten; nur unmittelbar nach dem Eintritt
der Blutung können sie in Folge der Commotion (S. 167) vorüber-
gehend aufgehoben sein.

Wenn die Haemorrhagie die oberen Theile des Rückenmarks
betrifft, so erfolgt gewöhnlich bald der Tod. Bei tieferem Sitz des
Herdes kann das Leben länger und zuweilen selbst Jahre lang er-
halten bleiben, und es geht dann der haemorrhagische Herd ähn-
liche Umwandlungen ein wie die Herde im Gehirn (s. u.) ; endlich
aber führt, wenn die Quertrennung einigermassen vollständig ist, der
eintretende Decubitus nebst den anderen Folgen der Quertrennung
zum Tode. Nur bei wenig ausgedehnten Herden ist eine relative
Heilung mit Zurückbleiben der Symptome einer partiellen Quer-
trennung möglich.

Therapie. Beim Beginn einer Haemorrhagie würden, wenn
man schon die Diagnose stellen könnte, reichliche Blutentziehun-
gen indicirt sein. Später hat die Behandlung der Myelitis einzu-
treten.

V. Myelitis.

Mit dem Namen Myelitis bezeichnen wir alle Degenerations-
prozesse, durch welche eine herdweise beschränkte Zerstörung des
Rückenmarks bewirkt wird. Diejenigen Degenerationen, welche den
Fasersystemen folgend sich diffus ausbreiten, werden von uns nicht
zur Myelitis gerechnet, sondern als diffuse Erkrankungen oder System-
erkrankungen unterschieden (S. 178). Zur Myelitis in unserem Sinne
rechnen wir alle circumscripten parenchymatösen Degenerationen des

Die verschiedenen Arten der Herderkrankungen. 173

Rückenmarks, sowohl diejenigen, welche man als entzündliche Pro-
zesse auffassen kann, als auch die einfachen nicht- entzündlichen De-
generationen. Eine scharfe Grenze zwischen entzündlichen und nicht-
entzündlichen Prozessen zu ziehen ist anatomisch unmöglich und
würde klinisch keine Bedeutung haben.

Die durch Degeneration zerstörte Stelle des Rückenmarks zeigt
in manchen Fällen makroskopisch keine auffallende Veränderung,
während mikroskopisch schon am frischen Präparat durch das reich-
liche Vorhandensein von Körnchenkugeln und von fettigem Detritus,
zuweilen auch durch die Gegenwart der Corpuscula amylacea das
Bestehen der Degeneration sich kundgibt; die genauere Feststellung
der Ausdehnung derselben ist freilich erst nach passender Erhärtung
des Präparats möglich. In anderen Fällen ist die Degeneration auch
schon makroskopisch deutlich erkennbar an der Veränderung der
Consistenz und der Farbe. Gewöhnlich ist die degenerirte Stelle
im Zustande der Erweichung: es besteht Myelomalacie. Dieselbe
kann als einfache weisse oder graue Erweichung auftreten oder,
wenn in den Producten Fettkörnchen vorherrschen und namentlich,
wenn etwas Blutfarbstoff beigemischt ist, als gelbe Erweichung,
oder endlich, wenn grössere Mengen von Blutfarbstoffen vorhanden
sind, als rothe Erweichung. Selten kommt es im Rückenmark
zu eiteriger Erweichung oder Abscessbildung. Auch gehört es,
wenn wir von der multiplen Sklerose (s. u.) absehen, zu den Selten-
heiten, dass der Degenerationsherd schon im Anfang in Folge von
Bindegewebswucherung eine festere Consistenz annimmt und zu cir-
cumscripter Sklerose führt. — Bei längerem Bestehen des Herdes
kann eine Resorption der Degenerationsproducte erfolgen und an die
Stelle des Erweichungsherdes eine mit seröser Flüssigkeit gefüllte
und zuweilen mit feinen Bindegewebszügen durchzogenen Lücke ent-
stehen oder endlich eine bindegewebige Narbe sich bilden. Gewöhn-
lich ist nur ein myelitischer Herd vorhanden; in seltenen Fällen
kommen mehrere oder selbst zahlreiche zerstreute kleine Herde vor:
Myelitis disseminata. Der myelitische Herd ist zuweilen auf einen
Theil des Querschnittes beschränkt: Myelitis circumscripta; nicht
selten ist nur die graue Substanz betroffen: Myelitis centralis; in
anderen Fällen erstreckt sich der Herd durch die ganze Dicke des
Marks: Myelitis transversa. Die Längenausdehnung des Herdes ist
gewöhnlich nur eine geringe; doch kommt es ausnahmsweise vor,
dass eine auf die graue Substanz beschränkte Erweichung eine be-
deutendere Längenausdehnung hat und sich selbst über den grössten
Theil der Länge des Rückenmarks fortsetzt : Myelitis centralis diffusa.

174 Krankheiten des Eückenmarks.

Dabei ist nicht selten die erweichte Masse reichlich mit Extravasat
durchsetzt: Myelitis centralis haemorrhagica.

Auch die anatomische Grundlage der essentiellen Lähmung, die
Poliomyelitis acuta anterior, kann als eine circumscripte Myelitis in der
grauen Substanz der Vorderhörner bezeichnet werden. Dieselbe zeigt
manche Eigenthümlichkeiten, so das acute Auftreten, und namentlich das
Fehlen jeder Tendenz zur Ausbreitung, so dass sie niemals zur Quer-
trennung führt. Auch ihre Aetiologie, die freilich noch nicht hinreichend
bekannt ist, scheint eine ganz besondere und eigenthümliche zu sein.
Sie wird deshalb zweckmässig als eine besondere Krankheit von den
anderen Formen der Myelitis getrennt (S. llOj.

Aetiologie. Myelitis ist eine häufige Folge von anderen Rücken-
markskrankheiten : wir haben sie bereits aufgeführt als Folge von
traumatischen Verletzungen, von Tumoren im Wirbelkanal, von Com-
pression, von Haemorrhagie (S. 167 ff.). Sie entsteht ferner häufig
in Folge von entzündlichen Erkrankungen der umgebenden Theile,
so namentlich bei Wirbelcaries und bei Meningitis. Zuweilen hat
man Paraplegie auftreten sehen im Gefolge von schweren entzünd-
lichen Erkrankungen des Darms, der Blase, der Nieren, des Uterus,
nach schweren Verletzungen peripherischer Nerven; und in einzelnen
Fällen von derartigen sogenannten Reflexlähmungen wurde als ana-
tomische Grundlage der Paraplegie eine Myelitis nachgewiesen, die
möglicherweise durch die Annahme einer Neuritis ascendens mit der
ursprünglichen peripherischen Afifection in Zusammenhang zu bringen
ist (Leyden). Myelitis kann ferner auftreten als Nachkrankheit
schwerer acuter Krankheiten, ferner im Gefolge der Syphilis. Dass
Erkältungen bei der Entstehung der Krankheit von Bedeutung sein
können, ergibt sich aus einzelnen Beobachtungen, bei welchen un-
mittelbar nach einer schweren Erkältung die Erscheinungen der Mye-
litis folgten. Auch übermässige körperliche Anstrengungen, heftige
Gemüthsbewegungen, sexuelle Excesse, Unterdrückung von Fuss-
schweissen, von Menstrual- und Haemorrhoidalblutungen hat man
schon als Ursachen angeführt. In manchen Fällen endlich bleibt
die Ursache unbekannt.

Symptomatologie. Die charakteristischen Erscheinungen
der Krankheit setzen sich zusammen aus den Symptomen, welche
entstehen durch die Läsion der Nervenwurzeln, die an der erkrankten
Stelle vom Rückenmark abgehen, und aus den Symptomen, welche
von der Quertrennung des Rückenmarks abhängen.

Die Symptome der ersten Reihe, welche auf die in der Höhe
des Krankheitsherdes abgehenden Nervenwurzeln beschränkt sind,
haben bei Erkrankungen im Bereiche des Dorsalmarks eine gürtel-

Die verschiedenen Arten der Herderkrankungen, 175

förmige Verbreitimg und werden deshalb als Gürtelerscheiniingen
bezeichnet, und dieser Name wird auch angewendet, wenn bei Er-
krankung in der Cerviealanscbwellung die oberen oder bei Erkrankung
in der Lendenanschwellung die unteren Extremitäten der Sitz dieser
Erscheinungen sind. Bei den Gürtelsymptomen sind im Anfange ge-
wöhnlich Keizungserscheinungen, später Lähmungserscheinungen vor-
herrschend. In den auf der Höhe des Krankheitsherdes eintretenden
sensiblen Wurzeln bestehen Schmerzen, welche dem Verbreitungsbezirk
der Nerven entsprechend excentrisch projicirt werden ; damit sind ge-
wöhnlich Paraesthesien verbunden, wie das Gefühl von gürtelförmiger
Einschnürung, von Spannung, von Hitze oder Kälte, von Ameisen-
kriechen. Später entwickelt sich im Bereich dieser Nerven unvoll-
ständige und vollständige Anaesthesie. Gewöhnlich wird auch Druck
auf die der Stelle der Erkrankung entsprechenden Dornfortsätze
schmerzhaft empfunden und ebenso das Ueberfahren mit einem heissen
oder kalten Schwamm. In den Muskeln, deren motorische Nerven
in der Höhe des Krankheitsherdes ihren Ursprung haben, können
anfangs klonische und tonische Krämpfe sich zeigen; meist kommt
es aber schon früh zur Lähmung. Im Bereich dieser gürtelförmigen
Lähmungen sind auch die Eeflexbewegungen aufgehoben, und es
stellt sich frühzeitige Degeneration der Nerven und Muskeln ein.

Die Erscheinungen der zweiten Keihe, welche von der durch
den Krankheitsherd bewirkten Unterbrechung der Leitung im Rücken-
mark abhangen, bestehen in motorischer und sensibler Paraplegie;
dieselbe erstreckt sich von der dem Sitze des Krankheitsherdes ent-
sprechenden Höhe über den ganzen unteren Theil des Körpers und
ist je nach der Ausdehnung des Krankheitsherdes und der grösseren
oder geringeren Vollständigkeit der Quertrennung total oder partiell,
vollständig oder unvollständig (S. 157 ff.). Häufig ist im Anfange
die Quertrennung und dem entsprechend auch die Paraplegie unvoll-
ständig und partiell, kann aber im weiteren Verlaufe schnell voll-
ständig werden. Die Reflexbewegungen bleiben unterhalb der Stelle
der Quertrennung zunächst ungestört oder sind gesteigert; ebenso
sind, wenn das Lendenmark frei ist, die unwillkürlichen Bewegungen
der Blase und des Mastdarms noch vorhanden; die Nerven und
Muskeln sind für den Inductionsstrom erregbar. Erst im Verlaufe
längerer Zeit pflegen allmählich die Functionen des unterhalb ge-
legenen Theiles des Rückenmarks schwächer zu werden. In Folge
der absteigenden Degeneration stellen sich auch häufig Contracturen
in den gelähmten Muskeln ein. Bei der Myelitis centralis diffusa
sind, so weit die Zerstörung der grauen Substanz reicht, die Reflex-

176 Ej-ankheiten des Rückenmarks.

bewegungen aufgehoben ; auch zeigt sich bald Degeneration der die-
sem Bezirk entsprechenden Nerven und Muskeln.

Die von der Läsion der Nervenwurzeln abhängigen Gürtelerschei-
nungen und die von der Quertrennuog abhängigen paraplegischen
Erscheinungen können sich in mannigfacher Weise combiniren, und
dadurch entsteht in den einzelnen Fällen eine grosse Verschiedenheit
der Krankheitsbilder. In der Regel treten die Gürtelerscheinungen
früher ein als die Erscheinungen der Quertrennung. So kann es
z.B. bei Myelitis im Cervicalmark vorkommen, dass eine oder beide
obere Extremitäten bereits gelähmt sind, während die unteren Ex-
tremitäten noch frei sind oder erst unbedeutende Anfänge der Para-
plegie zeigen.

Im Beginn der Krankheit ist namentlich bei den acut auftreten-
den Fällen häufig Fieber vorhanden. Dasselbe erreicht meist keine
hohen Grade und nimmt einen unregelmässigen Verlauf. Später
pflegt das Fieber aufzuhören; aber dann können die von der Quer-
trennung herrührenden Störungen der Wärmeregulirung sich geltend
machen (S. 161}.

In manchen Fällen von Myelitis ist gleichzeitig Meningitis vor-
handen (s. u.), und dadurch werden die Erscheinungen mannigfach
modificirt. Namentlich können, wenn die Meningitis sich diffus ab-
wärts erstreckt, auch im Bereiche der unterhalb des myelitischen
Herdes abgehenden Nerven Reizungserscheinungen auftreten und die
Reflexbewegungen aufgehoben sein. Soweit die Erscheinungen von
Meningitis abhängig sind, ist eine Besserung und selbst vollständiges
Zurückgehen derselben möglich.

Die Prognose ist um so ungünstiger, je vollständiger die Quer-
trennung und je weiter oben der Sitz derselben ist. Bei Myelitis
transversa im oberen Cervicalmark erfolgt gewöhnlich bald der Tod
in Folge der Störung der Respiration. Aber auch der Sitz im Len-
denmark ist ungünstig wegen der Zerstörung der Centren für Blase
und Mastdarm. Im Uebrigen kann, namentlich bei unvollständiger
oder partieller Quertrennung, das Leben lange Zeit fortbestehen, wenn
nicht Decubitus und schwere Störungen der Harn- und Stuhlentlee-
rung sich einstellen. Wenn der Prozess im Rückenmark zum Still-
stand kommt, so kann in manchen Fällen eine relative Genesung
eintreten, indem die paraplegischen Erscheinungen zurückgehen bis
auf einen Rest, der nicht mehr verkürzend auf die Lebensdauer ein-
wirkt. Die Besserung der Erscheinungen ist in solchen Fällen zu
beziehen entweder auf Zurückgehen einer begleitenden Meningitis
oder auf Wiederherstellung der Leitung innerhalb des Krankheits-

Die verschiedenen Arten der Herderkrankungen. 177

herdes an Stellen, welche nicht vollständig zerstört, sondern nur in
Folge von Oedem oder anderen Ernährungsstörungen oder Compres-
sion functionsunfähig waren; auch erscheint es nicht unmöglich, dass
ausserdem in besonderen Fällen eine wenn auch beschränkte Rege-
neration von Nervenfasern stattfinden könne. Besonders ungünstig
ist die Prognose bei der Myelitis centralis diffusa, namentlich wenn
dieselbe allmählich weiter aufwärts fortschreitet.

Therapie: Die Indicatio causalis kann die Behandlung einer
vorhandenen Wirbelcaries oder auch die chirurgische Behandlung
von Wirbelverletzungen oder Tumoren erfordern. — Bei acuter Mye-
litis wird die Anwendung der Antiphlogose durch Blutentziehungen,
Eisumschläge, Einreibung von Quecksilbersalbe empfohlen. Ferner
gelten als wirksam Ableitungen durch Vesicatore, Moxen, Ferrum can-
dens; dieselben erscheinen vorzugsweise dann indicirt, wenn Wirbel-
caries oder acute Meningitis zu Grunde liegt; doch ist wegen der
Neigung zu schweren Ernährungsstörungen und namentlich zu Decu-
bitus grosse Vorsicht erforderlich. — Wenn der Prozess im Rücken-
mark abgelaufen ist, so kann durch laue oder warme Bäder (Wild-
bad, Jlagaz, Gastein, Teplitz), oder durch Soolbäder, vielleicht auch
unter Umständen durch eine gelinde Kaltwassercur, namentlich aber
durch die vorsichtige Anwendung des constanten Stromes auf die
Wirbelsäule die Wiederherstellung der Leitung begünstigt werden. Auch
die Anwendung des Inductionsstromes auf die durch die Quertren-
nung gelähmten Gebiete ist zweckmässig, um Nerven und Muskeln
vor Atrophie durch Nichtgebrauch zu schützen. In manchen Fällen
ist am meisten zu erreichen durch Behandlung der begleitenden
chronischen Meningitis (s. u.), namentlich durch Anwendung der
grauen Salbe. Von inneren Mitteln werden empfohlen Jodpräparate,
Argentum nitricum, Auro- Natrium chloratum, Arsenik. Von beson-
derer Wichtigkeit ist die Sorge für Ruhe, für gute und passende
Ernährung, für Verhütung und Behandlung des Decubitus, für aus-
reichende Entleerung der Blase und des Mastdarms. Bei sehr aus-
gedehntem Decubitus habe ich wiederholt prolongirte Warmwasser-
bäder, meist unter Zusatz von Eichenrindendecoct, angewendet, in
denen der Kranke anhaltend 8 bis 16 Stunden verweilt; der Erfolg
entspricht auch dabei keineswegs immer den Erwartungen.

Lietermeister, Spec. Path. u. Therapie. II. 12

178 Krankheiten des Rückenmarks.

Diffuse Erkrankungen des Rückenmarks.
Systemerkrankungen. Talbes dorsalis im weiteren Sinn.

Mit dem Namen Tabes dorsalis bezeichneten die älteren Aerzte
alle diejenigen Erkrankungen des Rückenmarks, bei denen eine lang-
sam von unten nach oben fortschreitende und dabei allmählich zu-
nehmende Störung der Functionen des Rückenmarks stattfindet. Das
auf den ersten Blick am meisten auffallende Symptom dieser Krank-
heiten besteht darin, dass der Gebrauch der unteren Extremitäten
mehr und mehr gestört und endlich das Stehen und Glehen unmöglich
wird, und dass allmählich auch analoge Functionsstörungen in den
oberen Extremitäten zu Stande kommen. So erklärt es sich, dass
ursprünglich auf die Störung der Motilität das Hauptgewicht gelegt
und die Krankheit im Wesentlichen als eine von Erkrankung des
Rückenmarks abhängige Lähmung, als progressive Spinalpara-
lyse angesehen wurde. — Die genauere Untersuchung Hess aber
bald erkennen, dass in der weitaus grösseren Mehrzahl der Fälle
wenigstens im Anfange nicht eine eigentliche Lähmung vorhanden
ist, dass vielmehr die grobe Kraft der Muskeln meist lange erhalten
und auch dem Willen unterworfen bleibt, und dass die Störung im
Gebrauche der unteren Extremitäten zum grossen Theil auf Störung
der Coordination beruht. Diese Erkenntniss war schon wiederholt
mehr oder weniger deutlich ausgesprochen worden, als Duchenne
im Jahre 1858 die Krankheit als eine, wie er glaubte, neue Krank-
heit beschrieb und sie wegen des besonders hervortretenden Symp-
toms der fortschreitenden Coordinationsstörung, welches er unter dem
Namen Ataxie {ara^La = Unordnung, von läooEiv = ordnen) zuerst
eingehender würdigte, als Ataxie locomotrice progressive be-
zeichnete. Dabei glaubte er, indem er mit manchen Physiologen
(Flourens) annahm, dass die Coordination der Bewegungen eine
Function des Kleinhirns sei, in dieses den anatomischen Sitz der
Krankheit verlegen zu müssen. Aber die anatomischen Untersuchun-
gen hatten bereits ergeben, dass es sich um eine Krankheit des
Rückenmarks handelte, und durch alle späteren Untersuchungen
wurde dies bestätigt, indem man in der Mehrzahl der Fälle einzelne
Stränge des Rückenmarks und besonders häufig die Hinterstränge
im Zustande der sogenannten grauen Degeneration fand. So wurde
die Krankheit von Leyden im Jahre 1863 als graue Degene-
ration der Hinter stränge beschrieben. Da nun die Hinterstränge
im Wesentlichen der Leitung der Sensibilität dienen, so wurden auch

Systemer krankuQgen, 179'

die bei der Krankheit vorhandenen Störungen der Sensibilität,
welche man bisher zu wenig beachtet hatte, in den Vordergrund
gestellt. Leyden war namentlich glücklich darin, dass er manche
Störungen, die man bisher als Folgen der Coordinationsstörung auf-
gefasst hatte, so z. B. das Schwanken und Umfallen der Kranken
bei geschlossenen Augen, einfach als Folgen der Sensibilitätsstörung
demonstrirte (S. 38). Er glaubte in ähnlicher Weise auch alle anderen
Störungen auf Sensibilitätsstörungen zurückführen zu können. Und
obwohl die Zulässigkeit der letzteren Annahme von Seiten der mei-
sten Aerzte entschieden in Abrede gestellt wird, so hat man sich
doch allmählich daran gewöhnt, die Tabes dorsalis als graue Degene-
ration der Hinterstränge des Rückenmarks aufzufassen.

So gibt es im Wesentlichen drei verschiedene Ansichten über
die Natur der Krankheit: die ältere Ansicht, nach welcher es sich
um progressive Spinalparalyse handelt, und die in neuester Zeit
wenigstens insofern wieder Vertretung gefunden hat, als wiederholt
hervorgehoben worden ist, dass die Behauptung, es sei die grobe
Kraft der Muskeln bei der Tabes ungeschwächt, wenigstens für manche
Fälle nicht zutrifft, ferner die Ansicht von Duchenne, nach wel-
cher die Tabes ausschliesslich in Störungen der Coordination be-
stehen soll, und endlich die Ansicht von Leyden, nach welcher es
sich ausschliesslich um eine von Degeneration der Hinterstränge ab-
hängige Störung der Sensibilität handeln soll. Jede dieser Ansich-
ten ist für gewisse Einzelfälle berechtigt; aber jede derselben ist
einseitig, insofern sie exclusiv auftritt. Es kommen thatsächlich alle
drei Arten von Störungen vor, und nicht selten kann man sogar alle
drei bei dem gleichen Kranken demonstriren. Wenn man nur eine
dieser Gruppen von Störungen als dem Begriff der Tabes entsprechend
ansehen will, so ist dies vollkommen willkürlich und entspricht weder
den thatsächlich vorkommenden Verhältnissen, noch auch der Auf-
fassung derjenigen Aerzte, welche den Begriff der Tabes dorsalis in
die Pathologie eingeführt haben.

Wir wenden den Namen Tabes dorsalis im weiteren Sinne auf
alle progressiven Systemerkrankungen des Rückenmarks an ; im enge-
ren Sinne bezeichnen wir damit, entsprechend der in neuester Zeit
herrschend gewordenen Terminologie, die besonders häufig vorkom-
menden Fälle von Erkrankung der Hinterstränge mit Betheiligung
der grauen Substanz.

M. H. Romberg, Lehrbuch der Nervenkrankheiten des Menschen.
Bd. L 2. Aufl. 185L — C. A. Wunderlich, Handbuch der Pathologie
und Therapie. Bd. III, 1. 2. Aufl. 1854. S. 52ff. — Duchenne (de

12*

180 Kranklieiteii des Rückenmarks.

Boulogne), De l'ataxie locomotrice progressive. Arch. gener. de m6ä.
1858, 1859. — E. Leyden, Die graue Degeneration der Hinterstränge
des Rückenmarks. Berlin 1863; Klinik der Rückenmarkskrankheiten.
Bd. II, 2. Berlin 1876. — P. Flechsig, Ueber „Systemerkrankungen"
im Rückenmark. Archiv der Heilkunde. Jahrg. 18 und 19. 1877. 1878.
— Erb, in Ziemssen's Handbuch. Bd. XI, 2. 2. Aufl. 1878.

Die anatomischen Veränderungen, welche die Grundlage
der System er krankungen des Rückenmarks bilden, lassen sich im
Wesentlichen auf drei Prozesse zurückführen, die in mannigfacher
Mischung vorkommen.

Atrophie einzelner Stränge des Rückenmarks kann vom Lum-
baltheil ausgehend sich aufvrärts erstrecken und strichweise selbst
das Gehirn erreichen. Nicht selten wird auch relativ früh Atrophie
in einzelnen Faserzügen oder Nerven des Gehirns beobachtet, ohne
dass dabei eine Continuität mit der Atrophie im Rückenmark nach-
zuweisen wäre ; so kommt namentlich in einzelnen Fällen schon früh
Atrophie des N. opticus vor. Die Atrophie ist selten einfach, son-
dern meist mit einer der folgenden Veränderungen gemischt.

Degeneration tritt besonders als fettige Degeneration auf mit
Bildung von Körnchenkugeln und fettigem Detritus, der zur Re-
sorption gelangen kann. Daneben kommen auch häufig Corpuscula
amylacea vor.

Bindegewebswucherung von diffuser Ausbreitung, durch
welche zuweilen im Anfang Anschwellung von weicher Consistenz
zu Stande kommt, hat später Volumsverminderung und Verhärtung
zur Folge, und es entsteht die diffuse, im Verlauf der Faserzüge
fortschreitende Sklerose. Dabei ist gewöhnlich gleichzeitig Atrophie
und Degeneration vorhanden.

Durch diese drei in verschiedener Combination vorkommenden
Prozesse wird in den einzelnen Fasersystemen zuweilen Erweichung,
weit häufiger dagegen Verhärtung oder Sklerose herbeigeführt. Die
sogenannte graue Degeneration stellt eine annähernd gleichmässige
Mischung dieser Prozesse dar. Je mehr die Bindegewebswucherung
vorherrschend ist und als die primäre Veränderung angesehen werden
kann, desto eher ist man berechtigt den Prozess als chronische Ent-
zündung aufzufassen. Doch ist die Frage, ob man diese Prozesse
als Entzündung bezeichnen solle oder nicht, in klinischer Beziehung
von untergeordneter Bedeutung. Von der chronischen Myelitis, wie
wir dieselbe definirt haben (S. 172), unterscheiden sich die hier be-
sprochenen Prozesse hauptsächlich durch die eigenthümliche Art der
Ausbreitung und des Fortschreitens der anatomischen Veränderungen.

Systemerkrankungen. 181

Besonders häufig kommt die diffuse Sklerose oder graue Degenera-
tion in den Hintersträngen vor, in welchen sie oft anfangs vorzugs-
weise die äusseren Abschnitte befällt, welche durch die eintretenden
hinteren Wurzeln durchsetzt werden, und erst später auf die inneren
Abschnitte, die Goll'schen Stränge übergeht; zuletzt können auch
mehr oder weniger ausgedehnte Gebiete der Seitenstränge und selbst
der Vordersträuge befallen werden. In anderen Fällen kann die De-
generation in den Seitensträngen und namentlich in den Pyramiden-
bahnen beginnen und erst spät auf andere Fasersysteme übergreifen.
Auch die graue Substanz des Rückenmarks ist oft bei der Degene-
ration betheiligt. Es ist dies namentlich häufig der Fall bei der De-
generation der Hinterstränge; aber auch bei gewissen Formen der
Degeneration der Seitenstränge (myatrophische Lateralsklerose) ist
gleichzeitige Degeneration in den Vorderhörnern der grauen Substanz
vorhanden. Im Allgemeinen ist die Beurtheilung des feineren Ver-
haltens bei der grauen Substanz schwieriger als bei der weissen. Ob
die Leitungsbahnen in dem feinen Netzfaserwerk, in welches die Fro-
toplasmafortsätze der Ganglienzellen auslaufen, abgenommen haben,
lässt sich nicht wohl beurtheilen, und auch eine massige Abnahme
der Zahl der Ganglienzellen entzieht sich der Schätzung. Daher
ist der Nachweis der Degeneration nur dann leicht zu führen, wenn
es sich um einigermassen bedeutende Zerstörungen handelt; für die
feineren Veränderungen ist man darauf beschränkt, die Producte des
Zerfalls nachzuweisen oder die Anfänge der Atrophie und Degene-
ration in den Ganglienzellen (körnige Trübung, abnorm starke Pig-
mentirung) zu erkennen. Jedenfalls können wir uns nicht darüber
wundern, wenn nicht in allen Fällen, in welchen aus den functio-
nellen Störungen auf Degeneration der grauen Substanz zu schliessen
war, auch der anatomische Nachweis derselben gelungen ist. — End-
lich ist zu erwähnen, dass in einzelnen Fällen neben den System-
erkrankungen auch ein gewisser Grad von chronischer Meningitis
vorhanden ist.

Aetiologie.

Die Aetiologie der Tabes ist nur sehr ungenügend bekannt; was
darüber zu sagen ist, gilt in gleichmässiger Weise für alle System-
erkrankungen.

Aus alter Zeit ist die Ansicht überliefert, dass Tabes dorsalis
hauptsächlich oder ausschliesslich entstehe als Folge von sexuellen
Excessen. In neuerer Zeit hat man sich überzeugt, dass in der Mehr-

182 Krankheiten des Rückenmarks.

zahl der Fälle dieses aetiologisclie Moment sicher nicht in Betracht
kommt ; doch ist wohl nicht in Abrede zu stellen, dass durch sexu-
elle Excesse ebenso wie durch andere schwächende oder das Nerven-
system übermässig erregende Einwirkungen die Entstehung der Krank-
heit begünstigt werden könne. Neuerlichst ist behauptet worden,
dass die Krankheit überwiegend häufig bei Individuen vorkomme,
welche früher syphilitisch waren oder noch an Syphilis leiden (Pour-
nier, Erbj. In der That zeigt die von Erb beigebrachte Statistik
ein so auffallend häufiges Zusammentreffen beider Krankheiten, dass
dabei der Zufall ausgeschlossen erscheint. Aber andere Beobachter
haben dieses Zusammentreffen weniger häufig gefunden. Ich selbst
kann anführen, dass unter den zahlreichen Fällen von Tabes, welche
in der Tübinger Klinik zur Beobachtung kommen, nur äusserst selten
solche sich finden, bei welchen frühere Syphilis nachgewiesen oder
auch nur als möglich angenommen werden kann. Es ist daher auch
der Syphilis nur die Bedeutung eines Moments zuzugestehen, welches
unter Umständen das Auftreten der Tabes begünstigen kann. Das
Gleiche gilt aber ebenso von vielen anderen acuten und chronischen
Krankheiten, durch welche die Constitution und der Ernährungszu-
stand beeinträchtigt wird. Mit einiger Bestimmtheit lässt sich be-
haupten, dass durch übermässige körperliche Anstrengungen, beson-
ders durch angestrengte Märsche, ferner durch heftige oder häufig
wiederholte Erschütterungen des Körpers und endlich vor Allem durch
Erkältungen, namentlich durch dauernde oder häufig wiederholte Ein-
wirkung von Kälte und Nässe, die Entstehung der Krankheit ver-
anlasst werden könne; es wird in dieser Beziehung auf die Erfah-
rung hingewiesen, dass bei Jägern, Fischern, Eisenbahnconducteuren,
ferner nach beschwerlichen Feldzügen bei den dabei Betheiligten die
Krankheit häufiger auftrete. Auch übermässige geistige Anstrengungen,
heftige Gemüthsbewegungen, ferner Unterdrückung von Fussschweis-
sen, von Haemorrhoidal- und Menstrualblutungen werden als Ursachen
angeführt. In zahlreichen Fällen endlich ist keinerlei Ursache oder
Veranlassung nachzuweisen.

In Betreff der Disposition zur Erkrankung erscheint wichtig eine
neuropathische Belastung, die auch ererbt sein kann; man hat zu-
weilen die Krankheit bei mehreren Gliedern der gleichen Familie
auftreten sehen, und zwar waren dies vorzugsweise Fälle mit vor-
herrschender Coordinationsstörung (hereditäre Ataxie, Friedreich).
Männer werden weit häufiger befallen als Weiber. Am häufigsten
beginnt die Krankheit im früheren und mittleren Lebensalter, etwa
zwischen dem 20. und 50. Lebensjahre.

Systemerkrankungen. 183

Symptomatologie.

Die Symptome der Systemerkrankungen des Kückenmarks sind
im einzelnen Falle davon abhängig, welches Fasersystem erkrankt
ist. Nicht selten sind auch mehrere Fasersysteme gleichzeitig be-
fallen (combinirte Systemerkrankmigen), und besonders häufig kommt
es vor, dass eine Erkrankung, die ursprünglich auf ein Fasersystem
beschränkt vrar, im Laufe längerer Zeit allmählich auch auf andere
Fasersysteme übergreift. Wir werden, soweit dies bisher möglich
ist, die einzelnen Symptomengruppen auf die Erkrankung der betref-
fenden Fasersysteme beziehen. Als besonders abgegrenzte Sympto-
mengruppen, die von Erkrankung verschiedener Fasersysteme ab-
hängig sind, unterscheiden wir die Störungen der Sensibilität, der
Coordination und der Motilität.

Sensibilitätsstörungen. Die Leitung der Tastempfindungen
im Rückenmark findet vorzugsweise in den Hintersträngen statt, die
Leitung der Schmerzempfindung erfolgt vorzugsweise durch die graue
Substanz. Sklerose der Hinterstränge mit Betheiligung der grauen
Substanz gehört zu den am häufigsten vorkommenden Systemerkran-
kungen, und aus diesem Grunde kommen Sensibilitätsstörungen bei
Tabes besonders häufig vor. Im Anfange treten meist, und zwar
zunächst im Bereiche der unteren Extremitäten, Reizungserschei-
nungen auf; dieselben sind hauptsächlich auf die eintretenden hin-
teren Rückenmarkswurzeln zu beziehen, in welchen sowohl senso-
rische als auch schmerzleitende Fasern vorhanden sind. Die Rei-
zungserscheinungen im Bereich der die Tastempfindung leitenden
Fasern bestehen in der Empfindung von Kriebeln, Prickeln, Amei-
senkriechen, im Bereich der schmerzleitenden Fasern in „lancini-
renden" Schmerzen, die mehr oder weniger heftig sind, oft in plötz-
lichen Anfällen auftreten, zuweilen für rheumatisch gehalten oder
als Neuralgien gedeutet werden. Allmählich entwickeln sich daneben
die Erscheinungen der Anaesthesie. Die Kranken klagen über Pelzig-
sein, sie haben das Gefühl, als gingen sie auf Pelzen, auf Teppichen
oder auf Kautschuk. Bei geschlossenen Augen ist das Stehen und
Gehen unsicher: die Kranken schwanken oder sind in Gefahr umzu-
fallen; sie sind etwas weniger unsicher, wenn sie zur Orientirung
den Tastsinn der oberen Extremitäten mitbenutzen, indem sie irgend
einen Gegenstand berühren oder sich eines Stockes bedienen, der
dann weniger zur Stütze als zur Beurtheilung der Lage des Schwer-
punktes gebraucht wird. Die genauere Untersuchung nach den früher
angegebenen Methoden (S. 31) zeigt zuweilen, dass die verschiedenen

184 Krankheiten des Rückenmarks.

Empfindungsqualitäten in verschiedenem Grade beeinträchtigt sind,
z. B. die Druckempfindung mehr als die Temperaturempfindung oder
umgekehrt. Auch die Schmerzempfindung kann vermindert sein,
selbst bis zur Analgesie, entweder in Folge von Unterbrechung der
Leitung in den eintretenden sensiblen Wurzeln oder durch Bethei-
ligung der grauen Substanz. Im letzteren Falle wird auch zuweilen
eine auffallende Verlangsamung der Leitung beobachtet, so dass von
der schmerzhaften Einwirkung bis zur Perception der Empfindung
mehrere Secunden vergehen können. Eine solche verspätet ankom-
mende Schmerzempfindung hat dann zuweilen eine merklich längere
Dauer als unter normalen Verhältnissen. Die Verlangsamung der
Leitung ist wohl so zu deuten, dass in dem Netzfaserwerk der
grauen Substanz viele Leitungsbahnen unterbrochen sind, und dass
nun die Erregung nicht mehr auf dem nächsten Wege, sondern auf
vielfachen Umwegen zum Gehirn geleitet wird. Wenn daneben die
Tastempfindung noch erhalten ist, so kann es geschehen, dass eine
schmerzhafte Einwirkung, z. B. ein Nadelstich, doppelt empfunden
wird, zuerst als Tastempfindung und dann verspätet als Schmerz-
empfindung. Auch der Muskelsinn kann beeinträchtigt sein, so dass
die Kranken ohne Beihiüfe des Gesichtssinns weder die Lage ihrer
unteren Extremitäten zu beurtheilen, noch den Bewegungen die ge-
wollte Grösse und Richtung zu geben vermögen. Die Sehnenreflexe
sind meist schon früh beträchtlich vermindert oder ganz aufgehoben ;
doch habe ich wiederholt selbst bei vorgeschrittener Anaesthesie und
zwar auch in typischen Fällen von Tabes im engeren Sinne diesel-
ben noch normal gefunden.

Mit dem Fortschreiten der Krankheit nach oben geht die Sen-
sibilitätsstörung allmählich weiter, und endlich können auch die
oberen Extremitäten von derselben betroffen werden, während zu-
gleich an den unteren Extremitäten die Anaesthesie immer höhere
Grade erreicht; doch pflegt selbst bei der intensivsten Degeneration
der Hinterstränge immer noch ein Eest von Sensibilität übrig zu
bleiben.

Reine Fälle von Tabes sensibilis ohne jede Störung der Coor-
dination der Bewegungen sind selten ; dass sie wirklich vorkommen,
kann ich aus eigener Erfahrung bestätigen. Gewöhnlich aber bleibt
es nicht lange bei der rein sensiblen Störung, indem im weiteren
Verlauf meist die Degeneration von den ursprünglich ergriffenen
Hintersträngen auch auf die graue Substanz übergreift und dann Co-
ordinationsstörungen dazu kommen.

Coordinationsstörungen. Die Störungen der Coordination ,

Systemerkrankungen. 185

pflegen ebenfalls von unten nach oben fortzuschreiten und allmählich
zuzunehmen. Sie zeigen sich in den unteren Extremitäten zunächst
darin, dass die Bewegungen derselben beim Gehen unsicher und
ungenau sind: der Gang wird ungeschickt, die Kranken heben die
Füsse höher als nöthig ist (Hahnentritt), machen dabei oft seitliche
Bewegungen, setzen sie stampfend auf den Boden oder lassen sie
plump fallen. Gibt man ihnen auf, auf einem Strich zu gehen , so
gelingt dies nur unvollkommen oder gar nicht; ebenso ist es ihnen
schwer, auf Commando plötzlich stillzustehen oder Kehrt zu machen.
Stellt man ihnen die Aufgabe, mit der Spitze des einen Fusses
einen bestimmten Punkt auf dem Fussboden zu berühren oder noch
besser etwa drei auf den Boden mit Kreide gezeichnete Kreuze schnell
nach einander mit der Fusspitze zu treffen, so gelingt ihnen dies
gar nicht oder erst nach mehrfachen Zickzackbewegungen und jeden-
falls weniger gut als dem Gesunden, der zum Vergleich denselben
Versuch macht. Ebenso sind die Kranken unfähig mit der Fuss-
spitze annähernd eine Kreislinie zu beschreiben; es entsteht viel-
mehr eine sehr unregelmässige Zickzackbewegung. Stehen auf einem
Fuss ist meist schon früh unmöglich. Bei den höheren Graden der
Coordinationsstörung wird das Gehen immer mehr erschwert, indem
die Beine schleudernde Bewegungen machen, die Füsse falsch auf-
gesetzt werden; das Gehen wird eher möglich mit Hülfe von einem
oder zwei Stöcken, die dann nicht, wie bei der Sensibilitätsstörung,
zur Orientirung, sondern als wirkliche Stützen zur Sicherung des
Gleichgewichts gebraucht werden. Endlich bei den höchsten Graden
der Coordinationsstörung ist der Kranke auch nicht mehr im Stande
zu stehen ; statt der dabei erforderlichen Muskelcontractionen stellen
sich unzweckmässige zappelnde und schlotternde Bewegungen ein
oder auch starre Contracturen in fast sämmtlichen Muskeln der unteren
Extremität oder heftige Zitter- und Schüttelkrämpfe, welche aber
das Einknicken in den Knien oder das Umfallen nicht verhindern.
Dergleichen heftige auf den ersten Blick als Krämpfe sich darstellende
Erscheinungen können einfach dadurch zu Stande kommen, dass der
Kranke, bei dem die Coordination der Bewegungen gestört ist, durch
Verstärkung des Willensimpulses die qualitative Mangelhaftigkeit der
Bewegungen zu ersetzen sucht, dass aber dann dieser übermässig
starke Willensimpuls zum grössten Theil dennoch in unzweckmässige
Bewegungen umgesetzt wird. So erklärt sich auch, dass die meisten
Bewegungen etwas Hastiges haben und grösser sind, als dem Zweck
entsprechen würde. Uebrigens kann es in einzelnen Fällen schwer
sein festzustellen, wieweit die hastigen unzweckmässigen Bewegungen

186 Krankheiten des Eückenmarks.

liur auf Störung der Coordination, und wie weit sie auf wirklichen
krampfhaften Muskelcontractionen beruhen (vgl. S. 148).

Wenn die Störung sich auch auf die oberen Extremitäten fort-
setzt, so werden zunächst alle feineren Bewegungen derselben, nament-
lich das Schreiben oder selbst das richtige Erfassen der Feder, er-
schwert oder unmöglich und endlich auch die gröberen Bewegungen,
so dass der Kranke dann nicht mehr im Stande ist Löffel oder Gabel
zum Munde zu führen. In einzelnen seltenen Fällen kann die Stö-
rung noch weiter aufwärts gehen, so dass auch die von Gehirn-
nerven beherrschten Muskelbewegungen in ihrer Coordination mangel-
haft werden: so kommt in den vorgeschrittenen Fällen zuweilen
eine ataktische Störung der Sprache vor oder auch mangelhafte Co-
ordination der Bewegungen der Augenmuskeln bis zu ausgebildetem
Nystagmus beim Fixiren oder Verfolgen eines Objects.

Bei den Fällen mit reiner Coordinationsstörung ist die grobe
Kraft der Muskeln, wie sie sich namentlich in dem Widerstand gegen
passive Beugung oder Streckung äussert, vollständig erhalten. Eben-
so kann auch der Tastsinn der unteren Extremitäten normal sein;
und in solchen Fällen hat es in Betreff der Unsicherheit der Be-
wegungen keinen Einfluss, ob die Kranken dabei den Gesichtssinn
zu Hülfe nehmen oder die Augen schliessen. Fälle von reiner Tabes
coordinatoria oder Ataxie kommen vor und sind schon wiederholt
genau untersucht worden (Friedreich, Erb); sie sind aber als
selten zu bezeichnen. In der Ptcgel gesellen sich, bevor ein höherer
Grad von Coordinationsstörung zu Stande kommt, auch schon die
Anfänge von Sensibilitätsstörung hinzu.

Schon im Früheren wurde angeführt, dass über die Coordination der
Bewegungen und die Art ihres Zustandekommens und ebenso über die
Störungen der Coordination und ihre anatomische Grundlage die Meinungen
vielfach auseinandergehen. Leyden hat versucht, die Coordination ein-,
fach auf Sensibilität zurückzuführen und die Coordinationsstörungen als
blosse Sensibilitätsstörungen darzustellen; und es lässt sich nicht leugnen,
dass ihm das Letztere in Betreff mancher Erscheinungen, welche man
früher zuweilen zu den Störungen der Coordination rechnete, wii'klich
gelungen ist. So erklärt sich aus dem Mangel der Sensibilität der Fuss-
sohlen, dass die Krauken bei geschlossenen Augen schwanken und um-
fallen, aus dem Fehlen des Muskelsinns, dass bei Ausschluss des Gesichts-
sinns die Bewegungen in Richtung und Grösse unsicher werden; auch
ist leicht verständlich, dass ein Kranker, welcher etwaige Unebenheiten
des Fussbodens nicht fühlt und sich nur auf den Gesichtssinn verlassen
muss, etwas vorsichtiger gehen und unter Umständen die Füsse etwas
höher heben wird, als sonst nöthig wäre. Aber die eigentlichen Störungen
der Coordination lassen sich nicht aus Störungen der Sensibilität ableiten.
Abgesehen von theoretischen Erwägungen ergibt sich dies sofort, wenn

Systemerkrankungen. . 187

man Gelegenlieit hat, Kranke zu beobachten, welche wirklich an reiner
SensibilitätsstöruDg leiden. Entscheidend für diese Frage ist der schon
früher erwähnte Kranke der Tübinger Klinik geworden (S. 39), den
ich lange zu beobachten Gelegenheit hatte, und den Spaeth beschrieben
und für die Theorie der Ataxie verwerthet hat. Bei demselben bestand
Anaesthesie der Extremitäten sowohl in Bezug auf Druck- und Tem-
peratursinn als auf Schmerzempfindung; auch der Muskelsinn war voll-
ständig erloschen. Dabei war aber keine Spur von Coordinationsstörung
oder Ataxie vorhanden, und der Kranke war im Stande, ohne Stock und
ohne sonstige Unterstützung einen Weg von einer Meile hin und zurück
zu gehen.

Da die Coordination der Bewegungen in der Zerlegung des relativ
einfachen Willensimpulses in zahlreiche, dem Zwecke entsprechende Einzel-
erregungen besteht, so kann das materielle Substrat für diese Zerlegungen
unmöglich gesucht werden in der weissen Substanz, in welcher die Fasern
isolirt neben einander verlaufen, sondern nur in der grauen Substanz,
wo sehr zahlreiche Verbindungen stattfinden. Daher haben wir die Vor-
stellung, als ob es ein besonderes, der Coordination dienendes oder die-
selbe leitendes Fasersystem in der weissen Substanz des Eückenmarks
gebe, schon früher abweisen müssen (S. 147). Bei der Coordination der
Bewegungen ist sowohl das Gehirn als das Rückenmark betheiligt. Die
erste Zerlegung des Willensimpulses geschieht wohl schon im Gehirn,
und zwar ist dabei weniger an die graue Substanz der Gehirnoberfläche,
als vielmehr an die Grosshirnganglien und zum Theil auch an die graue
Substanz des Kleinhirns zu denken ; die weitere Vertheilung erfolgt dann
in den niederen Centren bis zu den Ganglienzellengruppen, von welchen
die peripherischen motorischen Nerven ausgehen. Dass auch die graue
Substanz des Rückenmarks an der Coordination einen Antheil habe, er-
gibt sich aus der Thatsache, dass nach Abtrennung des Rückenmarks
vom Gehirn unterhalb der Stelle der Quertrennung noch coordinirte
Reflexbewegungen zu Stande kommen. Demnach ist bei den diffusen
Erkrankungen des Rückenmarks das Vorhandensein von Coordinations-
störungen immer ein Beweis dafür, dass die graue Substanz von der Er-
krankung mitergriffen ist.

Da die Leitung der Schmerzempfindung im Rückenmark vorzugs-
weise durch die graue Substanz geschieht, so ist es leicht verständlich,
dass neben Störungen der Coordination besonders häufig Verminderung
der Schmerzempfindung, unter Umständen bis zur Analgesie vorkommt,
und dass auch die Verlangsamung der Schmerzleitung (S. 36) vorzugs-
weise in solchen Fällen beobachtet wird. Und da endlich die graue
Substanz des Rückenmarks das vermittelnde Glied für die reflectorische
Uebertragung der Erregung von den sensiblen Nerven auf die motorischen
ist, so erklärt sich ebenfalls, dass neben Störungen der Coordination auch
Verminderung der Reflexbewegungen und namentlich der Sehnenreflexe
gefunden werden kann.

Motilitätsstörungen. Wenn die von unten nach oben fort-
schreitende Degeneration die motorischen Fasersysteme in den Vor-
der- und Seitensträngen betrifft, so ist a priori zu erwarten, dass

188 Krankheiten des Rückenmarks.

dabei eine von unten nach oben fortschreitende und allmählich zu-
nehmende Störung- der Motilität sich einstellen werde. Und wenn
zugleich die Vorderhörner oder die vorderen Rückenmarkswurzeln
an der Degeneration theilnehmen, so muss progressive Atrophie und
Degeneration der motorischen Nerven und der Muskeln stattfinden.
Diesen a priori zu erwartenden Symptomencomplex sehen wir am
häufigsten eintreten, wenn in den späteren Stadien der Tabes die
früher auf andere Fasersysteme beschränkte Degeneration endlich
auch auf die Vorder- und Seitenstränge übergreift. Seltener kommt
diese auf Degeneration der Vorder- und Seitenstränge beruhende
Tabes motoriaals primäre und isolirte Affection vor. Doch habe
ich Fälle beobachtet, bei welchen der Verlauf diesem Schema ent-
sprach ; und in einem solchen Falle, der zur Obduction kam, wurde
die Degeneration in den Vorder- und Seitensträngen beträchtlich
weiter vorgeschritten gefunden als in den anderen Fasersystemen.
In neuerer Zeit werden solche Fälle gewöhnlich in anderen Kate-
gorien untergebracht, so namentlich als diffuse Myelitis bezeichnet.
Vielleicht gehören hierher auch einzelne zur progressiven Muskel-
atrophie gerechnete Fälle, namentlich von denjenigen, bei welchen
die Motilitätsstörung an den unteren Extremitäten begonnen hat und
allmählich aufwärts fortgeschritten ist.

Wesentlich anders gestaltet sich der Symptomencomplex, wenn
vorzugsweise derjenige Theil der Seitenstränge, welcher die Pyra-
midenbahnen enthält, von der Degeneration befallen wird. Es treten
dann die sogenannten spastischen Symptome in den Vordergrund,
nämlich Muskelspannungen und Contracturen, Steigerung der Reflex-
bewegungen und namentlich auch der Sehnenreflexe, während die
Lähmungserscheinungen zunächst weniger auffallend sind. Wir be-
zeichnen diesen Symptomencomplex nach dem Vorgange von Char-
cot als Tabes spastica oder nach Erb als spastische Spinal-
paralyse. Wenn die Hinterstränge vollständig von Degeneration
frei bleiben, so kann dabei die Sensibilität sich normal verhalten.
Auch kann jede Störung der Coordination fehlen. Durch Ueber-
greifen der Degeneration auf andere Fasersysteme kommen aber
auch oft Complicationen zu Stande.

Es wurde bereits wiederholt hervorgehoben, dass die diffusen
Erkrankungen mit den davon abhängigen Symptomen nur selten auf
ein einzelnes Fasersystem beschränkt bleiben. Zuweilen tritt die
Degeneration von Anfang an in mehreren Systemen gleichzeitig auf,
und besonders häufig erfolgt, auch wenn im Anfang die Erkrankung
eines Systems vorherrschend war, im Laufe der Zeit ein Ueber-

Tabes dorsalis. 189

greifen der Degeneration auf andere Fasersysteme. Durch solche
Combinationen der Systemerkrankungen entstehen zahlreiche ver-
schiedene Symptomencomplexe. Die Diagnose wird sich denselben
gegenüber nicht darauf beschränken, das Vorhandensein einer diffusen
Erkrankung des Rückenmarks, einer Tabes im weiteren Sinne, fest-
zustellen, sondern sie wird sich auch die Aufgabe stellen, durch sorg-
fältige Analyse der Symptome zu erkennen, welche Fasersysteme
im einzelnen Falle ergriffen sind. Die Anhaltspunkte dafür, so weit
sie bei dem gegenwärtigen Stande unserer Kenntnisse gegeben wer-
den können, sind in dem bisher Besprochenen enthalten. Im Fol-
genden gehen wir noch näher ein auf diejenigen System erkrankun-
gen, welche besonders häufig vorkommen und einigermassen typische
Krankheitsbilder liefern: es ist dies zunächst derjenige Symptomen-
complex, welcher in neuester Zeit als Tabes dorsalis im engeren
Sinne bezeichnet zu werden pflegt, ferner die Tabes spastica und
endlieh die myatrophische Lateralsklerose. Voraussichtlich werden
sich in Zukunft aus der Mannigfaltigkeit der vorkommenden Fälle
noch weitere Typen ausscheiden lassen.

Tabes dorsalis im engeren Sinne. Sklerose der

Hinterstränge mit Betheiligung der grauen Substanz.

Tabes sensibilis et coordinatoria.

Die Sklerose oder graue Degeneration der Hinterstränge mit
Betheiligung der grauen Substanz ist die bei Weitem häufigste Form
der Tabes und wird von manchen neueren Autoren ausschliesslich
mit diesem Namen bezeichnet. Die charakteristischen Symptome
der Krankheit, welche von unten nach oben fortschreiten und pro-
gressiv zunehmen, bestehen einerseits in Störungen der Sensibilität,
anderseits in Störungen der Coordination. In manchen Fällen sind
beiderlei Störungen schon früh gleichzeitig vorhanden ; doch gibt es
auch Fälle, in welchen anfangs entweder die Sensibilitätsstörungen
oder die Coordinationsstörungen ausschliesslich sich zeigen und erst
im späteren Verlauf die anderen Störungen hinzutreten. Man kann
den Verlauf der Krankheit in mehrere Stadien einth eilen.

Das erste Stadium, welches wir als Tabes incipiens be-
zeichnen, wird häufig auch als Prodromalstadium beschrieben. Da-
bei sind gewöhnlich vorherrschend die Reizungserscheinungen im
Gebiete der hinteren Wurzeln, namentlich die lancinirenden, rheuma-
toiden und neuralgischen Schmerzen. Bei vielen Kranken stellt sich
beim Gehen auffallend schnell Ermüdungsgefühl ein, und auch diese
Erscheinung ist vielleicht zu den sensiblen Störungen zu rechnen

190 Kranklieiten des Eückenmarks.

(Spaeth). Dazu gesellen sich oft schon früh die ersten Andeutungen
der Verminderung der Sensibilität; die Kranken bemerken selbst,
dass sie im Dunkeln oder bei geschlossenen Augen unsicher auf den
Füssen sind. Häufig zeigt auch der Gang der Kranken die ersten
Anfänge der Coordinationsstörung. In manchen Fällen ist schon in
diesem Stadium Verminderung oder Aufhebung der Sehnenreflexe
zu constatiren, und dieser Umstand ist dann von besonderer Wichtig-
keit für eine frühzeitige Diagnose; in anderen Fällen können sich
dieselben noch normal verhalten.

Im zweiten Stadium, welches wir als das der Tabes con-
firmata bezeichnen, treten die charakteristischen Erscheinungen
deutlich hervor, welche der Störung der Sensibilität und der Co-
ordination entsprechen, und zwar in manchen Fällen die einen, in
manchen die anderen vorherrschend oder auch wohl ausschliesslich.
Im Dunkeln oder bei geschlossenen Augen sind die Kranken in Ge-
fahr umzufallen. Zugleich zeigen sich in allmählicher Zunahme die
anderweitigen Erscheinungen der unvollständigen Anaesthesie, so
das Gefühl von Taubsein , Pelzigsein u. s. w. Auch die Schmerz-
empfindung ist zuweilen abgeschwächt oder die Leitung verlangsamt.
Daneben können die lancinirenden Schmerzen fortbestehen oder auch
Gürtelgefühle vorhanden sein. Die Störungen der Coordination treten
deutlicher hervor, so dass das Gehen immer mehr erschwert wird.
Die Sehnenreflexe sind meist vermindert oder ganz aufgehoben; doch
gibt es einzelne Fälle, bei denen sie noch erhalten sind. Dabei ist
die grobe Kraft der Muskeln, wie sie sich bei einfacher Beugung
und Streckung oder beim Widerstand gegen passive Bewegungen
äussert, vollständig oder nahezu vollständig erhalten. Allmählich
beginnen auch in den oberen Extremitäten die Anfänge der Störung
der Sensibilität und der Coordination sich zu zeigen. Die Harn-
und Stuhlentleerung ist häufig schon gestört. Im Gebiete der ge-
schlechtlichen Functionen zeigen sich bei Männern die Erscheinungen
der reizbaren Schwäche.

Im dritten Stadium, welches wir als Tabes consummata
bezeichnen können, ist die Störung der Sensibilität bis zu einem
hohen Grade von Anaesthesie vorgeschritten, und die Störung der
Coordination ist so bedeutend, dass Stehen und Gehen nur mit Unter-
stützung möglich ist. Auch an den oberen Extremitäten werden die
Störungen der Sensibilität und der Coordination immer deutlicher.
Die Blasen- und Mastdarmmusculatur ist geschwächt, zuweilen bis
zu einem hohen Grade von Parese; die willkürliche Entleerung des
Harns ist erschwert oder unmöglich, und daneben besteht oft In-

Tabes dorsalis. 191

continenz, so dass der Harn unwillkürlich abgeht. Später entsteht
gewöhnlich Blasenkatarrh mit seinen weiteren Folgen. Bei Männern
ist gewöhnlieh Impotenz vorhanden. — Meist greift die im Anfang
auf die Hinterstränge und die graue Substanz beschränkte Degene-
ration allmählich auch auf die Seiten- und Vorderstränge über, und
dann kann auch die grobe Kraft der Muskeln, die bisher noch er-
halten war, eine von unten nach oben fortschreitende Abnahme zei-
gen. Dabei werden die Muskeln atrophisch, und es können Muskel-
steifigkeit und Contracturen sich ausbilden.

Zu diesen regelmässig auftretenden Erscheinungen gesellen sich
in einzelnen Fällen noch andere Erscheinungen, welche auf strich-
weise Degeneration in anderen Theilen des Nervensystems zu be-
ziehen sind. Dahin gehört die Amblyopie und Amaurose, welche
auf Atrophie und grauer Degeneration des N. opticus beruht und in
einzelnen Fällen schon im Beginn der Krankheit und selbst vor dem
Auftreten anderweitiger charakteristischer Erscheinungen sich ein-
stellen kann, ferner Ataxie der Augenmuskeln oder Lähmung ein-
zelner derselben, die zuweilen nur vorübergehend auftritt, ferner die
Verengerung der Pupille, welche als Myosis spinalis bezeichnet wird
und dadurch charakterisirt ist, dass die Pupille auf Lichteinfluss
nicht, dagegen bei Accomodationsanstrengung noch merklich reagirt,
endlich die seltener vorkommende Erweiterung der Pupillen mit
mangelhafter Eeaction auf Licht. In seltenen Fällen kommt auch
Atrophie des N. acusticus vor, Lähmung oder Ataxie der Zunge,
Anaesthesie im Gebiete des N. trigeminus, Atrophie und Degeneration
einzelner Nerven und Muskeln des Eumpfes und der Extremitäten.
Die psychischen Functionen zeigen meist keine auffallende Störung;
doch ist zuweilen in den weit vorgeschrittenen Fällen einige Ab-
nahme des Gedächtnisses oder der geistigen Fähigkeiten überhaupt
zu bemerken.

Unter den Ernährungsstörungen, welche bei Tabes vorkommen,
ist besonders wichtig der Decubitus, der gewöhnlich im letzten Sta-
dium eintritt und das Ende beschleunigt. Selten sind anderweitige
Ulcerationen der Haut, wie z. B. das Malum perforans pedis (S. 19)
oder sonstige Ernährungsstörungen in derselben. In einzelnen FäUen
werden an den Kniegelenken oder auch an anderen Gelenken An-
schwellungen in Folge von Flüssigkeitsansammlung beobachtet, ge-
wöhnlich weder von Schmerz noch von anderen entzündlichen Er-
scheinungen begleitet; diese „Arthropathien", die zuweilen schon in
einem frühen Stadium der Krankheit auftreten, können später wieder
zurückgehen; sie können aber auch zu Arthritis deformans führen

192 Krankheiten des Rückenmarks.

mit Usur der Gelenkenden, Subluxationen u. s. w. Auch eine ab-
norme Brüchigkeit der Knochen hat man zuweilen bei Tabeskranken
gefunden. Als „Crises gastriques" werden von den französischen
Autoren zeitweise auftretende cardialgische Anfälle mit Würgen und
Erbrechen beschrieben, als „Crises nephretiques" Anfälle, welche mit
Nierensteinkolik Aehnlichkeit haben, als „Crises bronchiques" An-
fälle von heftigem Husten mit Dyspnoe. Alle diese Erscheinungen
sind vielleicht mehr Complicationen als Theilerscheinungen der Krank-
heit. — Zu erwähnen ist noch das Vorkommen der Complication mit
Dementia paralytica (s. u.).

Der Verlauf der Krankheit ist in der Regel ein langsamer,
so dass vom Beginn des Leidens bis zum Ausgange viele Jahre und
oft Decennien vergehen. Ein Stillstand der Krankheit von längerer
Dauer und selbst zeitweise Besserungen werden häufig beobachtet.
Es kommt aber auch vor, dass die Kranken, die im Allgemeinen
zu optimistischer Auffassung ihres Zustandes geneigt sind, eine Besse-
rung zu bemerken glauben, während sie in Wirklichkeit vielleicht
nur deshalb besser gehen, weil sie sich mehr an die Umgebung,
den Fussboden u. s. w. gewöhnt haben. Viele Kranke befinden
sich während des Sommers besser als während des Winters. Eine
vollständige Heilung gehört wenigstens in Fällen, welche so weit
ausgebildet sind, dass die Diagnose mit Sicherheit gestellt werden
kann, zu den grössten Seltenheiten. Die Kranken gehen, wenn nicht
intercurrente Krankheiten das Ende herbeiführen oder ein Fort-
schreiten der Krankheit bis zur Medulla oblongata den Tod unter
bulbärparalytischen Symptomen zur Folge hat, nach langen Leiden
an stetig zunehmender Kachexie oder an Decubitus, Cystitis und
deren Folgen zu Grunde.

Tabes spastica.

Als Tabes spastica bezeichnen wir den Symptomencomplex,
welcher von Erb als spastische Spinalparalyse, von Charcot als
Tabes dorsal spasmodique beschrieben worden ist, und bei dem
neben einer von unten nach oben fortschreitenden motorischen Pa-
rese zugleich spastische Symptome in auffallender Weise hervortreten,
namentlich Steigerungen der Sehnenreflexe, Muskelspannungen und
Contracturen. Als die anatomische Grundlage desselben ist mit Wahr-
scheinlichkeit eine primäre Degeneration der im Eückenmark ver-
laufenden Pyramidenbahnen, welche die directe Verbindung zwischen
der grauen Substanz des Gehirns in der Gegend der Centralwindungen
mit den Ganglienzellen der Vorderhörner des Rückenmarks darstellen,

Tabes dorsalis. 193

anzunehmen; dieselbe scheint vorzugsweise die Pyramidenseiten-
Strangbahnen zu betreffen, und aus diesem Grunde hat man die
Krankheit auch als Sklerose der Seitenstränge beschrieben.

Der Symptomencomplex der Tabes spastica ist so wohl charakteri-
sirt und kommt so häufig vor, dass er als eine besondere Krankheits-
form aufgestellt werden kann, obwohl bisher der anatomische Nachweis,
dass es sich dabei wirklich nur um Seitenstrangsklerose handelt, noch
nicht mit voller Sicherheit geführt werden konnte. Auch bei der secun-
dären absteigenden Degeneration der Pyramidenbahnen pflegen Muskel-
spannungen und Contracturen sich zu entwickeln (S. 163), freilich erst,
nachdem vorher in Folge der Unterbrechung der Leitung Paralyse ein-
getreten war. Bei der primären Degeneration gehen die spastischen Er-
scheinungen den paralytischen voraus oder kommen gleichzeitig mit den-
selben zu Stande. Das Auftreten der spastischen Erscheinungen bei
Degeneration der Pyramidenbahnen scheint darauf hinzudeuten , dass in
denselben ausser den eigentlich motorischen Fasern auch noch Fasern
verlaufen, welche unter normalen Verhältnissen eine die Reflexbewegung
hemmende oder überhaupt die Muskelcontraction moderirende Wirkung
ausüben.

Die Symptome der Tabes spastica, welche besonders auffallend
und charakteristisch sind, lassen sich zum grossen Theil zurück-
führen auf die Steigerung der Sehnenreflexe, welche neben der Pa-
rese vorhanden ist. Indem jede stärkere Berührung einer Sehne,
jede active oder passive Spannung oder plötzliche Dehnung der-
selben sofort eine Contraction der betreffenden Muskeln zur Folge
hat, entstehen die spastischen Erscheinungen, durch welche alle co-
ordinirten Bewegungen in hohem Grade beeinträchtigt werden. Es
ist dann oft schwer zu entscheiden, wie viel von der Motilitätsstörung
auf die spastischen Erscheinungen, und wie viel auf wirkliche Parese
zu beziehen ist, und es scheint Fälle zu geben, bei welchen während
langer Zeit die grobe Kraft der Muskeln nicht wesentlich verändert
ist, während die Leistungsfähigkeit derselben durch die spastischen
Störungen bereits stark beeinträchtigt ist. Die Störung beginnt in
der Eegel an den unteren Extremitäten. Der Gang der Kranken
ist besonders charakteristisch in Folge der Muskelspannungen und
Reflexcontractionen neben gleichzeitiger Parese: „Die Beine werden
etwas nachgeschleppt, die Füsse scheinen am Boden zu kleben, die
Fussspitzen finden an jeder Unebenheit des Bodens ein Hinderniss;
jeder Schritt ist von einer eigenthümlichen hüpfenden Hebung des
ganzen Körpers begleitet, welche auf einer reflectorischen Contraction
der Wade beruht ; die Kranken gerathen alsbald auf die Zehen und
schleifen auf denselben vorwärts, eine Neigung zum Vornüberfallen
zeigend. Die Beine werden eng geschlossen, steif gehalten, die

Liebermeister, Spec. Path. u. Therapie. II. 13

194 Krankheiten des Rückenmarks.

Knie etwas nach vorn gesenkt, der Oberkörper leicht nach vorn ge-
beugt." (Erb). Auch in der Ruhe können einzelne Zuckungen auf-
treten, und später kommt es zu andauernden Muskelspannungen und
Contracturen, und zwar hauptsächlich in den Extensoren. Es kann
endlich das Gehen ganz unmöglich werden, so dass die Kranken
anhaltend im Bett liegen müssen. Schon im Beginn der Krankheit
sind die Sehnenreflexe ungewöhnlich stark, sowohl der von der Pa-
tellarsehne zu erhaltende, als auch die vieler anderer Sehnen. Ge-
wöhnlich kann auch das sogenannte Fussphänomen oder der Reflex-
klonus hervorgerufen werden: wenn der Fuss plötzlich passiv in
Dorsalflexion gebracht und darin erhalten wird, so entsteht ein Zittern,
welches sich oft über die ganze Extremität und zuweilen noch über
andere Muskelgruppen erstreckt, und welches anhält, bis der Fuss
wieder losgelassen wird. Dagegen findet sich in den reinen Fällen
keine Sensibilitätsstörung; die Kranken stehen und gehen mit ge-
schlossenen Augen nicht schlechter als bei Zuhülfenahme des Ge-
sichtssinns; ebenso ist keine eigentliche Coordinationsstörung vor-
handen. Die paretischen Muskeln werden nicht von Atrophie be-
fallen. Auch fehlt in der Regel die Parese der Blasen- und Mast-
darm musculatur, der Decubitus u. s. w. Doch ist zu berücksichtigen,
dass nicht selten Combinationen mit anderen Systemerkrankungen
vorkommen, und dass dann entsprechende Symptome auftreten kön-
nen. Nachdem die Krankheitserscheinungen längere Zeit in den un-
teren Extremitäten bestanden haben, schreiten sie allmählich nach
oben weiter und erreichen endlich auch die oberen Extremitäten.
In einzelnen Krankheitsfällen kommt es vor, dass eine Seite des
Körpers vorzugsweise oder früher als die andere befallen wird.

Die Krankheit nimmt in der Regel einen sehr protrahirten Ver-
lauf. Es kann geschehen, dass sie während Jahren stationär bleibt
oder kaum merkliche Fortschritte macht. Die Lebensdauer wird
durch dieselbe in manchen Fällen kaum verkürzt. In anderen Fäl-
len freilich entstehen durch Weiterschreiten der Degeneration bul-
bärparalytische Symptome, oder das Uebergreifen auf andere Systeme
hat schwere Erscheinungen von Paralyse und Muskelatrophie oder
auch von Tabes im engeren Sinne mit Decubitus, Cystitis u. s. w.
im Gefolge. Auch durch intercurrente Krankheiten sind die Kranken
mehr gefährdet.

Myatrophische Lateralsklerose.

Bei der von Charcot als Sclerose laterale amyatrophique be-
schriebenen Krankheit besteht eine Degeneration der Pyramiden-

Myatrophische Lateralsklerose. 195

seitenstrangbahnen, die sich aufwärts bis in die Pyramiden und oft
noch weiter durch den Pons in den Fuss des Pedunculus cerebri
verfolgen lässt. Dazu kommt in der Regel noch eine Degeneration
der Ganglienzellen in den Vorderhörnern des Rückenmarks und in
den Nervenkernen des verlängerten Marks. Die Krankheit beginnt
gewöhnlich in dem Cervicalmark. Es werden zunächst die Muskeln
der oberen Extremitäten in ihrer Gesammtheit annähernd gleich-
massig von Parese und Atrophie befallen ; dabei bleiben die Muskeln,
soweit sie noch erhalten sind, erregbar für den Inductionsstrom.
Später entstehen Contracturen, in Folge deren die Arme an den
Rumpf angezogen sind, im Ellenbogen- und Handgelenk halb ge-
beugt, in Pronationsstellung, die Finger in starker Flexion. Die
Sehnenreflexe zeigen sich gesteigert. Nach einiger Zeit geht die
Störung auf die Muskeln der unteren Extremitäten über ; doch kommt
es in diesen gewöhnlich nicht oder nur in geringerem Grade zu
Atrophie, während die Parese und die spastischen Erscheinungen
deutlich hervortreten. Die Sehnenreflexe sind erhöht, und am Fusse
lässt sich meist Reflexklonus hervorrufen. Die Beine sind steif und
meist in Extensions- und Adductionsstellung. Die Sensibilität zeigt
weder an den oberen noch an den unteren Extremitäten eine Störung ;
doch können Schmerzen und Paraesthesien der Lähmung vorher-
gehen oder dieselbe begleiten. Blase und Mastdarm bleiben frei;
auch besteht keine Neigung zu Decubitus. Später können auch die
Muskeln des Halses und des Kopfes befallen werden. Endlich kommt
es durch Fortschreiten der Degeneration auf die Medulla oblongata
zu bulbärparalytischen Symptomen, welche zum Tode führen: es
entsteht Lähmung der Zunge, der Lippen und des Gaumens, durch
welche das Sprechen und Schlingen immer mehr erschwert wird,
und endlich können auch schwere Störungen der Respiration und
der Circulation auftreten. — Der Verlauf der Krankheit ist ein ver-
hältnissmässig schneller: die Gesammtdauer beträgt etwa 2 bis 3 Jahre.

Die Aufstellung der myatrophischen Lateralsklerose als einer be-
sonderen Krankheitsform wird sowohl durch den typischen Symptomen-
complex als auch durch den regelmässigen anatomischen Befund gerecht-
fertigt 5 doch ist zuzugeben, dass vorläufig das Verhältniss einerseits zur
Tabes spastica und anderseits zur progressiven Muskelatrophie und Bul-
bärparalyse noch in mancher Beziehung weitere Klärung wünschen lässt.
Behufs der Unterscheidung von der progressiven Muskelatrophie ist von
Bedeutung der durchschnittlich weit schnellere Verlauf der Krankheit,
das nahezu gleichzeitige Befallenwerden der Muskeln an der ganzen
oberen Extremität, das Vorkommen von Contracturen und anderen spasti-
schen Erscheinungen, namentlich die Steigerung der Sehnenreflexe. — Vgl.

13*

196 Krankheiten des Eückenmarks.

J. M. Charcot, Legons sur les maladies du Systeme nerveux. T. II. 4. 6d.
Paris 1885. pag. 234 sq.

Therapie.

Die Behandlung ist bei allen Formen der Systemerkrankungen
im Wesentliclien die gleiche.

Unter Umständen kann die Berücksiclitigung der Indicatio pro-
phylactiea und causalis, wie sie sich aus der Aetiologie ergibt, von
Bedeutung sein, so namentlich die Vermeidung von körperlicher oder
geistiger Ueberanstrengung , von Erkältungen, sexuellen Excessen,
die Behandlung etwa vorhandener Syphilis. Die früher oft ange-
wendeten Blutentziehungen und die anderweitigen antiphlogistischen
Mittel haben sich als unwirksam erwiesen; nur in den Fällen, in
welchen eine chronische Meningitis als Complication vorauszusetzen
ist, lässt sich von der Anwendung der grauen Quecksilbersalbe Er-
folg erwarten. Auch Ableitungen auf die Haut des Rückens sind
ohne wesentliche Wirkung. Früher waren sehr gebräuchlich warme
Bäder und namentlich die natürlichen Thermalbäder (Wildbad, ßa-
gaz. Gastein, Teplitzj ; neuerlichst werden dieselben von den meisten
Aerzten für unwirksam, von einzelnen sogar für schädlich erklärt.
Eher werden laue Bäder (22 o bis 26 ^ R.) von kurzer Dauer und nur
alle 2—3 Tage, ferner Soolbäder (Rehme, Nauheim) empfohlen, und
ebenso die früher für nachtheilig gehaltenen Kaltwassercuren, vor-
ausgesetzt, dass sie in sehr gelinder Form und mit grosser Vorsicht
angewendet werden. Tragen von Flanell, Aufenthalt in gleich-
massiger Temperatur, Winteraufenthalt im Süden wirken günstig.
Als das wichtigste Heilmittel wird allgemein die Elektricität aner-
kannt, namentlich der constante Strom, der auf die Wirbelsäule an-
gewendet wird in massiger Intensität und in kurzen Sitzungen. Auch
der Inductionsstrom, in den erkrankten Nervengebieten über grosse
Flächen als Hautreiz angewendet, scheint namentlich gegen die neur-
algischen Beschwerden von Nutzen zu sein. Die in neuester Zeit
wiederholt ausgeführte Dehnung der Nn. ischiadici ist in ihrer Wir-
kung bisher noch höchst zweifelhaft.

Unter den Arzneimitteln ist das Argentum nitricum hervorzu-
heben, welches von Wunderlich (1861) empfohlen wurde und in
einzelnen Fällen eine unzweifelhaft günstige Wirkung hat: Rp. Ar-
gent. nitric. 1,0; Argillae 10,0; Aq. destill, q. s. ut f. pil. 100. (3onsp.
Bol. alb. DS. Täglich 3 bis 10 Pillen. Von den zahlreichen anderen
Mitteln, welche gegen die Krankheit empfohlen worden sind, seien
erwähnt Auro-Natrium chloratum, Arsenik, Kalium jodatum, Phos-
phor, Seeale cornutum, Strychnin.

Hyperaemie und Anaemie des Rückenmarks. Meningitis spinalis. 197

Von besonderer Wichtigkeit ist es, bei jedem einzelnen Kranken
den Ernährungszustand und die Constitution zu berücksichtigen und
den daraus sich ergebenden Indicationen zu entsprechen. Die Be-
handlung der etwa vorhandenen Anaemie und Abmagerung ist in
vielen Fällen von Vortheil; in dieser Beziehung können unter Um-
ständen Milch- oder Leberthrancuren empfohlen werden oder auch
die Anwendung von Eisen- und Chinapräparaten. Alle Anstrengun-
gen sind zu vermeiden; namentlich ist der Kranke darauf aufmerk-
sam zu machen, dass durch Uebungen im Gehen, wenn sie bis zur
Ermüdung getrieben werden, eher geschadet als genützt wird.

Hyperaemie und Anaemie des Kückenmarks.

Für die Functionen des Rückenmarks ist ohne Zweifel die
Regelung der Blutzufuhr von grosser Bedeutung. Der sogenannte
Stenon'sche Versuch zeigt, dass durch Compression der Aorta ab-
dominalis bei Thieren eine mehr oder weniger vollständige Para-
plegie quoad motum et sensum erzeugt werden kann, die zwar zum
Theil auf die Anaemie der Nerven der unteren Extremitäten, zum
grösseren Theil aber und namentlich im Anfang auf die Anaemie
des unteren Rückenmarksabschnittes zu beziehen ist. Auch beim
Menschen hat man in seltenen Fällen bei Verschluss der Aorta ab-
dominalis durch Compression, Embolie oder Thrombose eine solche
Paraplegie beobachtet.

Im Uebrigen sind deutliche Erscheinungen, welche von Hyper-
aemie oder Anaemie des Rückenmarks abzuleiten wären, nicht be-
kannt, und die Symptomatologie, welche gewöhnlich gegeben wird,
ist mehr a priori construirt als auf Beobachtungen gegründet. Gegen
die Auffassung, als ob jede sogenannte Spinalirritation auf Hyper-
aemie oder sogar auf leichte Entzündungen des Rückenmarks oder
seiner Häute zurückzuführen sei, haben wir uns schon früher ausge-
sprochen (S. S2).

Meningitis spinalis. Acute Leptomeningitis.

Die Entzündung der Dura mater des Rückenmarks wird als Pachy-
meningitis spinalis (Ttcr/vg = dick) bezeichnet, die Entzündung der Arach-
noidea und Pia mater als Leptomeningitis (Xejcrög == dünn, zart). In
vielen Fällen sind alle drei Häute bei der Entzündung betheiligt, und

198 Krankheiten des Eückenmarks.

besonders häufig geht äie Entzündung von einer Haut auf die anderen
über. Wenn von Meningitis spinalis ohne weiteren Zusatz die Rede ist,
so versteht man darunter die acute Entzündung der weichen Häute oder
die Leptomeningitis spinalis acuta.

Die acute Leptomeningitis hat gewöhnlich eine diffuse Ver-
breitung, erstreckt sich oft über die ganze Länge des Wirbelkanals,
zeigt aber meist an den verschiedenen Stellen einen verschiedenen
Grad der Intensität. Es besteht starke Injection der Arachnoidea
und Pia mater; die weichen Häute und das subarachnoideale Gewebe
sind verdickt und getrübt, oedematös oder eiterig infiltrirt, im Sub-
arachnoidealraum finden sich eiterige Exsudatmassen oder fibrinös-
eiterige Auflagerungen. Diese Veränderungen sind meist auf der
hinteren Fläche stärker ausgebildet als auf der vorderen. Das Rücken-
mark ist in Folge der Compression blutleer; nach längerer Dauer der
Meningitis wird das Rückenmark atrophisch, oder es stellt sich diffuse
Degeneration desselben ein; zuweilen kommt es auch zu stärkerer
Degeneration an circumscripten Stellen, die dann als Myelitis be-
zeichnet werden kann, oder selbst zu eiteriger Infiltration. Die in
die Exsudatmassen eingebetteten Nervenwurzeln zeigen mehr oder
weniger fortgeschrittene Degeneration.

Aetiologie.

Meningitis spinalis ist häufig mit Meningitis cerebralis verbunden.
Die Meningitis tuberculosa, welche vorzugsweise die Gehirnhäute an
der Basis befällt, erstreckt sich in vielen Fällen auch auf die Rücken-
markshäute. Die von einer specifischen Infection abhängige Menin-
gitis epidemica ist gewöhnlich eine Meningitis cerebro-spinalis. Selte-
ner werden bei anderen Formen der Meningitis cerebralis die Rücken-
markshäute mitbetroffen. — Eine Entzündung der Rückenmarkshäute
ohne gleichzeitige Betheiligung der Gehirnhäute, eine Meningitis
spinalis simplex, kann entstehen in Folge von traumatischen Ein-
wirkungen, vorzugsweise dann, wenn dabei Verletzung der Wirbel
oder der Rückenmarkshäute stattgefunden hat, in einzelnen Fällen
auch nach heftiger Erschütterung ohne Verletzung, Bei Entzündungen
der Wirbel, namentlich bei Caries derselben, erfolgt häufig ein Ueber-
greifen des entzündlichen Prozesses auf die Rückenmarkshäute; ferner
können schwere Erkrankungen in der Umgebung der Wirbelsäule,
z. B. Abscesse oder tiefgreifender Decubitus, zu Meningitis führen;
und auch bei Erkrankungen des Rückenmarks können die Rücken-
markshäute sich betheiligen, so besonders bei Myelitis, zuweilen aber
auch bei anderen Affectionen. Die Pachymeningitis (s. u.) greift

Meningitis spinalis. 199

häufig auf die weichen Rückenmarkshäute über und hat Leptomenin-
gitis zur Folge. Nicht selten kann eine vorhergegangene starke Er-
kältung als Ursache angesehen werden (Meningitis rheumatica) ; zu-
weilen schliesst sich die Meningitis an eine anderweitige schwere
Krankheit an. Oft entsteht die Krankheit, ohne dass eine augen-
fällige Ursache vorhanden wäre. — Meningitis spinalis kommt vor-
zugsweise vor im jugendlichen Alter; sie ist beim männlichen Ge-
schlecht häufiger.

Symptomatologie.

Die acute Leptomeningitis ist im Anfang gewöhnlich von Fieber
begleitet, welches zuweilen heftig beginnt und plötzlich mit Frost-
anfall auftritt, nachher einen unregelmässigen Verlauf nimmt, in der
Regel mit nur massiger Temperatursteigerung. Die wesentlichen Er-
scheinungen der Meningitis beruhen hauptsächlich auf der Affection
der Nervenwurzeln, welche durch das entzündliche Exsudat com-
primirt und zur Degeneration gebracht werden; ausserdem kann an
den LähmungserscheinuDgen auch die Compression des Rückenmarks
durch das Exsudat einen Antheil haben. Im Anfang sind gewöhnlich
Reizungserscheinungen, später Lähmungserscheinungen vorherrschend.
Als Folge der Reizung der hinteren Wurzeln treten heftige Schmerzen
auf, welche theils auf die Gegend der Wirbelsäule localisirt, theils
excentrisch projicirt werden und je nach Ausbreitung und Intensität
der Meningitis in den einzelnen Abschnitten des Wirbelkanals bald
mehr in den unteren Extremitäten, bald mehr im Rumpf, bald mehr
im Nacken und den oberen Extremitäten gefühlt werden. Häufig
ist in dem Verbreitungsbezirk der betreffenden Nerven eine unge-
wöhnliche Hyperaesthesie vorhanden, so dass jede stärkere Berüh-
rung und BeweguEg schmerzhaft empfunden wird. Die Schmerzen
werden gesteigert durch Bewegungen der Wirbelsäule und meist
auch durch Druck auf die Wirbel. Daneben erscheinen als Folge
der Reizung der vorderen Rückenmarkswurzeln Krämpfe: es kommen
tonische Krämpfe vor in der Nackenmusculatur als Nackenstarre oder
„Genickkrampf", ferner in den Extremitäten als starre Spannung der
Extensoren oder auch der Flexoren, endlich am Rumpf als Steifig-
keit der Wirbelsäule, selbst bis zu Opisthotonus; dieselben nehmen
ab und zu, werden zuweilen durch Bewegungen der Wirbelsäule
hervorgerufen oder gesteigert; dazwischen treten klonische Krämpfe
auf in verschiedenen Muskelgebieten, zuweilen als plötzliche heftige
Contractionen mit intensiven Schmerzen. — Im weiteren Verlauf
werden die Lähmungserscheinungen deutlicher und endlich vor-

200 Krankheiten des Rückenmarks.

herrschend. Im Allgememen pflegt die motorische Lähmung stärker
ausgebildet zu sein als die Anaesthesie. Die Ausbreitung und In-
tensität der Lähmungserscheinungen ist abhängig von dem Verhalten
des entzündlichen Prozesses in den Rückenmarkshäuten. Häufig be-
steht vollständige Paraplegie der unteren Extremitäten, zuweilen
auch des Rumpfes und der oberen Extremitäten. Wenn auch die
Respirationsmuskeln von Lähmung befallen werden, oder wenn durch
Betheiligung der Medulla oblongata bulbärparalytische Erscheinungen
zu Stande kommen, namentlich Störung des Sprechens und Schlingens
und intermittirende Respiration, so erfolgt gewöhnlich bald der Tod. —
Die Reflexbewegungen können im Reizungsstadium für einige Zeit er-
höht sein ; später sind sie, so weit die Lähmung sich erstreckt, vollstän-
dig aufgehoben; die gelähmten Muskeln verlieren die Reaction auf
den Inductionsstrom. Die Blase kann im Anfang Krampf des Detrusor
und des Sphincter zeigen; später nimmt sie ebenso wie der Mast-
darm an der Lähmung theil. Auch besteht Neigung zu Decubitus. —
In denjenigen Fällen, in welchen gleichzeitig Meningitis cerebralis
besteht, sind zugleich die entsprechenden Gehirnerscheinungen vor-
handen.

Der Verlauf der Krankheit ist verschieden. Sie kann schnell
zum Tode führen, zuweilen durch Respirationslähmung oder unter
bulbärparaly tischen Erscheinungen oder unter hyperpjretischer Steige-
rung der Temperatur; es kann aber auch nach langem Krankenlager
durch Decubitus, Cystitis u. s. w. der Tod erfolgen. In anderen Fällen
nimmt die Krankheit einen günstigen Verlauf; die Erscheinungen
gehen allmählich zurück, zuweilen schon nach wenigen Tagen, zuweilen
erst nach Wochen und Monaten, Je länger die Krankheit gedauert
hat, desto eher sind Nachkrankheiten zu befürchten, die auf diffuser
Atrophie und Degeneration des Rückenmarks, auf circumscripter Mye-
litis oder auf chronischer Meningitis beruhen. Aber auch bei Fällen
mit unvollständiger Heilung kann im Verlaufe längerer Zeit noch
wesentliche Besserung der Functionen des Rückenmarks zu Stande
kommen.

Diagnose.

Die Symptome der Meningitis sind denen der Myelitis ähnlich^
insofern bei beiden Erkrankungen gewöhnlich eine vollständige oder
unvollständige motorische und sensible Paraplegie zu Stande kommt.
Die Unterscheidung beruht im Wesentlichen darauf, dass bei der
Myelitis und anderen quertrennenden Erkrankungen das Rücken-
mark nur an einer circumscripten Stelle zerstört, dagegen unterhalb

Meningitis spinalis. 201

dieser Stelle noch erhalten ist, während bei der Meningitis sowohl
das Rückenmark als auch die Nervenwurzeln in diffuser Weise er-
griffen sind. Deshalb treten die Reizungserscheinungen bei der Mye-
litis nur als Gürtelerscheinungen im Gebiete derjenigen Wurzeln auf,
welche im Niveau des Krankheitsherdes entspringen ; bei Meningitis
dagegen verbreiten sich die Schmerzen und die Krämpfe über einen
grösseren Bezirk, und namentlich sind in der Regel auch die unteren
Extremitäten davon betroffen. Aus demselben Grunde sind bei Myelitis
und anderen Herderkrankungen, bei denen das Rückenmark unter-
halb der Quertrennung noch erhalten ist, im Gebiete der Lähmung
die Reflexbewegungen vorhanden ; bei Meningitis dagegen fehlen sie,
soweit die Lähmung sich erstreckt. Unter Umständen kann auch
der Krankheitsverlauf für die Unterscheidung massgebend sein: eine
bedeutende Besserung oder vollständige Heilung kommt bei Menin-
gitis nicht selten vor und würde deshalb im Zweifelsfalle für Me-
ningitis und gegen Myelitis sprechen. — Die Unterscheidung der
Meningitis von den Systemerkrankungen des Rückenmarks wird
hauptsächlich durch den Verlauf gegeben und namentlich durch den
allmählichen Anfang und das meist von unten nach oben stattfindende
Fortschreiten der letzteren. Doch ist zu berücksichtigen, dass Mye-
litis häufig und die Systemerkrankungen wenigstens in einzelnen
Fällen sich mit Meningitis compliciren.

Therapie.

Im Beginn einer acut auftretenden Meningitis sind örtliche Blut-
entziehungen längs der Wirbelsäule indicirt und ebenso die Anwen-
dung der Kälte in Form von Eisbeuteln. Zugleich sind als Ableitung
auf den Darmkanal starke Abführmittel anzuwenden. Später sind
fliegende Vesicatore und andere Ableitungen auf die Haut in der
Gegend der Wirbelsäule zweckmässig. Je mehr die Krankheit den
chronischen Charakter annimmt, umsomehr sind Einreibungen von
grauer Quecksilbersalbe längs der Wirbelsäule zu empfehlen, von
denen ich in manchen Fällen einen augenscheinlichen bedeutenden Er-
folg gesehen habe. Auch Jodpräparate äusserlich und innerlich wer-
den vielfach empfohlen. Bei chronischem Verlauf können warme oder
laue Bäder, eventuell mit kalten Douchen entlang der Wirbelsäule von
Nutzen sein. Die natürlichen Thermen (Wildbad, Ragaz, Teplitz u. s.w.)
sind gerade in diesen Fällen oft wirksam. Endlich ist bei Fällen, welche
sich in die Länge ziehen, die Anwendung der Elektricität auf die
gelähmten Muskeln zweckmässig, und zwar kann der Inductionsstrom
oder, wo dieser nicht mehr wirkt, der constante Strom angewendet

202 Krankheiten des Rückenmarks.

werden. Die Anwendung des constanten Stromes auf die Wirbel-
säule kann namentlich in chronischen Fällen nützlich sein. Als
symptomatisches Mittel ist besonders im Anfang, wenn die Schmerzen
sehr heftig sind, die Anwendung der Narcotica, namentlich des Mor-
phium unentbehrlich.

Chronisclie Leptomeningitis.

Die chronische Leptomeningitis ist in manchen Fällen ein
Ausgang der acuten ; in anderen Fällen tritt die Krankheit von vorn
herein mit chronischem Charakter auf. Sie kommt häufig vor als
begleitende Erkrankung bei chronischen Krankheiten der Wirbel
und des Rückenmarks. Als weitere Ursachen oder disponirende
Momente sind zu nennen chronischer Alcoholismus, Syphilis, Lepra.

Bei der chronischen Meningitis besteht hauptsächlich eine
Wucherung des Bindegewebes, durch welche beträchtliche Ver-
dickung der Rückenmarkshäute zu Stande kommt, oft mit stellen-
weiser Pigmentirung oder mit Bildung von dicken fibrösen Platten
oder auch von kleinen Kalkplättchen , zuweilen mit Verwachsung
der Häute untereinander. Die Spinalflüssigkeit ist meist vermehrt,
zuweilen flockig getrübt. Das Rückenmark und die Nervenwurzeln
können dabei von Atrophie und Degeneration befallen werden. Auch
kann die chronische Meningitis, wenn sie circumscript auftritt, starke
Compression des Rückenmarks an einer einzelnen Stelle zur Folge
haben.

Die Symptome der chronischen Meningitis sind im Wesentlichen
die gleichen wie die der acuten, nur gewöhnlich weniger heftig und
mit langsamerer Entwickelung. Wenn chronische Meningitis zu an-
deren Erkrankungen der Wirbel oder des Rückenmarks hinzutritt,
so werden dadurch die vorhandenen Symptome oft kaum merklich
modificirt. In manchen Fällen wird die Ausbreitung der Störung
in den Nervenwurzeln über ein grösseres Gebiet derselben an das
gleichzeitige Vorhandensein einer chronischen Meningitis denken
lassen. Wenn die chronische Meningitis als circumscripte Erkran-
kung mit starker Compression des Rückenmarks an einer einzelnen
Stelle auftritt, so kann die Unterscheidung derselben von Myelitis
oder anderen quertrennenden Herderkrankungen schwer oder un-
möglich werden.

Vom pathologisch - anatomischen Standpunkte sind zur chronischen
Meningitis auch die leichteren Verdickungen und Trübungen der Rücken-

Chronische Leptomeningitis. Pachymeningitis. 2,03

markshäute zu rechnen, welche keine Störung der Function zur Folge
haben und keine Symptome machen; dieselben haben keine klinische
Bedeutung. In praxi kommt es zuweilen vor, dass der Arzt, wenn hy-
sterische oder hypochondrische Kranke über Rückenschmerzen oder andere
abnorme Sensationen klagen, die wohlfeile Vermuthung ausspricht, es
könne möglicherweise eine derartige chronische Meningitis vorhanden
sein; es pflegt dies dann dem Kranken nicht zum Vortheil zu gereichen.

Pachymeningitis spinalis.

Die Pachymeningitis ist in der Regel auf eine circumscripte
Stelle der Dura mater beschränkt. Sie entsteht am häufigsten in
Folge von Verletzungen oder von Caries der Wirbel oder von Ei-
terungsprozessen in der nächsten Umgebung der Wirbelsäule. Es
besteht Injection der Dura mater, und daneben finden sich fibrinöse
oder fibrinös - eiterige oder auch rein eiterige Auflagerungen, oder
bei den mehr chronischen Formen Bindegewebswucherungen, ent-
weder mehr auf der äusseren Fläche der Dura mater (Pachymenin-
gitis externa) oder auf der inneren Fläche derselben (Pachymeningitis
interna). Bei reichlichem Exsudat führt sie zu Crompressionsmyelitis
(S. 170). Häufig kommt es durch Fortpflanzung des entzündlichen
Prozesses auf die weichen Rückenmarkshäute zu Leptomeningitis.
Bei eiteriger Pachymeningitis kann auch Durchbruch des Eiters in
den subduralen Raum oder in die subarachnoidealen Räume erfolgen
mit nachfolgender Leptomeningitis, und Myelitis oder anderseits auch
Durchbruch des Eiters nach aussen in die Rückenmusculatur, das
Mediastinum oder das retroperitonaeale Gewebe,

Die Pachymeningitis hat, da sie gewöhnlich circumscript ist,
hauptsächlich Gürtelerscheinungen zur Folge und ausserdem, wenn
das Exsudat comprimirend wirkt, die Erscheinungen einer mehr
oder weniger vollständigen Quertrennung. Wo daneben Wirbelcaries
oder Myelitis besteht, sind die den verschiedenen Afifectionen zu-
kommenden Erscheinungen nicht von einander zu trennen.

Als Pachymeningitis cervicalis hypertrophica wurde von
Charcot (1871) eine Krankheitsform beschrieben, die in einzelnen sel-
tenen Fällen beobachtet wurde und dabei ein gewissermassen typisches
Verhalten zeigte. Es handelt sich dabei um circumscripte Bindegewebs-
wucherungen auf der inneren Fläche der Dura mater, die am häufigsten
in der Gegend des Halsmarkes vorkommen. Dadurch entstehen in Folge
der Affection der zum Plexus brachialis gehörigen Rückenmarkswurzeln
zunächst Gürtelerscheinungen im Bereich der oberen Extremitäten, na-

204 Krankheiten des Rückenmarks.

mentlich heftige Schmerzen und später Anaesthesie und Lähmungen. Zu-
weilen werden hauptsächlich der N. medianus und ulnaris von der Läh-
mung befallen, während der N. radialis frei bleibt, und dann besteht
eine Hyperextension im Handgelenk ; doch können die einzelnen Nerven
sich auch anders verhalten. Endlich können durch Compression des
Kückenmarks die Erscheinungen der Quertrennung zu Stande kommen.

Blutungen in die Rückenmarkshäute.

Blutungen in die Rückenmarkshäute kommen selten vor; sie
können erfolgen in das lockere Bindegewebe zvrischen den "Wirbeln
und der Dura mater oder in den subduralen Raum oder in das sub-
arachnoideale Gewebe. Die häufigste Ursache besteht in traumatischen
Einwirkungen ; seltener entstehen sie in Folge von haemorrhagiseher
Diathese oder bei Krankheiten der Wirbel, der Rückenmarkshäute
oder des Rückenmarks; auch können Blutergüsse in die Schädel-
höhle sich in den Wirbelkanal erstrecken. — Die Symptome sind
verschieden je nach der Stelle und der Ausdehnung der Blutung.
Während kleine Blutungen gar keine Symptome hervorrufen, können
durch bedeutende Blutergüsse schwere Compressionserscheinungen zu
Stande kommen. Ausserdem sind im Anfange gewöhnlich Reizungs-
erscheinungen vorherrschend, welche in Folge der Einwirkung des
Extravasats auf die Nervenwurzeln entstehen; dieselben treten bei
circumscripter Haemorrhagie mehr als Gürtelerscheinungen auf, bei
ausgebreiteter dagegen sind sie diffus in ähnlicher Weise wie bei
Meningitis. Einigermassen charakteristisch ist das plötzliche Auf-
treten der Erscheinungen und die allmähliche Abnahme derselben.
Wenn nicht durch Compression der oberen Theile des Rückenmarks
der Tod eintritt oder eine excessive Compression zu dauernder Pa-
raplegie führt, so ist der Verlauf meist ein günstiger und kann in
einigen Wochen oder Monaten zur Genesung führen. — Die Behand-
lung ist, wenn die Blutung aufgehört hat, im Wesentlichen die gleiche
wie bei einer protrahirten Meningitis.

Congenitale Anomalien des Rückenmarks.

Vollständiger Mangel des Rückenmarks (Amyelie) oder theilweises
Fehlen desselben (Atelomyelie) kommt vor bei nicht lebensfähigen Miss-
geburten. — Zu den Missbildungen ohne wesentliche Bedeutung gehört es,
wenn das Rückenmark, welches normalerweise bis zum ersten oder zwei-
ten Lendenwirbel sich erstreckt, im einzelnen Falle etwas länger oder

Congenitale Anomalien des Rückenmarks. 205

kürzer ist, oder wenn die beiden Seiten des Markes asymmetrisch sind,
ohne dass eine anderweitige Anomalie damit verbunden ist. Eine Asym-
metrie kann z. B. dadurch entstehen, dass die Pyramidenbahnen, deren
gekreuzte Fasern in den Seitensträngen verlaufen, während die unge-
kreuzten den Vordersträngen angehören, in Betreff der Ausdehnung der
Kreuzung sich auf beiden Seiten verschieden verhalten.

Von grösserem klinischen Interesse sind die folgenden Bildungsano-
malien.

Hydrorrhachis interna.

Bei der angeborenen Hydrorrhachis interna oder dem Hydro-
myelus congenitus handelt es sich um Flüssigkeitsansammlung im
Centralkanal des Rückenmarks, der dadurch in seiner ganzen Länge
oder auch nur zum Theil erweitert wird. Bei geringen Graden des
angeborenen Hydromyelus kann die Function normal sein, indem
die Theile des Rückenmarks nur verschoben oder gedehnt, aber
sonst normal entwickelt sind. Die höheren Grade bewirken Atrophie
des Rückenmarks mit entsprechender Mangelhaftigkeit der Function,
und es können alle Grade der Atrophie bis zu vollständigem Feh-
len (Amyelie) vorkommen.

Von dem Hydromyelus congenitus ist zu unterscheiden die
Höhlenbildung im Innern des Rückenmarks mit Flüssigkeitsansamm-
lung, welche in seltenen Fällen durch Zerfall und Resorption von
haemorrhagischen Herden, Entzündungsherden, Neubildungen u. s. w.
zu Stande kommt, und die, wenn sie eine grosse Längenausdehnung
hat, als Syringomy elie bezeichnet wird.

Spina bifida.

Bei der Spina bifida besteht eine partielle cystische Erweiterung
der Rückenmarkshäute durch Flüssigkeitsansammlung, wobei gewöhn-
lich ein oder mehrere Wirbelbögen gespalten sind oder ganz fehlen
und die ausgebuchteten und mit Flüssigkeit gefüllten Rücken marks-
häute durch die Lücke nach Art einer Hernie sich hervorstülpen und
unter der Haut eine fluctuirende Geschwulst bilden. Die Flüssigkeits-
ansammlung geht aus entweder von den subarachnoidealen Räumen
(Hydromeningocele) oder vom Centralkanal (Hydromyelocele). Die
Spina bifida kommt am häufigsten vor im Lenden- und Sacral-
theil, seltener an höheren Stellen der Wirbelsäule, und bildet eine
Oeschwulst von der Grösse einer Wallnuss bis zu der einer Faust
und darüber. Die äussere Haut, welche die Geschwulst überzieht,
ist zuweilen verdünnt oder ulcerirt oder narbig verändert. Bei
manchen Kindern ist bei der Geburt ausser der Geschwulst keine
Anomalie im Verhalten zu entdecken; und in den seltenen Fällen,

206 Krankheiten des Rückenmarks.

in welchen die Cyste von dem Wirbelkanal abgeschnürt ist, kann
dieser günstige Zustand andauern. Meist aber besteht eine weitere
oder engere Communication mit dem Wirbelkanal, und dann nimmt
häufig im weiteren Verlauf die Geschwulst allmählich an Grösse zu,
während zugleich in Folge von Druck auf das Rückenmark para-
plegische Erscheinungen mit Lähmung von Blase und Mastdarm,
Decubitus u. s. w. sich einstellen, an denen die Kranken allmählich
zu Grunde gehen. Oder es kommt durch Ulceration oder durch
mechanische Einwirkungen zu einer Ruptur des Sackes: wenn dabei
die Flüssigkeit sich plötzlich entleert, so erfolgt gewöhnlich schnell
der Tod unter allgemeinen Convulsionen; in anderen Fällen entsteht
eine eitrige Meningitis, die meist ebenfalls tödtlich verläuft, in einzel-
nen seltenen Fällen aber auch zur Heilung des Zustandes führen kann.
Die Behandlung der Spina bifida ist im Wesentlichen eine chirur-
gische. Methodische Compression durch Heftpflasterverband oder
durch Collodium hat sich in einzelnen Fällen zweckmässig erwiesen;
doch muss die Compression ausgesetzt werden, sobald in Folge der
Drucksteigerung paraplegische Erscheinungen oder Gehivnerschei-
nungen sich einstellen. Auch die Function und vorsichtige Entlee-
rung eines Theils der Flüssigkeit mit nachfolgender Einspritzung
von Jodlösungen hat in einzelnen Fällen Heilung durch Entzündung
zur Folge gehabt.

Fnnctionelle Krankheiten des Rückenmarks.

Die bisher besprochenen Krankheiten des Rückenmarks konnten
wir nach ihrem pathologisch- anatomischen Verhalten eintheilen und
abgrenzen, und es war einigermassen möglich, die beobachteten Sym-
ptome von den vorhandenen anatomischen Veränderungen abzuleiten.
Es bleiben noch einige Krankheiten zu besprechen, welche ebenfalls
auf abnormer Function des Rückenmarks beruhen, bei welchen es
aber bisher nicht möglich ist, constante pathologisch -anatomische
Veränderungen, welche als Grundlage der Krankheit anerkannt wer-
den könnten, im Rückenmark nachzuweisen. Wir bezeichnen diese
Krankheiten, zu denen namentlich der Tetanus und die acute auf-
steigende Paralyse gehören, als functionelle Krankheiten des
Rückenmarks.

Tetanus. Starrkrampf. 207

Tetanus. Starrkrampf.

Der Tetanus ist eine schwere und meist tödtlich endende Krank-
heit, welche sich durch verbreitete und heftige tonische Krämpfe
äussert. Die tonischen Muskelcontractionen kommen zum Theil ohne
äusseren Anlass zu Stande; zugleich aber besteht eine excessiv er-
höhte Reflexerregbarkeit, so dass durch jede Erregung von sensiblen
Nerven heftige tonische Muskelcontractionen veranlasst oder die schon
vorhandenen gesteigert werden. — Eine constante anatomische Ver-
änderung, welche als Grundlage der Functionsstörung anzusehen
wäre, ist bisher nicht bekannt. In den Leichen wird häufig Hjper-
aemie des Rückenmarks und seiner Häute gefunden. Von einzelnen
Forschern (Rokitansky, H. Demme u. A.) wurde frische Binde-
gewebswucherung in der weissen Substanz als constanter Befund
angegeben. In einzelnen Fällen hat man herdweise Degenerationen
gefunden. Anderseits wurde in manchen genau untersuchten Fällen
ausser stärkerer Füllung der Gefässe jede nachweisbare anatomische
Veränderung vermisst. Die etwa vorhandenen Veränderungen sind
daher nicht als die Ursache der Krankheitssymptome, sondern wenig-
stens zum Theil als Folgezustände oder als zufällige Complicationen
aufzufassen. Wir müssen vorläufig den Tetanus als eine functionelle
Erkrankung der Centralorgane bezeichnen, bei welcher vorzugsweise
das Rückenmark, ausserdem aber auch die hinteren Abschnitte des Ge-
hirns, namentlich die Medulla oblongata und der Pons betheiligt sind.

Die Steigerung der Reflexerregbarkeit würde zunächst an eine Ver-
änderung in der grauen Substanz denken lassen ; doch ist nicht wohl eine
Degeneration oder Zerstörung derselben oder eine anderweitige grobe
Veränderung vorauszusetzen, da in solchem Falle eher eine Verminderung
oder Aufhebung, nicht aber eine Steigerung der Function zu erwarten
wäre. Vielleicht ist an die Möglichkeit zu denken, dass beim Tetanus
gewisse Hemmungsvorrichtungen, welche unter normalen Verhältnissen die
Reflexbewegungen und die Muskelaction überhaupt beschränken, ausser
Function gesetzt seien.

Aetiologie.

Nach Verletzungen kommt die Krankheit vor als Tetanus
traumaticus oder Wundstarrkrampf. Die Krankheit beginnt am
häufigsten etwa 5 bis 10 Tage nach der Verwundung. Es scheinen
vorzugsweise solche Wunden zu Tetanus zu disponiren, bei welchen
peripherische Nerven gezerrt oder gequetscht oder unvollständig ge-
trennt sind oder nachträglich noch gereizt werden. Am häufigsten
handelt es sich um Wunden an den Extremitäten ; und zwar sind

208 Krankheiten des Rückenmarks.

es zuweilen unbedeutende Verletzungen, wie sie durch Nägel, Nadeln,
Holzsplitter entstehen, in anderen Fällen aber auch bedeutendere
namentlich gerissene oder gequetschte Wunden oder solche, bei denen
fremde Körper zurückgeblieben sind; auch nach Verbrennungen und
nach Contusionen ohne offene Wunde, seltener nach inneren Krank-
heiten hat man Tetanus auftreten sehen. Eine unpassende und
namentlich eine reizende Behandlung der Wunden scheint die Dis-
position zu erhöhen, während bei antiseptischer Wundbehandlung
die Krankheit seltener vorzukommen scheint. Starke Erkältungen
können zur Entstehung der Krankheit beitragen. — Relativ häufig
kommt Tetanus bei Neugeborenen vor, am häufigsten zwischen dem
4. und 10. Tage nach der Geburt, selten später; man pflegt diesen
Tetanus neonatorum in Beziehung zu setzen zu der Ablösung
der Nabelschnur, die gewissermassen auch eine Verwundung dar-
stellt. Ebenso deutet man auch den selten vorkommenden Tetanus bei
Wöchnerinnen als Wundstarrkrampf — Als Tetanus rheumaticus
bezeichnet man die Krankheit, wenn sie ohne vorausgegangene Ver-
letzung nach einer Erkältung aufgetreten ist. — In einzelnen Fällen
ist gar keine Ursache nachzuweisen. — Vergiftung mit Strychnin
und mit einigen anderen Alkaloiden hat Symptome zur Folge, welche
denen des Tetanus ähnlich sind: Tetanus toxicus.

Die Krankheit kommt, auch wenn man vom Tetanus neonatorum
absieht, vorzugsweise vor bei jugendlichen Individuen, etwa bis zum
30. Jahre. Bei Männern wird sie, hauptsächlich wohl wegen des
häufigeren Vorkommens von Verwundungen, weit häufiger als bei
Weibern beobachtet. In tropischen Gegenden ist sie häufiger als in
unserem Klima; die farbigen Rassen sind dem Tetanus mehr aus-
gesetzt als die weissen. Wahrscheinlich sind in früheren Zeiten
namentlich auch bei Feldzügen die Fälle beträchtlich zahlreicher
gewesen als in unserer Zeit.

Die Pathogenese des nach Verletzungen auftretenden Tetanus ist bis-
her noch unklar. Manche Umstände scheinen dafür zu sprechen, dass
es sich zunächst um eine Neuritis handle, die in einem verletzten Ner-
ven entsteht und in der Continuität desselben oder auch sprungweise als
Neuritis ascendens bis zum Rückenmark sich fortsetzt und weitere Verän-
derungen im Rückenmark zur Folge hat (vgl. S. 17). In der That hat
man wiederholt an den betreffenden Nerven geröthete Stellen und An-
schwellungen beobachtet, die bis zum Rückenmark sich erstreckten. Solche
Beobachtungen in Verbindung mit dem Umstand, dass die Krankheit in
gewissen Gegenden und zu gewissen Zeiten häufiger vorkommt, legen die
Hypothese nahe, dass es sich um eine besondere specifische Infection der
Wunden handle, bei welcher das inficirende Agens im Verlaufe der Ner-
venstämme bis zum Rückenmark sich fortpflanze.

Tetanus. 209

Symptomatologie.

Nachdem als Vorboten schmerzhafte Spannung und Steifigkeit
im Nacken und in den Unterkiefermuskeln vorhergegangen sind, be-
ginnt die Krankheit mit tonischen Krämpfen, die zunächst in den
Kaumuskeln auftreten (Trismus, Mundklemme), dann auch in den
Nacken- und Rückenmuskeln, in den übrigen Muskeln des Rumpfes
und des Gesichts und meist auch in den grösseren Muskeln der Ex-
tremitäten. Die Krämpfe sind mit mehr oder weniger heftigen
Schmerzen verbunden ; die gespannten Muskeln zeigen eine brettartige
Härte, Bei der starren Spannung des Rumpfes überwiegt gewöhnlich
die Wirkung der Rücken- und Nackenmusculatur , und so entsteht
•Opisthotonus; nur selten kommt Emprosthotonus oder Pleurothoto-
nus, etwas häufiger Orthotonus vor (S. 133). Die Muskelspannung
besteht meist continuirlich ; dabei erfolgen aber anfallsweise heftige,
den ganzen Körper erschütternde Contractionen, die entweder nur
in Form einzelner Stösse auftreten oder auch bis zur Dauer von
einer oder mehreren Minuten anhalten. Diese Paroxysmen werden
zum Theil durch sensible Erregungen reflectorisch hervorgerufen, und
zwar genügen zur Auslösung derselben oft schon die geringfügig-
sten sensiblen Erregungen, z. B. eine leise Berührung, eine leichte
Erschütterung des Bettes, ein Luftzug, ein Schall. Oft hat jede
von dem Kranken willkürlich ausgeführte Bewegung einen Krampf-
anfall zur Folge. Es können aber auch die Paroxysmen ohne jede
bemerkbare Veranlassung entstehen. Während der stärkeren Anfälle
sind die Muskelschmerzen gesteigert; die Respiration, welche schon
durch die Muskelstarre beträchtlich erschwert ist, kann während der
Dauer heftiger Krampfanfälle vollständig aufgehoben sein, so dass
Erstickungsgefahr eintritt. Durch den Trismus ist die Nahrungszu-
fuhr behindert, und wenn auch etwas in die Mundhöhle gebracht
wird, ist das Schlingen oft nicht möglich, weil durch die Schling-
bewegungen ein heftiger Paroxysmus ausgelöst wird. Es besteht
meist anhaltende Schlaflosigkeit. Das Bewusstsein ist gewöhnlich
bis gegen das Ende der Krankheit ungestört; doch kann nach be-
sonders heftigen Paroxysmen vorübergehend ein komatöser Zustand
eintreten, der dem Koma nach epileptischen Anfällen ähnlich ist.
Die Körpertemperatur ist in der Regel normal oder nur wenig über
die Norm gesteigert, die Haut meist mit Schweiss bedeckt; gegen
das Ende pflegt die Temperatur zu steigen; man hat zuweilen ex-
cessive Steigerung der Körpertemperatur bis 42 o und darüber be-

Liebermeister, Spec. Fath. u. Therapie. II. 1 4

210 Krankheiten des Rückenmarks.

obachtet ; auch kann nocli eine postmortale Steigerung der Tempera-
tur stattfinden.

Die höchste Temperatur, welche überhaupt jemals mit Sicherheit
beim Menschen beobachtet wurde, betrug 44,7 o in einem von Wunder-
lich beobachteten Fall von Tetanus; bei demselben stieg postmortal die
Temperatur bis 45,4^. Bei diesen Temperatursteigerungen ist ohne Zweifel
betheiligt die Vermehrung der Wärmeproduction durch die excessiv ge-
steigerte Muskelaction; dieselbe kann aber nur dann zu andauernd hohen
Temperaturen führen, wenn zugleich die Centra für dieWärmeregulirung
in ihrer Function schwer gestört sind.

Die Krankheit endigt in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle
mit dem Tode, meist innerhalb 3 bis 5 Tagen, zuweilen auch nach
längerer Dauer. Der Tod erfolgt gewöhnlich durch Herzlähmung,
zuweilen plötzlich während eines Anfalls, in anderen Fällen all--
mählich in Folge von Erschöpfung oder von excessiver Temperatur-
steigerung. Auch durch Erstickung während eines Paroxysmus kann
der Tod eintreten. Je weniger die andauernden tonischen Krämpfe
ausgebildet und je weniger häufig und heftig die Paroxysmen sind,
endlich, je länger die Krankheit bereits sich hingezogen hat, desto eher
kann Genesung erhofft werden. Doch kommt es auch vor, dass auf
eine Remission der schweren Erscheinungen wieder Verschlimmerung
mit tödtlichem Ausgange folgt. Genesung kommt häufiger vor bei
dem rheumatischen oder ohne bekannte Ursache entstandenen als bei
dem traumatischen Tetanus.

Die Diagnose ist in den ausgebildeten Fällen meist ohne
Schwierigkeit. Im Anfange kann vielleicht eine Mundklemme, welche
durch andere Ursachen entsteht, z. B. durch Geschwülste oder andere
mechanische Hindernisse oder durch tonischen Krampf im Gebiete
der motorischen Portion des Nervus trigeminus (S. 143), einige Aehn-
lichkeit mit Trismus haben. Ferner können einzelne Fälle von
Meningitis spinalis oder cerebrospinalis, wenn dieselben mit heftigen
tonischen Krämpfen einhergehen, dem wirklichen Tetanus sehr ähn-
lich sein, und es kommt in der That in praxi vor, dass dergleichen
Fälle für rheumatischen Tetanus erklärt werden. Gewöhnlich wird
die Meningitis bald durch Vorhandensein von Sensibilitätsstörungen
und eventuell von Gehirnerscheinungen, meist auch durch das Fehlen
von Trismus und von reflectorisch hervorzurufenden Paroxysmen zu
unterscheiden sein. Die bei Hysterischen vorkommenden tetanischen
Krämpfe, die nur in Anfällen auftreten und ganz freie Zwischen-
räume haben, können nicht mit Tetanus verwechselt werden. In
einzelnen Fällen von Tetanus können die heftigen Paroxysmen, welche
beim Versuch zu schlucken eintreten, an Hundswuth erinnern: Te-

Tetanus. 211

tanus hydrophobicus ; ein derartiger Fall, bei dem der Kranke in
dem durch Schlucken hervorgerufenen Krampfanfall an Erstickung
starb, kam in der hiesigen Klinik vor. Die Ansicht einzelner Au-
toren, als ob die Hundswuth überhaupt nur auf einem traumatischen
Tetanus beruhe, ist ohne jegliche Begründung (Bd. I. S. 249).

Therapie.

In prophylaktischer Beziehung ist von grösster Wichtigkeit eine
zweckmässige Wundbehandlung, die auch auf kleine Verletzungen
anzuwenden ist. Bei beginnendem traumatischem Tetanus hat man
zuweilen gehofft durch Durchschneidung oder Dehnung der betref-
fenden Nervenstämme oder selbst durch Amputation der verletzten
Extremität der Krankheit Einhalt thun zu können; meist waren
solche Versuche erfolglos, weil beim Ausbruch der Krankheit das
Rückenmark bereits von der schädigenden Einwirkung ergriffen ist.
Die Anwendung der Antiphlogose durch Blutentziehungen, Ablei-
tungen, Calomel und andere Quecksilberpräparate hat keine gün-
stigen Resultate geliefert, ebensowenig die Einleitung einer starken
Diaphorese durch Dampfbäder oder heisse Bäder mit nachfolgenden
Einwickelungen, oder endlich die Anwendung von kalten Uebergies-
sungen oder kalten Bädern, welch letztere höchstens bei excessiver
Steigerung der Körpertemperatur einer symptomatischen Indication
entsprechen könnten. Dagegen haben einfache warme Bäder gewöhn-
lich einige Erleichterung der Anfälle zur Folge. Durch tiefes Chloro-
formiren des Kranken können die Anfälle vollständig unterdrückt
werden, und dies kann von vorübergehendem Vortheil sein. Mehr
zu empfehlen ist die Anwendung des Chloralhydrat in ausreichen-
der Dosis (3 bis 5 Grm.), die eventuell in der Chloroformnarkose in
Form von Klystieren einzuverleiben ist; es können dadurch die An-
fälle für längere Zeit unterdrückt werden, und gewöhlich wird auch
Schlaf herbeigeführt. Auch die eigentlichen Narcotica, namentlich
Morphium und andere Opiumpräparate, Cannabis indica. Belladonna,
Tabak, Calabarextract, Blausäure, haben, wenn sie in grossen Dosen
angewendet werden, eine Verminderung der Krämpfe zur Folge;
doch ist ihre Wirkung weniger sicher und die Anwendung sehr
grosser Dosen nicht ohne Bedenken. Auf das Curare, welches die
letzten Endigungen der motorischen Nerven in den willkürlichen
Muskeln lähmt, während die Herzaction nicht aufgehoben wird,
hat man Hoffnungen gesetzt: wenn es angewendet würde bis zur
Lähmung der willkürlichen Muskeln, während zugleich nach Aus-
führung der Tracheotomie die künstliche Respiration unterhalten

14*

212 Krankheiten des Kückenmarks.

würde, so könnte man vielleicht hoflfen, den Kranken bis zum Ab-
lauf der Störung im Rückenmark am Leben zu erhalten. Die grosse
Schwierigkeit und Gefahr eines solchen Vorgehens hat bisher, ob-
wohl ältere Versuche an grösseren Thieren mit Strychnin-Tetanus
günstig abgelaufen waren, von der Anwendung beim Menschen ab-
geschreckt; man hat sich meist auf die Anwendung kleiner Dosen
beschränkt, welche keine Respirationslähmung zur Folge haben, und
auch solche scheinen in einzelnen Fällen von Nutzen gewesen zu
sein; doch ist die Schwierigkeit der richtigen Dosirung des Mittels
ein wesentliches Hinderniss. Auch Bromkalium in grossen Dosen
wird vielfach empfohlen. — Bisher erscheint es am zweckmässigsten,
dass man durch zeitweilige Anwendung eines warmen Bades, ferner
durch Chloroform und Chloralhydrat bei sonst vollständiger Ruhe
und sorgfältiger Fernhaltung aller sensiblen Erregungen, vielleicht
auch durch vorsichtige Anwendung von Curare die Krämpfe zu mil-
dern und zugleich durch möglichst gute Ernährung, Anwendung von
Wein, eventuell in Klystieren, die Kräfte des Kranken möglichst
lange zu erhalten sucht.

E. Rose in Pltha und Billroth's Handbuch der Chirurgie. I, 2, A.
— J. Bauer in Ziemssen's Handbuch. XII, 2.

Paralysis ascendeiis acuta.

Zu den functionellen Rückenmarkskrankheiten müssen wir auch
die selten vorkommenden Fälle rechnen, wie sie zuerst von Landry
(1859) und von Kussmaul (1859) genauer beschrieben worden sind,
bei welchen eine motorische Lähmung ziemlich schnell von unten
nach oben fortschreitet und den Tod herbeiführt, während die ana-
tomische Untersuchung des Rückenmarks keinerlei Abnormität er-
kennen lässt. Die Krankheit kommt häufiger bei Männern vor,
meist zwischen dem 20. und 40. Jahre, zuweilen ohne jede bekannte
Ursache, in anderen Fällen nach Erkältung oder nach vorherge-
gangenen schweren acuten Krankheiten oder auch nach Syphilis.
Sie beginnt mit Parese der unteren Extremitäten, die allmählich in
vollständige Paralyse übergeht. Im weiteren Verlauf werden die
Muskeln des Rumpfes, namentlich die Rückenmuskeln und Bauch-
muskeln befallen, ferner in stetigem Fortschreiten die oberen Ex-
tremitäten, die Inspirationsmuskeln, die Nackenmuskeln und endlich
auch das Gebiet der von der Medulla oblongata abgehenden moto-
rischen Gehirnnerven. Dabei bleibt die Reaction der gelähmten

Paralysis ascendens acuta. 213

Muskeln auf den Inductionstrom meist erhalten, die Muskeln zeigen
keine Krämpfe, keine Contracturen, werden nicht atrophisch. Die
Sensibilität ist gar nicht oder nur wenig beeinträchtigt. Die Keflex-
bewegungen sind im Anfange noch erhalten, nehmen aber später
ab und können endlich ganz aufhören. Blase und Mastdarm werden
nicht gelähmt, es besteht keine Neigung zu Decubitus. Fieber scheint
in einzelnen Fällen vorhanden zu sein, in anderen zu fehlen. Der
Tod tritt ein in Folge der Störung der Respiration und unter bul-
bär-paralytischen Erscheinungen, meist innerhalb der ersten Wochen
nach Beginn der Krankheit. Uebrigens kommen Fälle vor, bei denen
die Erscheinungen genau die gleichen sind, aber in irgend einem Sta-
dium der Krankheit, ausnahmsweise selbst nachdem schon die Anfänge
von Eespirationsstörungen oder von bulbär- paralytischen Erschei-
nungen sich eingestellt haben, das Fortschreiten der Lähmung auf-
hört und dann Rückgang der Erscheinungen und allmähliche Ge-
nesung folgt. Eine wirksame Behandlung ist bisher nicht bekannt.
Man wird Ableitungen auf den Rücken und eventuell auch auf den
Darm anwenden, ferner etwa Jodkalium geben und die Anwendung
des Constanten Stromes auf die Wirbelsäule versuchen. Auch eine
energische Schmierern* mit grauer Quecksilbersalbe ist schon em-
pfohlen worden.

Krankheiten des Gehirns.

Ziemssen's Handbuch. Bd. XI, 1. — C. Wernicke, Lehrbuch der
Gehirnkrankheiten. 3 Bde. Kassel u. Berlin 1881 — 1883. — Uebersicht-
liehe Darstellungen der Anatomie des Gehirns liefern: G. Huguenin,
Allgemeine Pathologie der Krankheiten des Nervensystems. 1. Theil.
Zürich 1873. — P. Flechsig, Plan des menschlichen Gehirns. Leipzig
1883. — L. Edinger, Zehn Vorlesungen über den Bau der nervösen
Centralorgane. Leipzig, Vogel. 1885.

Anatomische Erkrankungen des Gehirns.

Bei den anatomischen oder organischen Krankheiten des Gehirns
unterscheiden wir, wie dies zuerst in consequenter Weise von Grie-
singer (1860) geschehen ist, Herderkrankungen und diffuse Er-
krankungen. Bei den Herderkrankungen handelt es sich um
krankhafte Veränderungen an einer einzelnen circumscripten Stelle
des Gehirns: die erkrankte Stelle kann kleiner oder grösser sein;
im Allgemeinen bleibt aber die Erkrankung auf die einmal ergriffene

214 Krankheiten des Gehirns.

Stelle beschränkt. Zu den Herderkrankungen gehören zunächst die
circumscripten traumatischen Affectionen, ferner die Zerstörungen
der Gehirnsubstanz durch Bluterguss (haemorrhagische Herde), die
Gehirnabscesse (Eiterherde), die circumscripte Anaemie des Gehirns
bei Thrombose oder Embolie von Gehirnarterien nebst ihren Folgen
(Erweichungsherde), endlich die Tumoren des Gehirns.

Bei den diffusen Erkrankungen ist die Krankheit über
einen grossen Theil des Gehirns verbreitet, und oft besteht eine Ten-
denz zu allmählich immer weiterer Ausbreitung. Als diffuse Er-
krankungen sind hauptsächlich aufzuführen die Hyperaemie und
Anaemie des Gehirns, die diffuse Hypertrophie und Atrophie, das
Gehirnoedem und der Hydrocephalus, die diffuse parenchymatöse
Degeneration der Gehirnrinde und endlich auch noch die diffuse
Meningitis.

In analoger Weise unterscheiden wir bei den Symptomen der
Gehirnkrankheiten Herdsymptome und diffuse Symptome.
Die ersteren sind abhängig von der Functionsstörung in einer cir-
cumscripten Stelle des Gehirns, die letzteren von einer diffusen Stö-
rung in ausgedehnteren Gehirnabschnitten. Manche Herderkrankungen
bewirken ausser den Herdsymptomen auch noch diffuse Symptome,
am häufigsten dadurch, dass sie einen Druck ausüben, der sich in
diffuser Weise über das Gehirn ausbreitet.

Herderkranknngen.

H. Nothnagel, Topische Diagnostik der Gehirnkrankheiten. Berlin
1879. — J. M. Charcot, Legons sur les localisations dans las maladies du
cerveau et de la moelle 6piniöre. Paris 1876 — 1880. Uebersetzt von B.
Fetzer. Stuttgart 1878 — 1881.

Die Symptome der Herderkrankungen sind zum grossen Theil
einfach negativer Art. An der Stelle des Krankheitsherdes fehlt die
normale Gehirnsubstanz, und in Folge dessen fällt die Function dieser
Stelle des Gehirns aus. Man hat daher auch ganz passend die Herd-
symptome als „Ausfallserscheinungen" bezeichnet (Goltz). Diese
negativen Herdsymptome sind gänzlich unabhängig von der Art der
Erkrankung. Ob an Stelle der normal-functionirenden Gehirnsubstanz
ein Bluterguss sich befindet oder ein Erweichungsherd oder ein Ab-
scess oder ein Tumor oder eine Narbe, oder ob die Gehirnsubstanz
an der betreffenden Stelle nur in Folge von Aufhebung des Blut-
zuflusses functionsunfähig ist, — die Herdsymptome sind, so weit

Herderkrankungen. 215

sie in dem Ausfall der Function der betreffenden Stelle bestehen,
in allen Fällen die gleichen. Wenn wir eine vollständige Physio-
logie des Gehirns besässen, welche über die Function jedes einzelnen
Theiles genau Kechenschaft gäbe, so würde die Darstellung sich
einfach darauf beschränken können, dass wir erklären: die Herd-
sjmptome bestehen in dem Ausfall der Function desjenigen Gehirn-
theiles, der durch den Krankheitsherd ersetzt ist — , gerade so, wie
die Symptomatologie einer Muskellähmung damit erledigt ist, dass
wir sagen : die Function des gelähmten Muskels fällt aus. Eine
solche Physiologie der einzelnen Gehirntheile, welche direct auf die
Pathologie übertragen werden könnte, ist aber nicht vorhanden.
Zwar hat in neuester Zeit die Physiologie des Gehirns gerade in
Bezug auf die Localisirung der Functionen Fortschritte gemacht, die
im Vergleich mit dem, was bisher bekannt war, als sehr grosse be-
zeichnet werden müssen, und die für die Zukunft eine erfreuliche
Aussicht auf weitere wichtige Entdeckungen bieten. Aber dessen-
ungeachtet bilden unsere bisherigen Kenntnisse über die Function
der einzelnen Gehirntheile nur minimale Bruchstücke einer Physio-
logie, und ausserdem beruhen dieselben zum grössten Theile gerade
auf den Beobachtungen von Herderkrankungen, wie sie beim Menschen
zufällig zu Stande kommen oder bei Thieren experimentell herbei-
geführt werden. Wir werden im Folgenden die bisher vorhandenen
Bruchstücke, so weit sie für die Pathologie und Therapie verwerth-
bar erscheinen, möglichst sorgfältig zu sammeln und zu einer kurzen
Darstellung zu vereinigen suchen.

Bei der Verwerthung der Beobachtungen über Herderkrankungen zu
Schlüssen auf die Function der einzelnen Gehirntheile ist grosse Vorsicht
geboten. Es gilt dies zunächst für die üebertragung der an Thieren
gewonnenen Resultate auf den Menschen. Wir werden zwar a priori
annehmen dürfen, dass im Allgemeinen die Functionen des Gehirns und
zwar mit Einschluss der psychischen Functionen beim Menschen in ana-
loger Weise zu Stande kommen wie bei den Thieren und besonders bei
den höheren Säugethieren. Aber auf der anderen Seite dürfen wir nicht
vergessen, dass der Bau des Gehirns und auch seine Function beim Men-
schen ausserordentlich viel complicirter ist als selbst bei den ihm am
nächsten stehenden Thieren, und dass im Einzelnen sowohl im Bau als
in der Function mancherlei Verschiedenheiten nicht nur möglich, sondern
zum Theil als wirklich bestehend nachgewiesen sind. Wir werden da-
her bei der Üebertragung der Thierbeobachtungen auf den Menschen uns
zunächst auf die allgemeinsten Verhältnisse beschränken und bei allen
Einzelheiten das Resultat nur dann als für den Menschen gültig aner-
kennen, wenn es durch directe Beobachtungen am Menschen bestätigt
wird. Auch in dieser Beschränkung sind uns die Resultate der Thier-
versuche wichtige Fingerzeige, die oft allein es ermöglichen, die com-

216 Krankheiten des Gehirns.

plicirten beim Menschen zu beobachtenden Thatsachen in übersichtlicher
Weise zu ordnen.

Besonders schwierig ist es in vielen Fällen, zu beurtheilen, wie weit
die beobachteten Symptome von dem vorhandenen Krankheitsherd in di-
recter Weise abhängig sind. Viele Krankheitsherde können in ihrer
nächsten Umgebung Circulationsstörungen, Oedem und selbst Atrophie'
und Degeneration herbeiführen; manche Erkrankungen üben einen Druck
auf die Umgebung aus. In vielen Fällen, wie z. B. bei raumbeschrän-
kenden Tumoren oder bei einigermassen umfangreichen Haemorrhagien,
wird der Druck mehr oder weniger stark über das ganze Gehirn ver-
breitet: es entstehen diffuse Symptome oder auch sogenannte Fernwir-
kungen, welche unter Umständen in recht complicirter Weise zu Stande
kommen. In solchen Fällen kann es schwierig sein, die von dem ursprüng-
lichen Krankheitsherd abhängigen Symptome von denen zu unterscheiden,
welche durch seine Wirkung auf die nähere oder entferntere Umgebung
entstehen. Für die Feststellung der eigentlichen Herdsymptome sind da-
her besonders solche Herderkrankungen geeignet, welche keinen wesent-
lichen Druck und keine sonstige Wirkung auf die Umgebung ausüben,
so namentlich Erweichungsherde und alte haemorrhagische Herde.

Endlich muss man bei der Beurtheilung der Herderkrankungen daran
denken, dass nicht selten mehrfache Herde vorhanden sind. Grobe Irr-
thümer sind zuweilen dadurch veranlasst worden, dass man auf einen
recht augenfälligen Herd, der bei der Section gefunden wurde, sämmt-
liche während des Lebens beobachtete Symptome bezog, während viel-
leicht in Wirklichkeit dieser Herd gar keine auffallenden Symptome ge-
macht hatte, dieselben vielmehr abhängig waren von Störungen in der
näheren oder entfernteren Umgebung oder vielleicht sogar von einem an
ganz anderer Stelle gelegenen Krankheitsherd, der bei der Untersuchung
übersehen wurde. Wenn man z. B. bei einem Abscess in einer Gross-
hirnhemisphäre eine Facialislähmung auf der gleichen Seite beobachtet
hat, so soll man sich nicht dabei beruhigen, dass in diesem Falle „das
Gesetz der Kreuzung nicht beobachtet wurde"; sondern man soll sich
klar machen, dass die Facialislähmung unmöglich direct von dem Ab-
scess abhängig sein kann, und dass man deshalb nach einer anderen Ur-
sache derselben zu suchen habe.

Ausser den Ausfallsymptomen kommen bei Herderkrankungen
unter Umständen auch Symptome vor, V7elche als Reizungser-
scheinungen zu bezeichnen sind, und die dadurch entstehen, dass
durch den Erkrankungsherd zunächst die unmittelbar benachbarte
Gehirnsubstauz, zuweilen aber auch weiter entfernte Gebiete in Er-
regung versetzt werden. Solche Reizungserscheinungen sind bei Er-
krankungen gewisser Bezirke des Gehirns besonders häufig. Sie
kommen vorzugsweise vor bei Tumoren und ausserdem bei ander-
weitigen frischen Herderkrankungen, können aber in besonderen
Fällen auch bei stationären Erkrankungen fortdauern oder nachträg-
lich auftreten. Wir werden auch diese Reizungserscheinungen unter
den Herdsymptomen aufzuführen haben.

Eerderkrankungen in der Grosshimrinde. . 217 ,

Im Folgenden sollen zunächst die einzelnen Localitäten des Gehirns
der Reihe nach aufgeführt und dabei die Herdsymptome besprochen wer-
den, welche bei den Herderkrankungen derselben thatsächlich beobachtet
werden. Wir beginnen mit den Grosshirnhemisphären und gehen dann
weiter dem Verlauf der Faserzüge folgend über zu der Gegend der
Grosshirnganglien, den Pedunculi, dem Pons bis zur Medulla oblongata.
Es sollen dann die von den Herderkrankungen abhängigen Druckerschei-
nungen erörtert werden, und endlich wird die zusammenhängende Dar-
stellung der einzelnen Herderkrankungen folgen. Wir werden bei dieser
Art der Anordnung im Stande sein, mancherlei Wiederholungen zu ver-
meiden und die Gesammtdarstellung einfacher und übersichtlicher zu
machen.

Herd erkr anklingen in der Grrossliirnrinde.

Die Grosshirnhemisphären, deren Masse beim Menschen etwas mehr
als drei Viertel der gesammten Gehirnmasse ausmacht, besitzen gegen-
über den übrigen Gebilden, die als Hirnstock (Reichert) oder Hirn-
stamm zusammengefasst werden, sowohl anatomisch als physiologisch eine
gewisse Selbständigkeit. Wie sie in der Entwickelung erst secundär aus
dem Vorderhirnbläschen entstehen, so stellen sie sich auch physiologisch
dar als der Sitz von Functionen, welche nicht wie die übrigen animalen
Functionen zur Erhaltung des Leibes unmittelbar nothwendig sind, son-
dern gewissermassen eine höhere Zugabe zu der einfachen leiblichen
Existenz bilden.

In der grauen Substanz, welche als Grosshirnrinde die Oberfläche
der Hemisphären bildet, finden sich, eingebettet in eine Grundsubstanz
(Bindesubstanz, Neuroglia) , Nervenzellen, grossentheils von pyramiden-
ähnlicher Form, mit der Spitze gegen die Oberfläche gerichtet, welche
sowohl an der Spitze als an den Seiten Fortsätze abgeben, die sich ver-
ästeln und als Protoplasmafortsätze anzusehen sind, während ein an der
Basis abgehender unverästelter Fortsatz sich als Axencylinderfortsatz
darstellt. Ausser den kleineren und grösseren Pyramidenzellen sind auch
noch in geringerer Masse, namentlich in den inneren Schichten, spindel-
förmige Zellen und kleine rundliche Gebilde (Körner) vorhanden. Die
Protoplasmafortsätze der Zellen gehen mit ihren Verästelungen über in
ein feines aus marklosen Fasern bestehendes Netzwerk, während der un-
verästelte Basalfortsatz der Pyramidenzellen bald zu einer markhaltigen
Nervenfaser wird, die in die weisse Substanz eintritt.

Die Grosshirnhemisphären werden allgemein als der Hauptsitz der
psychischen Functionen anerkannt. Die ungeheuren Massen von Nerven-
zellen, welche in der grauen Rinde angehäuft sind, die mannigfaltigen
Verbindungen derselben, deren Entstehung und Veränderung möglicher-
weise als das materielle Substrat aller psychischen Thätigkeit anzusehen
ist, lassen im Allgemeinen wohl verstehen, dass hier besonders compli-
cirte Functionen ablaufen können. Im Uebrigen aber sind wir ausser
Stande, über die Art und Weise, wie die psychischen Vorgänge stattfinden,

218 Krankheiten des Gehirns.

irgend etwas Wesentliches anzugeben, und alle Versuche, welche in dieser
Beziehung bisher gemacht worden sind, haben uns im günstigsten Falle
ein passendes Bild oder einen Vergleich gegeben, nicht aber eine Er-
klärung. Ob die Wissenschaft in Zukunft jemals über die eigentliche
Mechanik der psychischen Vorgänge werde Rechenschaft geben können,
lässt sich mit Grund bezweifeln, da wir nicht leicht annehmen werden,
dass ein Mechanismus jemals dahin kommen könne, sich selbst zu be-
greifen. Doch kann man über diese Frage verschiedener Ansicht sein:
es gibt auch in der Wissenschaft bescheidene GemUther, deren Anforde-
rungen an eine Erkenntniss der Dinge nicht sehr weit gehen, und die
schon glauben einen Vorgang hinreichend verstanden zu haben, wenn sie
sehen, wie er verläuft. In einfach empirischer Weise können wir in der
That schon jetzt in Bezug auf manche Verhältnisse und namentlich über
die Abhängigkeit der verschiedenen Functionen von ihrem Substrat Einiges
mit mehr oder weniger Bestimmtheit aussagen, Anderes wenigstens ver-
muthen.

Eine der wichtigsten Fragen für die Pathologie der Herderkrankun-
gen in der grauen Substanz ist die, ob in derselben eine Localisation der
psychischen Functionen stattfinde, so dass jede einzelne Art der psychi-
schen Thätigkeit an eine bestimmte Localität gebunden sei, oder ob bei
allen einzelnen Functionen die ganze graue Substanz mehr oder weniger
betheiligt sei.

Die Phrenologen (Gall seit 1796) hatten die Behauptung aufge-
stellt, es habe jede einzelne psychische Function im Gehirn eine beson-
dere Localität, und der Grad ihrer Ausbildung hange wesentlich ab von
der Ausbildung und namentlich von der Grösse des betreffenden Gehirn-
theiles. Schon Gall unterschied 27 innere Sinne, und seine Nachfolger
erhöhten diese Zahl noch bedeutend. Alle diese Organe sollten relativ
selbständig sein; sie wurden möglichst nahe an die Oberfläche des Ge-
hirns localisirt, und indem man annahm, dass die äussere Schädelfläche
einen getreuen Abdruck des darunter liegenden Gehirns darstelle, glaubte
man aus der Untersuchung der äusseren Configuration des Schädels, aus
der Kranioskopie, ein Urtheil über die geistigen Fähigkeiten und Eigen-
thümlichkeiten eines jeden Menschen gewinnen zu können. In die Um-
gebung der Augenhöhle localisirte man den Sachsiun, Ortssinn, Farben-
sinn, Musiksinn, Zahlensinn, Kunstsinn, Sprachsinn, Personensinn, weiter
am Stirnbein suchte man Scharfsinn, Tiefsinn, Witz, dichterisches Talent,
Darstellungsvermögeu , Inductionsvermögen, Gutmüthigkeit , am Seiten-
wandbein in der Scheitelgegend religiösen Sinn, Beharrlichkeit, Hoch-
sinn und weiter seitlich Eitelkeit und Ruhmsucht, Umsicht und Bedächtig-
keit, Schlauheit, Diebsinn, Lebenserhaltungstrieb, Freundschaft, am Schlä-
fenbein Mordlust, am Hinterhauptsbein Kindesliebe und Geschlechtstrieb.

Diese Lehre hat ausserhalb der wissenschaftlichen Kreise vielfachen
Anklang gefunden. Es war so bequem, die äusserst complicirte und
dem Verständniss unzugängliche geistige Thätigkeit in eine Reihe von
„individuellen Intelligenzen" aufzulösen und im Uebrigen zu übersehen,
dass man damit dem Verständniss der geistigen Thätigkeit um keinen
Schritt näher rückte. In wissenschaftlichen Kreisen dagegen, sowohl
unter den Physiologen als den Psychologen, fand die Lehre allgemeinen

Herderkrankungen iii der Grosshirnrinde. 219

Widerspruch. Und derselbe war vollkommen berechtigt. Zwar sind die
Voraussetzungen, von denen die Begründer der Lehre, Gall und Spurz-
heim, ausgingen, auch jetzt noch aller Beachtung werth, und es gilt
dies namentlich von manchen psychologischen Erörterungen von Spurz-
heim, auch da, wo dieselben den herkömmlichen Auffassungen der Psy-
chologen nicht entsprechen. Auch wird kein Unbefangener leugnen, dass
die Configuration des Schädels eines Menschen eben so wie seine Phy-
siognomie unter Umständen allgemeine Vermuthungen über sein geistiges
Verhalten zulässt. Möglicherweise wird man dereinst noch weiter gehen
und mit mehr oder weniger Wahrscheinlichkeit auch auf specielle Eigen-
thtimlichkeiten schliessen lernen. Dazu aber wird es erst einer ausge-
dehnten objectiven Feststellung von Thatsachen, einer sorgfältigen und
unbefangenen Vergleichung, überhaupt einer Arbeit nach wissenschaft-
licher Methode bedürfen. An alledem hat es die Phrenologie von An-
fang an durchaus fehlen lassen. Ueber die Tragweite der Voraussetzun-
gen gab man sich Illusionen hin; vieldeutige Erfahrungen wurden zu
bestimmten Schlüssen verwerthet, vereinzelte Thatsachen in unvorsich-
tiger Weise verallgemeinert und Alles in ein voreilig construirtes System
zusammengefasst. Eine Disciplin, welche kaum im Entstehen begriffen
war, wurde sofort zu einem systematischen Abschluss gebracht und als
vollkommen fertiges Dogma dem Publicum dargeboten. So konnte es
nicht ausbleiben, dass diese Lehre sich bei näherer Betrachtung als eine
zu einer Art System zusammengefügte Mengung von Missverstand und Will-
kür erwies.

Vor Allem aber war es ein Punkt, welcher die Psychologen und
Physiologen zu principiellem Widerspruch veranlasste. Das unmittelbare
Bewusstsein der eigenen geistigen Individualität und der Einheit aller
geistigen Thätigkeit schien aufs lebhafteste jedem Versuch einer Zer-
legung der geistigen Thätigkeit zu widersprechen. Man konnte nicht,
wie die Phrenologen es wollten, die Einheit des Selbstbewusstseins auf-
geben und das Individuum in eine Mehrzahl räumlich gesonderter Func-
tionen zertheilen lassen. Auch schienen die experimentellen Untersuch-
ungen an Thieren, wie sie namentlich von Flourens gemacht worden
waren, gegen jede Localisation der einzelnen Functionen zu sprechen. —
Aber gerade in Bezug auf diese principielle Frage haben die Phreno-
logen wenigstens zum Theil Recht behalten. Die Forschungen der neueren
Zeit haben als unzweifelhaftes Resultat ergeben, dass die verschiedenen
Gebiete der Grosshirnrinde nicht functionell gleichwerthig sind, dass viel-
mehr eine gewisse Localisation der einzelnen psychischen Functionen
wirklich besteht. Freilich ist die Art dieser Localisation eine ganz an-
dere, als die Phrenologen sie sich vorgestellt hatten.

Der erste gewichtige Beweis für das Vorhandensein einer Locali-
sation in der Gehirnrinde wurde erbracht durch den Nachweis, dass bei
Zerstörung einer gewissen Stelle des Gehirns constant Störung der Sprache,
Aphasie sich einstelle. Später folgten dann die Untersuchungen von
Hitzig und Fritsch (1870), welche zeigten, dass gewisse willkürliche
Muskelbewegungen von bestimmten und ziemlich eng umschriebenen Stellen
der Gehirnrinde abhängig sind, so wie die daran sich anschliessenden
Untersuchungen, aus welchen sich ergab, dass die höhereu Sinne, der

220 Krankheiten des Gehirns.

Gesichts- und Gehörsinn, zu gewissen Bezirken der Gehirnrinde in Be-
ziehung stehen.

Alle diese Erfahrungen haben wesentlich dazu beigetragen, in Be-
treff der Gehirnrinde diejenigen Annahmen zur Anerkennung zu bringen,
welche hauptsächlich von Meynert genauer formulirt worden sind, und
welche mit dem Kamen der Projectionstheorie bezeichnet werden
können. Nach dieser Auffassung sind in der Gehirnrinde die peripheri-
schen Nervenbahnen, so weit sie bewusste Empfindungen oder willkür-
liche Bewegungen vermitteln, local gesondert vertreten, und zwar so,
dass zwischen den peripherischen Nerven und ihrer Projection im Cen-
tralorgan eine Verbindung besteht, die freilich gewöhnlich nur eine in-
directe ist, insofern sie durch Stationen grauer Substanz unterbrochen
wird, in welche die Nervenfasern auf der einen Seite eintreten und in
Ganglienzellen übergehen, während auf der anderen Seite und zwar bald
in vermehrter bald in verminderter Anzahl neue Fasern austreten. Die
räumliche Anordnung der Projectionsgebiete im Gehirn werden wir uns
dabei als wesentlich verschieden von der Anordnung an der Peripherie
zu denken haben. Im Allgemeinen wird weniger eine Anordnung nach
der anatomischen Lagerung an der Peripherie, als vielmehr nach der
functionellen Zusammengehörigkeit anzunehmen sein, und auch dabei wohl
weniger in der Weise, dass für die räumliche Trennung hauptsächlich
die Verschiedenheit der peripherischen Function, wie z. B. die Unter-
scheidung in centripetal und centrifugal leitende Nerven und deren ver-
schiedene Unterabtheilungen massgebend wäre, als vielmehr so, dass für
die in psychologischer Beziehung zusammengehörigen Functionen dieser
Zusammenhang in der räumlichen Anordnung seinen Ausdruck findet.
Manche ausgedehnte peripherische Nervengebiete werden vielleicht in der
Binde eine relativ wenig ausgedehnte Vertretung haben; andere peri-
pherische Nerven, welche bei zahlreichen verschiedenen Functionen be-
theiligt sind, werden wohl im Centralorgan mehrfach vertreten sein:
so z. B. der Hypoglossus nicht nur als der Nerv, welcher willkürlich
und ohne besonderen Zweck die Zungenmusculatur bewegen kann, sondern
auch in Bezug auf seine Mitwirkung beim Sprechen, ferner beim Kauen,
Schlucken u. s. w., und ebenso die Facialisfasern , welche den Orbicu-
laris oris versorgen, in ihrer Beziehung sowohl zur Mimik (Lachen,
Weinen u. s. w.), als auch zum Sprechen, Pfeifen, Blasen, Saugen u. s. w.

Vielleicht aber ist — und dafür scheinen manche Erfahrungen zu
sprechen — alle diese Localisation nur eine relative, so dass, wenn an
einer Stelle der Gehirnrinde die Function gestört ist, unter Umständen
eine andere Stelle diese Function übernehmen kann. Wir werden ja
auch für das Gehirn die gleiche Annahme zu machen haben, welche für
die graue Substanz des Rückenmarks aufgestellt wurde (S. 154), dass
nämlich jede einzelne Ganglienzelle desselben mit jeder anderen indirect
in Zusammenhang stehe, und dass eine Leitung der Erregung nach jeder
Richtung möglich sei, freilich je nach der augenblicklichen Beschaffen-
heit der Verbindungen in der einen Richtung leicht und vollständig, in
der anderen Richtung schwer und unvollständig.

E. Hitzig, Untersuchungen über das Gehirn. Berlin 1874. —
H. Munk, Ueber die Functionen der Grosshirnrinde. Berlin 1881. —

Herderkrankungeii in der Grosshirnrinde.

221

S. Exner, Untersuchungen über die Localisation der Functionen in der
Grosshirnrinde des Menschen. Wien 1881.

Zur topographischen Orientirung an der Oberfläche der Grosshirn-
hemisphären (s. Fig. 3) mit ihren mannigfaltigen und variablen Windungen
ist von besonderer Bedeutung die Centralfurche (Sulcus centralis s. Fis-
sura Rolandi), welche an der Convexität der Hemisphären etwas hinter
der Mitte derselben beginnt und auf der äusseren Fläche nach unten
und vorn verläuft. Dieselbe ist an jedem menschlichen Gehirn aus-
gebildet und leicht aufzufinden. Mit Benutzung derselben so wie der
übrigen Furchen lassen sich zunächst die folgenden Abtheilungen unter-
scheiden :

1. die vordere Centralwindung (Gyrus centralis anterior) ver-
läuft vor und

2. die hintere Centralwindung (Gyrus centralis posterior) ver-
läuft hinter der Centralfurche und parallel mit derselben.

Figur 3.
Die Unke Seite des Gehirns nach Ecker.

3. Der Stirnlappen (Lobus frontalis) besteht aus dem vorderen
Theil der Hemisphäre und reicht bis zur vorderen Centralwindung; die
letztere, welche von manchen Anatomen noch zum Stirnlappen gerechnet
wird, betrachten wir als besonderen Abschnitt.

4. Der Scheitellappen (Lobus parietalis) reicht von der hinteren
Centralwindung bis zur Fissura occipitalis s. parieto - occipitalis. Die
hintere Centralwindung rechnen wir nicht zum Scheitellappen.

222 Kranklieiten des Gehirns.

5. Der Hinterhauptslappen (Lobns occipitalis) liegt hinter üncl
unter der Fissura occipitalis.

6. Der Schläfen läppen (Lobus temporalis) liegt hinter und unter
der Fossa Sylvii.

Die einzelnen Lappen bestehen aus verschiedenen Windungen, deren
Zahl und Form mannigfach variirt. Zur weiteren Orientirung unter-
scheidet man in jedem Lappen drei Hauptwindungen oder gewissermassen
drei Stockwerke, die von oben angefangen als erste, zweite und dritte
oder auch als obere, mittlere und untere bezeichnet werden. Die letz-
tere Bezeichnung hat den Vorzug, weil manche Anatomen bei der Nu-
merirung immer von der Fossa Sylvii ausgehen und daher z. B. beim
Stirnlappen die Zahlen gerade in umgekehrter Reihenfolge anwenden.

Ecker, Die Hirnwindungen des Menschen. Braunschweig 1869.

Herderkrankungen in der grauen Substanz der Grosshirnhemi-
sphären können unter Umständen ganz latent bleiben oder wenigstens
ohne merkliche Herderscheinungen verlaufen. Es kann dies vor-
kommen bei Herden im Stirnlappen, Hinterhauptslappen, Schläfen-
lappen, dagegen nicht leicht bei Herden in den Central Windungen
und ihrer näheren Umgebung.

Störungen der Motilität

in Folge von Erkrankung der Hirnrinde kommen beim Menschen
vorzugsweise vor bei Herden in den Centralwindungen und in dem
die Verbindung und Fortsetzung derselben gegen die Medianspalte
hin darstellenden Lobulus paracentralis.

Bei Thieren können durch elektrische Erregung der Theile, welche
der grauen Rinde der Centralwindungen beim Menschen entsprechen,
auf der entgegengesetzten Körperseite Bewegungen in den Extremitäten,
im Gesicht u. s. w. hervorgerufen werden, welche den gewöhnlichen
willkürlichen Bewegungen ähnlich sind (Hitzig und Fritsch). Durch
circumscripte Zerstörung der betreffenden Stellen entstehen Lähmungen
in den entsprechenden Gebieten, die im Wesentlichen den Charakter der
psychischen Lähmungen zeigen. Ist z.B. beim Hunde durch Zer-
störung der betreffenden Stelle in der Hirnrinde die rechte Vorderpfote
gelähmt, so kann das Thier sie noch benutzen bei coordinirten Beweg-
ungen, namentlich beim Laufen. Aber alle selbständige willkürliche
Bewegung der Pfote ist aufgehoben: der Hund kann nicht mehr, wie
er früher gewöhnt war, auf Befehl die Pfote herreichen; er kann ein
Hinderniss, welches durch eine besondere Bewegung dieser Pfote über-
wunden werden müsste, nicht mehr überschreiten, sondern stösst mit der
Pfote an ; er setzt sie unter Umständen ungeschickt auf, mit dem FusS'
rücken statt mit der Sohle, ohne diese Stellung nachträglich zu corri-
giren; wenn er auf dem Rande des Tisches läuft, kann es geschehen,
dass er mit der gelähmten Pfote neben den Rand tritt u. s. w. Wenn
die Zerstörung in der Gehirnrinde nicht zu ausgedehnt war, so pflegt
nach einiger Zeit die willkürliche Bewegung des betreffenden Gliedes

Herderkrankimgen in der Grosshirnrinde. 223

wiederhergestellt zu werden, so dass nach etwa 6 Wochen die Lähmung
vollständig verschwunden sein kann.

Beim Menschen beobachtet man bei Herderkrankungen in der
grauen Substanz der Centralwindungen Lähmungen auf der entgegen-
gesetzten Körperhälfte (andersseitige oder contralaterale Lähmungen).
Bei sehr ausgedehnten Zerstörungen kann vollständige Hemiplegie
zu Stande kommen ; bei beschränkteren Herden ist die Lähmung
weniger ausgedehnt: es bestehen sogenannte Monoplegien (Char-
cot) oder stückweise Hemiplegien (Nothnagel), z. B. isolirte
Lähmung des Facialis oder des Hypoglossus oder nur Lähmung der
oberen, selten allein der unteren Extremität. Auch kommt zuweilen
Lähmung des den Levator palpebrae versorgenden Astes des Ocu-
lomotorius (Ptosis) vor. Lähmung des Facialis und Hypoglossus
deutet erfahrungsgemäss auf Herderkrankung im unteren Drittel der
Centralwindungen, Lähmung des Armes auf Herderkrankung im mitt-
leren Drittel besonders der vorderen Centralwindung, Lähmung des
Beines oder des Beines und Armes auf Erkrankung im oberen Drittel.
Diese Lähmungen sind, abweichend von dem Verhalten bei Thieren,
gewöhnlich dauernd. Neben den Lähmungen kommen zuweilen vor
anfallsweise auftretende motorische Reizungserscheinungen, tonische
und klonische Muskelcontractionen, zuweilen auf die gelähmten Theile
beschränkt, zuweilen auch weiter verbreitet (partielle Epilepsie, Jack-
son'sche Epilepsie), in einzelnen Fällen die ganze Körperhälfte be-
treffend (unilaterale Epilepsie) oder endlich auf beide Seiten sich
erstreckend und das Bild der vollständigen Epilepsie darstellend.
Bei den ausgedehnteren Krämpfen ist auch das Bewusstsein gestört
und bei den allgemeinen meist vollständig aufgehoben. Als einiger-
massen charakteristisch für solche „Rindenepilepsie" gilt der Um-
stand, dass bei den Anfällen die Muskelzuckungen immer in den
gleichen Muskelgruppen beginnen. — Für die Unterscheidung der
von Erkrankung der Gehirnrinde abhängigen Lähmungen von ander-
weitigen Gehirn- oder Rückenmarkslähmungen ist wichtig, dass die-
selben in den meisten Fällen nur partielle Hemiplegien darstellen,
und dass sie häufig von Reizungserscheinungen begleitet sind. Die
Reizungserscheinungen sind besonders charakteristisch, wenn sie erst
nach dem Auftreten der Lähmung sich einstellen oder während des
Fortbestehens der Lähmung längere Zeit andauern. Das anfallsweise
Auftreten unterscheidet sie von der Athetose.

Bei Zerstörungen in den Centralwindungen erfolgt secundär eine
absteigende Degeneration in den von den betreffenden Stellen aus-
gehenden Pyramidenbahnen, welche sich durch Stabkranz, Capsula

224 Krankheiten des Gehirns.

interna, Pons, Medulla oblongata und Rückenmark bis zum Eintritt
der Fasern in die graue Substanz der Vorderbörner erstreckt.

Störungen der Sensibilität

kommen hauptsächlich vor im Bereiche der höheren Sinne.

Bei Hunden hat Zerstörung einer bestimmten Stelle der grauen Sub-
stanz des Occipitallappens Sehstörung am Auge der entgegengesetzten
Seite zur Folge, und zwar zeigt sich die Störung in Form der psychi-
schen Amaurose (Seelenblindheit, H. Munk). Die Thiere erkennen mit
dem betreffenden Auge keinen Gegenstand mehr, weder Speise noch Trank,
weder ihren Herrn noch ihresgleichen; aber sie sehen mit diesem Auge
noch ganz gut, wie sich unter Anderem daraus ergibt, dass sie jedem
Gegenstand, der als Hinderniss ihnen entgegentritt, geschickt ausweichen.
Wenn die zerstörte Stelle nicht zu ausgedehnt war, so kehrt allmählich
das Sehvermögen wieder. Man erklärt diese psychische Amaurose ge-
wöhnlich durch die Annahme, es seien die Erinnerungsbilder im Gedächt-
niss, welche zum vergleichenden Erkennen der Gegenstände nothwendig
sind, zerstört worden; die Wiederherstellung des Sehvermögens nach Ab-
lauf einiger Zeit wird meist entweder von einem allmählich sich her-
stellenden Vicariiren benachbarter Theile der grauen Substanz oder von
einer Ansammlung neuer Erinnerungsbilder abgeleitet. — Beim Affen
und ähnlich wohl bei allen Thieren mit vorwärts gerichteten Augen be-
trifft nach Zerstörung in einem Occipitallappen die Seelenblindheit haupt-
sächlich die gleichseitigen Hälften der Retina auf beiden Augen.

Bei Menschen ist wiederholt in Folge von Zerstörungen im
Occipitallappen S e h s t ö ru n g beobachtet v^^orden, und zwar
scheint in der Regel Aufhebung der Gesichtswahrnehmung in der
der Seite der Erkrankung entsprechenden Hälfte der Retina auf bei-
den Augen vorhanden zu sein (laterale homonyme Hemianopsie).

Nach Versuchen an Thieren scheint die graue Substanz des Schläfen-
lappens für die Apperception der Gehörswahrnehmungen von Bedeutung
zu sein, indem nach Zerstörung derselben ein Zustand entsteht, der als
„Seelentaubheit'' bezeichnet werden kann. Die Thiere nehmen augen-
scheinlich Töne und Geräusche noch deutlich wahr, sind aber nicht mehr
im Stande, sie zu unterscheiden und zu deuten.

Beim Menschen hat man bei Zerstörung der ersten Tempo-
ralwindung (und zwar scheint dies vorzugsweise bei Herder-
krankungen auf der linken Seite vorzukommen) einen Zustand beob-
achtet, der als psychische Taubheit (Worttaubheit, Kussmaul)
bezeichnet werden kann. Die Kranken hören noch, aber sie ver-
stehen die Worte nicht mehr. Damit ist zuweilen ein gewisser Grad
der Sprachstörung (Aphasie) verbunden, zuweilen so, dass die Kranken
beim Sprechen häufig die Worte verwechseln (Paraphasie), mög-
licherweise wegen der mangelnden Controle durch das eigene Gehör ;

Herderkrankungen in der Grosshirnrinde. 225

zuweilen aber sind auch, namentlich wenn weiter nach vorn liegende
Gebilde gleichzeitig in ihrer Function gestört sind, daneben bedeu-
tendere Störungen der Sprache vorhanden.

In ähnlicher Weise ist man geneigt, auch die übrigen Sinne zu lo-
calisiren : so hat man beim Geruchs- und Geschmackssinn an Theile des
Schläfenlappens, bei den Sinneswahrnehmungen der Haut an den Scheitel-
lappen gedacht; doch sind die bisherigen Beobachtungen beim Menschen
in ihrer Deutung noch unsicher.

Störung des Sprachvermögens, Aphasie

kommt zu Stande bei Herderkrankungen in dem hinteren Theil der
dritten (unteren) Stirnwindung und in der dieser Stelle benachbarten
Insula Eeilii auf der linken Seite.

Schon Gall und Spurzheim und später Bouillaud (1825) hat-
ten die Ansicht vertreten, dass das Sprachvermögen in den Stirnlappen
localisirt sei. Im Jahre 1836 hatte Marc Dax in einer der Versamm-
lung der Aerzte zu Montpellier überreichten Abhandlung die Behauptung
aufgestellt und durch Beobachtungen gestützt, dass nur bei den Erkran-
kungen der linken Gehirnhälfte Verlust des Sprachvermögens vorkomme.
Da man es bisher allgemein als selbstverständliches Axiom angesehen
hatte, dass die beiden Seiten des Gehirns anatomisch und functionell gleich-
werthig seien, so wurde diese Behauptung nicht berücksichtigt. Erst
durch Broca (1861), der das Sprach vermögen genauer in den hinteren
Theil der dritten Stirnwindung („Broca'sche Windung") verlegte, wurde
die allgemeine Aufmerksamkeit auf diese Frage gelenkt, und seitdem ist
durch unzählige pathologische Beobachtungen mit Sicherheit festgestellt
worden, dass in der That bei der weitaus grösseren Mehrzahl der Men-
schen die linke Seite des Gehirns ausschliesslich oder wenigstens vor-
zugsweise beim Sprechen betheiligt ist, wie ja auch bei der anderen Art
des Gedankenausdrucks, beim Schreiben, nur die rechte Hand, welche
der linken Gehirnhälfte entspricht, functionirt. Auch die wiederholt aus-
gesprochene Vermuthung, dass linksseitige Herderkrankungen vielleicht
nur deshalb häufiger als rechtsseitige mit Sprachstörungen zusammen-
treffen, weil dieselben an der betreffenden Stelle auf der hnken Seite
häufiger vorkommen wegen der grösseren Häufigkeit der Embolie der
linken Arteria fossae Sylvii, hat sich als nicht ausreichend erwiesen, in-
dem wiederholt bei Herderkrankungen an der entsprechenden Stelle der
rechten Seite jede Sprachstörung vermisst wurde. Einzelne Ausnahmen
kommen vor, die aber zum Theil die Regel bestätigen: man hat Herd-
erkrankungen in der dritten Stirnwindung oder der Insel der rechten
Seite mit Sprachstörungen beobachtet bei linkshändigen Menschen, bei
denen also auch andere Functionen, die gewöhnlich mit der linken Ge-
hirnhälfte ausgeübt werden, ausnahmsweise von der rechten Gehirnhälfte
beherrscht werden. Wenn die dritte Stirnwindung der linken Seite fehlt
oder zerstört ist, scheint die der rechten die Function übernehmen zu
können: so erklärt es sich, dass Menschen mit angeborenem Mangel der

Liebeimeister, Spec. Patt. u. Therapie. II. 15

226 Krankheiten des Gehirns.

linken dritten Stirnwindung gewöhnlich doch sprechen können, und ebenso
ist es in einzelnen Fällen zu deuten, wenn nach Aphasie in Folge von
dauernder Herderkrankung auf der linken Seite allmählich das Sprechen,
wenn auch meist mangelhaft, wiedererlernt wird; solche Individuen ver-
lieren die Sprache für immer, wenn etwa nachträglich noch eine Herd-
erkrankung in der dritten Stirnwindung der rechten Seite dazu kommt.

Neben der Störung der Sprache im engeren Sinne (Aphasie)
stehen manchen Kranken die übrigen Hülfsmittel für den Ausdruck
der Gedanken noch zu Gebote, bei anderen sind sie mehr oder
weniger gestört. Manche Kranke können (eventuell bei rechtsseitiger
Lähmung mit der linken Hand) noch schreiben, andere nicht (Agraphie) ;
einzelne vermögen auch nicht mehr durch Zeichensprache sich ver-
ständlich zu machen (Asymbolie, Amimie). Einzelne Kranke ver-
stehen noch, was sie lesen ; bei anderen ist auch das Lesen unmög-
lich (Alexie). Die Aphasie im engeren Sinne zeigt dem Grade nach
grosse Verschiedenheiten. Einzelne Kranke können zwar nicht selb-
ständig sprechen, aber doch Worte, die ihnen vorgesagt werden,
nachsprechen ; anderen ist auch dies unmöglich. In manchen Fällen
ist von dem ganzen Wortschatz nur der eine oder der andere Aus-
druck, zuweilen nur aus bedeutungslosen Silben bestehend, übrig ge-
blieben, der dann immer angewendet wird, zur Bejahung und Ver-
neinung, so wie auch zu jedem Ausdruck einer 'Willensintention
(Monophasie). Andere Kranke haben noch einen grösseren Vorrath
von Worten, aber viele Worte fehlen, und zwar besonders häufig,
die wichtigsten, die Eigennamen oder die Substantiva überhaupt.
Und so gibt es alle Uebergänge bis zu den blossen Andeutungen
von Aphasie, bei welchen die Kranken noch leidlich gut sprechen,
aber häufiger stocken, weil ihnen im Augenblick ein wichtiges Wort,
ein Name oder dergl. , nicht einfällt. Nach diesen graduellen Ver-
schiedenheiten unterscheidet man die vollständige Aphasie und die
verschiedenen Grade der unvollständigen Aphasie oder Dysphasie,
Endlich kommt es vor, dass die Kranken besonders häufig die Worte
verwechseln, die Gegenstände falsch benennen (Paraphasie). Durch
die verschiedenartige Combination der angeführten Störungen in ihren
verschiedenen Graden entsteht bei den Einzelfällen die grösste Mannig-
faltigkeit. Im Allgemeinen aber lassen sich die Fälle je nach der
Richtung, in welcher die Störung vorzugsweise ausgebildet ist, in
zwei Gruppen theilen.

Zur amnestischen Form der Aphasie {af.ivrjOTu6g ==Yer-
gesslich, von /.itf-irijo-Aco) gehören diejenigen Krankheitsfälle, bei wel-
chen der Mangel hauptsächlich darin besteht, dass die Kranken die
Erinnerungsbilder für die Worte verloren haben. Das Aussprechen

Herderkrankungen in der Grosshirnrinde. 227

der Worte würde nicht behindert sein; aber dem Kranken fehlen
die Worte. Häufig können derartige Kranke vorgesprochene Worte
nachsprechen ; einzelne sind sogar im Stande laut vorzulesen. Bei
manchen Kranken ist zugleich „Worttaubheit" und „Wortblindheit"
vorhanden, so dass sie die Worte, Vielehe sie hören oder lesen,
nicht verstehen. Die unvollständige amnestische Aphasie äussert sich
zuweilen besonders durch häufiges Verwechseln der Worte (Pa-
raphasie).

Bei der zweiten Form, der ataktischen Aphasie, kennt der
Kranke die Worte und versteht ihre Bedeutung, aber er ist nicht
im Stande, den Willenimpuls auszuüben, welcher zum Aussprechen
der Worte erforderlich ist. Er versteht, was ihm gesagt wird, even-
tuell auch, was er liest; manche Kranke können noch durch Schrei-
ben ihre Gedanken ausdrücken, während bei anderen zugleich Agra-
phie besteht. Wenn dem Kranken ein Wort vorgesprochen wird,
gibt er durch Zeichen zu erkennen, ob es das richtige ist oder nicht ;
aber er kann auch ein vorgesprochenes Wort nicht nachsprechen.

Der Ausdruck „ataktische Aphasie" ist nicht ganz glücklich ge-
wählt. Das Aussprechen der Worte ist nicht verhindert durch Ataxie
oder Coordinationsstörung; vielmehr fehlt nur der Willensimpuls, welcher
erforderlich wäre, um die coordinirten Bewegungen anzuregen. Die atak-
tische Aphasie wird deshalb vielleicht besser als motorische Aphasie
(Wer nicke) bezeichnet. Sie ist zu unterscheiden von derjenigen Sprach-
störung, welche auf blosser Störung der Articulation beruht, der soge-
nannten Alalie oder Anarthrie. Bei der letzteren hat der Kranke nicht
nur die Worte richtig im Sinn, sondern gibt auch den richtigen Willens-
impuls ; aber die coordinirten Muskelbewegungen, welche zum Aussprechen
erforderlich sind, kommen nicht zu Stande oder kommen nur unvoll-
kommen zu Stande (Dyslalie, Dysarthrie). Wir werden dieser Form der
Sprachstörung wieder begegnen bei der Besprechung der Herderkran-
kungen im Pons und der Medulla oblongata. Auch die Sprachstörungen
bei progressiver Bulbärparalyse , bei Lähmung der Zunge u. s. w. sind
von der eigentlichen Aphasie zu trennen.

Die beiden Formen der Aphasie, die amnestische und die atak-
tische Form, kommen in einzelnen Fällen isolirt zur Beobachtung.
In vielen Fällen sind sie mit einander verbunden, so dass nur etwa
die eine oder die andere Form vorherrscht. Es liegt nahe zu ver-
muthen, dass die rein ataktische Form mehr den auf den hinteren
Theil der dritten Stirnwindung beschränkten Herden entspreche,
während die amnestische Form um so deutlicher hervortreten werde,
je mehr der Herd die Insula Reilii betrifft und dabei noch etwa
die benachbarte erste Schläfenwindung, deren isolirte Zerstörung
Worttaubheit zur Folge haben würde (S. 224), in Mitleidenschaft zieht.

15*

228 Krankheiten des Gehirns.

Mit der Aphasie ist häufig rechtsseitige Hemiplegie verbunden.
Dieselbe beruht auf gleichzeitiger Erkrankung benachbarter Gebilde :
in einzelnen Fällen der Centralwindungen, die ebenfalls von Aesten
der Arteria fossae Sylvii versorgt werden, in der Mehrzahl der Fälle
wohl des Linsenkerns und der Capsula interna, die namentlich von
der Insula Reilii räumlich nur wenig entfernt sind.

In Bezug auf das sonstige psychische Verhalten des Kranken
lässt sich, obwohl gerade durch die Aphasie die Beurtheilung des-
selben erschwert ist, doch für die meisten Fälle constatiren, dass
neben der Aphasie auch noch weitere psychische Störungen vor-
handen sind, und zwar meist eine einfache Abnahme der psychischen
Functionen. Der Grad dieser Abnahme, der wohl von dem Verhalten
der übrigen grauen Substanz abhängt, ist sehr verschieden : bei ein-
zelnen Kranken besteht ein Zustand, der an Blödsinn grenzt, bei
anderen ist die Störung geringer; und endlich gibt es Fälle, bei
welchen eine Störung wenigstens nicht deutlich nachzuweisen ist.
Ob wirklich bei ganz circumscripter Erkrankung reine Aphasie ohne
jede anderweitige psychische Störung vorkommen kann, lässt sich
nicht mit Sicherheit entscheiden, da geringe Grade der Abnahme
der psychischen Functionen schwer zu erkennen sind und auch die
nachträglichen Angaben von Kranken, welche später die Sprache
wieder erlangt haben, nicht ganz entscheidend sind, indem man
bezweifeln kann, ob sie während des Bestehens der Aphasie im
Stande waren, ihren psychischen Zustand objectiv richtig zu beur-
theilen.

Der Verlauf der Aphasie hängt hauptsächlich von der Art und
dem Verlaufe der zu Grunde liegenden Herderkrankung ab. Es gibt
Fälle, bei welchen die Aphasie nur ganz kurze Zeit, Stunden oder
Tage lang, besteht und dann vollständig normale Sprache zurück-
kehrt, so bei Embolie mit baldiger Herstellung des Collateralkreis-
laufs, oder wenn das Sprachcentrum nur durch Druck oder ander-
weitige Fernwirkung vorübergehend in seiner Function gestört war.
In anderen Fällen kommt langsam eine vollständige oder unvoll-
ständige Wiederherstellung der Sprache zu Stande. In vielen Fällen
endlich bleibt die Aphasie für die ganze übrige Lebenszeit bestehen,
zuweilen mit noch spät auftretender Besserung, zuweilen auch ohne
solche oder selbst mit progressiver Verschlimmerung.

A. Kussmaul, Die Störungen der Sprache in Ziemssen's Hand-
buch. Bd. Xn. Anhang. Leipzig 1877. 3. Aufl. 1885. — L. Licht-
heim, lieber Aphasie. Deutsches Archiv für klin. Med. Bd. XXXVI.

1885. S. 204.

Herder krankungen in der Grosshirnrinde. 229

Die höheren psychischen Functionen

zeigen bei Herderkrankungen in der grauen Substanz häufig keine
auffallenden Störungen. Es gilt dies besonders von den wenig um-
fangreichen Herden. Aber es gibt auch einzelne Beispiele von aus-
gedehnten Zerstörungen in der Substanz der Grosshirnhemisphären,
oder von angeborenem Mangel einzelner Theile oder selbst des
grössten Theils einer Hemisphäre, bei denen angegeben wird, es sei
die Intelligenz nicht beeinträchtigt gewesen. Wir werden dabei frei-
lich berücksichtigen müssen, dass viele Beobachter bei ihren Kran-
ken merkwürdig geringe Anforderungen an die Intelligenz stellen.
Für die Bedürfnisse des täglichen Lebens wird augenscheinlich auch
vom gesunden Menschen von der vorhandenen grauen Substanz nur
ein sehr kleiner Theil wirklich in Thätigkeit gesetzt. Im Allge-
meinen ist, je grössere Mengen grauer Substanz zerstört oder in
ihrer Function gehemmt sind, um so mehr psychische Störung zu er-
warten. Dabei handelt es sich gewöhnlich um eine einfache Ab-
nahme der Functionen, um eine geistige Schwäche, die in manchen
Fällen, wenn sie gering ist und keine sorgfältige Prüfung stattfin-
det, wohl übersehen werden kann, während sie in anderen Fällen
sehr deutlich hervortritt und selbst bis zu ausgebildetem Blödsinn
gesteigert sein kann. Seltener kommen bei den Herderkrankun-
gen in der grauen Substanz die auffallenderen qualitativen Ver-
änderungen vor, wie Hallucinationen, Delirien, Wahnvorstellungen,
und auch die Geisteskrankheiten im engeren Sinne sind dabei nicht
häufig, wie denn überhaupt bei den Kranken der Irrenhäuser Herd-
erkrankungen relativ selten gefunden werden. Eine diffuse Erkran-
kung der grauen Substanz werden wir später bei der Dementia para-
lytica oder progressiven Paralyse besprecheo.

Thiere, denen die Grosshirnhemisphären exstirpirt worden sind, be-
sitzen im Wesentlichen noch alle Functionen , welche zur Fortsetzung
des Lebens unmittelbar uöthig sind ; sie können, wenn sie nicht an dem
operativen Eingriff und der damit verbundenen Blutung zu Grunde gehen,
lange am Leben erhalten werden, so namentlich Hühner, Tauben und
andere Vögel. Die Bewegungen sind noch wohl coordinirt und zweck-
mässig; aber sie erfolgen nicht mehr aus innerem Antrieb, sondern nur
auf äussere Anregung. Ein solches Thier folgt dem vorgehaltenen Licht
mit den Augen und dem Kopfe, bei einem plötzlichen Geräusch fährt
es zusammen; wenn es gekneipt oder gestochen wird, macht es zweck-
mässige Bewegungen, um sich diesen Einwirkungen zu entziehen, es kann
möglicherweise sogar schreien; wenn es erschreckt oder vorwärts ge-
stossen wird, läuft es ; die Taube, die in die Luft geworfen wird, fliegt ;
die Ente, die man aufs Wasser setzt, macht Schwimmbewegungen; die

230 Krankheiten des Gehirns.

Thiere fressen, wenn man ihnen das Futter in den Mund bringt. So
lange aber ein unmittelbarer äusserer Anstoss nicht einwirkt , sitzt das
Thier in vollständiger Ruhe und in schlafsüchtigem Zustand. Es fehlt
Alles, was auf individuelles Bewusstsein, auf Willen uud überhaupt auf
Initiative hindeuten würde. Die Thiere sind Automaten geworden. —
Beim Menschen kommen, obwohl vollständige Aufhebung der Function
der Grosshirnhemisphären bei Krankheiten des Gehirns häufig ist, ähn-
liche Beispiele nicht leicht rein zur Beobachtung, da bei Aufhebung der
Function der Hemisphären gewöhnlich auch die Function der Grosshirn-
ganglien mehr oder weniger gestört ist. Doch kann man aus manchen
Beobachtungen schliessen , dass auch beim Menschen die Grosshirnhemi-
sphären zur Fortsetzung des körperlichen Lebens nicht unmittelbar noth-
wendig sind. Da aber der Mensch im normalen Zustande weit mehr
als die Thiere auf Verwendung der Grosshirnhemisphären angewiesen
ist, so müssen bei Ausschaltung derselben nothwendig die Störungen viel
bedeutender und auffallender sein ; so z. B. würde eine auch nur an-
nähernd normale Locomotion gänzlich unmöglich sein.

Herderkrankungen im Centrum orale.

Die weit überwiegende Masse der Grosshirnhemisphären besteht aus
der weissen Substanz , die als Centrum semiovale Vieussenii oder auch
einfach als Centrum ovale bezeichnet wird. Den wesentlichen Bestand-
theil der weissen Substanz bilden Nervenfasern , deren Anordnung sehr
complicirt und im Einzelnen bisher nur wenig erkannt ist. Im Allge-
meinen kann als festgestellt gelten, dass ein Theil dieser Fasern dazu
dient, die graue Substanz der Hemisphären mit dem Gehirnstamm und
weiter mit dem Rückenmark und den peripherischen Nerven in Ver-
bindung zu setzen, während ein anderer Theil der Fasern die Verbindung
der verschiedenen Gebiete der grauen Substanz unter einander herstellt.
Die ersteren Fasern bilden das Proj ectionssystem, die letzteren das
Associationssystem.

Die Fasern des Projections Systems verlaufen von allen Theilen
der grauen Hemisphärenoberfläche convergirend gegen den Hirnstamm
hin. Ein Theil derselben stellt die Verbindung her zwischen der Hemi-
sphärenoberfläche und den Grosshirnganglien: Streifenhügel, Linsenkern,
Sehhügel, Vierhügel. Ein anderer Theil der Fasern geht, ohne mit den
Grosshirnganglien in Verbindung zu treten, direct von der Hemisphären-
oberfläche zur Capsula interna und durch diese, den Pedunculus, Pons
und die Pyramiden in das Rückenmark: es sind dies die Pyramiden-
bahnen (S. 162). Wenn man die Faserung in umgekehrter Richtung be-
trachtet, indem man sie vom Hirnstamm aus gegen die Oberfläche der
Hemisphären verfolgt, so bilden die Fasern des Projectionssystems gleich-
sam eine Ausstrahlung des Hirnstammes in die Hemisphären : sie werden
als Stammstrahlung oder Corona radiata oder als Stabkranz bezeichnet.
Sie bilden ein Fasersystem, dessen Querschnitt in der Gegend der Gross -
Idrnganglien und der Capsula interna relativ eng ist, in der Richtung

Herderkrankungen im Centrum ovale. 231

gegen die Gehirnoberfläche durch fächerförmiges Auseinanderweichen dei-
Fasern sich immer mehr ausdehnt.

Die Fasern des Associationssystems vermitteln die Verbindung
der verschiedenen Theile der grauen Gehirnoberfläche unter einander.
Dabei kommen zunächst in Betracht diejenigen Fasern, welche die bei-
den Grosshirnhemisphären unter einander verbinden, die Commissu ren-
fasern, vor Allem die grösste Commissur, das Corpus callosum mit seinen
mächtigen Ausstrahlungen in die beiden Hemisphären, deren Bündel mit
denen der Stammstrahlung sich vielfach durchkreuzen und verflechten.
Ausserdem gehören hierher die Fasern, welche die der gleichen Seite
angehörigen Abschnitte der grauen Substanz unter einander verbinden,
die Bogen fasern. Dieselben verbinden sowohl benachbarte Windungen
(Windungsfasern), als auch weiter auseinander gelegene Gebiete (Asso-
ciationsfasern im engeren Sinne).

um bei Herderkrankungen im Centrum ovale genauer die Lage des
Herdes angeben zu können, ist es zweckmässig, mitPitres und Noth-
nagel die Hemisphären durch Schnitte, welche von oben nach unten
parallel der Fissura Rolandi geführt werden, in einzelne Segmente zer-
legt zu denken. Je nach den Theilen der Oberfläche, welchen diese
Segmente entsprechen, kann man dann etwa unterscheiden eine Pars
frontalis (anterior, media, posterior), ferner eine Pars centralis anterior.
Pars centralis posterior. Pars parietalis und Pars occipitalis; endlich noch
eine durch die Fossa Sylvii theilweise abgetrennte Pars temporalis (sive
sphenoidalis).

Bei Herderkrankungen im Centrum ovale fehlen oft alle auf-
fallenden Erscheinungen. In anderen Fällen zeigen sich namentlich
bei raumbeschränkenden Erkrankungen* zwar deutliche diffuse Er-
scheinungen, aber keinerlei Ausfallsymptome, die auf Herderkran-
kung bezogen werden könnten. Selbst bei ausgedehnten Herd-
erkrankungen in der Pars frontalis anterior und media, ferner in der
Pars occipitalis und temporalis werden oft Herderscheinungen und
unter Umständen sogar alle Krankheitserscheinungen vollständig ver-
misst, und auch in den anderen Theilen können wenig umfangreiche
Herderkrankungen ohne merkliche Symptome bestehen. Es erklärt
sich dies wohl theils daraus, dass ein nicht allzu bedeutender Aus-
fall in der Association der psychischen Functionen überhaupt schwer
zu erkennen ist, und anderentheils daraus, dass die durch die Fasern
der weissen Substanz hergestellten Verbindungen sehr mannigfaltig
sind, und dass daher auch bei Unterbrechung einzelner derselben
häufig noch ausreichende indirecte Leitungen vorhanden sein mögen.

In anderen Fällen endlich sind deutliche Ausfallsymptome vor-
handen. Dieselben sind je nach dem Sitz des Herdes verschieden.
Im Allgemeinen aber stimmen sie, jenachdem der Herd mehr in
der Nähe der grauen Oberfläche oder mehr in der Nähe des Hirn-
stammes sich befindet, überein mit den Herdsymptomen, welche bei

232 Krankheiten des Gehirns.

den Erkrankungen der entsprechenden Stellen entweder der Ober-
fläche oder des Hirnstammes beobachtet werden. So kommt z. B.
bei Erkrankung der weissen Substanz in der Nähe des hinteren
Theiles der dritten Stirnwindung Aphasie vor; bei Erkrankung der
den Centralwindungen entsprechenden weissen Substanz beobachtet
man motorische Lähmungen von gleichem Charakter wie die Rin-
denlähmungen; auch partielle oder allgemeine epileptiforme Convul-
sionen scheinen von Herden in dieser Gegend ausgehen zu können ;
bei Krankheitsherden in der weissen Substanz des Occipitallappens
kann Hemiopie vorkommen u. s. w. Und anderseits treten bei Her-
den in der Nähe der Grosshirnganglien und der Capsula interna die
gleichen Erscheinungen wie bei Herden in den letzteren auf, und
zwar gewöhnlich contralaterale Hemiplegie (s. u.).

Bei Thieren werden durch elektrische Reizung der weissen Substanz
der Centralwindungen Bewegungen ähnlicher Art wie bei Reizung der
entsprechenden grauen Substanz erregt, und ebenso hat Exstirpation der
weissen Substanz die gleichen Ausfallsymptome zur Folge.

Herderkrankungen in den Grrosshirngangiien und der
Capsula interna.

Zu den Grosshirnganglien gehören 1, der Streifenhügel, Corpus stria-
tum, 2. der Linsenkern, Nucleus lentiformis, 3. der Sehhtigel, Thalamus
opticus, 4. die Vierhügel, Corpora quadrigemina , zu welchen wir auch
die Corpora geniculata (internum und externum) rechnen. Häufig wird
auch der Streifenhügel mit dem Linsenkern zusammen als Corpus stria-
tum im weiteren Sinne bezeichnet und dann der Streifenhügel im engeren
Sinne als Nucleus caudatus oder Schweifkern vom Nucleus lentiformis
unterschieden. Ausser den Grosshirnganglien berücksichtigen wir hier
auch die Capsula interna, diese mächtigen Faserzüge, welche zwischen
Corpus striatum und Thalamus opticus einerseits und dem Linsenkern
anderseits verlaufen. Die Grosshirnganglien stehen auf der einen Seite
in leitender Verbindung mit der Gehirnrinde, und namentlich in den Tha-
lamus opticus strahlen zahlreiche Faserbündel aus dem Centrum ovale
ein. Auf der anderen Seite stehen sie in Verbindung mit dem Pedun-
culus cerebri, und zwar der Streifenhügel und Linsenkern mit dem un-
teren Theile desselben, der als Pes pedunculi bezeichnet wird, der Tha-
lamus opticus hauptsächlich mit der darüber liegenden Haubenregion.
Neben der indirecten Verbindung, welche auf diese Weise zwischen den
Grosshirnhemisphären und dem Pedunculus und damit auch mit dem ver-
längerten Mark und Rückenmark hergestellt ist, besteht noch eine directe
Verbindung durch die schon wiederholt erwähnten Pyramidenbahnen,
welche die motorischen Regionen der Centralwindungen auf dem Wege

Herderkrankungen in den Grosshirnganglien und der Capsula interna. 233

durch Capsula interna,, Pedunculus, Pons und Pyramiden mit dem Rücken-
mark in Verbindung setzen.

lieber die Function der Grosshirnganglien lässt sich bisher nur wenig
Sicheres angeben. Sie sind zunächst als Centr alorgaue anzusehen, zum
Theil als Analoga der Grosshirnhemisphären, aber von niederer Ordnung.
Der Umstand, dass bei Thieren, welchen die Grosshirnhemisphären fehlen,
wenn die Grosshirnganglien noch erhalten sind, alle animalischen Func-
tionen mit Ausnahme der psychischen noch in annähernd normaler Weise
von Statten gehen (S. 229), lässt den Schluss zu, dass die Grosshirngan-
glien Centralorgane für die meisten dieser Functionen darstellen. Bei
solchen Thieren bestehen nicht nur die einfachen Reflexbewegungen noch
fort, sondern es erfolgen auf die entsprechende sensible Anregung auch
noch die complicirteren coordinirten Bewegungen, wie Laufen, Fliegen,
Fressen, die coordinirte Bewegung der Augen u. s. w. Insofern dabei
diese Bewegungen ohne Intervention von üeberlegung und Willen nur
durch äusseren Antrieb veranlasst werden, können sie gewissermassen als
Reflexbewegungen höherer Art aufgefasst werden. Man hat sie auch
schon als psychische Reflexbewegungen bezeichnet, und dieser Ausdruck
ist bei dem unverletzten Thiere, bei welchem auf die gleichen Anregun-
gen gewöhnlich diese Bewegungen in gleicher Weise zu Stande kommen,
insofern passend, als die Bewegungen ebenso wie die veranlassenden sen-
siblen Erregungen zugleich zum Bewusstsein gebracht werden, von dem
aus die Bewegungen eventuell auch verstärkt oder gehemmt oder über-
haupt nach bestimmten Willensintentionen modificirt werden können. In
diesem Sinne ist es gerechtfertigt, wenn man die Grosshirnganglien als
psycho -reflectorische Centren bezeichnet. In denselben wird
wahrscheinlich nicht nur die sensible Erregung in motorische umgesetzt,
sondern es wird auch für die complicirteren Bewegungen die Coordina-
tion derselben im Allgemeinen eingeleitet; and endlich wird beim un-
versehrten Thiere von den sich abspielenden Vorgängen auch dem Be-
wusstsein Mittheilung gemacht. — Die Corpora quadrigemina stehen in
naher Beziehung zum Gesichtssinn, und zwar die vorderen vorzugsweise
zur eigentlichen Gesichtswahrnehmung, während die hinteren das Central-
organ für die coordinirten Bewegungen beider Augen darstellen. In
ähnlicher Weise hat vielleicht der Geruchssinn ein Centralorgan im Kopfe
des Streifenhügels. Beim Thalamus opticus spricht Manches dafür, eine
ähnliche Beziehung zu den durch die Haut vermittelten Sinneswahrneh-
mungen anzunehmen. Streifenhügel und Linsenkern stehen möglicher-
weise in besonderer Beziehung zu den coordinirten Bewegungen der Ex-
tremitäten.

Ausserdem sind die Grosshirnganglien auch Leitungsorgane. In
Gemeinschaft mit der Capsula interna stellen sie, wenn wir von etwaigen
Nebenleitungen durch das kleine Gehirn absehen, die einzige Verbindung
her zwischen den Grosshirnhemisphären und dem übrigen Körper. Alle
sensiblen Erregungen, welche zum Bewusstsein kommen, müssen diesen
Weg passiren, und ebenso alle Willensimpulse, welche Muskelaction her-
vorrufen. Von der Capsula interna scheinen die beiden vorderen Drittel
(zwischen Streifenhügel und Linsenkern) vorzugsweise centrifugal ver-
laufende, motorische Fasern zu führen, während im hinteren Drittel (zwi-

234 Kranklieiten des Gehirns.

sehen Sehhügel und Linsenkern) vorzugsweise die centripetale Leitung
der sensiblen und sensorischen Erregungen stattfindet.

Eine vollständige Zerstörung der Grosshirnganglien und der Capsula
interna würde die Verbindung zwischen den Grosshirnhemisphären und
dem übrigen Körper aufheben. Das betreffende Individuum könnte noch
Bewusstsein, Intelligenz , Willen haben; aber es würde keine sensible
Erregung zum Bewusstsein gelangen, und der Wille würde keinen Ein-
fluss mehr auf die Körpermusculatur ausüben; auch würden alle soge-
nannten psychischen Reflexbewegungen aufhören und nur die einfachen
Eeflexbewegungen noch fortbestehen.

Bei Herderkrankungen in den Vierhügeln hat man
beim Menschen Störungen des Sehvermögens beobachtet, und zwar
scheint bei Erkrankung der vorderen Vierhügel hauptsächlich Am-
blyopie und Amaurose mit Aufhebung der Reaction der Papillen,
bei Erkrankung der hinteren hauptsächlich Störung der Augenbe-
wegungen aufzutreten. Im Allgemeinen wird man bei Amblyopie
oder Amaurose in Folge intracranieller Erkrankung zunächst nicht
an die Vierhügel zu denken haben: dieselbe kommt bei Weitem
häufiger vor in Folge von Unterbrechung der Leitung im Nervus
opticus, im Chiasma oder im Tractus opticus (s. u.), ferner bei Stau-
ungspapille (s. u.) u. s. w. ; eine Erkrankung der vorderen Vierhügel
kann höchstens dann in Frage kommen, wenn der opthalmoskopische
Befund negativ ist, und wenn anderweitige Symptome auf eine Herd-
erkrankung in dieser Gegend hindeuten. Bei Augenmuskelstörungen
kann man unter Umständen vielleicht an Erkrankungen der Vierhügel
denken, wenn es sich um sogenannte conjugirte Muskellähmungen
handelt, d. h. wenn auf beiden Seiten gleichzeitig diejenigen Mus-
keln gelähmt sind, welche die Augen nach gleicher Richtung be-
wegen. Doch wird conjugirte Lähmung des Rectus externus der
einen und des Rectus internus der anderen Seite häufiger bei Herd-
erkrankungen an anderen Stellen ohne jede Betheiligung der Vier-
hügel beobachtet (s. u.). Endlich scheinen bei Erkrankungen der
hinteren Vierhügel zuweilen auch Gleichgewichts- und Coordinations-
störungen vorzukommen, welche denen bei Kleinhirnerkrankungen
ähnlich sind (cerebellare Ataxie, s. uj.

Herderkrankungen im Thalamus opticus können, na-
mentlich wenn die Herde wenig umfangreich sind, bestehen, ohne
dass während des Lebens irgend welche davon abzuleitende Sym-
ptome sich bemerklich machen. Eine Beziehung zum Gesichtssinn,
auf welche der Name des Organs hindeutet, besitzt dasselbe in seiner
Hauptmasse nicht; nur bei Läsionen in seinem hinteren Drittel schei-
nen, weil die Ursprünge des Tractus opticus zum Theil aus dem

Eerderkrankungen in den Grosshirnganglien und der Capsula interna. 235

Pulvinar hervorgehen, Sehstörungen vorzukommen. Häufig hat man
bei Sehhügelerkrankung contralaterale Lähmungen oder Anaesthesien
beobachtet; wahrscheinlich aber sind diese Störungen nicht von der
Erkrankung des Sehhügels an sich, sondern von gleichzeitiger Störung
in anderen benachbarten Gebilden, namentlich in der Capsula in-
terna abzuleiten. Dagegen scheinen die psychisch - reflectorischen
Vorgänge zum Theil vom Thalamus abhängig zu sein : so z. B. kann,
wenn bei einer Hemiplegie der Facialis für willkürliche Erregung
gelähmt ist, unter Umständen ein Mitwirken desselben bei der Mimik
(bei Weinen, Lachen u. s. w.) noch stattfinden, falls der Sehhügel
intact ist (Nothnagel). Endlich scheinen die Beobachtungen da-
für zu sprechen, dass die halbseitige Athetose oder Hemichorea
(,S. 136), sowie überhaupt halbseitiges Zittern und vielleicht auch
Störungen des Muskelsinns in einzelnen Fällen von Herderkrankung
im Sehhügel abhängig sind.

Bei Herderkrankungen im Corpus striatum und im
Linsenkern ist oft die Capsula interna gleichzeitig in directer
oder indirecter Weise mitbetroffen. Besonders häufig kommen in
dieser Gegend Gehirnblutungen vor, demnächst am häufigsten Em-
bolien mit nachfolgenden Erweichungsherden, seltener Tumoren oder
Abscesse. Bei einigermassen ausgedehnten Herderkrankungen in
diesem Gebiet ist regelmässig contralaterale Hemiplegie vorhanden.
Die Lähmung betrifft dabei die Extremitäten und das Gesicht. Vom
Facialis sind gewöhnlich ausschliesslich oder vorzugsweise die un-
teren Aeste bis zur Gegend des Auges gelähmt: auf der gelähmten
Seite hängt der Mundwinkel herab, das Nasenloch ist eng, beim
Lachen oder bei anderweitiger Mimik wird der Mund nach der nicht-
gelähmten Seite verzogen, der Kranke kann nicht mehr pfeifen;
dagegen kann er das Auge schliessen, Augenbrauen und Stirne
runzeln. In Folge der einseitigen Lähmung des Hypoglossus weicht
die Zunge beim Vorstrecken nach der gelähmten Seite ab (S. 107);
auch kann dadurch das Kauen und Schlingen und die Articulation
der Sprache behindert sein; dagegen ist gewöhnlich die motorische
Portion des Trigeminus, welche die Kaumuskeln versorgt, bei der
Lähmung unbetheiligt. Die ßumpfmusculatur der betreffenden Seite
zeigt in den meisten Fällen einen gewissen Grad von Parese (Noth-
nagel); doch bleiben die Respirationsbewegungen ungestört. Die
Lähmung ist je nach der Ausdehnung der Zerstörung vollständig oder
unvollständig: bei den geringsten Graden derselben besteht nur eine
gewisse Schwäche der Extremitäten, welche sich in Nachschleppen
des Fusses, mangelnder Energie der Bewegungen des Armes, ge-

236 Krankheiten des Gehirns.

riüger Schiefheit des Gesichts äussert; bei dem höchsten Grade sind
die Extremitäten und die betreffenden Theile des Gesichts vollständig
unbeweglich; der Arm fällt schlaff herab, das Bein kann keinerlei
Beugung oder Streckung ausführen. Augenscheinlich handelt es sich
bei diesen Lähmungen nur um Unterbrechung der Leitung zwischen
den Organen des Willens und der Peripherie, nicht um Beeinträch-
tigung des Willens selbst: der Kranke will unter Umständen den
gelähmten Arm bewegen und führt dies dadurch aus, dass er den
gesunden Arm zu Hülfe nimmt. Auf Anwendung des Inductions-
stroms wie des constanten Stroms zeigen die gelähmten Muskeln
durchaus normale Reaction; doch wird zuweilen nach längerem Be-
stehen der Lähmung die Muskelcontraction bei Anwendung des In-
ductionsstroms etwas schwächer, wohl hauptsächlich in Folge von
Atrophie durch Nichtgebrauch.

In einzelnen Fällen kann die Lähmung schnell wieder ver-
schwinden: so z. B. bei Embolien, wenn bald der Collateralkreis-
lauf hergestellt wird. In vielen Fällen wird eine allmähliche Bes-
serung der Lähmung beobachtet, so z. B. bei Haemorrhagien, wenn
die betreffenden Theile nicht vollständig zerstört, sondern nur durch
den Druck des Extravasats, durch Imbibition oder Oedem ausser Func-
tion gesetzt waren. Manche Besserungen kommen vielleicht auch
dadurch zu Stande, dass allmählich vicariirende Leitungen sich aus-
bilden. Nach den Beobachtungen von Charcot kommt Wiederher-
stellung der willkürlichen Bewegung nicht vor, wenn die Capsula
interna zerstört ist; sie kann dagegen stattfinden, wenn die Capsula
interna erhalten ist und die Herderkrankung nur den Streifenhügel
oder den Linsenkern betrifft. In einzelnen Fällen treten in den ge-
lähmten Muskeln später Contracturen auf; dadurch kann das Gesicht
nach der gelähmten Seite hinübergezogen werden; am Arm ist meist
Flexion und Pronation vorherrschend, am Bein kommt sowohl Beu-
gung als Streckung vor. Solche Contracturen sind besonders häufig
bei Herden, welche die Capsula interna betreffen (Charcot). Sel-
tener stellen sich später in den gelähmten Bezirken klonische Krämpfe,
Hemichorea oder Athetose ein, die dann an Betheiligung des hin-
teren Theiles der Capsula interna (Charcot) oder unter Umständen
des Sehhügels (Nothnagel) denken lassen. Die Sehnenreflexe sind
gewöhnlich auf der gelähmten Seite verstärkt, die Hautreflexe eher
vermindert. Im Gebiete der Muskeln, welche willkürlich nicht mehr
contrahirt werden können, kommen zuweilen noch Mitbewegungen
vor, so z. B. mimische Bewegungen im Facialisgebiet beim Lachen
oder Weinen, Bewegungen des gelähmten Armes bei willkürlichen

Herderkrankungen in den Grosshirnganglien und der Capsula interna. 237

Bewegungen der anderen Seite, aber auch beim Gähnen oder bei an-
deren halb willkürlichen Bewegungen. — Bei unvollständiger Läh-
mung ist meist das Bein weniger gelähmt als der Arm; auch stellt
sich bei Besserung der Lähmung die willkürliche Beweglichkeit des
Beines gewöhnlich früher wieder ein als die des Armes; das aus-
nahmsweise vorkommende entgegengesetzte Verhalten soll eine un-
günstige prognostische Bedeutung haben (Trousseau).

Zuweilen wird neben der Hemiplegie auch Hemianaesthesie be-
obachtet, und in seltenen Fällen scheint die letztere auch ohne gleich-
zeitige Lähmung vorkommen oder nach Wiederherstellung der Mo-
tilität zurückbleiben zu können. Die Anaesthesie betrifft meist nur
die Hautnerven und zuweilen nur die Sinnesnerven der Haut ohne
Betheiligung der schmerzempfindenden Fasern; in einzelnen seltenen
Fällen war damit auch Störung der Function der anderen Sinnes-
organe verbunden, so namentlich Hemiopie, contralaterale Schwer-
hörigkeit, selbst halbseitige Störung des Geschmack- und Geruchsinns.
Das Vorhandensein von Hemianaesthesie lässt auf Betheiligung des
hinteren Drittels der Capsula interna oder des angrenzenden Theiles
vom Fuss des Stabkranzes schliessen ; wenn von der Capsula interna
nur die beiden vorderen Drittel zerstört sind, so ist neben der Hemi-
plegie keine Hemianaesthesie vorhanden (Charcot, Nothnagel).

Totale Hemianaesthesie, bei welcher auch die Schmerzempfindung
aufgehoben ist, scheint neben Hemiplegie selten vorzukommen. Häufiger
habe ich Aufhebung der Sinneswahrnehmungen der Haut auf der ge-
lähmten Seite neben erhaltener Schmerzempfindung gefunden. Wo die
Prüfung der Sensibilität nur so ausgeführt wird, dass man untersucht,
ob der Kranke noch auf Stechen, Kneifen u. dgl. Schmerz empfindet,
kann die Aufhebung der Sinneswahrnehmungen der Haut übersehen wer-
den. Ich habe eine Anzahl von Fällen beobachtet, bei welchen auf der
gelähmten Seite die Druckempfindung gänzlich aufgehoben war, während
die Schmerzempfindung vollständig normal erschien. Besonders merk-
würdig und mit unserer früher dargelegten Theorie (S. 50) in gutem
Einklang war, dass in allen solchen Fällen mit Aufhebung der Sinnes-
empfindungen der Haut die Localisation der Schmerzempfindung in hohem
Grade beeinträchtigt war. Manche Kranke, die Kneipen und Stechen
auf der gelähmten Seite ebenso deutlich und schmerzhaft empfanden wie
auf der gesunden, konnten bei geschlossenen Augen nicht unterscheiden,
ob der Schmerz an der Hand oder am Oberarm, ob er am Fusse oder
am Oberschenkel erregt wurde, Sie verlegten alle an der oberen Ex-
tremität erregten Schmerzen mit Vorliebe in die Schulter- oder Hals-
gegend, die an der unteren Extremität erregten in die Hüftgegend. Ein-
zelne Kranke waren sogar unsicher bei der Entscheidung darüber, ob
der Arm oder das Bein der Sitz des Schmerzes sei. Uebrigens sind
Störungen des Ortssinns der Haut bei unvollständiger centraler Anaes-

238 Krankheiten "des Gehirns.

thesie auch schon von anderen Beobachtern bemerkt, wenn auch meist
anders gedeutet worden (Charcot, Vulpian, Kendu, Nothnagel).

Zuweilen werden auch vasomotorische und trophische Störungen
auf der gelähmten Seite beobachtet: im Anfang kommt vor Erweite-
rung der Arterien mit Erhöhung der Temperatur in den peripherisch
gelegenen Theilen, später Verengerung der Arterien und Herabsetzung
der Temperatur; in manchen Fällen tritt Hautoedem auf oder auch
schwerere Ernährungsstörungen der Haut, selbst Decubitus acutus
unilateralis (Charcot). Auch Gelenkentzündungen, die auf die ge-
lähmte Seite beschränkt waren, wurden schon beobachtet. In an-
deren Fällen findet man nur unbedeutende Anomalien der Ernährung,
wie Hypertrophie der Haut, Störungen im Wachsthum der Haare
und der Nägel und dergl.

Wie weit neben den angegebenen Herdsymptomen noch ander-
weitige Störungen vorbanden sind, hängt davon ab, ob noch andere
Theile des Gehirns durch die gleichen oder durch andere Krankheits-
herde in ihrer Function gestört sind. Häufig kommt neben rechts-
seitiger Hemiplegie unvollständige oder vollständige Aphasie vor
(S. 288). In vielen Fällen sind auch die psychischen Functionen durch
Gehirndruck gestört: so besteht bei einigermassen umfangreichen
Haemorrhagien im Anfang gewöhnlich Bewusstlosigkeit, die erst
mit der Abnahme des Gehirndrucks wieder verschwindet. Wo da-
gegen die Störung nur auf die Grosshirnganglien und die innere
Kapsel beschränkt ist und keinerlei Fernwirkung oder secundäre
Gehirnatrophie stattfindet, können die psychischen Functionen voll-
ständig normal sein.

Herderkrankungen im Pedunculus cerelbri.

Die Pedunculi cerebri oder Grosshirnschenkel im weitesten Sinne
verbinden die Grosshirnganglien und die innere Kapsel mit den weiter
rückwärts gelegenen Theilen, dem Pons und der Medulla oblongata. An
dem Pedunculus im weiteren Sinne werden zwei Abtheilungen unter-
schieden: 1. der Fuss, Pes, der Pedunculus im engeren Sinne, der nach
vorn hauptsächlich mit dem Streifenhügel und dem Linsenkern in Ver-
bindung steht und in seinem mittleren Theile die Pyramidenbahnen, die
directe Verbindung zwischen der grauen Substanz der Centralwindungen
und den Ganglienzellen der Vorderhörner des Rückenmarks enthält;
2. die Haube, Tegmentum (mit Einschluss der Schleife), welche haupt-
sächlich der Fortsetzung des Sehhügels und der Vierhügel entspricht.
Die Verbindung zwischen Grosshirn und Kleinhirn, die gewissermassen
eine Nebenleitung darstellt, wird später noch erwähnt werden.

Herderkrankungen im Pedunculus cerebri. 239

Im Hirnschenkel finden sich ausserdem Anhäufungen von grauer
Substanz^ welche für einen Theil der Faserztige unterbrechende Stationen
zu bilden scheinen: im Fusse des Hirnschenkels an der Grenze gegen
die Haube die Substantia nigra und im Innern der Haube der rothe Kern.

HerderkraDkuDgen im Fusse des Pedunculus bewirken je nach
ihrer Ausdehnung mehr oder weniger vollständige Unterbrechung
der Leitung, die sich als contralaterale Hemiplegie äussert. Die
Lähmung hat dabei meist die gleiche Ausdehnung wie die bei Herden
in der Gegend der Grosshirnganglien auftretende Hemiplegie und ist
an sich von dieser letzteren nicht zu unterscheiden. Auch kommt
neben der Hemiplegie zuweilen Hemianaesthesie vor, wie es scheint,
in den Fällen, bei welchen auch die äusseren sensiblen Faserbiindel
des Hirnschenkelfusses betroffen sind. Häufig wird bei Hemiplegie
in Folge von Hirnschenkelerkrankung der Nervus oculomotorius, der
nach seinem Austritt an der unteren Fläche des inneren Abschnittes
verläuft, von der Herderkrankung mitbetroffen, und es zeigt sich
dann auf der Seite des Krankheitsherdes, also auf der nicht von
Hemiplegie befallenen Seite, Lähmung des Oculomotorius: dieselbe
kann unvollständig oder vollständig sein und äussert sich durch
Ptosis, Auswärtsstellung des Auges, Unmöglichkeit dasselbe nach
innen zu bewegen und Erweiterung der Pupille. Eine solche soge-
nannte gekreuzte (alternirende oder wechselständige) Lähmung, bei
welcher Hemiplegie auf der einen und Oculomotoriuslähmung auf
der anderen Seite vorhanden ist, spricht, namentlich wenn beiderlei
Lähmungen gleichzeitig aufgetreten sind, mit Bestimmtheit für Herd-
erkrankung im Fusse des Pedunculus.

Herderkrankungen im Pons Varolii.

Durch den Pons wird die Verbindung hergestellt zwischen den Gross-
hirnschenkeln und dem verlängerten Mark. Ausserdem bilden die zahl-
reichen Querfasern eine Commissur, die für die functionelle Verbindung
der beiden Seiten überhaupt, namentlich aber für die beiden Hemisphären
des Kleinhirns, welche durch die Crura cerebelli ad pontem mit der
Brücke in Verbindung stehen, von Bedeutung zu sein scheint. Im Pons
finden sich zahlreiche Herde von grauer Substanz. Einige derselben sind
vielleicht vorläufige Endstationen für manche durch die Capsula interna
zugeführte Fasern ; doch ziehen die Pyramidenbahnen ohne Unterbrechung
durch graue Substanz durch den Pons hindurch. Ein anderer Theil der
grauen Substanz, der hauptsächlich in der Nähe der oberen hinteren
Fläche des Pons und der Medulla oblongata am Boden des Aquaeductus
Sylvii und des vierten Ventrikels gelegen ist, entspricht der grauen Sub-

240 Kranklieiteii des GeMrns.

stanz des Rückenmarks (dem centralen Höhlengrau, Meynert) und be-
steht aus den Ursprungskernen der Gehirnnerven vom Oculomotorius bis
zum Hypoglossus. Endlich ist von manchen anderen grauen Herden an-
zunehmen, dass sie centrale Functionen vertreten. Unter Anderem scheint
eine Beziehung zur Articulation der Sprache zu bestehen; für die con-
jugirte Seitwärtsbewegung beider Augen scheinen Centra im Pons vor-
handen zu sein ; Beobachtungen an Thieren haben Veranlassung gegeben,
im Pons und der MeduUa oblongata ein besonderes reflectorisches Krampf-
centrum (Nothnagel) anzunehmen, dessen Reizung allgemeine epilepti-
forme Convulsionen veranlasst.

Herderkrankungen auf einer Seite des Pons haben in der Regel
contralaterale Hemiplegie zur Folge, bei der zuweilen nur die Extre-
mitäten, zuweilen auch der Hypoglossus und der Facialis betheiligt
sind. Dabei ist nicht selten zugleich Hemianaesthesie auf der Seite
der Lähmung vorhanden. Bei umfangreichen Herden, welche in
ihrer Wirkung über die Mittellinie nach der anderen Seite hinüber-
greifen, oder bei Herden auf beiden Seiten können beide Körper-
hälften betroffen sein, so dass vollständige oder unvollständige
Paraplegie zu Stande kommt. In diagnostischer Beziehung ist beson-
ders wichtig, dass zuweilen, namentlich wenn der Herd im unteren
Theile des Pons in der Nähe der Medulla oblongata sitzt, die in
dieser Gegend austretenden Gehirnnerven peripherisch vor oder nach
ihrem Austritt aus der Gehirnsubstanz mitergriffen werden, wobei
dann Lähmung dieser Nerven auf der Seite des Krankheitsherdes
entsteht. Am häufigsten wird in dieser Weise der Facialis betroffen,
und zwar sind dabei die Augen- und Stirnäste mitgelähmt; dabei
wird, wie dies bei der peripherischen Natur der Lähmung zu er-
warten war, die Erregbarkeit für den Inductionsstrom frühzeitig
herabgesetzt oder aufgehoben gefunden, während auf der hemiple-
gischen Körperhälfte die gelähmten Muskeln auf den Inductionsstrom
reagiren. Zuweilen wird auch der N. abducens, ferner der Trige-
minus, und zwar sowohl die sensible als die motorische Portion,
ferner der Hypoglossus, in seltenen Fällen der Acusticus in ähnlicher
Weise ergriffen. Eine gekreuzte (alternirende, wecbselständige) Läh-
mung, bei welcher Hemiplegie auf der einen Seite und daneben
Lähmung der genannten Gehirnnerven auf der anderen Seite besteht,
spricht mit grosser Bestimmtheit für eine den Pons betreffende Herd-
erkrankung. Unter Umständen kann man sogar aus der peripheri-
schen Betheiligung des einen oder des anderen Nerven eine Ver-
muthung über den speciellen Sitz des Herdes und seine Ausdehnung
ableiten.

Im Allgemeinen führen umfangreiche Herderkrankungen im Pons

Herderkrankungen im Pons Varolü. 24.1

schneller zum Tode als solche in den meisten anderen Gehirnab-
schnitten : die Apoplexia fulminans kommt vorzugsweise bei Brücken-
haemorrhagien vor, hauptsächlich wegen der starken Wirkung auf
die benachbarten für das Leben unentbehrlichen Centren in der Me-
dulla oblongata.

Bei den Herderkrankungen der Brücke kommen noch gewisse
andere Erscheinungen vor, die zwar nur in einzelnen Fällen be-
obachtet werden, die aber da, wo sie vorhanden sind, eine gewisse
Bedeutung für die Diagnose haben können. Hierher gehören die
Störungen der Articulation der Sprache (Djsarthrie, Anarthrie), wenn
sie bedeutender sind, als dass man sie einfach aus der etwa vor-
handenen Lähmung des Facialis oder Hypoglossus ableiten könnte.
In seltenen Fällen kommen partielle oder allgemeine epileptiforme
Convulsionen vor; dieselben werden fast nur bei acut auftretenden
Herderkrankungen (Haemorrhagien, Embolien) beobachtet, während
sie bei stationären Herden meist fehlen. — In manchen Fällen hat
man bei Herden im Pons, namentlich bei frischen Haemorrhagien,
starke Verengerung der Pupillen beobachtet. — Von besonderem In-
teresse ist die zuweilen vorkommende Seitwärtsrichtung beider Augen,
die gewöhnlich mit Drehung des Kopfes nach der gleichen Seite
verbunden ist. Solche conjugirte Seitwärtswendung der Augen hat
an sich keine Bedeutung für die Localdiagnose, indem sie auch bei
Herderkrankungen an anderen Stellen sowohl in den Hemisphären
als im Hirnstamm nicht selten vorkommt. Sie wird aber wichtig
durch Beachtung der Seite, nach welcher die Augen gerichtet sind.
Es gilt in dieser Beziehung die folgende zuerst von Prevost (1868)
formulirte Regel: Bei Herden in den Grosshirnhemisphären oder den
Grosshirnganglien sind die Augen nach der Seite des Herdes gerichtet
(„le malade regarde sa lesion"); bei Erkrankung der weiter hinten
gelegenen Theile und namentlich des Pons sind die Augen nach
der dem Herde entgegengesetzten Seite gerichtet („le malade regarde
ses membres paralyses")- Auch in Fällen von Hemiplegie, in wel-
chen eine auffallende Seitwärts wendung der Augen nicht vorhanden
ist, lässt sich zuweilen constatiren, dass eine gewisse Parese be-
steht, welche die Bewegung der Augen nach der entgegengesetzten
Seite nur mangelhaft zu Stande kommen lässt (Leichtenstern).
Die Prevost 'sehe Regel gilt aber nur, sofern die abnorme Seit-
wärtswendung der Augen als Ausfallsymptom auftritt, auf Läh-
miung beruht ; wo Reizungserscheinungen vorhanden sind, pflegt wäh-
rend der Dauer derselben die Blickrichtung die entgegengesetzte
zu sein.

Lieberm e i ster, Spec. Path. u. Therapie. II. 16

242 Kranklieiteu des Gehirns.

Es führt diese Prevost'sche Regel zu der Annahme, dass die Bahnen
für die willkürliche conjugirte Seitwärtswendung der Augen im Pons auf
der Seite, nach welcher die Augen gerichtet werden, im Grosshirn auf der
entgegengesetzten Seite liegen, dass also etwa im vorderen Theile des Pons
die Kreuzung derselben stattfinde.— Vgl. H. Hunnius, Zur Symptomato-
logie der Brückenerkrankungen und über die conjugirte Deviation der
Augen bei Hirnkrankheiten (aus der Abtheilung von Leichtenstern).
Bonn 1881.

Endlich sind hier noch anzuführen die Zwangsbewegungen oder
Zwangsstellungen, welche in einzelnen Fällen bei Herderkrankungen
im Pons beobachtet werden. Die Drehung des Kopfes nach der
Seite der Lähmung wurde bereits erwähnt ; ausserdem hat man auch
schon Drehung des ganzen Körpers nach einer Seite, ferner unwill-
kürliches Rückwärtsgehen oder Neigung rückwärts zu fallen, pen-
delndes Schwingen der Extremitäten u. dgl. beobachtet. Häufiger
als bei Herden im Körper der Brücke kommen Zwangsbewegungen
vor bei Herderkrankungen der Crura cerebelli ad pontem, so nament-
lich Seitenzwangslage mit Drehung des Kopfes nach der gleichen
Seite, ferner Rollbewegungen um die Längsachse des Körpers, so-
wohl bei aufrechter Stellung als beim Liegen, Neigung nach der
Seite zu fallen und dadurch Gehen in gebogener Linie ; auch wurde
in einem Falle bei Erkrankung eines Kleinhirnschenkels eine auf-
fallende Augenstellung beobachtet, indem das Auge auf der Seite
der Erkrankung nach unten und aussen, das andere nach oben und
innen gerichtet war (Nonat). Diese Augenstellung, sowie die Um-
drehungen um die Längsachse werden bei Thieren nach Verletzung
eines Grus ad pontem in der gleichen Weise beobachtet und können
auch für den Menschen als charakteristisch für Herderkrankung im
mittleren Kleinhirnschenkel gelten. Im Uebrigen haben für Erkran-
kungen im Gebiete des Pons die Zwangsbewegungen nur unterge-
ordnete diagnostische Bedeutung, indem sie auch bei Herderkran-
kungen an anderen Stellen in einzelnen Fällen beobachtet werden.
Diejenigen Bewegungen, welche durch unrichtiges Gleichgewichts-
gefühl und durch das Bestreben der Correction des Gleichgewichts
hervorgerufen werden, kommen namentlich auch bei Kleinhirner-
krankungen vor.

Bei Thieren kommen Zwangsbewegungen auch bei Verletzung anderer
Gehirntheile häufig vor: Verletzung einer bestimmten Stelle des Streifen-
hügels, die deshalb von Nothnagel als Nodus cursorius bezeichnet
wird, bewirkt Vorwärtslaufen; Verletzung eines Sehhügels oder Gross-
hirnschenkels hat Reitbahnbewegung zur Folge u. s. w. — Die Deutung
dieser Zwangsbewegungen bei Thieren und bei Menschen ist im Einzelnen
noch vielfach unklar: Lähmungen von Muskeln und vielleicht auch Auf-

Herderkranküngen in der MeduUa oblongata. 243

hebung von Hemmungsvorrichtungen werden in manchen Fällen in Be-
tracht kommen; daneben aber scheinen häufig auch mitzuwirken Vor-
stellungen von Bewegungen, welche nicht der Wirklichkeit entsprechen
(Schwindelgefühle im weiteren Sinne), und namentlich falsche Beurtheilung
der eigenen Gleichgewichtslage. Der Mensch, der nach hinten überzu-
fallen glaubt, wird durch Rückwärtsschreiten das Gleichgewicht wieder-
herzustellen suchen u. s. w. So kommen auch, wenn durch Verletzung der
Bogengänge des Labyrinths das Gleichgewichtsgefühl gestört ist, Schwindel-
Gefühle und Zwangsbewegungen zu Stande (Meniere'sche Krankheit).

Herderkranküngen in der MeduUa oblongata.

Durch das verlängerte Mark wird das Rückenmark mit dem Gehirn
in Verbindung gesetzt. Ein grosser Theil der motorischen Fasern (die
Pyramidenseitenstrangbahnen) , die im Rückenmark auf der Seite des
Austritts der dazu gehörigen vorderen Wurzeln verlaufen, geht in der
Pyramidenkreuzung auf die andere Seite hinüber. Ausserdem enthält
das verlängerte Mark viel graue Substanz, zunächst die Urspruugskerne
der Gehirnnerven am Boden des vierten Ventrikels, ferner aber auch
zahlreiche graue Herde, welche zum Theil die Function von Central-
organen ausüben. Einzelne dieser Functionen sind schon beim Pons, der
in mancher Beziehung physiologisch nicht von der Medulla oblongata
getrennt werden kann, angeführt worden.

Im verlängerten Mark findet sich das Centrum für die Regulirung
der Athembewegungen , welches vom Blut aus sowohl durch Sauerstoff-
mangel als durch Kohlensäureüberschuss erregt wird, aber auch durch
Erregung von sensiblen Nerven in Thätigkeit versetzt werden kann.
Dasselbe liegt in der Gegend der Spitze des Calamus scriptorius an einer
Stelle, welche Flourens als Noeud vital bezeichnete, weil ihre Ver-
letzung den Tod durch Respirationslähmung herbeiführt. Ferner ist das
verlängerte Mark Centralorgan für die Regulirung der Herzbewegung,
von dem aus sowohl die accelerirenden als auch die hemmenden Fasern
beeinflusst werden. Auch die vasomotorischen Nerven haben ein Centrum
im verlängerten Mark, von dem aus die Innervation der Gefässmusculatur
regulirt wird : dasselbe ist unter Anderem von besonderer Bedeutung für
die Regulirung des Wärmeverlustes ; aber auch die Regulirung der Wärme-
production scheint vorzugsweise, wenn auch nicht ausschliesslich, vom
verlängerten Mark und der Brücke aus stattzufinden. Viele Secretionen
werden vom verlängerten Mark aus beeinflusst, zum Theil wohl durch
die vasomotorischen Nerven, zum Theil vielleicht auch noch auf andere
Weise. Am bekanntesten ist der Einfluss von Verletzungen des ver-
längerten Marks auf die Harnsecretion, welche durch Claude Bernard
nachgewiesen wurde : Verletzung einer bestimmten Stelle am Boden des
vierten Ventrikels (Diabetesstich) bewirkt Uebergang von Zucker in den
Harn, Verletzung einer benachbarten Stelle macht Vermehrung der Harn-
secretion ohne Zuckerausscheidung, Verletzung einer anderen Stelle kann
Uebergang von Eiweiss in den Harn bewirken. Auch bei der Articulation

IG*

244 KranMieiteii des Gehirns.

der Sprache, bei der Tonbildung im Kehlkopf, bei den Schlingbewegungen
ist das verlängerte Mark betheiligt. Endlich findet im verlängerten Mark
auch Vermittelung von Reflexbewegungen statt, sowohl einfacher Re-
flexe, z. B. vom Trigeminus auf den Facialis, als auch die Auslösung
allgemeiner Reflexkrämpfe (Krampfcentrum).

Bei vollständiger Aufhebung der Function des verlängerten
Marks erfolgt schneller Tod in Folge von Aufhebung der Respira-
tion und Circulation. Es kommt dies vor bei traumatischer Zerstö-
rung der Medulla oblongata, ferner bei Einwirkung sehr starken
Drucks auf dieselbe, namentlich bei umfangreichen Haemorrhagien ;
auch Aufhebung der Blutzufuhr, z. B. durch thrombotischen Ver-
schluss der Arteria basilaris (wobei freilich die Blutzufuhr nicht voll-
ständig aufgehoben ist) oder namentlich durch gleichzeitigen Ver-
schluss beider Arteriae vertebrales würde in gleicher Weise wirken.
Bei den gleichen Ursachen ist, wenn die Function nur unvollständig
aufgehoben ist, zu erwarten eine unvollständige Lähmung der Extremi-
täten und des Gesichts mit unvollständiger Anaesthesie, Störung der
Kespiration und Circulation und dazu noch manche der später zu
erwähnenden Symptome ; doch scheint bei einigermassen bedeutender
allgemeiner Beeinträchtigung der Function gewöhnlich bald der tödt-
liche Ausgang einzutreten.

Bei beschränkter Herderkrankung, welche nur eine Seite be-
trifft, würde, wenn dieselbe in der Nähe des Pons, oberhalb der
Pjramidenkreuzung, ihren Sitz hat, contralaterale Hemiplegie, wenn
sie mehr nach dem Rückenmark hin, unterhalb der Pjramidenkreu-
zung sich findet, laterale Hemiplegie zu erwarten sein; gewöhnlich
ist auch die Kreuzungsstelle selbst betroffen, und so kommt es, dass
in der Mehrzahl der Fälle von beschränkter Herderkrankung der
Medulla eine unvollständige Paraplegie beobachtet wird, sowohl bei
einseitigen Herden, als bei über die Mittelebene hinübergreifenden,
als endlich auch bei doppelseitigen. Dabei können zugleich, je nach
dem besonderen Sitz des Herdes, Störungen der Articulation der
Sprache (Anarthrie) oder der Tonbildung (Aphonie), Störungen des
Schlingens (Dysphagie), ferner Störungen der Respiration und Circu-
lation vorhanden sein. Auch Singultus, Erbrechen, Hustenanfälle
sind beobachtet worden. Die Störung der Sprache und des Schlingens
kann Aehnlichkeit mit den Symptomen der progressiven Bulbärpa-
ralyse (S. 125) haben und wird dann, wenn sie plötzlich aufgetreten
ist, als acute oder apoplektiforme Bulbärparalyse bezeichnet; doch
ist an der Lähmung häufig der Facialis nicht betheiligt, während
anderseits daneben gewöhnlich die Extremitäten mehr oder weniger

Herderkrankungen im Kleinhirn. 245

gelälimt sind. Solche Störungen kommen acut zur Entwickelung
bei Verschluss einer Vertebralarterie oder eines kleineren Arterien-
astes oder auch bei beschränkten Haemorrhagien ; langsamer ent-
wickeln sie sich bei Tumoren. Endlich können bei Herderkran-
kungen im verlängerten Mark je nach ihrem Sitz die Nervenkerne
am Boden der Rautengrube oder die an der unteren Fläche des Marks
zu Tage tretenden Gehirnnerven auch noch in anderer Combination
mitbetroffen sein.

In einzelnen Fällen beobachtet man bei Herderkrankungen und
namentlich bei Tumoren, welche in der Rautengrube sich entwickeln
oder auf den Boden derselben einwirken, diabetische Symptome, und
zwar Diabetes mellitus oder insipidus.

Herderkrankungen im Kleinhirn.

Ausser der directen Leitung, welche das grosse Gehirn durch Pens
und MeduUa oblongata mit dem Rückenmark in Verbindung setzt, be-
steht noch eine Nebenleitung, in welche das Kleinhirn eingeschaltet ist.
Mit dem Grosshirn steht dasselbe in Verbindung durch die vorderen
Kleinhirnschenkel (Bindearme, Crura cerebelli ad corpora quadrigemina)
und ausserdem indirect durch die mittleren Kleinhirnschenkel, die Crura
cerebelli ad pontem. Die Verbindung mit dem verlängerten Mark und
Rückenmark ist hergestellt durch die Pedunculi cerebelli (Crura cerebelli
ad medullam oblongatam), welche continuirlich in die Corpora restiformia
und dann weiter theils in die Hinterstränge des Rückenmarks, theils in
die Seitenstränge (Kleinhirnseitenstrangbahnen , Flechsig) übergehen.
— Die Masse des Kleinhirns besteht zum Theil aus weisser Substanz,
welche unter anderen zahlreiche Commissurenfasern enthält, zum Theil
aus grauer Substanz, welche theils der Rinde angehört, theils grössere
Kerne im Innern bildet.

Die Functionen des Kleinhirns sind nur höchst mangelhaft bekannt.
Sicher ist, dass dasselbe zu der Coordination der Bewegungen und na-
mentlich der Rumpf bewegungen in Beziehung steht; doch kann man aus
wiederholt angeführten Gründen nicht etwa, wieFlourens und später
Duchenne annahmen , dem Kleinhirn die ganze Function der Co-
ordination der Muskelbewegungen zuschreiben. Im Uebrigen hat viel-
leicht die Vermuthung etwas für sich, dass das kleine Gehirn sowohl bei
den complicirteren Muskelbewegungen als bei manchen psychischen Vor-
gängen die Function eines höheren Moderationscentrums ausübe.

Herderkrankungen im Kleinhirn machen in zahlreichen Fällen
gar keine bemerkbaren Symptome. Es ist dies in der Regel der
Fall, wenn ein Herd auf eine Kleinhirnhemisphäre beschränkt ist
und auch indirect weder auf das Mittelstück des Kleinhirns noch
auf andere Gehirntheile einwirkt. Namentlich sind motorische Stö-

246 Krankheiten des Gehirns.

rungen, wenn sie bei Kleinhirnerkrankungen vorkommen, z. B. con-
tralaterale Hemiplegie, wahrscheinlich immer auf Betheiligung an-
derer Gebilde, z. B. des Pons, zurückzuführen. Häufig kommt bei
Herderkrankungen im Kleinhirn Störung der Coordination besonders
der Rumpf bewegungen vor: cerebelläre Ataxie. Dieselbe ist
in der Regel vorhanden, wenn die Erkrankung im Mittelstück, dem
Wurm, ihren Sitz hat oder auf diesen Theil einwirkt (Nothnagel) ;
sie äussert sich durch Unsicherheit beim Stehen und namentlich
durch starkes Schwanken oder Taumeln beim Gehen, wodurch die
Richtung des Ganges vielfach von der geraden Linie abgelenkt wird.
Daneben besteht in den meisten Fällen auch Schwindelgefühl.
Dasselbe scheint zuweilen einfach die Folge der mangelhaften Coor-
dination der Rumpf bewegungen zu sein: dann ist dafür einigermas-
sen charakteristisch, dass es nicht bei ruhigem Liegen, auch nicht
bei längerem ruhigen Stehen vorhanden ist, sondern nur bei be-
stimmten Bewegungen des Körpers, namentlich beim Gehen, Sich-
aufrichten U.S.W. (Immer mann). In anderen Fällen ist der Schwindel
ein relativ primäres Symptom und kann seinerseits wieder Schwan-
kungen bei den Bewegungen des Rumpfes oder in Folge unvoll-
kommener oder falscher Vorstellung über die Gleichgewichtslage
mehr oder weniger deutliche Zwangsbewegungen hervorrufen: so kann
unwillkürliches Vorwärts- oder Rückwärtsgehen zu Stande kommen
dadurch, dass der Kranke aus seiner Gleichgewichtslage nach vor-
wärts oder nach rückwärts abweicht oder abzuweichen glaubt und
nun durch entsprechende Bewegungen der unteren Extremitäten ver-
sucht das Fallen zu verhüten. Andere Zwangsbewegungen, die vor-
zugsweise bei Betheiligung der Crura cerebelli ad pontem vorkommen,
wurden früher erwähnt (S. 242). — Erbrechen kommt bei frischen Er-
krankungen im Kleinhirn häufiger vor und ist oft auch hartnäckiger
als bei anderer Localisation. Endlich ist noch zu erwähnen, dass
die an der Basis aus der MeduUa oblongata austretenden Nerven
in directer Weise von der Herderkrankung mitbetroffen werden
können. — Manche andere Erscheinungen, die zuweilen bei Klein-
hirnerkrankungen beobachtet werden, sind nicht als Herderschei-
nungen anzusehen, sondern von der Betheiligung anderer Organe
abzuleiten oder bei den raumbeschränkenden Erkrankungen als Druck-
erscheinungen aufzufassen: so z. B. Kopfschmerz, bedeutendere psy-
chische Störungen, Sehstörungen (Stauungspapille), Lähmungen und
Convulsionen u. s. w.

Herderkrankungen an der Basis des Gehirns. 247

Herderkrankungen an der Basis des Gehirns.

Herderkrankungen an der Basis des Gehirns können ausgehen
von der Basis cranii, namentlich von den Knochen derselben, ferner
von den Gehirnhäuten, von der Hypophysis, von den Blutgefässen
und Nerven an der Basis ; sie können aber auch ihren Ausgang von
der Gehirnsubstanz nehmen, so dass sie nur secundär die Basis be-
treffen. Als Herderkrankungen kommen vor entzündliche Prozesse
(circumscripte Meningitis), Blutergüsse, Aneurysmen von Arterien, Er-
weiterungen der Venen oder venösen Sinus, besonders häufig Tumo-
ren aller Art. Die meisten basalen Erkrankungen üben auf die Gehirn-
substanz einen Druck aus: derselbe beeinträchtigt häufig nur die
zunächst benachbarte Substanz; in anderen Fällen, bei stark raum-
beschränkenden Erkrankungen, kann er sich weiter und selbst über
das ganze Gehirn ausbreiten. Die Wirkungen des weiter verbreiteten
Drucks haben wir hier zunächst noch nicht zu besprechen; der local
begrenzte Druck dagegen kann Herderscheinungen bewirken, umso-
mehr, als durch den Krankheitsherd die unmittelbar benachbarte Hirn-
substanz zur Atrophie, Degeneration oder Erweichung gebracht wird.

Endlich werden durch basale Erkrankungen besonders häufig
die an der Basis zn Tage tretenden Gehirnnerven mitbetroffen und
in ihrer Function beeinträchtigt. Die genaue Untersuchung des Ver-
haltens der einzelnen Gehirnnerven im speciellen Falle ist von ent-
scheidender Bedeutung für die Diagnose der basalen Erkrankungen ;
unter Umständen kann dadurch der Sitz und selbst die Ausdehnung
der Erkrankung ziemlich genau bestimmt werden.

Die Affection der Gehirnnerven an der Basis zeigt mancherlei
Eigenthümlichkeiten, welche zum Theil dazu dienen können, sie von
centralen Affectionen der gleichen Nerven zu unterscheiden. Zu-
nächst erweisen sich die betreffenden Lähmungen in jeder Bezieh-
ung als peripherische Lähmungen, unter Anderem auch da-
durch, dass die Reaction auf den Inductionsstrom frühzeitig verloren
geht und eventuell Entartungsreaction zu beobachten ist. Von be-
sonderer Wichtigkeit ist die Art der Combination der Läh-
mungen: im Allgemeinen kann man sagen, dass dieselbe bei den
basalen Erkrankungen der anatomischen Lagerung der Nerven an
der Basis entspricht, die in vielen Fällen eine wesentlich andere ist
als die anatomische Lagerung der Fortsetzung der Nervenbahnen in
den Centralorganen. Zunächst wird bei basalen Erkrankungen in
der Regel der ganze Stamm eines Nerven annähernd gleichmässig
betroffen: wenn der Facialis vollständig oder unvollständig gelähmt

248 Krankheiten des Gehirns.

ist, SO sind mit seltenen Ausnahmen alle Aeste ohne Unterschied
ergriffen, während bei vielen centralen Erkrankungen Lähmung der
unteren Aeste neben Freibleiben der oberen vorkommt ; und ähnlich
verhält sich auch der Oculomotorius. Ferner werden von einem
basalen Krankheitsherd oft mehrere Nerven gleichzeitig oder nach
einander betroffen und dann immer in der Weise, wie es der ana-
tomischen Lagerung der Nerven an der Basis entspricht: zuweilen
mehrere benachbarte Nerven der gleichen Seite, z. B. Facialis und
Acusticus, eventuell dazu auch Glossopharyngeus, Vagus und Hypo-
glossus, nicht selten aber auch, was bei eigentlich centralen Herd-
erkrankungen nicht vorkommt, Nerven beider Seiten, z. B. beide Ocu-
lomotorii, beide Faciales, eventuell noch in Gemeinschaft mit irgend
welchen anderen benachbarten Nerven. Welche Nerven überhaupt
durch einen Krankheitsherd an der Basis gemeinschaftlich betroffen
werden können, ergibt sich einfach aus der topographisch-anatomischen
Betrachtung. Bei einem Krankheitsherd in der vorderen Schädelgrube
können betroffen werden die Olfactorii und Optici ; bei einem Herde
in der mittleren Schädelgrube der Opticus, Oculomotorius, Troch-
learis, Abducens, die einzelnen Aeste des Tvigeminus; bei einem
Krankheitsherd in der hinteren Schädelgrube der Oculomotorius, Troch-
learis, Abducens, Trigeminus, Facialis, Acusticus, Glossopharyngeus,
Vagus, Accessorius, Hypoglossus. Es kann auch vorkommen, dass
ein Krankheitsherd von einer Schädelgrube in die andere sich fort-
setzt. — Auch wo bei basalen Erkrankungen Affection von Gehirn-
nerven mit cerebralen Herdsymptomen combinirt ist, zeigt sich die
Art der Combination den topographisch - anatomischen Verhältnissen
an der Basis entsprechend. Wenn z. B. neben einer hemiplegischen
Lähmung der Extremitäten der Facialis oder Hypoglossus der glei-
chen Seite gelähmt wäre, so läge darin kein Grund an eine Affec-
tion an der Basis zu denken; wenn dagegen bei einer Hemiplegie
der einen Seite zugleich der Facialis der anderen Seite gelähmt ist,
so werden wir den Krankheitsherd an der Basis in der hinteren
Brückengegend zu suchen haben (240). Aus ähnlichen topographi-
schen Gründen verlegen wir bei Hemiplegie auf der einen und Ocu-
lomotoriuslähmung auf der anderen Seite den Herd an die Basis
des Pedunculus (S. 239). Ueberhaupt lassen die gekreuzten (alter-
nirenden oder wechselständigen) Lähmungen, falls sie auf einen
Krankheitsherd zu beziehen sind, nur die Annahme eines Herdes
an der Basis zu. Die Frage, ob dabei der Herd ursprünglich von
der Gehirnsubstanz an der Basis ausgegangen sei oder von der
Basis cranii selbst, muss, wenn sie überhaupt von praktischer Be-

Herderkrankungen an der Basis des GeMms.

249

deutung ist, durcli andere Erwägungen entschieden werden. Im All-
gemeinen wird man in solchen Fällen, wenn die peripherischen Ner-
venlähmungen früher aufgetreten oder stärker ausgebildet sind als
die Extremitätenlähmungen, eher an einen basalen Krankheitsherd
im engeren Sinne zu denken haben, während man im entgegengesetz-
ten Falle eher den Ausgang des Herdes von der Gehirnsubstanz ver-
muthen kann.

Einer besonderen Erör-
terung bedarf noch das Ver-
halten des Nervus opticus
bei basaler Erkrankung. Die
Symptome sind dabei we-
sentlich verschieden, jenach-
dem der eigentliche Nervus
opticus oder das Chiasma
oder ein Tractus opticus be-
fallen wird. Im Chiasma fin-
det beimMenschen nach
der heutigen Tages wohl von
allen Ophthalmologen wie-
der angenommenen Newton-
schen Lehre eine halbe Kreu-
zung der Tractus optici statt,
so dass der rechte Tractus
opticus die Fasern für die
rechte Hälfte beider Eetinae

liefert, der linke die Fasern für die linke Hälfte beider Ketinae
(s. Fig. 4). Mit dieser Auffassung stimmen die pathologischen Be-
obachtungen sehr gut tiberein. Erkrankung eines Nervus opticus hat
Amblyopie oder Amaurose auf dem entsprechenden Auge zur Folge.
Aufhebung der Leitung in einem Tractus opticus bewirkt Aufhebung
des Sehvermögens auf der entsprechenden Seite beider Retinae: la-
terale (homonyme) Hemiopie oder Hemianopsie. So besteht z. B. bei
Zerstörung des rechten Tractus opticus Aufhebung des Sehvermögens
in der rechten Hälfte beider Retinae: der Kranke sieht keinen Ge-
genstand, der links von der Mittelebene liegt, während er Alles, was
rechts von der Mittelebene liegt, in normaler Weise erkennt. Nur
durch entsprechende Bewegungen der Augen oder des Kopfes kann
er auch von den links gelegenen Objecten Gesichtswahrnehmungen
erhalten. Es lässt diese Art der Hemiopie mit Wahrscheinlichkeit
auf eine locale Unterbrechung im Tractus opticus schliessen; doch

rT

Figur 4.

Schematische Darstellung der Sehnervenkreuzung im

Chiasma. lA linkes Auge, rA rechtes Auge, Ch Chiasmai

IT linker Tractus, rT rechter Tractus.

250 Krankheiten des Gehirns.

ist zu berücksichtigen, dass auch Krankheitsherde an den Ursprungs-
stellen des Tractus fPalvinar Thalami, Corpus geniculatum externum,
vorderer Vierhügel) oder im weiteren centralen Verlauf der Fasern
und namentlich auch in der grauen Substanz des Hinterhauptlappens
ähnliche Störungen bewirken können fS. 224). Man wird daher im
einzelnen Falle immer zugleich die übrigen Symptome in Betracht
zu ziehen haben. — Wenn das Chiasma nervorum opticorum durch
einen Krankheitsherd in seiner ganzen Ausdehnung ausser Function
gesetzt wird, so entsteht Amaurose auf beiden Augen. Dieselbe Folge
tritt auch ein, wenn beide Xervi optici vor dem Chiasma oder beide
Tractus optici hinter demselben vollständig leitungsunfähig werden.
Wenn nur einzelne Theile des Chiasma zerstört werden, so können
verschiedenartige Gesichtsfelddefecte entstehen. Unter denselben ist
besonders zu erwähnen die mediale Hemianopsie, welche bei Krank-
heitsherden im mittleren Theile des Chiasma zu Stande kommt in
Folge von Unterbrechung der Leitung in den sich kreuzenden Theilen
der beiden Sehnerven. Dabei fällt die Function der nach Innen ge-
legenen Hälften beider Retinae aus, so dass der Kranke mit dem
rechten Auge nicht nach rechts, mit dem linken nicht nach links
sehen kann. Uebrigens ist dabei gewöhnlich keine ganz genaue Ab-
grenzung der beiden Gesichtsfeldhälften vorhanden: in manchen Fällen
besteht anfangs nur ein kleiner Ausfall in den inneren Hälften beider
Retinae, der erst allmählich grösser wird und später auch auf die
äusseren Hälften der Retinae übergreifen kann.

Eaninl)escliränkeiide Wirkungen bei Herderkranknngen.

Grehirndruck.

Bei der bisherigen Besprechung der Herderkrankungen haben
wir die Symptome genauer erörtert, welche entstehen durch den
Ausfall der Function derjenigen Gehirntheile, an deren Stelle der
Krankheitsherd getreten ist, die negativen Symptome oder Ausfall-
symptome. Ausserdem wurden auch die etwa vorkommenden Reizungs-
erscheinungen aufgeführt. Dagegen haben wir bisher nur gelegent-
lich die diffusen Erscheinungen erwähnt, welche bei manchen Krank-
heitsherden dadurch zu Stande kommen, dass sie einen Druck auf
die nähere oder entferntere Umgebung ausüben.

Druckerscheinungen entstehen in allen Fällen, wenn der
Krankheitsherd einen grösseren Raum einnimmt als die Gehirnsub-

Gehirndruck. 25 1>

Stanz, an deren Stelle er getreten ist. So z. B. wird ein frischer
Bluterguss in das Gehirn immer neben den etwaigen Ausfallsymptomen,
welche durch Zerstörung eines Theils der Gehirnsubstanz entstehen,
auch Druckerscheinungen veranlassen, da zu der bisher im Schädel-
raum vorhandenen Masse noch die des ergossenen Blutes hinzuge-
kommen ist. Auch ein Tumor, wenn er nicht etwa eine seinem
Volumen gleiche Masse des Gehirns aufzehrt, wird Druckerscheinungen
machen, und ebenso ein Abscess, wenn sein Volumen grösser ist als
das Volumen der zerstörten Gehirnsubstanz. Dagegen werden bei
Gefässverschliessungen und dadurch entstehenden Erweichungen ge-
wöhnlich die Druckerscheinungen fehlen.

Zunächst ist es von Wichtigkeit sich klar zu machen, in welcher
Weise der Druck im Gehirn sich vertheilt. Wäre das Gehirn eine
starre Masse, so würde ein auf eine Stelle ausgeübter Druck nur
auf diese Stelle eine Wirkung ausüben. Wäre dagegen das Gehirn
flüssig, so würde der Druck nach hydrostatischen Gesetzen sich gleich-
massig über die ganze Masse des in der geschlossenen Schädelkapsel
vorhandenen Inhalts verbreiten, und alle Theile würden genau dem
gleichen Druck ausgesetzt sein. In Wirklichkeit besteht ein mittlerer
Aggregatzustand. Das Gehirn, obwohl zum bei weitem grössten
Theil aus Wasser bestehend, hat doch als Gewebe eine gewisse Con-
sistenz, welche der gleichmässigen Ausbreitung des Drucks einen
gewissen Widerstand entgegensetzt. Ausserdem ist der Schädelraum
durch relativ feste Septa, die Falx und das Tentorium, einigermassen
abgetheilt, und dadurch ist die gleichmässige Ausbreitung des Drucks
von einer Abtheilung auf die andere erschwert; wir werden diese
Septa und deren Einfluss später besonders besprechen und vorläufig
nur die gewebliche Consistenz des Gehirns berücksichtigen.

Wenn an einer Stelle des Gehirns, z. B. durch Haemorrhagie
oder Tumor, eine Drucksteigerung entsteht, so ist die Entfernung, bis
zu welcher die Wirkung des Druckes sich geltend macht, abhängig
von der Stärke desselben. Ist die Drucksteigerung nur gering, so
kann die Consistenz des Gewebes Widerstand leisten : in der nächsten
Umgebung wird das Gewebe gezerrt und vielleicht zerrissen, in einer
gewissen Entfernung hört aber wegen, des Widerstandes der Gewebs-
schicht die Wirkung des Drucks auf, und die übrigen Theile des .
Gehirns bleiben von derselben frei. Ist der Druck dagegen stärker,
so pflanzt sich seine Wirkung durch grössere Gewebsschichten auf
eine weitere Entfernung fort, und ein sehr bedeutender Druck übt
seine Wirkung auf die ganze Gehirnsubstanz aus; doch sind auch
dabei die entfernteren Theile etwa um so viel weniger betroffen,

252 Krankheiten des Gehirns.

als die Wirkung durch den Widerstand der dazwischen liegenden
Gewebsschichten abgeschwächt wird.

Mit diesen Voraussetzungen sind die klinischen Erfahrungen in
guter Uebereinstimmung. Ein kleiner Bluterguss, der nur geringe
Drucksteigerung veranlasst, wirkt nur auf die nächste Umgebung
ein und beeinträchtigt deren Function; ein grosser Bluterguss, der
plötzlich eine starke Drucksteigerung zur Folge hat, beeinträchtigt
die Functionen des ganzen Gehirns. Aber auch dabei ist oft zu be-
merken, dass die Function eines Theils umsoweniger gestört wird,
je weiter derselbe von dem Druckherd entfernt ist. So bleibt z. B.
bei Blutergüssen in den vorderen Gehirntheilen, welche vollständige
Aufhebung der Function der Grosshirnhemisphären zur Folge haben,
die Function der Medulla oblongata gewöhnlich noch erhalten, und
nur bei den allergrössten Blutergüssen in den vorderen Theilen er-
folgt schneller Tod durch Aufhebung der Function der Medulla. Da-
gegen haben Blutergüsse im Pons oder überhaupt in der Nähe der
Medulla oblongata schon bei viel massigerem Umfang häufig schnel-
len Tod durch Aufhebung der Respiration und der Circulation zur
Folge (S. 241). Ebenso verhält es sich bei Tumoren, nur mit dem
Unterschied, dass bei denselben die Raumbechränkung langsam er-
folgt und deshalb das Gehirn sich einigermassen accommodiren kann:
es wird für den Tumor Raum geschafft durch Verminderung der
CerebrospinalflUssigkeit, der Flüssigkeit in den perisvasculären Räumen
und hauptsächlich der Parenchymflüssigkeit, und endlich auch durch
Atrophie der umgebenden Gehirnsubstanz. Im Uebrigen sehen wir
bei kleinen Tumoren nur Wirkung auf die nächste Umgebung; je
grösser der Tumor wird, und je mehr er raumbeschränkend wirkt,
auf um so entferntere Bezirke dehnt sich die Wirkung des Drucks aus.

Die Wirkung des Drucks auf einen Abschnitt des Gehirns
äussert sich erfahrungsgemäss hauptsächlich durch Abschwächung
der Function bis zu vollständiger Aufhebung derselben.
Wenn z. B. die Grosshirnhemisphären von einer massigen Druck-
steigerung betroffen werden, so beobachtet man Abnahme der gei-
stigen Functionen, Benommenheit; bei höheren Graden tritt ein
schlafsüchtiger Zustand ein, aus dem der Kranke noch erweckt
werden kann ; bei den höchsten Graden sind die psychischen Func-
tionen gänzlich aufgehoben, es besteht Bewusstlosigkeit', und der
Kranke kann aus dem Koma auch nicht mehr vorübergehend er-
weckt werden. Diese Erscheinungen kommen regelmässig zu Stande
bei frischen Haemorrhagien, wenn dieselben einigermassen umfang-
reich sind. Sie entstehen aber ebenso in allen anderen Fällen, wenn

GeMrndruck. 253

die Grosshirnhemisphären einem stärkeren Druck ausgesetzt sind.
Wenn der Druck vorzugsweise andere Gehirnabsclinitte betrifft, wäh-
rend die Hemisphären relativ frei bleiben, so können die psychischen
Functionen erhalten sein, während anderweitige Functionsstörungen
zu Stande kommen. Ein Druck z. B., der vorzugsweise den Pons
trifft, kann paraplegische Parese oder Paralyse bewirken, während da-
bei das Bewusstsein erhalten bleibt. Bei einem Druck, der vorzugs-
weise die Medulla oblongata trifft, kann der Kranke bei annähernd
vollständig erhaltenem Bewusstsein an Eespirations- und Circulations-
störung zu Grunde gehen. Auch bei allgemeinem Gehirndruck kommt
es häufig vor, dass einige Abschnitte mehr, andere weniger dem
Druck ausgesetzt sind, und dann ist in entsprechender Weise die
Störung der Function in den verschiedenen Abschnitten dem Grade
nach oft merklich verschieden.

Ausser diesen negativen Erscheinungen, welche regelmässig als
Folgen des Gehirndrucks auftreten, kommen in selteneren Fällen auch
Reizungserscheinungen vor. So wurden dieselben schon früher
wiederholt als Wirkung frischer Haemorrhagien erwähnt. Die local
beschränkten Reizungserscheinungen sind wohl von der Wirkung des
Drucks auf die nächste Umgebung abzuleiten und namentlich von
der Zerrung, welche dieselbe erleidet. Aber auch bei allgemeinem
Hirndruck werden in seltenen Fällen Reizungserscheinungen be-
obachtet, die sich als allgemeine Convulsionen oder epileptiforme
Anfälle äussern können. Von denselben wird bei Besprechung der
Epilepsie noch die Rede sein.

Von besonderem Interesse ist die theoretische Frage, in welcher
Weise die Functionsstörung durch den Gehirndruck zu Stande kommt.
Die Erklärung der Störung in der nächsten Umgebung einer raumbe-
schränkenden Herderkranknng bietet keine besonderen Schwierigkeiten:
das Gewebe wird daselbst gezerrt und unter Umständen zerrissen. Wie
aber kommt es, dass auch in entfernteren Theilen, sobald die Druck-
steigerung auf dieselben sich erstreckt, die Function abgeschwächt oder
selbst vollständig aufgehoben wird? Eine Zerreissung oder Zerrung fin-
det daselbst, da der Druck von allen Seiten annähernd gleichmässig wirkt,
nicht statt. Und wir sehen doch sonst, dass ein von allen Seiten gleich-
mässig wirkender Druck keine Functionsstörung zur Folge hat: wir kön-
nen in der Taucherglocke oder im pneumatischen Apparat den Druck
der Luft auf den ganzen Körper und auch auf das Gehirn um eine oder
mehrere Atmosphären steigern, ohne dass irgend welche Erscheinungen
aufträten, welche den Erscheinungen des „Gehirndrucks" an die Seite zu
stellen wären. Die Drucksteigerung an sich wird vom Gehirn wie von
jedem anderen Organ ohne jede Störung der Function ertragen. — Die
Lösung des Räthsels ergibt sich, wie zuerst F. Niemeyer (1861) ge-
zeigt hat, sehr einfach durch Berücksichtigung der Circulationsverhält-

254 Krankheiten des Gehirns.

nisse. Denken wir uns, es sei in dem ringsum nahezu geschlossenen
Schädel der Druck so bedeutend gesteigert, dass er dem Blutdruck in
den Carotiden und den Vertebralarterien das Gleichgewicht halte: dann
würde aus diesen Arterien kein Blut mehr in den Schädel einfliessen
können: es würde arterielle Anaemie und vollständige Aufhebung aller
Functionen die Folge sein. Bei einer weniger bedeutenden Drucksteige-
rung wird das Einströmen d s Blutes nicht ganz aufgehoben, sondern nur
mehr oder weniger vermindert. In der That sind die Erscheinungen
des allgemeinen Gehirn drucks in allen Beziehungen identisch mit den Er-
scheinungen, welche als Folgen der arteriellen Gehirnanaemie beobachtet
werden (s. u.). So erklärt sich die Bewusstlosigkeit, welche bei jeder
plötzlichen bedeutenden Drucksteigerung innerhalb des Schädels eintritt.
Ebenso erklärt sich aber auch die allmähliche Abnahme der Functionen
bei langsam zunehmender Drucksteigerung; doch ist in letzterem Falle
noch zu berücksichtigen, dass dabei allmählich auch die Parenchymflüssig-
keit abnimmt und dadurch so wie durch die Anaemie die normale Er-
nährung der Theile beeinträchtigt wird. Auch bei partiellem Gehirn-
druck werden die Theile, welche der Druck trifft, weniger Blut erhalten,
und dieser Umstand hat ebenfalls einen gewissen Antheil an der Func-
tionsstörung.

Bei allgemeinem Geliirndruck und gewöhnlich schon bei mas-
sigen Graden desselben entwickelt sich constant eine Veränderung
im Augenhintergund, die als eine durch Stauung in der Vena oph-
thalmica entstehende Veränderung der Retina anzusehen ist, und
die als eine Form der Neuroretinitis oder gewöhnlich als Stauungs-
papille bezeichnet wird. Es ist dies ein überaus wichtiges Sym-
ptom, durch welches das Vorhandensein von Gehirndruck oft deut-
lich ad oculos demonstrirt werden kann.

Zur Erklärung der Stauung in den Venen der Retina bei Gehirn-
druck braucht man nach meiner Ansicht weder mit Gräfe anzunehmen,
dass der Sinus cavernosus besonders stark comprimirt und dadurch der
Abfluss des Blutes aus der Vena ophthalmica besonders erschwert werde,
noch bedarf es der Verwerthung der Entdeckung von Schwalbe, dass
der subvaginale Raum um den Kervus opticus von den subduralen Räu-
men aus injicirt werden kann. Auch bei im Einzelnen ganz anderer
anatomischer Anordnung muss nothwendig die gleiche Erscheinung in
jeder Vene sich zeigen, welche ihren Inhalt von aussen her in den
Schädelraum ergiesst. Sobald im Schädelraum der Druck eben so gross
oder grösser ist als der Blutdruck in der Vene, so wird das venöse Blut
nicht mehr in den Schädel hineinfliessen können. Erst wenn in Folge
der Stauung der Blutdruck in der Vene gestiegen und wieder grösser
geworden ist als der Druck im Innern des Schädels, kann wieder ein
Einfliessen des Blutes in den Schädelraum stattfinden. Demnach wird
die Stauung in der Vene um so bedeutender sein, je mehr der Druck
innerhalb des Schädels gesteigert ist.

Durch die Falx und das Tentorium wird der Schädelraum in
drei Abtheilungen zerlegt, welche in Bezug auf Gehirndruck eine

Gehirndruck. 255

gewisse wenn auch beschränkte Selbständigkeit besitzen, insofern
durch diese resistenten Septa die Fortpflanzung des Drucks erschwert
wird. Eine raumbeschränkende Herderkrankung, die in einer Hemi-
sphäre ihren Sitz hat, kann deshalb auf diese Hemisphäre einen
stärkeren Druck ausüben und in derselben bedeutendere Functions-
störung bewirken als in der anderen. So kann ein Bluterguss in
einer Hemisphäre hemiplegische Erscheinungen veranlassen, auch
wenn keine der Stellen direct zerstört ist, deren Ausfall sonst Hemi-
plegie zur Folge zu haben pflegt. Besonders deutlich macht sich
die Abschliessung bemerklich, welche durch das Tentorium bewirkt
wird. Raumbeschränkende Herde im grossen Gehirn wirken auf
dieses stärker ein als auf die unterhalb des Tentorium gelegenen
Theile, und umgekehrt pflegt bei raumbeschränkenden Erkrankungen
unterhalb des Tentorium das grosse Gehirn zunächst vor dem Druck
geschützt zu bleiben.

Die raumbeschränkenden Erkrankungen unterhalb des Tentorium
zeigen in der Regel eine Reihe von Symptomen, welche von der
Wirkung des Drucks auf die in der hinteren Schädelgrube gelegenen
Gehirntheile abhangen, und die, wie hauptsächlich von F. Niemeyer
(1865) hervorgehoben wurde, in ihrer Gesammtheit einigermassen
charakteristisch sind. Gewöhnlich ist Kopfschmerz vorhanden, der
meist auf die Hinterhauptsgegend localisirt ist. Häufig kommt Er-
brechen vor. In vielen Fällen zeigen sich die Erscheinungen der
cerebellaren Ataxie, namentlich Schwindelgefühl und mangelhafte
Coordination der Rumpfbewegungen. Durch den auf Pons und Me-
dulla oblongata wirkenden Druck können, indem die Leitung beein-
trächtigt wird, auch Störungen der Motilität und der Sensibilität in
den Extremitäten in paraplegischer Ausbreitung zu Stande kommen :
so beobachtet man häufig eine gewisse Unsicherheit aller Bewegun-
gen oder selbst diffuse paretische Erscheinungen, unter Umständen
auch Schmerzen, Gefühl von Ameisenkriechen, unvollständige Anaes-
thesie. Ebenso können durch den Druck Andeutungen von bulbär-
paralytischen Symptomen entstehen, namentlich Erschwerung des
Sprechens und des Schlingens. Auch Erschwerung der Harnent-
leerung wird häufig beobachtet. Endlich bei zunehmendem Druck
kommen schwere Störungen der Respiration und der Circulation zu
Stande. — Dabei können während einer gewissen Zeit die Func-
tionen der Theile oberhalb des Tentorium vollständig normal sein.
Auf die Dauer aber bleibt auch das grosse Gehirn nicht von dem
Druck verschont. Einerseits wird bei zunehmender Raumbeschrän-
kung in der hinteren Schädelgrube allmählich das Tentorium einiger-

256 Kraiikheiten des Gehirns.

massen aufwärts gedrängt. Und anderseits kommt bei starker Raum-
beschränkung unterhalb des Tentorium, wenn dieselbe eine längere
Dauer hat, regelmässig ein Fliissigkeitserguss in die Grosshirnven-
trikel, Hydrops ventriculorum, zu Stande, und dieser hat allgemeinen
Gehirndruck zur Folge mit Abnahme der psychischen Functionen,
Stauungspapille u. s. w.

Der Hydrops ventriculorum bei raumbeschränkenden Erkrankungen
in der hinteren Schädelgrube wurde von F. Niemeyer erklärt aus einer
Compression oder Knickung der Vena magna Galeni, die bei der Auf-
wärtsdrängung der in dem Ausschnitt des Tentorium liegenden Theile
stattfinde. Es ist aber die Stauung im Gebiete der Gehirnventrikel auch
ohne die Annahme einer besonderen Knickung oder Verengerung der
Vena magna erklärlich: wenn in dem Eaume unterhalb des Tentorium
der Druck beträchtlich grösser ist als der Blutdruck in der Vena magna,
so kann aus dieser kein Blut mehr in die Sinus unterhalb des Tento-
rium abfliessen; der Abfluss kann erst wieder erfolgen, wenn in Folge
der Stauung der Blutdruck in der Vene in hinreichendem Masse zuge-
nommen hat. — Vgl. H. Immermann, Mittheilungen aus der Xiemey er-
sehen Klinik. Berliner klin. Wochenschr. 1865.

Die verscliiedenen Arten der Herderkrankungen.

Nachdem wir bisher die Herdsymptome, welche den Erkran-
kungen der einzelnen Localitäten des Gehirns entsprechen, ohne
Rücksicht auf die besondere Art der Erkrankung besprochen haben,
bleibt uns jetzt noch übrig, die verschiedenen Arten der Herderkran-
kungen einzeln aufzuführen. Wir haben im Früheren hervorgehoben,
dass die Herdsymptome in der Hauptsache nur Ausfallsymptome
sind, und dass man daher aus denselben im Wesentlichen nur auf
die Localität und etwa noch auf die Ausdehnung, nicht auf die Art
der Herderkrankung schliessen kann. Um über die Art der Herd-
erkrankung ein Urtheil zu gewinnen, müssen andere Momente in
Rechnung gezogen werden, vor allem einerseits die aetiologischen
Verhältnisse, anderseits die Art des Auftretens und der Verlauf der
Krankheit. Auf einen eben zur Beobachtung kommenden Krankheits-
fall angewendet kann dies auch so ausgedrückt werden, dass wir
sagen: Bei Herderkrankungen gibt der Status praesens, soweit er
sich auf die Gehirnaffection bezieht, im Wesentlichen nur Aufschluss
über die Localität des Krankheitsherdes; die Art desselben kann
nur aus der Anamnese, aus den übrigen Verhältnissen des Kranken
und dem weiteren Verlauf der Krankheit erschlossen werden.

Gehirnhaemorrhagie. 257

Crehirnhaemorrhagie. Apoplexia sangninea.

Der Ausdruck Schlaganfall oder Apoplexie (djtotwlri^ia von djto-
stkrjTTSiv = zu Boden schlagen) bezeichnet ursprünglich jede plötzlich
auftretende Bewusstlosigkeit oder ausgedehnte Lähmung. Man unterschied
früher je nach dem Befund im Gehirn Apoplexia sanguinea, A. serosa,
A. nervosa, und in populärer Redeweise sind bei plötzlichen Todesfällen
auch noch die Ausdrücke Hirnschlag, Herzschlag, Lungenschlag gebräuch-
lich. Da Schlaganfälle besonders häufig auf Gehirnblutung beruhen, so
hat in manchen medicinischen Kreisen das Wort Apoplexie allmählich
vollständig die Bedeutung von Haemorrhagie bekommen, so dass man in
diesem Sinne, ganz abweichend von dem ursprünglichen Begriff, von
Lungen-, Milz-, Nieren-, Hautapoplexie redet.

Aetiologie.

Gehirnblutungen beruhen zuweilen auf traumatischen Ge-
fässzerreissungen, wiesle bei penetrirenden Schädelwunden oder
neben Scbädel-Fracturen oder -Fissuren zu Stande kommen, aber
auch in Folge heftiger Erschütterung des Schädels ohne Verletzung
der Knochen entstehen können. In Folge von traumatischen Ver-
anlassungen kommen besonders häufig Blutungen aus den Ge-
hirnhäuten zustande, welche wir, weil bei denselben die Druck-
erscheinungen vollständig mit denen bei intracerebralen Blutungen
identisch sind, hier ebenfalls berücksichtigen.

Bei weitem häufiger sind die sogenannten spontanen Ge-
hirnhaemorrhagien. Dieselben sind im Allgemeinen darauf zu-
rückzuführen , dass der Blutdruck in den Gehirngefässen und zwar
hauptsächlich in den kleinen und kleinsten Arterien temporär grösser
wird als die Resistenz der Gefässwandungen. Es wird demnach
Gehirnblutung entstehen können einerseits durch relative Steigerung
des Blutdrucks und anderseits durch Erkrankung der Gefässwan-
dungen, durch welche ihre Widerstandsfähigkeit herabgesetzt wird.
Dabei lehrt die Erfahrung, dass Steigerung des Blutdrucks allein
nur selten Zerreissung von Gehirngefässen zur Folge hat, so lange
diese Gefässe von normaler Beschaffenheit sind. Die Steigerung
des Blutdrucks wirkt daher in der Regel entweder als disponirendes
Moment oder auch als Gelegenheitsursache, während in den meisten
Fällen die wesentliche Ursache in der verminderten Festigkeit der
Gefässwandungen zu suchen ist.

Unter den Umständen, welche eine Steigerung des Blut-
drucks bewirken und dadurch Disposition oder Veranlassung zu
Gehirnhaemorrhagien geben können, ist zunächst anzuführen die Ple-
thora universalis, ferner die Hypertrophie des linken Ventrikels, und

Lietermeister, Spec. Path. u. Therapie. II. 17

258 Krankheiten des Gehirns.

zwar sowohl die einfache, als auch die bei Aortenklappeninsufficienz,
bei Granularatrophie der Nieren, bei Atherom der grossen Arterien
vorkommende, ferner das Atherom der grossen Arterien auch aus
dem Grunde, weil dabei in Folge des Elasticitätsverlustes die Puls-
welle sich stärker bis in die kleineren Arterien fortpflanzt. Auf
collaterale Fluxion sind vielleicht zum Theil, soweit nämlich dabei
nicht Gefässdegeneration in Betracht kommt, die in der Umgebung
von Abscessen, Tumoren, Erweichungsherden zuweilen vorkommenden
Blutungen zurückzuführen. Eine Veranlassung zu Gehirnhaemorrhagie
kann gegeben werden durch alle Momente, welche vorübergehend
die Herzarbeit über das normale Mass steigern: so entstehen Apo-
plexien zuweilen bei heftigen körperlichen Anstrengungen oder psy-
chischen Aufregungen, nach reichlichen Mahlzeiten und besonders
nach reichlichem Genuss von Spirituosen. Auf vermehrtem Blut-
druck kann es auch beruhen, wenn in einzelnen Fällen während
eines kalten Bades, wobei die peripherischen Arterien sich stark
contrahiren, eine Gehirnhaemorrhagie zu Stande kommt, oder wenn
sie eintritt bei starkem Drängen oder Pressen, bei heftigem Husten,
Lachen, Erbrechen u. s. w.

Die wesentliche Ursache der Gehirnhaemorrhagien besteht meist
in Veränderungen der Gehirnge fasse, durch welche ihre
Festigkeit vermindert wird. Dahin gehören alle Degenerationen der
kleineren Gehirnarterien und besonders die Arteriosklerose oder das
Atherom derselben. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die vorher
angeführten Momente, durch welche dauernd der Blutdruck erhöht
oder die Pulswelle verstärkt wird, dieser Veränderung der Gefässe
Vorschub leisten können. Gewöhnlich entstehen, wie hauptsächlich
von Charcot und Bouchard (1868) nachgewiesen wurde, zunächst
circumscripte Erweiterungen der kleinsten Arterien, sogenannte mili-
are Aneurysmen, die dann in Folge einer besonderen Veranlas-
sung, zuweilen aber auch, ohne dass eine solche nachweisbar wäre,
zum Bersten kommen. Bei Individuen, welche an Gehirnhaemorr-
hagie zu Grunde gegangen sind, finden sich häufig solche steck-
nadelknopfgrosse oder kleinere Aneurysmen auch noch an anderen
kleinen Gehirnarterienästen, zuweilen in grösserer Anzahl, besonders
häufig in der Gegend der Grosshirnganglien, unter Umständen auch
über andere Theile des Gehirns zerstreut. In seltenen Fällen können
Blutungen auch durch Bersten von Aneurysmen der grösseren Ge-
hirnarterien zu Stande kommen. Endlich kommen, wenn auch selten,
bei allgemeiner haemorrhagischer Diathese intracranielle Blutungen
und zwar hauptsächlich Meningealextravasate vor.

Gehirnhaemorrhagie. 259

Da die atheromatöse Degeneration der Gefässe sich hauptsäch-
lich im höheren Lebensalter ausbildet, so ist erklärlich, dass Gehirn-
haemorrhagien vorzugsweise bei alten Leuten eintreten, und zwar
scheint etwa vom 40. Jahre an die Disposition zu Gehirnhaemorr-
hagien stetig zuzunehmen. Uebrigens kommen auch im frühesten
Kindesalter besonders Meningealblutungen vor, nicht selten in Folge
von traumatischen Gefässzerreissungen während des Geburtsactes.
Bei Männern ist Gehirnhaemorrhagie häufiger als bei Weibern. Miss-
brauch der Spirituosen steigert die Disposition, wohl hauptsächlich
durch Beförderung der Gefässdegeneration. — Die grosse Bedeu-
tung erblicher Verhältnisse ergibt sich aus der Thatsache, dass in
manchen Familien Gehirnhaemorrhagie ungewöhnlich häufig vor-
kommt. Man pflegt auch von einem Habitus apoplecticus zu reden,
indem man, und zwar wohl nicht ganz mit Unrecht, untersetzten In-
dividuen mit kurzem dickem Halse, geröthetem und gedunsenem
Gesicht eine grössere Disposition zu Apoplexie zuschreibt. Wer ein-
mal eine Gehirnhaemorrhagie erlitten hat, namentlich wenn dieselbe
nicht auf zufällige momentane Einwirkungen, sondern auf Gefässver-
änderungen zurückzuführen ist, hat mit Wahrscheinlichkeit eine
Wiederholung derselben zu erwarten.

Häufig hat man früher auch noch eine Apoplexia ex vacuo
unterschieden, indem man annahm, äass bei Atrophie des Gehirns die
Schädelhöhle unvollständig ausgefüllt sei und so ein negativer Druck
ausserhalb der Gefässe entstehe, der zu Gefässzerreissung führe. Es ist
nicht zu leugnen, dass ein solcher negativer Druck die Gefässzerreissung
begünstigen muss; derselbe hat aber wohl nur selten eine wesentliche
Bedeutung. Thatsächlich wird bei Atrophie der Raum sofort und zwar
hauptsächlich durch vermehrte Transsudation ausgefüllt. Auch die Wie-
derholung der Haemorrhagie, nachdem sie einmal eingetreten war, ist
weniger auf die secundäre Atrophie des Gehirns und auf negativen Druck,
als vielmehr auf die gewöhnlich vorhandene ausgebreitete Gefässdegene-
ration zurückzuführen.

Anatomisches Verhalten.

Gehirnhaemorrhagie kommt zuweilen vor in Form sehr kleiner
Blutergüsse, die dann meist in grösserer Zahl vorhanden sind: ca-
pilläre Haemorrhagien. In den meisten Fällen dagegen handelt
es sich um einen einzelnen grösseren Bluterguss, einen haemorr-
hagischenHerd. Nur ausnahmsweise entstehen gleichzeitig mehrere
haemorrhagische Herde. Die Grösse des Herdes kann sehr verschie-
den sein: die meisten haben etwa die Grösse einer Haselnuss bis
zu der einer Wallnuss oder darüber; doch gibt es auch kleinere
Herde, und anderseits kommen in seltenen Fällen sehr grosse Blut-

17*

260 Krankheiten des Gehirns.

ergüsse vor, bis zur Grösse einer Mannsfaust und bis zu mehreren
hundert Gramm Gewicht, durch welche der grösste Theil einer
Hemisphäre zerstört werden kann. In der Ausdehnung des Blut-
herdes findet man die Gehirnsubstanz zerrissen und zertrümmert, mit
dem Extravasat zu einem blutigen Brei vermischt; die angrenzende
Gehirnsubstanz zeigt sich fetzig zerrissen, häufig in der unmittelbar
anliegenden Schicht blutig oder serös infiltrirt oder durch Imbibition
gelblich gefärbt.

Blutergüsse kommen erfahrungsgemäss am häufigsten vor in den
Grosshirnganglien und deren Umgebung, namentlich auch im Centrum
ovale oberhalb der Ventrikel; es können aber auch alle anderen Theile
des Gehirns betroffen werden, so z. B. mit abnehmender Häufigkeit
die Grosshirnwindungen, das Kleinhirn, der Pons, die Pedunculi,
die MeduUa oblongata, die Gehirnhäute. Blutergüsse in der Nähe
der Ventrikel brechen nicht selten in den Hohlraum derselben durch
und pflegen dann besonders umfangreich zu sein.

Bei grösseren Haemorrhagien im Innern des Gehirns äussert sich
die raumbeschränkende Wirkung anatomisch dadurch, dass die Dura
mater prall gespannt ist, die Gehirnwindungen an der Oberfläche
auffallend abgeplattet, die Furchen zwischen den Windungen sehr
schmal und eng sind, die ganze Oberfläche mehr eben erscheint.
Dabei ist häufig der hemmende Einfluss der Falx und des Tentorium
auf die Ausbreitung des Gehirndrucks (S. 255) deutlich bemerkbar,
indem z. B. bei einem Bluterguss in der einen Hemisphäre, selbst
wenn die Falx sich nach der anderen Seite verdrängt zeigt, doch
die Oberfläche des Gehirns auf der Seite des Blutherdes beträcht-
lich stärker abgeflacht ist als auf der anderen, während bei Ergüs-
sen unterhalb des Tentorium die Abflachung an der Oberfläche der
Grosshirnhemisphären oft ganz vermisst wird oder nur unbedeutend
erscheint.

Wenn nach erfolgtem Bluterguss das Leben noch längere Zeit
erhalten bleibt, so geht der Erguss gewisse Umwandlungen ein. Zu-
nächst wird der flüssige Antheil resorbirt; später zerfällt auch der
feste Antheil des blutigen Breis und gelangt zur Resorption, während
gleichzeitig in der Umgebung Bindegewebe sich bildet, welches pig-
mentirt ist und oft Haematoidinkrystalle enthält. So können kleinere
Blutergüsse vollständig verschwinden, so dass nur eine pigmentrirte
bindegewebige Schwiele zurückbleibt: „apoplektische Narbe"; nach
grösseren Ergüssen wird der freigewordene Raum durch seröse Flüs-
sigkeit ausgefüllt, die von einer bindegewebigen gelbroth bis braun
gefärbten Kapsel umgeben ist: „apoplektische Cyste"; diese Cyste

Gehirnhaemorrliagie. 261

zeigt sicli zuweilen von lockeren bindegewebigen Fäden oder ver-
ästelten Lamellen durchzogen, in deren Maschen die Flüssigkeit sich
befindet, ein Zustand, welcher der „Infiltration celluleuse" von Du-
rand-Fardel entspricht. Flache Blutergüsse an der äusseren Ober-
fläche des Gehirns hinterlassen meist eine schwielige, pigmentirte, mit
der Pia mater verwachsene Platte, unter welcher die Gehirnsubstanz
atrophisch und gelbroth gefärbt ist; zuweilen findet sich auch Flüs-
sigkeit zwischen den Lamellen der Platte.

Zu den selteneren Ausgängen gehört die käsige Umwandlung
(„Tuberculisirung") des Extravasats und der zerstörten Gehirnsub-
stanz, ferner die Umwandlung zu kalkigen Concrementen , endlich
die Abscedirung oder Erweichung in der Umgebung des Blutherdes.

In der nächsten Umgebung eines Blutherdes pflegt später die
Gehirnsubstanz einigermassen atrophisch zu werden, und diese Atro-
phie kann sich auf weitere Strecken oder selbst auf das ganze Ge-
hirn fortsetzen. Wenn die Pyramidenbahnen an irgend einer Stelle
ihres Verlaufs zerstört sind, so wird auch, von dem Krankheitsherd
ausgehend und in der Richtung der Faserzüge fortschreitend, eine
secundäre absteigende Degeneration beobachtet, die durch Peduncu-
lus, Pons und Medulla oblongata bis in das Rückenmark sich er-
streckt (Türck).

Symptomatologie.

Die Symptome der Gehirnhaemorrhagie sind theils Herderschei-
nungen, theils diffuse Erscheinungen. Die Herderscheinungen sind
ausschliesslich abhängig von dem Sitz und der Ausdehnung des
Herdes und wurden schon im Früheren besprochen. Die diffusen
Erscheinungen bestehen in Beeinträchtigung oder vollständiger Auf-
hebung des Bewusstseins ; sie sind um so stärker ausgebildet, je
schneller der Bluterguss erfolgt, und je umfangreicher er ist; kleine
haemorrhagische Herde und namentlich die capillären Haemorrhagien
machen oft keine diffusen Erscheinungen.

Die Symptome beginnen gewöhnlich plötzlich mit dem apo-
plektischen Insult. In den ausgebildeten Fällen verliert der
Kranke das Bewusstsein, zuweilen im Verlauf von wenigen Secunden,
so dass er plötzlich zu Boden fällt, zuweilen im Verlauf von Minuten,
so dass er langsam hinsinkt oder noch Zeit hat sich hinzulegen. Bei
einem schweren apoplektischen Insult ist nicht nur alle Empfindung
und alle willkürliche Bewegung aufgehoben, sondern es fehlen im
Anfang auch alle Reflexbewegungen. Nur die Respiration und die
Circulation dauern fort. Das Athmen ist meist schnarchend, „ster-

262 Krankheiten des Gehirns.

torös", weil das Gaumensegel schlaflf herabhängt. Der Mund ist
meist halb geschlossen, und dann werden bei der Exspiration die
Wangen aufgebläht. Der Puls ist gewöhnlich wenig frequent; oft
schlagen die Carotiden auffallend stark, weil der Abfluss des Blutes
in den Schädel behindert ist. Die Sphinkteren sind gelähmt, Harn
und Koth können unwillkürlich abfliessen; doch kommt auch Läh-
mung des Detrusor vesicae und Harnverhaltung vor. Oft ist schon
während des bewusstlosen Zustandes eine halbseitige Lähmung zu
erkennen, indem die Extremitäten auf einer Seite schlaffer sind oder
das Gesicht etwas nach der anderen Seite verzogen ist oder bei
stärkeren sensiblen Reizen auf einer Seite noch Abwehrbewegungen,
stattfinden, auf der anderen nicht. In einzelnen Fällen kommen
während des Insults Convulsionen oder auch tonische Muskelcontrac-
tionen vor, und zwar treten solche vorzugsweise auf bei sehr aus-
gedehnten Ergüssen, ferner bei Meningealblutungen und bei Blut-
ergüssen, welche in die Ventrikel durchbrechen.

Die Ansichten darüber, in welcher Weise der apoplektische Insult
zu Stande komme, sind noch getheilt. Ohne Zweifel ist, wie dies zuerst
von F. N i e m e y e r gezeigt wurde, die Gehirnanaemie, wie sie bei einem
stark raumbeschränkenden Bluterguss eintreten muss, vollkommen aus-
reichend , um das Aufhören der Gehirnfunctionen , die Bewusstlosigkeit,
zu erklären. Aber unmittelbar nach einem bedeutenden und schnell er-
folgenden Bluterguss sind die Störungen schwerer, als es bei einfacher
Aufhebung der Gehirnfunctionen zu erwarten wäre ; die Bewusstlosigkeit
entspricht nicht einer einfachen Ohnmacht, sondern mehr derjenigen, wie
sie im epileptischen Anfalle vorhanden ist; so sind z. B. auch die Reflex-
bewegungen aufgehoben in ähnlicher Weise, wie dies auch im Gebiete
des Rückenmarks als Folge plötzlicher schwerer traumatischer Eingriffe
vorkommt (S. 167). Wir müssen deshalb annehmen, dass bei solchen
schweren Haemorrhagien zunächst noch eine besondere über das ganze
Centralnervensystem ausgebreitete Störung der Functionen stattfinde,
welche wir einigermassen der Commotio cerebri (Etonnement cerebral
der Franzosen) an die Seite stellen können. Wie diese plötzliche aus-
gedehnte Aufhebung der centralen Functionen des Nervensystems zu
Stande komme, lässt sich bisher noch nicht in genügender Weise physio-
logisch erklären ; doch ist es unter Berücksichtigung des Umstandes, dass
die Nervenzellen innerhalb der Centralorgane unter einander sämmtlich
in directer oder indirecter Verbindung stehen, vielleicht einigermassen
verständlich, dass die plötzliche Störung des Gleichgewichts, welche durch
die mechanische Zerstörung eines Theils des Gehirns und durch die plötz-
liche Drucksteigerung im Schädel zu Stande kommt, auch auf die übrigen
Theile der Centralorgane vorübergehend einen functionshemmenden Ein-
fluss haben könne. Nach Ablauf kürzerer oder längerer Zeit erholt sich
das Gehirn von den Wirkungen der Commotion ; aber wenn die Haemor-
rhagie eine grosse Ausdehnung hat, so hört die Bewusstlosigkeit noch
nicht auf; denn in Folge der Raumbeschränkung im Schädel besteht der

Gehirnhaemorrhagie. 263

Gebirndruck und die davon abhängige Anaemie des Gebirns nocb fort.
Das Bewusstsein beginnt erst allmäblieb wiederzukebren, wenn durcb Re-
sorption des flüssigen Antbeils des Extravasats, durcb Ausweicben und
Resorption der Cerebrospinalflüssigkeit und endlicb durcb Resorption der
Parencbymflüssigkeit der Gebirndruck vermindert und für das Zuströmen
von arteriellem Blut Raum geschafft ist.

Wir haben demnach bei der Entstehung des apoplektiscben Insults
zwei Factoren zu unterscheiden, nämlich einerseits die Coramotion, welche
durch die plötzliche Zerstörung eines Gebirntbeils bewirkt wird, und
anderseits die Drucksteigerung im Schädel. Im Allgemeinen wird die
Commotion um so stärker sein, je plötzlicher der Blutaustritt erfolgt;
dagegen wird der Gebirndruck hauptsächlich abhängig sein von der Menge
des ergossenen Blutes. Wenn der Blutaustritt sehr langsam erfolgt, so
kann es geschehen, dass die Wirkungen des Gehirndrucks ausgebildet
sind und namentlich eine vollständige und lange dauernde Bewusstlosig-
keit eintritt, während eine eigentliche Commotion gar nicht zu Stande
kommt. Und anderseits kann vielleicht bei einem nicht umfangreichen
Bluterguss, der sehr schnell erfolgt, eine deutliche Commotion eintreten,
.während der Gebirndruck nur gering ist.

In manchen Fällen tritt V7ährend des apoplektiscben Insults der
Tod ein, zuweilen fast unmittelbar nach Beginn des Anfalls (Apo-
plexia fulminans), in anderen Fällen nach längerer Zeit, selbst erst
nach mehreren Tagen, während deren das Bewusstsein gar nicht
oder nur unvollständig wiederkehrt, die Respiration unregelmässig
und intermittirend wird (Cbeyne-Stokes'sches Phänomen), der Puls
schwach und aussetzend. Der Tod im Anfall kommt bei Haemor-
rhagien oberhalb des Tentorium namentlich dann vor, wenn sie un-
gewöhnlich umfangreich sind und in Folge dessen der Gehirndruck
in bedeutender Stärke sich auf die Medulla oblongata fortpflanzt,
oder auch, wenn das Blut in die Ventrikel durchgebrochen ist. Auch
Meningealextravasate, wenn sie einigermassen ausgedehnt sind, haben
häufig den Tod im Anfall zur Folge. Haemorrhagien unterhalb des
Tentorium können wegen des Drucks auf die Medulla oblongata auch
bei geringerem Umfange schnell tödten (S. 241); im Allgemeinen
machen sie weniger Erscheinungen von allgemeinem Gehirndruck,
und namentlich fehlt bei denselben häufig die Bewusstlosigkeit oder
bat nur eine kurze Dauer. — In anderen Fällen erholt sich der
Kranke nach Stunden oder selbst noch nach Tagen von dem apo-
plektiscben Insult, indem mit der Abnahme des Gehirndrucks all-
mählich das Bewusstsein wiederkehrt.

Bei weniger umfangreichen Blutergüssen sind die Erscheinungen
des Gehirndrucks weniger ausgebildet: das Bewusstsein erleidet gar
keine oder nur eine unvollständige Unterbrechung, oder die Bewusst-
losigkeit hat nur eine geringe Dauer. Auch kommt es vor, dass

264 Krankheiten des Gehirns.

der Anfall sehr langsam sich entwickelt, indem zuerst nur Gefühl
von Schwindel, Flimmern vor den Augen, Erschwerung der Sprache,
Schwäche und Gefühl von Eingeschlafensein in den Extremitäten
einer Seite, vielleicht auch Erbrechen auftritt und erst allmählich,
im Laufe von Stunden oder Tagen, die vollständige Bewusstlosig-
keit sich ausbildet. Es kann dieser Verlauf darauf beruhen, dass
der Blutaustritt ungewöhnlich langsam erfolgt, indem er anfangs nur
unbedeutend ist, allmählich aber, vielleicht weil durch den Blut-
erguss neue Gefässzerreissungen erfolgen, grösser wird. Zuweilen
liegt zwischen jenen ersten Erscheinungen und dem vollständigen
Anfall eine längere freie Zeit von vielen Tagen oder selbst Monaten ;
und dann wird man anzunehmen haben, dass die ersten Erscheinun-
gen schon von kleinen Haemorrhagien abhängig waren, auf welche
erst später ein grösserer Bluterguss gefolgt ist. Die ersten unvoll-
ständigen Erscheinungen pflegt man als Vorboten zu bezeichnen,
während man anderseits unter diesem Namen auch wohl die Er-
scheinungen von Plethora oder von gesteigerter Herzaction versteht,
aus denen man glaubt auf das Bevorstehen eines apoplektischen An-
falls schliessen zu können.

Mit der Wiederkehr des Bewusstseins treten die Herderschei-
nungen deutlicher hervor. In der weit überwiegenden Mehrzahl
der Fälle zeigt sich Lähmung der entgegengesetzten Körperhälfte,
sogenannte contralaterale Hemiplegie, an welcher gewöhnlich die
Extremitäten, der Facialis und der Hypoglossus betheiligt sind; da-
neben können je nach dem Sitz und der Ausdehnung der Gehim-
läsion auch noch andere Erscheinungen vorhanden sein, wie z. B.
mehr oder minder vollständige Aphasie (S. 225). Hemiplegie ist
namentlich vorhanden bei Haemorrhagien in der Gegend der Gross-
hirnganglien, wo dieselben am häufigsten vorkommen (S. 235), ferner
aber auch bei Herden an manchen anderen Stellen, z. B. in einem
Pedunculus (S. 239), im Pons (S. 240j, in gewissen Bezirken der Gross-
hirnrinde (S. 223). In seltenen Fällen kann bei ungewöhnlichem Sitz
des Herdes die Hemiplegie und können selbst alle Herderscheinun-
gen fehlen. In Betreff der Verschiedenheiten, welche von der Lo-
calität des Herdes abhangen, ist auf die frühere Besprechung der
Herdsymptome zu verweisen (S. 214 ff,).

Nachdem der Kranke von dem Insult sich erholt hat, treten zu-
weilen sogenannte Keactionserscheinungen auf: massiges Fie-
ber, Kopfschmerz, zuweilen Delirien, in seltenen Fällen beschränkte
oder verbreitete Convulsionen.

Im weiteren Verlauf können die Herderscheinungen sich bessern

GeMrnhaemorrhagie. 265

oder unter Umständen vollständig wieder verschwinden. Eine schnelle
Besserung kann eintreten, wenn die vorhandenen Ausfallerscheinun-
gen im Wesentlichen nicht auf Zerstörung der betreffenden Stelle,
sondern etwa auf der durch den Druck des Extravasats entstandenen
Zerrung oder localen Anaemie, auf Oedem, entzündlicher Schwellung
oder dgl. beruhen. In anderen Fällen erfolgt die Besserung der
Lähmungen langsam im Verlaufe von Wochen oder Monaten und
beruht möglicherweise zum Theil auf Herstellung neuer Leitungs-
bahnen. Wenn im Verlaufe mehrerer Monate keine wesentliche
Besserung eingetreten ist, so wird die Hoffnung auf eine solche immer
geringer; dagegen kann, wo bereits eine bedeutende Besserung be-
steht, dieselbe noch während langer Zeit kleine Fortschritte machen ;
doch muss man immer an die Möglichkeit der Wiederholung des
Anfalls denken. Die Verschiedenheit, welche in prognostischer Be-
ziehung zwischen Herden in den Grosshirnganglien und solchen in
der inneren Kapsel besteht, wurde bereits im Früheren angeführt
(S. 236). Auch die zuweilen nachfolgenden Contracturen, die Hemi-
chorea u. s. w. wurden bereits besprochen.

Das Verhalten der psychischen Functionen in der späteren Zeit
ist sehr verschieden und hängt im Wesentlichen davon ab, ob und
wie weit die graue Substanz der Grosshirnhemisphären durch die
Herderkrankung in directer Weise oder durch Fernwirkung oder na-
mentlich durch secundäre Gehirnatrophie in Mitleidenschaft gezogen
ist. In einzelnen Fällen zeigen die psychischen Functionen keine
merkliche Einbusse, in anderen bleiben gewisse Störungen zurück,
z. B. mehr oder weniger ausgebildete Aphasie oder eine gewisse
Schwäche des Gedächtnisses oder reizbare Gemüthsstimmung; zu-
weilen stellt sich auch nach Ueberstehen eines apoplektischen In-
sults eine fortschreitende Abnahme der psychischen Functionen ein,
die auf Atrophie des Gehirns beruht und unter Umständen bis zum
Blödsinn führen kann.

Therapie.

In früherer Zeit war der Aderlass das selbstverständliche
Mittel nicht nur beim apoplektischen Insult, sondern auch bei den
Vorboten desselben und überhaupt unter allen Umständen, welche
eine Apoplexie fürchten Hessen, z. B. bei jeder ungewöhnlichen Herz-
aufregung älterer Leute. Vielleicht kann wirklich in Fällen, in wel-
chen einigermassen deutliche Vorboten auftreten, durch eine momen-
tane Herabsetzung des Blutdrucks zuweilen eine Haemorrhagie we-
nigstens für den Augenblick verhütet oder der Umfang derselben
eingeschränkt werden, und deshalb besteht auch jetzt noch diese

266 Krankheiten des Gehirns.

Indication vollkommen zu Recht. Vor Allem aber ist unter solchen
Umständen Gewicht zu legen auf körperliche und geistige Ruhe und
überhaupt auf Vermeidung aller Momente, welche Herzaufregung be-
wirken oder unterhalten können. — Auch nach Eintreten des apo-
plektischen Insults kann ein Aderlass zweckmässig sein, indem da-
durch, und zwar nicht nur, wenn er an der Vena jugularis, sondern
auch, wenn er an irgend einer anderen zum Stromgebiete der Vena
Cava superior gehörigen Vene ausgeführt wird, der Abfluss des ve-
nösen Blutes vom Gehirn gegen die Vena cava superior erleichtert
und dadurch der Gehirndruck vermindert und das Einfliessen arte-
riellen Blutes in das Gehirn gefördert werden kann. In der That
sieht man in einzelnen Fällen unmittelbar nach dem Aderlass die
ersten Zeichen von Wiederkehr des Bewusstseins eintreten. Ein
Aderlass ist um so mehr gerechtfertigt, wenn die Herzaction ener-
gisch, der Radialpuls voll und kräftig ist, die Carotiden stark pul-
siren, das Gesicht stark geröthet ist. Dagegen ist er nicht am Platze,
so lange noch die Wirkungen der Commotion fortbestehen, und auch
bei Gehirndruck ist er contraindicirt in Fällen, in welchen bedeu-
tende Herzschwäche vorhanden ist, Herzstoss und Puls schwach sind,
der Kranke anaemisch erscheint; unter solchen Umständen kann
sogar Anregung der Herzaction durch Wein, Campher, Moschus ge-
boten sein.

Von manchen Aerzten wird der Aderlass hauptsächlich dann für ge-
boten erklärt, wenn neben bedeutender Steigerung des intracraniellen
Druckes gleichzeitig starke Gehirnhyperaemie vorhanden sei. Als ob ein
Gehirn, welches unter bedeutendem Druck steht, hyperaemisch sein könnte !

Auch örtliche Blutentziehungen durch Blutegel, namentlich in
der Umgebung des Ohres, wo Emissaria vorhanden sind, welche eine
Communication der äusseren mit den intracraniellen Venen herstellen,
können den Abfluss des venösen und damit den Zufluss des arte-
riellen Blutes erleichtern. Die Wiederkehr des Bewusstseins kann
gefördert werden durch Reizung der Hautnerven, so durch Sinapis-
men auf die Brust und die Extremitäten, durch Bürsten oder starkes
Frottiren der Haut ; diese Massregeln haben zugleich als Ableitungen
Bedeutung und können endlich auch zur Anregung des Athmungs-
centrums beitragen.

Wenn nach Wiederkehr des Bewusstseins starke Reactionserschei-
nungen eintreten, so ist die Eisblase auf den Kopf anzuwenden und
durch ein Abführmittel eine Ableitung auf den Darm herzustellen.
Nachdem der Kranke vom apoplektischen Insult sich erholt hat, ist
noch längere Zeit hindurch absolute körperliche und geistige Ruhe

Gehirnhaemorrliagie. Gehirnerweichung. 267

und restringirte Diät einzuhalten. Bei den gelähmten Theilen ist,
um Atrophie der Muskeln durch Nichtgebrauch zu verhüten, die zeit-
weise Anwendung des Inductionsstroms zweckmässig. Bei den per-
sistenten Lähmungen und namentlich bei Contracturen ist dagegen
der constante Strom vorzuziehen, und zwar hauptsächlich die An-
wendung desselben auf Nerven und Muskeln der gelähmten Theile.
Die Ausführung von passiven Bewegungen und die Anwendung der
Massage kann zur Verhütung der Contracturen beitragen. Unter Um-
ständen kann auch die vorsichtige Durchleitung sehr schwacher
Ströme durch den Schädel unter Berücksichtigung der Stelle des
Krankheitsherdes versucht werden.

Verschliessiing Yon Gehirnarterien. Grehirnerweiclmng.

Der Ausdruck Gehirnerweichung, Encephalomalacie , bildet einen
Sammelnamen für alle Nekrosen oder Nekrobiosen der Gehirnsubstanz.
In früherer Zeit wurden dieselben häufig von entzündlichen Prozessen
abgeleitet und namentlich die rothe Erweichung als entzündliche Er-
weichung oder Encephalitis bezeichnet. In neuerer Zeit ist allgemein an-
erkannt, dass die Erweichungsprozesse zum grössten Theil auf Ver-
schliessung von Gehirnarterien beruhen. Ausserdem gibt es noch eine
sogenannte hydrocephalische Erweichung, welche bei acut- entzündlicher
Exsudation in die Gehirnventrikel, bei sogenanntem Hydrocephalus acutus,
in der Umgebung der Ventrikel zu entstehen pflegt (s. u.). Ferner kann
in der Umgebung von primären Erweichungsherden, von Haemorrhagien,
von Abscessen und Tumoren eine secundäre Erweichung zu Stande kom-
men. Wir handeln hier nur von den durch Gefässverschliessung ent-
standenen Erweichungsprozessen.

Verschliessung von Gehirnarterien kann zu Stande kommen
durch Embolie oder durch Thrombose. Die Emboli e betrifft be-
sonders häufig die Arteria fossae Sylvii oder deren Aeste, welche
nach den Untersuchungen von Heubner und von Dur et den Lin-
senkern, einen Theil des Streifenhügels, die äussere Kapsel, den
vorderen Schenkel der inneren Kapsel, die Insel, die zweite und
dritte Stirn windung , die der Convexität zugewendeten Theile der
Central Windungen, die Parietalwindungen und einen Theil des Schlä-
fenlappens mit Blut versorgen. Die linke Arteria fossae Sylvii wird
erfahrungsgemäss häufiger als die rechte von Embolie betroffen.
Weniger häufig werden andere Arterienäste durch einen Embolus
verschlossen. In seltenen Fällen können auch die grossen Arterien-
stämme, eine Carotis oder eine Vertebralarterie embolisch verstopft
werden. Thrombotische Verschliessung kommt in den ver-

268 Krankheiten des Gehirns.

schiedenen Gefässgebieten des Gehirns in annähernd gleicher Häufig-
keit vor, ist aber im Ganzen seltener als Embolie.

Die Folgen der Verschliessung einer Gehirnarterie sind ver-
schieden, jenachdem collaterale Verbindungen vorhanden sind oder
nicht. So macht z. B. Verschluss einer Carotis gewöhnlich keine
schweren Erscheinungen oder wenigstens keine dauernden Störungen,
indem durch den Circulus arteriosus Willisii dem Verbreitungsbezirk
noch genügende Mengen von Blut zugeführt werden. Anders ist das
Verhalten, wenn ein Arterienast jenseits des Circulus arteriosus ver-
schlossen wird. Dann wird die Zufuhr arteriellen Blutes zu dem
Verbreitungsbezirk unterbrochen und die Function dieses Bezirks
fällt aus. Wird früh genug ein Collateralkreislauf hergestellt, so
kann die Störung vollständig wieder ausgeglichen werden. Es scheint
dies vorzugsweise möglich zu sein in den Bezirken der Grosshirn-
rinde, wo vielfache Anastomosen bestehen, weniger dagegen im Ge-
hirnstamm, wo diese Anastomosen fehlen. Wenn die arterielle Anaemie
und die damit verbundene Aufhebung der Ernährung des betreffen-
den Gehirnabschnittes längere Zeit (wenigstens 1 bis 2 Tage) an-
dauert, so erfolgt allmähliches Absterben der Gehirnsubstanz, und
dieselbe geht in Erweichung über. Die Grösse des so entstandenen
Erweichungsherdes hängt von der Grösse und dem Verbreitungs-
bezirk des verschlossenen Gefässes ab. Bei Verschliessung kleinster
Arterien können die Herde sehr klein sein; bei Verschliessung des
Stammes der Arteria fossae Sylvii kann das ganze umfangreiche
Gebiet derselben von der Erweichung betroffen werden. Endlich
kann der primäre Herd noch durch secundäre Erweichung in der
Umgebung sich vergrössern. Der Erweichungsherd ist zuweilen von
weisslicher oder grauer Farbe: einfache weisse oder graue
Erweichung; zuweilen ist er gelblich gefärbt, theils durch fettige
Degeneration mit Bildung von Körnchenkugeln und fettigem Detri-
tus, theils durch geringe Mengen von Blutfarbstoff: gelbe Er-
weichung; in anderen Fällen kommt es, indem von den Venen
aus das der arteriellen Zufuhr beraubte Gefässgebiet sich wieder
füllt, zu reichlichem Blutaustritt, und die erweichte Stelle entspricht
dann einem haemorrhagischen Infarct: rothe Erweichung. Unter
besonderen Verhältnissen, namentlich wenn der Embolus aus einem
gangränösen Herde stammt, kann in dem nekrotischen Herd auch
wirkliche Fäulniss stattfinden: gangränöse Erweichung; oder es
kann durch den Embolus, wenn derselbe aus einem Eiterherd stammt
oder infectiöses Material enthält, Eiterung und Abscessbildung hervor-
gerufen werden: eiterige Erweichung, metastatischer Abscess.

VerSchliessung von GeMrnarterien. GeHirnerweichung. 269

Die Erweichungsherde erleiden bei längerem Bestehen weitere
Umwandlungen. Die rothe Erweichung geht gewöhnlich in Folge
theilweiser Resorption des Blutfarbstoffes in gelbe Erweichung über.
Im Uebrigen sind die Umwandlungen analog denen der haemor-
rhagischen Herde (S. 260), Unter allmählicher Verflüssigung der Sub-
stanz können sehr kleine Herde mit Hinterlassung einer Narbe voll-
ständig resorbirt werden; grössere hinterlassen eine Cyste, die
zuweilen mit lockerem Bindegewebe durchzogen ist. Später kann,
ähnlich wie nach Haemorrhagien, secundäre Degeneration und Atro-
phie in der Umgebung zu Stande kommen.

Aetiologie.

Der Embolus, welcher eine Gehirnarterie verschliesst, kommt
am häufigsten vom linken Herzen her und besteht meist aus Fibrin-
gerinnseln, die in Folge von Endocarditis oder von Herzschwäche
sich gebildet haben und losgerissen werden. In seltenen Fällen
können auch bei Endocarditis ulcerosa oder bei nach Innen perfori-
renden myocarditischen Herden abgetrennte Gewebsstücke das Ma-
terial für die Embolie liefern. Auch in der Aorta oder den Caro-
tiden kann, wenn daselbst ein Aneurysma oder ein hoher Grad von
atheromatöser Degeneration namentlich mit Ulceration besteht, Los-
trennung von Fibringerinnseln oder selbst von verkalkten Stücken
der Arterienwand stattfinden. Selten stammt der Embolus aus einem
eiterigen oder gangränösen Herd in den Lungen oder aus thrombo-
tischen Venen in der Umgebung derselben, und in diesen Fällen
kann eiterige oder gangränöse Erweichung die Folge der Embolie sein.

Thrombose der Gehirnarterien ist weniger häufig als Embolie
und entsteht in Folge von entzündlichen oder atheromatösen Verän-
derungen in der Arterienwand, durch welche in kleinen Arterien
gewöhnlich Verengerung zu Stande kommt. An solchen verengten
Stellen, besonders wenn die Innenwand noch Rauhigkeiten zeigt,
kann Blutgerinnung und dadurch Verschluss der Arterie stattfinden.
Auch die syphilitischen Erkrankungen der Gehirnarterien können
Thrombosen zur Folge haben (Bd. I, S. 277). Die Entstehung von
Thromben wird begünstigt durch alle Momente, welche die Blut-
bewegung in den Gehirnarterien verlangsamen, so durch Hindernisse
für die Blutbewegung in den grossen zuführenden Arterien und durch
Verminderung der Herzaction. Thrombose von Gehirnarterien kommt
fast nur im höheren Lebensalter vor; sie ist die gewöhnliche Ur-
sache der im Greisenalter auftretenden Gehirnerweichung; Embolie
ist dagegen weniger an das Lebensalter gebunden.

270 Krankheiten des Gehirns.

Symptomatologie.

Die Embolie äussert sich in manchen Fällen durch einen apo-
plektischen Insult, der plötzlich und ohne jede Andeutung von Vor-
boten eintritt und im Uebrigen dem bei Haemorrhagie vorkommenden
ähnlich sein kann. Zuweilen treten mit dem Anfall auch Convul-
sionen auf, entweder nur einseitige in den später gelähmten Körper-
theilen oder auch allgemeine in Form eines epileptischen Anfalls.
In einzelnen Fällen, namentlich bei embolischer Verschliessung grös-
serer Arterienbezirke, tritt im Anfall der Tod ein. In anderen Fällen
kehrt das Bewusstsein wieder, und zwar im Durchschnitt nach be-
trächtlich kürzerer Zeit als bei der haemorrhagischen Apoplexie.
Nachher können Reactionserscheinungen mit Temperatursteigerung
zu Stande kommen. In manchen Fällen ist der apoplektische In-
sult weniger ausgebildet, oder es sind nur leichte Andeutungen des-
selben vorhanden, Schwindel, vorübergehende Abnahme der psjchi-
chen Functionen, Delirien, Erbrechen. Endlich gibt es Fälle, bei
denen alle diffusen Erscheinungen fehlen und die plötzlich auftre-
tenden Herderscheinungen die ersten Krankheitssymptome bilden.

Während die Herderscheinungen bei der Embolie einfach abzuleiten
sind aus der Aufhebung der Function in den Gehirntheilen, welche kein
arterielles Blut mehr erhalten, ist der apoplektische Insult, der in einzelnen
Fällen vorkommt, schwieriger zu erklären. Für die Annahme einer be-
deutenden Steigerung des Drucks im Schädel ist bei der Embolie kein
Grund vorhanden. Wir werden die Bewusstlosigkeit zu deuten haben
als eine Commotionserscheinung und dabei denken müssen an die Störung
des Gleichgewichts, welche durch die plötzliche Aufhebung des Blutzu-
flusses zu einem Abschnitt des Gehirns, vielleicht in Gemeinschaft mit
collateraler Fluxion zu den benachbarten Gebieten entsteht. Dass bei
der Haemorrhagie die Bewusstlosigkeit in der Regel länger anhält, ist
auf den dabei meist gleichzeitig vorhandenen Gehirndurck zu beziehen.

Die Art der Herderscheinungen ist abhängig von der Stelle der
Verschliessung. Besonders häufig bestehen sie (bei Embolie in der
linken Arteria fossae Sylvii oder in deren Aesten) in Hemiplegie
der rechten Seite mit Aphasie. Auch kann je nach den betroffenen
Aesten sowohl Hemiplegie als Aphasie isolirt auftreten, und beide
können mehr oder weniger vollständig sein. Etwas weniger häufig
ist linksseitige Hemiplegie, dann gewöhnlich ohne Aphasie. Bei
anderweitiger Localisirung treten andere Herderscheinungen auf, in
Betreff deren wir auf die Darstellung der Herdsymptome verweisen.
In seltenen Fällen hat man bei Embolie der Arteria ophthalmica
oder der Arteria centralis retinae plötzliche Amaurose auftreten sehen.

VerschliessuDg von Gehirn arterien. Gehirnerweichung. 271

Die Herderscheinungen können unter Umständen relativ schnell,
nach Stunden oder wenigen Tagen, vollständig wieder verschwinden.
Es ist dann anzunehmen, dass der Collateralkreislauf in genügender
Weise sich hergestellt habe ; doch ist auch in solchen Fällen an die
Möglichkeit der Ablösung weiteren embolischen Materials und der
Wiederholung des Anfalls zu denken. In anderen Fällen gehen die
Herderscheinungen nur theilweise wieder zurück oder bleiben auch
zunächst vollständig bestehen; in solchen Fällen ist die Annahme
begründet, dass ein Erweichungsherd sich gebildet habe. In Bezug
auf den weiteren Verlauf bestehen dann die gleichen Möglichkeiten
wie bei haemorrhagischen Herden (S. 265) oder bei stationären Herd-
erkrankungen überhaupt.

Bei Thrombose können die Erscheinungen, namentlich wenn
es sich um Verschluss von grösseren Arterien handelt, die gleichen
sein wie bei Embolie; doch ist im Allgemeinen eine langsamere
Entwickelung die Eegel; dem etwa auftretenden apoplektischen An-
fall gehen häufig leichtere Erscheinungen voraus, welche auf die
zunehmende Verengerung der Arterien zu beziehen sind ; bei Throm-
bose in kleinen Arterien fehlt gewöhnlich der apoplektische Insult.
Da die Thrombose häufig in mehreren Arteriengebieten nach einander
zu Stande kommt, so ist die Entwickelung der Erscheinungen oft
eine schubweise. Nur selten kommt es zu der ausgebildeten Form
der Hemiplegie; häufiger zeigt sich Schwindel und Benommenheit,
Parese einzelner Extremitäten oder Muskelgruppen, Abnahme des
Gedächtnisses und andere Ausfälle in der psychischen Thätigkeit.
Diese Erscheinungen können, wenn Collateralkreislauf sich herstellt,
theilweise wieder rückgängig werden, aber auch dauernd sein oder
sich wiederholen, anfallsweise zunehmen und endlich zu vollstän-
diger Lähmung und zu blödsinnigem Zustand führen.

Diagnose.

Es gibt Fälle, bei welchen es unmöglich ist zu unterscheiden,
ob Haemorrhagie oder Embolie den apoplektischen Erscheinungen
zu Grunde liege. In anderen Fällen kann die Unterscheidung mit
Wahrscheinlichkeit oder auch annähernd mit Sicherheit gemacht
werden. Zunächst ist von Wichtigkeit die Berücksichtigung der
übrigen Verhältnisse des Kranken , das Alter , das Vorhandensein
oder Fehlen einer Herzaffection oder einer anderen Quelle für einen
Embolus, das etwaige Vorkommen von Embolien in anderen Organen
(Milz, Nieren, Extremitäten). Ausserdem können in den einzelnen
Fällen noch mancherlei besondere Umstände von Bedeutuno; sein.

272 Krankheiten des Gehirns.

So wird man eine Apoplexie, welche langsam, im Verlaufe von
vielen Minuten oder selbst von Stunden zu Stande kommt, nicht auf
Embolie beziehen. Je länger die Bewusstlosigkeit dauert, und je
mehr überhaupt die Erscheinungen auf Gehirndruck hinweisen, desto
bestimmter ist der Insult auf Haemorrhagie zurückzuführen. Ein
schnelles Verschwinden der Erscheinungen und namentlich auch der
Lähmungen spricht für embolische Entstehung. Eine linksseitige
Hemiplegie wird man eher geneigt sein von Haemorrhagie als von
Embolie abzuleiten.

Die Thrombose der Gehirnarterien lässt sich nicht mit Sicher-
heit von Haemorrhagie unterscheiden : auch die schubweise Zunahme
der Symptome mit dazwischen liegenden Besserungen kann in glei-
cher Weise bei wiederholten kleinen Haemorrhagien vorkommen.
Zu berücksichtigen ist noch, dass der Zustand, welcher als senile
Gehirnerweichung bezeichnet wird, häufig auf einfacher Atrophie des

Gehirns beruht.

Therapie.

Während des apoplektischen Insults kann man, wenn die Dia-
gnose sicher ist, möglicherweise durch Anregung der Herzthätigkeit
die Ausbildung des Collateralkreislaufs fördern; doch denke man je
nach den Umständen an die Möglichkeit, dass durch die entspre-
chenden Massregeln vielleicht auch die Wiederholung der Embolie
begünstigt werden könnte. Die Behandlung der dauernden Störungen
ist die gleiche wie bei der Haemorrhagie.

GreMrnalbscess. Encephalitis suppurativa.

Mit dem Namen der Gehirnentzündung oder Encephalitis hat man
zu verschiedenen Zeiten sehr verschiedene Prozesse bezeichnet. Nament-
lich wurden häufig auch die Erweichungsprozesse als Entzündungen be-
trachtet, und noch jetzt wird von einzelnen Autoren die rothe Erweichung
zur Encephalitis gerechnet. Wir geben ihr diese Bezeichnung nicht und
rechnen die Folgen der Embolie nur dann hierher, wenn es sich um
eiterige Erweichung handelt (S. 268) oder um secundäre Eiterung in der
Umgebung von anderweitigen Erweichungsherden. Ueberhaupt besprechen
wir hier nur die eiterige Entzündung, die Encephalitis suppurativa.

Aetiologie.

Gehirnabscesse haben fast immer grobe, deutlich nachweisbare
Ursachen. Sie sind häufig die Folge von traumatischen Ein-
wirkungen. Namentlich kommen Gehirnabscesse vor nach Schädel-
fracturen und -Fissuren mit äusserer Verletzung, welche ein Ein-

Gehi'rnabscess. 273

dringen von Entztindungserregern von aussen her möglich erscheinen
lassen, ferner nach Verwundungen, bei welchen Fremdkörper, wie
Messerklingen, Kugeln, Knochenfragmente im Gehirn stecken bleiben.
Es kann aber Abscessbildung auch stattfinden ohne äussere Ver-
letzung, nach heftigen Erschütterungen des Schädels, durch welche
Gehirntheile zertrümmert oder Knochenstücke abgesprengt wurden. —
Eine eben so grosse Zahl von Gehirnabscessen entsteht in Folge
von Caries der Schädelknochen, namentlich von Caries des
Felsenbeins oder des Processus mastoideus, wie sie besonders häufig
aus entzündlichen Aflfectionen des mittleren und inneren Ohres oder
auch des äusseren Gehörganges sich entwickelt; diese Krankheiten
des Ohres oder der Knochen können ihrerseits wieder von Schar-
lach, Typhus, Variola und anderen acuten Krankheiten oder von
Scrofulose und Tuberculose abhängig sein. Seltener entsteht Ge-
hirnabscess von anderen Knochen des Schädels oder des Gesichts
aus bei Caries derselben, so z. B. bei Caries des Stirnbeins oder des
Keilbeins, wie sie in seltenen Fällen in Folge eines intensiven von
der Nasenhöhle fortgepflanzten Katarrhs der Stirn- oder Keilbein-
höhlen entstehen kann, namentlich wenn damit polypöse Wucherun-
gen der Schleimhaut verbunden sind. Ferner kommen vor meta-
statische Gehirnabscesse in Folge von eiteriger Embolie, so
vor Allem bei Pyaemie, aber auch bei anderen Eiterungen, z. B. bei
Osteomyelitis, in seltenen Fällen auch bei Empyem, Peritonitis, etwas
häufiger bei eiterigen Lungenaffectionen, besonders bei Bronchiek-
tasie, Lungenabscess, Lungengangrän, relativ selten bei Tuberkulose,
zuweilen auch bei ulceröser Endocarditis. — In vielen Fällen stellt
sich in der Umgebung von Erweichungsherden, von Haemorrhagien,
seltener in der Umgebung von Tumoren sogenannte entzündliche
Reaction ein; aber nur selten kommt dabei Eiterung, secundärer
Gehirnabscess, zu Stande. — Gehirnabscesse, welche nicht auf
eine der angegebenen Ursachen zurückgeführt werden könnten, ge-
hören zu den Seltenheiten; sie werden gewöhnlich als spontane
oder idiopathische Gehirnabscesse, besser wohl als Abscesse aus
unbekannter Ursache bezeichnet.

Bei Männern sind Gehirnabscesse häufiger als bei Weibern ; sie
kommen vorzugsweise im mittleren Lebensalter vor.

Anatomisches Verhalten.

Abscesse können an jeder Stelle des Gehirns vorkommen; vor-
wiegend häufig finden sie sich in der weissen Markmasse. Manche

Lieberm eister, Spec.Patli. u. Therapie. II. 18

274 Krankheiten des Gehirns.

sind sehr klein, so namentlich viele metastatische Abscesse; die
letzteren sind oft mehrfach vorhanden und können unter Umständen
durch Confluiren zu grösseren Abscessen werden. Andere Abscesse
haben eine bedeutende Grösse: man hat schon Vereiterung eines
ganzen Gehirnlappens oder selbst nahezu einer ganzen Grosshirn-
hemisphäre beobachtet. Der Eiter ist geAvöhnlich von grüngelber
Farbe, schmieriger Consistenz, meist von saurer Reaction; in ein-
zelnen Fällen zeigt der Eiter fötiden Geruch, so namentlich wenn
eine directe oder indirecte Verbindung nach aussen besteht (Schädel-
fractur, Caries des Felsenbeins mit Otorrhoen), oder wenn es sich um
Metastase von einem jauchigen Herd aus handelt. Frische Abscesse
zeigen sich von unregelmässigen Wandungen begrenzt, die aus
fetziger, in Zerfall begriffener Gehirnsubstanz bestehen; unter fort-
schreitender Zerstörung der Gehirnsubstanz können sie an Grösse
zunehmen. Aeltere Abscesse sind gewöhnlich von einer glatten
bindegewebigen Membran ausgekleidet, durch welche der Eiter ab-
gekapselt und von der umgebenden Gehirnsubstanz geschieden wird.
Solche Abscesse verharren oft sehr lange Zeit in dem gleichen Zu-
stande, ohne weiter um sich zu greifen. Später kann dann wieder
ein stärkeres Wachsen des Abscesses eintreten, und so können Pe-
rioden des Stillstandes oder langsamer Zunahme mit Perioden schnelle-
ren Wachsthums abwechseln. Bei weiterem Umsichgreifen kann der
Abscess unter Umständen in die Ventrikel durchbrechen und dadurch
schnell den Tod herbeiführen, oder er kann die Oberfläche des Ge-
hirns erreichen und tödtliche Meningitis zur Folge haben. Heilung
von Gehirnabscessen ist sehr selten; doch können vielleicht kleine
Abscesse in ähnlicher Weise wie haemorrhagische Herde resorbirt
werden oder auch verkalken, und bei grösseren hat man, freilich
nur in sehr seltenen Fällen, nach spontanem Durchbruch durch das
Ohr, durch die Nase, durch die Convexität des Schädels, durch eine
Knochenlücke bei einer Schädelverletzung, oder nach operativer Er-
öffnung der Schädelknochen Heilung beobachtet.

Symptomatologie.

Die Symptome des Gehirnabscesses zeigen nicht nur in den
verschiedenen Fällen, sondern auch bei dem gleichen Falle zu ver-
schiedenen Zeiten sehr grosse Verschiedenheiten. So lange der
Abscess in Vergrösserung begriffen ist, pflegen die Druckerscheinun-
gen vorherrschend zu sein, da der Eiter grösseren Raum einnimmt
als durch die Zerstörung der Gehirnsubstanz frei geworden ist, und

Gehirnabscess. 27 5

ausserdem die Umgebung des Abscesses durch entzündliches Oedem
geschwellt ist. Wenn dagegen der Abscess stationär geworden ist,
nimmt die Schwellung in der Umgebung ab und das Gehirn accom-
modirt sich: die Druekerscheinungen treten mehr zurück oder hören
vollständig auf, und es bestehen nur noch Herderscheinungen.

Die Krankheit beginnt meist mit Druckerscheinungen: ge-
wöhnlich ist Kopfschmerz vorhanden von zunehmender Intensität,
dessen Localisation , wenigstens so weit es sich um die Unterschei-
dung von Stirn und Hinterhaupt, von rechter und linker Seite han-
delt, meist der Stelle des Herdes einigermassen entspricht, häufig
auch im Anfang Erbrechen, ferner Schwindel, Unsicherheit und
Schwäche der Bewegungen, erschwerte Sprache, Gedächtnissschwäche,
Unbesinnlichkeit, überhaupt Abnahme der psychischen Functionen,
die bis zu Somnolenz oder selbst bis zu vollständiger Bewusstlosig-
keit gehen kann, dazwischen zuweilen epileptiforme Anfälle, seltener
Delirien. Häufig ist unregelmässiges Fieber vorhanden, zuweilen
mit Frostanfällen, die bis zu Schüttelfrost sich steigern können. Der
Kranke kann unter den Druckerscheinungen im komatösen Zustande
zu Grunde gehen; in anderen Fällen gehen die Erscheinungen all-
mählich wieder zurück, und es tritt eine Periode ein, während wel-
cher dieselben vollständig fehlen oder nur andeutungsweise vorhan-
den sind, dagegen die etwaigen Herderscheinungen vorherrschen.

Die Herderscheinungen sind ausschliesslich abhängig von
dem Sitz und der Ausdehnung des Eiterherdes. Je nach der Stelle
des Gehirns, deren Function ausfällt, können Lähmungen verschie-
dener Art, namentlich Monoplegien, Hemiplegien oder Hemiparesen
vorkommen, mit oder ohne Sensibilitätsstörungen, oder auch Reizungs-
erscheinungen , namentlich zeitweise auftretende Convulsionen, ein-
seitige oder doppelseitige epileptiforme Anfälle, oder auch Aphasie,
oder andere Störungen der psychischen Functionen u. s. w. Wir
können in Betreff der Herderscheinungen auf die frühere Darstellung
derselben verweisen, aus welcher sich auch ergibt, wie weit aus den
Symptomen auf die Localität und eventuell auf die Ausdehnung des
Abscesses geschlossen werden kann. In manchen Fällen werden
keine Herderscheinungen bemerkt, nämlich dann, wenn der Herd in
einem Theile des Gehirns seinen Sitz hat, dessen Ausfall keine be-
sonders deutlichen Störungen macht. So ist es verständlich, dass
Gehirnabscesse, namentlich im Centrum ovale, in einer Kleinhirn-
hemisphäre, unter Umständen lange Zeit, zuweilen während vieler
Jahre, vollkommen latent bestehen können. In anderen Fällen, in
welchen deutliche Herderscheinungen fehlen, ist anhaltender oder

18*

276 Krankheiten des Gehirns.

nur zeitweise auftretender Kopfschmerz das einzige vieldeutige
Symptom, oder es wird das normale Befinden zeitweise durch
Schwindelanfälle oder auch durch epileptiforme Anfälle unter-
brochen.

Früher oder später pflegt auf diese Periode der vollständigen
oder relativen Latenz wieder eine Zeit zu folgen, während welcher
in Folge fortschreitenden Wachsthums des Abscesses wieder von
Neuem Druckerscheinungen ähnlich wie im Anfang auftreten, die
zuweilen auch nochmals wieder rückgängig werden, denen aber häu-
figer der Kranke erliegt. Die Perforation in die Ventrikel äussert
sich meist durch einen apoplektiformeü Anfall und führt gewöhnlich
schnell zum Tode.

In manchen Fällen ist neben Gehirnabscess zugleich eine diffuse
eiterige Meningitis vorhanden, entweder schon im Anfang, nament-
lich nach traumatischer Einwirkung und bei Caries der Schädel-
knochen, oder erst später, wenn der Abscess bis an die Gehirnober-
fläche vorgedrungen ist. In solchen Fällen treten gewöhnlich die
Erscheinungen der Meningitis in den Vordergrund, und der Kranke
geht meist in Folge derselben zu Grunde.

Für die Diagnose des Gehirnabscesses ist zunächst erforder-
lich der Nachweis eines aetiologischen Moments: es muss entweder
ein Trauma vorhergegangen sein, auf welches unmittelbar oder auch
erst nach Verlauf einiger Zeit die schweren Erscheinungen gefolgt
sind, oder es muss eine Otorrhoe bestehen oder irgend ein anderer
Umstand, welcher auf Caries des Felsenbeins oder eines anderen
Kopfknochens schliessen lässt, oder es müssen die Verhältnisse der
Art sein, dass die Möglichkeit einer metastatischen oder secundären
Abscessbildung gegeben ist. Von grosser Bedeutung für die Unter-
scheidung eines Abscesses namentlich von einem Tumor, bei dem
eine mehr stetig fortschreitende Vergrösserung stattzufinden pflegt,
ist es, wenn nach einiger Zeit die Druckerscheinungen bedeutend ab-
nehmen oder sogar eine längere Periode vollständiger oder relativer
Latenz zu Stande kommt, welche dann freilich später wieder durch
neu auftretende Druckerscheinungen unterbrochen werden kann. Aus-
gebildete Stauungspapille kommt bei Abscessen weit seltener vor als
bei Tumoren. Fiebererscheinungen sprechen entschieden für Abscess
und gegen Tumor. — Von Meningitis ist der Abscess zur Zeit der
schweren Erscheinungen oft nicht zu unterscheiden; auch ist häufig
Meningitis als Complication vorhanden. Im Allgemeinen wird man
um so mehr an Meningitis zu denken haben, je heftiger und stür-
mischer die Erscheinungen eintreten und verlaufen.

Gehirnabscess. Tumoren des Gehirns. 277

Therapie.

Bei oberflächlich gelegenen Abscessen, deren Sitz mit hinreichen-
der Sicherheit erkannt werden konnte, hat man schon, und zwar in
einzelnen Fällen mit günstigem, in anderen freilich mit ungünstigem
Erfolg, die Eröffnung des Schädels durch Trepanation vorgenommen.
Wo nach einem Trauma eine Lücke im Schädel zurückgeblieben ist,
kann zuweilen durch diese der Eiter entleert werden, eventuell unter
Anwendung von Aspiration (Th. Renz). Im Allgemeinen, wenn man
von solchen sehr seltenen Fällen absieht, hat die Therapie nur eine
geringe Wirksamkeit. Eine Ableitung durch Erregung starker Eite-
rung im Nacken kann zuweilen nützlich sein, vielleicht auch die
Einreibung von grauer Salbe und die innerliche Anwendung von
Jod. Im Uebrigen ist namentlich im Stadium der Latenz auf Ver-
meidung von Schädlichkeiten, wie körperliche oder geistige An-
strengung oder Aufregung, Gewicht zu legen, sowie auf eine sympto-
matische Behandlung, welche den im einzelnen Falle vorkommenden
besonderen Zufällen entspricht. Bei meningitischen Erscheinungen
können Blutegel, Eisblase, starke Ableitungen auf den Nacken und
den Darmkanal indicirt sein.

Tumoren des G^ehirns.

Unter dem Namen Gehirntumoren püegt man manche sehr hete-
rogene Gebilde zusammenzufassen, die aber das Gemeinsame haben,
dass sie in ihrem Bereich die Gehirnsubstanz verdrängen oder zer-
stören und ausserdem, da sie gewöhnlich mehr Raum einnehmen als
die zerstörte Gehirnsubstanz, einen diffusen Druck auf das Gehirn
ausüben. Es werden dahin gerechnet zunächst alle Neubildungen
von bedeutenderem Umfange, ferner alle Gef ässerweiterungen , die
so umfangreich sind, dass sie eine wesentliche Druckwirkung aus-
üben, und endlich auch noch die Parasiten, so weit sie Druckwir-
kungen auszuüben vermögen. Die Berechtigung, alle diese verschie-
denartigen Gebilde zusammenzufassen, ist nur in klinischer Beziehung
vorhanden und beruht in der Hauptsache darauf, dass die Sym-
ptome, welche während des Lebens bestehen, gewöhnlich unabhängig
sind von der besonderen Natur des Tumors, und dass wir deshalb
meistens auch nicht im Stande sind, aus den Symptomen die specielle
Art des Tumors zu diagnosticiren. Es müssen ja in der That die
Wirkungen auf das Gehirn die gleichen sein, mag eine maligne Neu-

278 Krankheiten des Gehirns.

bildung, etwa ein Carcinom oder Sarkom vorhanden sein, oder mag
eine sogenannte gutartige Neubildung von gleicher Grösse, etwa ein
Fibrom oder Lipom, oder endlich ein Echinokockenbalg an der glei-
chen Stelle sitzen. Dass in einzelnen Fällen eine genauere Diagnose
der Natur des Tumors möglich ist, beruht nicht auf einer wesent-
lichen Besonderheit der Symptome, sondern auf der Berücksichtigung
der Aetiologie, der übrigen Verhältnisse des Kranken, des Verlaufs
der Krankheit u. s. w. Man würde unbedenklich auch den chroni-
schen Gehirnabscess zu den Tumoren rechnen, wenn nicht gerade
in der Aetiologie und in dem Verlauf desselben in der Mehrzahl der
Fälle Momente gegeben wären, welche eine Unterscheidung ermög-
lichen (S. 276).

Anatomisches Yerhalten.

Als Gehirntumoren kommen vor zunächst diejenigen Neubildun-
gen, welche vorzugsweise als bösartige bezeichnet zu werden pflegen.
Es sind dies die Carcinome und die Sarkome. Das Carcinom kann
sowohl primär als secundär auftreten ; es kommt vor als feste Ge-
schwulst oder Skirrhus, häufiger als weicher und zellenreicher Mark-
schwamm und auch als die melanotische und die teleangiektatische
Form des letzteren. Seitdem die Gliome und Sarkome als beson-
dere Geschwulstformen genau unterschieden worden sind, hat mau
erkannt, dass Carcinome im Gehirn weniger häufiger sind, als man
früher anzunehmen pflegte. Das primäre Carcinom findet sich vor-
zugsweise in den Gehirnventrikeln, zuweilen von den Plexus chorioidei
ausgehend und Hydrops ventriculorum veranlassend nebst Verdrän-
gung der Umgebung; secundäre Carcinome kommen auch im Innern
der Gehirnsubstanz vor. — Die Sarkome bilden theils feste Ge-
schwülste, theils sind sie von markiger Beschaffenheit. Sie treten
meist primär auf, seltener metastatisch. In den Gehirnhemisphären
kommen sie vor als Tumoren von Haselnuss- bis zu Hühnereigrösse,
gewöhnlich von der Umgebung scharf abgegrenzt und von annäh-
ernd kugeliger Form, oft mit höckeriger Oberfläche; zuweilen finden
sie sich mehrfach in verschiedenen Theilen des Gehirns. Von der
Dura mater sowohl an der Basis als an der Convexität können Sar-
kome und seltener auch Carcinome ausgehen, welche, wenn sie nach
innen sich entwickeln, einen Druck auf das Gehirn ausüben und
Atrophie mit Vertiefungen in der Gehirnsubstanz bewirken, die aber
oft auch nach aussen auf die Schädelknochen übergreifen, in die
Augen-, Nasen-, Rachenhöhle vordringen oder an der Convexität
das Schädeldach perforiren (Fungus durae matris).

. Tumoren des Gehirns. 279

Die Gliome, welche aus der Neuroglia sich entwickeln, sind
dem Centralnervensystem ausschliesslich eigenthümlich. Sie kommen
besonders in den Grosshirnhemisphären vor, können aber auch an
jeder anderen Stelle auftreten. Dabei ist oft die allgemeine Con-
figuration des Gehirntheils erhalten, und der Tumor, der ohne scharfe
Grenze in das umgebende Gewebe übergeht, macht sich oft nur be-
merklich durch die Massenzunahme, die Veränderung der Consistenz
und durch die graue oder grau-röthliche Färbung.

Von den Tuberkeln rechnen wir die Miliartuberkel, welche
bei allgemeiner Miliartuberculose häufig in den weichen Gehirn-
häuten besonders an der Basis vorkommen, nicht zu den Gehirn-
tumoren ; sie werden bei der Meningitis tuberculosa besprochen wer-
den (s. u.). Ausserdem gibt es Gehirntuberkel in Form von käsigen
Geschwülsten von Haselnuss- bis Hühnereigrösse, die vereinzelt oder
auch mehrfach vorkommen, besonders häufig im Kleinhirn, nicht
selten aber auch an anderen Stellen, bei Kindern häufiger als bei
Erwachsenen. Ausser den eigentlichen Tuberkeln finden sich zu-
weilen käsige Herde, welche einen anderen Ursprung haben, indem
sie durch Verkäsung von Entzündungsherden, haemorrhagischen
Herden oder von Neubildungen (Sarkomen, Syphilomen) entstanden
sind, und bei denen die sichere Unterscheidung oft nur durch die
Untersuchung auf Tuberkelbacillen möglich ist.

Zu den selteneren Geschwülsten, die in der Gehirnsubstanz oder
in der Dura mater sich entwickeln können, gehören die Cholestea-
tome, Myxome, Fibroide, Lipome, Angiome, Osteome,
die einfache Hypertrophie der Zirbeldrüse, der Hypophysis oder
einzelner Theile der Gehirnsubstanz. Auch Exostosen der Schädel-
knochen, Verknöcherungen oder Knochenneubildungen in der
Dura mater und vielleicht sogar übermässige Anhäufungen von Ge-
hirnsand, sogenannte Psammome, können ausnahmsweise, wenn sie
einen ungewöhnlichen Umfang erreichen, wie Gehirntumoren wirken.
Endlich kann in seltenen Fällen auch eine circumscripte chro-
nische Meningitis, wenn dabei eine ungewöhnlich umfangreiche
entzündliche Neubildung und Exsudation erfolgt, die Erscheinungen
eines Gehirntumors machen.

Einfache seröse Cysten finden sich sehr häufig in den Plexus
chorioidei oder auch in den Gehirnhäuten und haben gewöhnlich
keine pathologische Bedeutung. In seltenen Fallen hat man seröse
Cysten in der Gehirnsubstanz gefunden oder auch eigentliche Der-
moidcysten in der Gehirnsubstanz oder in der Dura mater. Echi-
nokocken sind ebenfalls nur selten in der Substanz der Grosshirn-

280 Krankheiten des Gehirns.

hemisphären gefunden worden. Cysticerken haben, wenn sie
vereinzelt sich finden, wegen ihrer geringen Grösse meist keine
raumbeschränkende Wirkung; in einzelnen Fällen sind sie sehr zahl-
reich vorhanden und zwar hauptsächlich an der Convexität des Ge-
hirns in der Pia mater und der grauen Substanz und haben dann ge-
wöhnlich sehr auffallende Krankheitserscheinungen zur Folge (s. u.).

Auch Syphilome des Gehirns können, wenn sie eine ungewöhn-
liche Grösse erreichen, raumbeschränkend wirken und Druckerschei-
nungen zur Folge haben, ebenso manche syphilitische Erkrankungen
der Knochen und der Gehirnhäute (vgl. Bd. I, S. 277).

Endlich sind zu den Gehirntumoren im weiteren Sinne auch die
Gefässerweiterungen zu rechnen, welche eine solche Grösse haben,
dass sie Druckerscheinungen bewirken. Hierher gehören zunächst
die umfangreichen Aneurysmen der grösseren Gehirnarterien an
der Basis, ferner aber auch die selten vorkommenden bedeutenden
Ektasien der Gehirnsinus.

In einem von mir beobachteten Falle wurde durch eine Ektasie des
Sinus cavernosus, welche nahezu die Grösse einer Faust erreichte, unter
den Erscheinungen eines Hirntumors der Tod herbeigeführt.

Die Wirkungen der Tumoren auf das Gehirn beruhen zum grossen
Theil darauf, dass der normale Schädelinhalt noch um das Volumen
des Tumors vermehrt worden ist ; sie sind daher zunächst und haupt-
sächlich abhängig von der Grösse des Tumors. Doch verhalten sich
die einzelnen Tumoren in dieser Hinsicht verschieden. Bei manchen
Tumoren, welche nicht auf Kosten der Gehirnsubstanz, sondern aus
einem relativ kleinen Keimgewebe zu bedeutendem Umfange sich
entwickeln, kommt zu dem normalen Schädelinhalt das ganze Vo-
lumen des Tumors hinzu: so verhält es sich z. B. bei Echinokocken,
Cysticerken, Dermoidcysten, Aneurysmen, Ektasien der Sinus; auch
die Sarkome pflegen bei ihrem Wachsthum die Gehirnsubstanz nur
wenig in Anspruch zu nehmen. In solchen Fällen wird der Eaum
für den Tumor nur durch Verdrängung anderweitigen Schädelinhalts
gewonnen, und die Tumoren müssen einen im Verhältniss zu ihrer
Grösse bedeutenden Druck ausüben. Andere Tumoren entwickeln
sich mehr oder weniger auf Kosten der Gehirnsubstanz, indem sie
dieselbe gewissermassen aufzehren: ebenso wie manche Gehirnab-
scesse zeitweise nicht mehr Raum einnehmen als die durch die
Eiterung zerstörte Gehirnsubstanz vorher eingenommen hatte, und
deshalb gar keine Druckwirkungen ausüben, so kann es auch bei
Tuberkeln geschehen, dass sie keine oder nur eine unbedeutende
raumbeschränkende Wirkung haben; und selbst bei Gliomen und

Tumoren des Gehirns. 281

Carcinomen ist gewöhnlicli die Raumbeschränkung geringer, als es
dem Volumen des Tumors entsprechen würde.

Durch Tumoren, welche mehr Raum einnehmen als die etwa
verschwundene Gehirnsubstanz, wird die Umgebung mehr oder weniger
verdrängt: bei umfangreichen Tumoren kommen sehr auffallende Dis-
locationen vor, indem z. B. die Theile des Gehirns über die Mittel-
linie hinüber nach der gesunden Seite verdrängt und dabei mannig-
fach verschoben und verzerrt werden. Die Gehirnsubstanz in der
nächsten Umgebung des Tumors ist gewöhnlich von vermindertem
Volumen, blass, trocken, blutleer, zuweilen aber auch von kleinen
Blutergüssen durchsetzt, in manchen Fällen von vermehrter Consi-
stenz, in anderen mehr oder weniger erweicht. Die genauere Unter-
suchung lässt einen höheren oder geringeren Grad von Atrophie und
Degeneration erkennen. Aber auch in Theilen des Gehirns, welche
von dem Tumor weit entfernt liegen, kann durch sogenannte Fern-
wirkung in einer bisher nicht immer genügend verständlichen Weise
Atrophie und Degeneration zu Stande kommen. Je umfangreicher
der Tumor ist, desto mehr ist das ganze Gehirn trocken, blutleer;
an der Oberfläche sind die Gyri abgeflacht, die Sulci schmal, wobei
in der Ausbildung dieser Erscheinungen häufig ein gewisser die
Ausbreitung des Drucks beschränkender Einfluss der Falx und des
Tentorium bemerkbar ist. Die Schädelknochen zeigen sich oft ver-
dünnt durch Resorption von der Innenfläche aus, die Gehirnhäute
entzündlich verdickt. Wie bei allen Drucksteigerungen innerhalb
des Schädels kommt Stauungspapille zu Stande (S. 254), Raum-
beschränkende Tumoren in der hinteren Schädelgrube führen regel-
mässig zu Hydrops ventriculorum (S. 256). Auch Tumoren, welche
sich in den Ventrikeln entwickeln, haben gewöhnlich Flüssigkeits-
erguss zur Folge.

Symptomatologie.

Die Symptome der Gehirntumoren setzen sich zusammen aus
Herderscheinungen und Druckerscheinungen.

Die Herderscheinungen sind Ausfallsymptome und beruhen
auf dem Fehlen der Function derjenigen Gehirntheile, welche durch
den Tumor zerstört oder durch seine unmittelbare Wirkung zur
Atrophie oder Degeneration gebracht worden sind. Die Art der
Herderscheinungen hängt allein ab von der Localität, an welcher
der Tumor sich findet, und von der Ausdehnung, in welcher durch
die unmittelbaren Wirkungen desselben die Gehirnsubstanz functions-
unfähig geworden ist. Daher lässt sich aus der Art der beobach-

282 Krankheiten des Gehirns.

teten Herderscheinungen ein Schluss machen auf den Sitz und die
Ausdehnung des Tumors. Es ist aber auch verständlich, dass es
Tumoren gibt, welche keine bemerkbaren Herderscheinungen machen:
es sind dies entweder solche, welche nur massige Verdrängung der
Gehirnsubstanz ohne bedeutende Zerrung und Atrophie bewirken,
oder solche, bei welchen die Zerstörung der Gehirnsubstanz relativ
indifferente Theile, wie z. ß. das Centrum ovale oder die Klein-
hirnhemisphären betrifft.

Die Druckerscheinungen entstehen dadurch, dass zu dem
normalen Schädelinhalt noch das Volumen des Tumors hinzugekom-
men ist. Der Grad ihrer Ausbildung hängt zunächst ab von der
Grösse des Tumors: kleine Tumoren machen gewöhnlich keine oder
nur unbedeutende Druckerscheinungen, bei grossen Tumoren sind
dieselben sehr ausgebildet. Ausserdem kommt die Schnelligkeit des
Wachsthums in Betracht: wenn ein Tumor langsam wächst, so hat
das Gehirn Zeit sich einigermassen zu accommodiren, indem durch
Abnahme der Cerebrospinal- und Parenchymflüssigkeit so wie auch
durch allmähliche Atrophie der Gehirnsubstanz Raum geschafft wird ;
bei schnell wachsenden Tumoren müssen dagegen die Druckerschei-
nungen bedeutender sein. Endlich ist für die Druckerscheinungen
von Wichtigkeit, wie viel Gehirnsubstanz in Folge der Entwickelung
des Tumors zu Grunde gegangen ist: bei Tuberkeln kommt es vor,
dass sie kaum mehr Raum einnehmen, als vorher von der durch
sie zerstörten Gehirnsubstanz eingenommen wurde, und ähnlich ver-
hält es sich in einzelnen Fällen bei Gliomen und bei Carcinomen
(S. 2S0). In solchen Fällen können die Druckerscheinungen voll-
ständig fehlen. Und wenn dann ausserdem der Tumor an einer
relativ indifferenten Stelle sitzt, so können überhaupt alle merklichen
Erscheinungen fehlen: latente Tumoren.

Aus diesen Erörterungen ergibt sich, dass die Symptomatologie
der Gehirntumoren äusserst mannigfaltig sein muss: in der That
kommen von den latenten Tumoren bis zu denen, welche die schwersten
Erscheinungen machen, alle Zwischenstufen vor, und die vorhan-
denen Symptome zeigen alle möglichen Mischungen von Herd- und
Druckeischeinungen. Wenn es aber auch unmöglich ist, ein für alle
Fälle oder auch nur für die Mehrzahl derselben zutreffendes Sym-
ptomenbild anzugeben, so erscheint es doch zweckmässig, wenigstens
die häufiger vorkommenden Symptome kurz zusammenzustellen.

Eines der häufigsten und frühesten Symptome ist Kopfschmerz;
der Sitz desselben entspricht keineswegs immer der Localität des
Tumors; doch deutet ausgesprochener Stirnkopfschmerz auf Sitz in

Tumoren des Gehirns. 283

den vorderen Theilen, ausgesprochener Hinterhauptsehmerz auf Sitz
in der hinteren Schädelgrube ; und auch ein auf eine Seite beschränkter
Schmerz entspricht gewöhnlich der Seite, auf welcher der Tumor
sich findet. Uebrigens wird man aus Kopfschmerz allein bei der
Vieldeutigkeit dieses Symptoms (S. 75) niemals auf einen Gehirn-
tumor schliessen; dagegen würde Fehlen allen Kopfschmerzes ein
Moment sein , welches einigermassen gegen die Diagnose eines Ge-
hirntumors spräche. Auch Schwindelgefühle in verschiedenen
Formen kommen sehr häufig vor, in besonders ausgeprägter Weise
bei Tumoren in der hinteren Schädelgrube (S. 255). Seltener sind
ausgebildete Zwangsbewegungen verschiedener Art. Mit dem Kopf-
schmerz und Schwindel ist häufig Erbrechen verbunden. In
manchen Fällen zeigen sich Anfälle von Verminderung des Bewusst-
seins oder von vollständiger Aufhebung desselben: es können apo-
plektiforme Anfälle auftreten, die von plötzlicher hyperaemi-
scher Schwellung des Tumors oder von Blutergüssen in denselben
oder in seine Umgebung abhangen können; ferner kommen epilep-
tiforme oder eigentliche epileptische Anfälle vor, besonders
häufig bei Tumoren in der Nähe der grauen Gehirnrinde. Auch
unilaterale oder auf einzelne Muskelgruppen des Gesichts oder der
Extremitäten beschränkte Convulsionen können als Herderscheinungen
auftreten (S. 223). Häufig sind psychische Störungen vorhan-
den: im Anfange besteht oft Gereiztheit oder auch melancholische
Verstimmung und Mangel an Energie; mit zunehmendem Druck
wird immer deutlicher eine allgemeine Abnahme der psychischen
Functionen, Mangel an Gedächtniss, erschwerte Sprache, Apathie,
Somnolenz, zum Schluss zuweilen ein blödsinniger Zustand oder
auch schweres Koma ; seltener sind intercurrente Zustände von Auf-
regung, maniakalische Anfälle u. dgl. Als Herderscheinungen können
je nach dem Sitz des Tumors auftreten unvollständige oder voll-
ständige Aphasie, Anarthrie, Worttaubheit und andere Störungen.
Motilitätsstörungen zeigen sich entweder nur als allgemeine
Muskelschwäche und Unsicherheit der Bewegungen oder als Herd-
erscheinungen je nach dem Sitz des Tumors in Form von Lähmung
einzelner Gehirnnerven (Augeumuskelnerven, Facialis, Hypoglossus),
von Hemiplegien oder Hemiparesen, von gekreuzten (alternirenden,
wechselständigen) Lähmungen (S. 240), seltener von Faraplegien oder
Paraparesen. Sensibilitätsstörungen sind oft nur vom Gehirn-
druck abhängig, wie Flimmern vor den Augen, Ohrensausen, Ameisen-
kriechen und andere verbreitete Paraesthesien oder unvollständige
Anaesthesien; andere sind Herderscheinungen, wie Neuralgie oder

284 Krankheiten des Gehirns.

Anaestliesie des Trigeminus , Amaurose, Hemiopie, Schwerhörig-
keit oder Taubheit, Geruchs- und Geschmacksstörungen, halbsei-
tige Hyperaesthesie oder Anaesthesie. Die Pupillen sind häufig
erweitert, zuweilen auf beiden Seiten ungleich, reagiren wenig auf
Lichteinwirkung. Stuhl- und Harnentleerung sind oft gestört. Zu-
weilen besteht auffallend geringe Frequenz der Herzaction, ver-
minderte Frequenz oder Unregelmässigkeit der Respiration. In ein-
zelnen Fällen ist die Gesammternährung gestört, und es kommt zu
Marasmus, in anderen ist keine Störung der Ernährung bemerkbar,
oder es entwickelt sich sogar eine zunehmende Körperfülle. —
Endlich können noch mancherlei „Fernwirkungen" sich einstellen:
die gewöhnlichste ist die vom Gehirndruck abhängige Stauungspa-
pille ; weniger leicht zu erklären sind manche andere Fernwirkungen,
z. B. Degeneration des Tractus olfactorius, wie ich sie bei einem
Tumor der hinteren Schädelgrube constatirte, Degeneration des
N. opticus, circumscripte Degeneration einzelner entfernt liegender
Gehirnabschnitte u. s. w.

Die Diagnose der Gehirntumoren beruht im Wesentlichen auf
der richtigen Würdigung der vorhandenen Herd- und Druckerschei-
nungen neben gleichzeitiger Berücksichtigung der übrigen Verhält-
nisse und der Anamnese. Es gibt Fälle, bei welchen die Diagnose
unmöglich ist oder nur bis zu einer Vermuthung gelangen kann ; in
anderen Fällen kann die Diagnose gestellt werden, und es lässt sich
zuweilen nicht nur der Sitz, sondern auch die Ausdehnung und selbst
die Art des Tumors mit mehr oder weniger Bestimmtheit angeben.

Es ist im einzelnen Falle Aufgabe des Arztes, sich klar zu machen,
wie weit er mit der Diagnose gehen kann, und wie gross dabei der Grad
der Wahrscheinlichkeit ist. Wer mit der bestimmten Diagnose weiter
geht, als die thatsächlichen Grundlagen erlauben, wird gewöhnlich fehl-
gehen; und selbst im günstigsten Falle hat er nur glücklich gerathen,
aber nicht diagnosticirt. Auch wird man keine hohe Meinung von
der wissenschaftlichen Methode eines Autors haben, der kühne und
durch die Section bestätigte Diagnosen veröffentlicht, während im ein-
zelnen Fall zuweilen die mitgetheilte Krankengeschichte zu einer Be-
gründung der angegebenen Diagnose nicht ausreicht. Nachträgliche Selbst-
täuschungen über das, was man vorher gedacht und gewusst hat, sind
nur bei objectiver Selbstkritik sicher zu vermeiden. In der hiesigen
Klinik gilt die Diagnose nur, so weit sie vor der Section aufgeschrie-
ben worden ist.

Wenn die Symptome eines schweren organischen Gehirnleidens
langsam und allmählich sich entwickeln, ohne dass ein Trauma oder
Caries der Schädelknochen oder überhaupt ein aetiologisches Moment
nachzuweisen ist, wenn ferner das Vorhandensein von Druckerschei-

Tumoren des Gehirns. 285

nungen, unter anderem auch der Nachweis von Stauungspapille auf
eine raumbeschränkende Erkrankung schliessen lässt, so ist die An-
nahme eines Gehirntumors in hohem Grade wahrscheinlich. Von be-
sonderer Wichtigkeit für die Diagnose ist der Verlauf der Krankheit,
welcher im Allgemeinen eine stetige Zunahme der Krankheitserschei-
nungen zeigt; es kann zwar dieser stetige Verlauf unterbrochen wer-
den durch vorübergehende Verschlimmerungen, wie apoplektiforme
oder epileptiforme Anfälle, mehrtägige Schlafsucht, auffallende psy-
chische Störungen; aber auch wenn diese intercurrenten Verschlim-
merungen sich wieder verlieren, kommt es niemals, wie es beim Ge-
hirnabscess häufig geschieht, zu einem Rückgängigwerden der übrigen
Erscheinungen oder selbst zu einer Periode mehr oder weniger voll-
ständiger Latenz, sondern die Erscheinungen nehmen im Uebrigen
stetig zu. Beim Abscess ist ferner seltener ein anhaltender Gehirn-
druck vorhanden, der zu ausgebildeter Stauungspapille führt; meist
ist eine ausreichende Aetiologie nachzuweisen, und zeitweise pflegt
Fieber aufzutreten.

Die Localität des Tumors wird im Wesentlichen erschlossen
aus den vorhandenen Herderscheinungen; doch können auch die
Druckerscheinungen je nach dem Sitz des Tumors einige Differenzen
darbieten, da, wie früher besprochen wurde (S. 251), der Druck nicht
ganz gleichmässig im Schädel sich verbreitet, sondern theils wegen
der Consistenz der Gehirnsubstanz, theils wegen des Widerstandes
der Falx und des Tentorium in seiner Ausbreitung gehemmt und
dadurch einigermassen localisirt wird.

Im Allgemeinen ist in Betreff der Localisirung des Krankheits-
herdes auf die im Früheren gegebene Darstellung der Herderschei-
nungen zu verweisen (S. 214 ff.); doch seien hier noch einige be-
sondere Andeutungen hinzugefügt.

Bei Tumoren in der Nähe der Convexität des Gehirns
treten oft epileptische oder epileptiforme Anfälle auf. Unter an-
derem sind solche Anfälle häufig bei Cysticerken, wenn sie in
grosser Zahl und, wie es dann gewöhnlich der Fall ist, an der Con-
vexität sich finden. An Cysticerken müssen epileptiforme Anfälle
erinnern, wenn sie bei vorher Gesunden im vorgerückten Lebens-
alter, bei welchen keine erbliche Disposition und auch keine andere
Aetiologie vorhanden ist, auftreten, sich rasch häufen und bald unter
steter Vermehrung der Zahl und Intensität der Anfälle das allge-
meine Bild eines schweren Gehirnleidens herbeiführen ; auch Geistes-
störung mit dem Charakter der Depression und Verworrenheit, mit
zunehmender geistiger Schwäche, Schwindel und anderen Gehirn-

286 Krankheiten des Gehirns.

erscheinungen kann, wenn der Fall aus anderen Gründen niclit als
Dementia paralytica aufzufassen ist, den Verdacht auf Cysticerken
begründen ; dagegen ist ein Gehirnleiden mit frühzeitig auftretender
Lähmung fast mit Sicherheit als nicht von Cysticerken abhängig zu
betrachten (Griesinger 1862). Der Nachweis von Cysticerken in
peripherischen Theilen, namentlich unter der Haut, kann unter solchen
Umständen die Diagnose befestigen. — Tumoren, welche Theile der
Cent ralw in düngen ausser Function setzen, haben stückweise
Hemiplegien zur Folge, zuweilen mit unilateralen oder partiellen
epileptiformen Convulsionen (S. 223). Bei Tumoren in der Gegend
der dritten Stirnwindung oder der Insel linkerseits kommt Aphasie
zu Stande (S. 225). Tumoren im Schläfen läppen können Ge-
hörstörungen, imOccipitallappen Sehstörungen bewirken (S. 224).
Wenn ein Tumor in der Gegend der Grosshirnganglien und
der Capsula interna seinen Sitz hat, so kommt es zu mehr oder
weniger vollständiger andersseitiger Hemiplegie. Aber auch bei
einem Tumor an einer anderen Stelle der Grosshirnhemisphäre kann,
wenn er raumbeschränkend wirkt, neben den allgemeinen Druck-
erscheinungen Hemiplegie oder Hemiparese der entgegengesetzten
Körperhälfte auftreten, indem der Druck auf die gleiche Seite stärker
einwirkt. Tumoren der Vierhügel haben Sehstörungen und Stö-
rungen der Augenbewegungen zur Folge.

Bei Tumoren an der Basis in der Gegend des Chiasma
nervorum opticorum, z.B. bei solchen, welche von der Hypo-
physis ausgehen, besteht in vielen Fällen die erste auffallende Herd-
erscheinung in Amblyopie, die häufig schnell bis zu vollständiger
Amaurose fortschreitet. Seltener beobachtet man Amaurose nur des
einen Auges in Folge von Einwirkung auf den einen Nervus opti-
cus vor dem Chiasma oder Hemiopie bei Einwirkung auf den einen
Tractus opticus, oder bei einem von vorn oder von hinten gegen
das Chiasma vordringenden Tumor mediale Hemiopie oder endlich
bei anderweitiger partieller Zerstörung des Chiasma Gesichtsfeldbe-
schränkungen von entsprechender Form. Uebrigens ist dabei zu
berücksichtigen, dass raumbeschränkende Tumoren, auch wenn sie
an anderen entfernten Stellen sitzen, Sehstörungen bewirken können
entweder durch Stauungspapille oder durch anderweitige Fernwir-
kung. — Tumoren in einem Pedu neu lus oder auf einer Seite des
Pons haben oft charakteristische gekreuzte oder wechselständige
Lähmungen zur Folge (S. 240), daneben unter Umständen Neuralgie
oder Anaesthesie des Trigeminus. Bei Tumoren, welche die Me-
dulla oblongata beeinträchtigen, kann der Symptomencomplex

Tumoren des Gehirns. 287

der Bulbärparalyse (S. 244) zu Stande kommen ; ausserdem treten
dabei oft noch verbreitete Paresen und Sensibilitätsstörungen auf,
unter Umständen auch Störungen der Respiration und Circulation,
der Harnsecretion u. s. w. — Bei Tumoren im Kleinhirn sind oft
Störungen der Coordination der Rumpfbewegungen, Schwindelgefühle
von besonderer Art (S. 246) oder selbst Zwangsbewegungen vorhan-
den. — Bei allen raumbeschränkenden Tumoren unterhalb des
Tentorium wird die Ausbreitung des Druckes durch das Tentorium
einigermassen beschränkt; derselbe wirkt daher zunächst besonders
stark auf das Kleinhirn und die Medulla oblongata ein, und aus
diesem Grunde zeigen sich Functionsstörungen in diesen Theilen,
auch wenn sie nicht direct durch den Tumor beeinträchtigt werden.
Im Laufe der Zeit gesellt sich zu raumbeschränkenden Tumoren der
hinteren Schädelgrube constant Hydrops ventriculorum ; dadurch wird
der Druck auf das Grosshirn verbreitet, es entstehen allgemeine
Druckerscheinungen mit Stauungspapille u. s. w. (S. 255).

Für die Diagnose der Art des Tumors, die nur in beson-
deren Fällen genau gemacht werden kann, sind mancherlei Umstände
massgebend. Auf Syphilome würden vorhergegangene oder gleich-
zeitige sonstige syphilitische Erscheinungen hindeuten, auf Carci-
nome oder Tuberkel der Nachweis von Carcinomen oder Tuberkeln
in anderen Organen, auf Cysticerken das Auffinden von Cysticerken
unter der Haut, das Vorhandensein einer Taenia solium u. s. w. Ein
vorhergegangenes Trauma spricht im Allgemeinen nicht für die An-
nahme eines Tumor; wenn aber Abscess oder Meningitis ausgeschlos-
sen ist, so wird man eher an eine entzündliche Neubildung oder an
ein Gliom denken, welches erfahrungsgemäss zuweilen nach trauma-
tischen Veranlassungen sich entwickelt, oder etwa auch an Aneurysmen.
Bei Tumoren in den Grosshirnhemisphären ist die Annahme von Glio-
men, bei Tumoren an der Basis die Annahme von Sarkomen näher
liegend. Im höheren Lebensalter wird man eher Aneurysmen oder Car-
cinome, bei jugendlichen Individuen eher Tuberkel oder Gliome oder
etwa auch Sarkome voraussetzen. Auch etwaige hereditäre Anlagen
können von Bedeutung sein. Schnelle Zunahme der Erscheinungen,
welche auf schnelles Wachsthum des Tumors hindeutet, kommt häu-
figer vor bei malignen als bei anderen Neubildungen. Die Raumbe-
schränkung und damit der Hirndruck pflegt bei gleicher Grösse des Tu-
mors stärker zu sein bei Sarkomen als bei Tuberkeln und durchschnitt-
lich auch wohl grösser als bei Gliomen. Gewisse Arten von Tumoren
haben gewisse Prädilectionsstellen: so kommen Tuberkel besonders
häufig vor im Kleinhirn, Cysticerken an der Convexität u. s. w.

288 Krankheiten des Gehirns.

Therapie.

Eine wirksame Behandlung ist nur selten möglich. In den mei-
sten Fällen ist man auf diätetische und symptomatische Massregeln
unter Vermeidung aller gewaltsamen Eingriffe beschränkt. Genuss
von Spirituosen, Anstrengungen und Aufregungen sind zu vermeiden.
Wichtig ist die Sorge für regelmässigen Stuhlgang; auch kann es
erleichternd wirken, wenn während längerer Zeit durch salinische
Abführmittel reichliche Entleerungen unterhalten werden. Beim
Eintreten heftigerer Kopfschmerzen oder anderweitiger Verschlim-
merungen der Erscheinungen kann die Anwendung der Eisblase auf
den Kopf, die Application einiger Blutegel in die Schläfengegend
oder hinter das Ohr, eines Vesicators in den Nacken, eventuell auch
die Anwendung stärkerer Abführmittel von Nutzen sein. Wo es sich
um Syphilis handelt, ist die energische Behandlung mit Mercurialien
oder unter Umständen auch mit Jodpräparaten indicirt und hat zu-
weilen wesentlichen Erfolg; und da solche Fälle fast die einzigen
sind, welche der Therapie noch eine wesentliche Chance bieten, so
ist es gerechtfertigt, in allen Fällen, bei welchen auch nur der ge-
ringste Verdacht auf Syphilis vorliegt oder auch nur die Möglich-
keit derselben angenommen werden kann, mit Vorsicht eine ent-
sprechende Behandlung zu versuchen. Auch in Fällen, bei welchen
keine Syphilis vorhanden ist, kann das Einreiben von grauer Salbe
in den Nacken oder die innerliche Anwendung von Jodkalium viel-
leicht zuweilen von einigem Nutzen sein.

P. Ladame, Symptomatologie und Diagnostik der Hirngeschwülste.
Berner Dissertation. Würzburg 1865. — M. Bernhardt, Beiträge zur
Symptomatologie und Diagnostik der Hirngeschwülste. Berlin 1881.

Diffuse Creliirnkrankheiten.

Als diffuse Gehirnkrankheiten bezeichnen wir diejenigen, bei
welchen verbreitete anatomische Veränderungen vorhanden sind,
welche Functionsstörungen im ganzen Gehirn oder in grösseren Ab-
schnitten desselben zur Folge haben. Wir rechnen zu den diffusen
Gehirnkrankheiten nicht nur die verbreiteten Erkrankungen der
Gehirnsubstanz selbst, sondern auch die der Gehirnhäute. Ferner
rechnen wir zu den diffusen Erkrankungen auch diejenigen anato-
tomischen Veränderungen, welche zwar in Form einzelner Krankheits-
herde auftreten, bei welchen aber in der Regel diese Herde in so
grosser Zahl vorhanden und so weit über das Gehirn verbreitet sind.

Diffuse Gehirnkrankheiten. Meningitis. 289

dass die dadurch entstehenden functionellen Störungen einen diffusen
Charakter erhalten (multiple Sklerose).

Die diagnostische Unterscheidung der diffusen Gehirnkrankheiten
von den Herderkrankungen kann unter Umständen schwierig sein.
Sie beruht im Wesentlichen darauf, dass bei den diffusen Erkran-
kungen die Erscheinungen nicht auf einen einzelnen Krankheitsherd
sich zurückführen lassen, sondern zur Annahme einer verbreiteten
anatomischen Läsion nöthigen. Doch ist dabei zu berücksichtigen,
dass einerseits auch bei diffusen Gehirnkrankheiten zuweilen einzelne
Localitäten besonders stark ergriffen werden und dadurch Herder-
scheinungen entstehen können, und dass anderseits die Herderkran-
kungen, soweit sie raumbeschränkend wirken, zu allgemeinem Ge-
hirndruck und damit zu diffusen Krankheitserscheinungen führen.
Aus dem letzteren Grunde sind beweisend für das Bestehen einer
diffusen Erkrankung nur solche diffuse Erscheinungen, welche nicht
einfach von Gehirndruck abgeleitet werden können. Endlich ist
noch zu berücksichtigen, dass auch Combinationen von diffusen Er-
krankungen mit Herderkrankungen vorkommen.

Acute Meningitis.

Bei den Gehirnhäuten ist ebenso wie bei den Rückenmarkshäuten
zu unterscheiden die Entzündung der Dura mater als Pachymeningitis
und die Entzündung der Arachnoidea und der Pia mater als Leptomenin-
gitis. In vielen Fällen sind alle Gehirnhäute gleichzeitig ergriffen, und
besonders häufig geht die Entzündung von der einen Haut auf die andere
über. Daher ist eine genaue Trennung der Entzündungen der verschie-
denen Häute nur pathologisch- anatomisch ausführbar.

Ausser der acuten Meningitis, welche klinisch besonders wichtig ist,
und welche immer gemeint ist, wenn man von Meningitis ohne weiteren
Zusatz redet, gibt es auch eine chronische Form; dieselbe ist in ihrer
Aetiologie und Symptomatologie so verschieden von der acuten, dass wir
sie in einem besondern Capitel behandeln. Dagegen sind die Meningitis
cerebro-spinalis epidemica und die Meningitis tuberculosa, welche gewöhn-
lich von der sogenannten Meningitis simplex getrennt abgehandelt wer-
den, nur aetiologisch gesonderte Formen, während die Symptomatologie
in allen wesentlichen Punkten übereinstimmt. Wir glauben deshalb die
üebersichtlichkeit zu fördern, wenn wir diese Formen gemeinschaftlich
besprechen.

Anatomisches Terhalten.

Die acute Pachymeningitis ist gewöhnlich auf eine circum-
scripte Stelle der harten Hirnhaut beschränkt. An der äusseren
Lamelle derselben, welche dem Periost der inneren Fläche der

Lieber meist er, Spec. Path. u. Therapie. II. 19

290 Krankheiten des Gehirns.

Schädelknochen entspricht, zeigt sich zunächst starke Gefässinjection^
oft mit Ekchymosirung; später kommt es zu fibrinösen Auflagerungen
oder zu Eiterbildung auf der äusseren Fläche der Dura mater (Pachy-
meningitis externa) oder auch zu eiteriger Infiltration der Dura mit
Auflockerung und Erweichung derselben, zuweilen mit Eiterbildung
auf ihrer inneren Fläche (Pachymeningitis interna). Durch die Ei-
terung kann sowohl die Dura als der Knochen arrodirt oder stellen-
weise zerstört werden. Auch kann in besonderen Fällen der Eiter nach
aussen sich entleeren, indem an den präformirten Oeffnungen oder
an traumatisch oder cariös zerstörten Stellen die Schädelknochen
durchbrochen werden; so kann z. B. der Eiter in das innere und
mittlere Ohr und nach Perforation des Trommelfells nach aussen
durchbrechen. In anderen Fällen kommt es zu Heilung mit fester
Verwachsung der Dura mater mit dem Knochen. Häufig greift die
Pachymeningitis auf die weichen Gehirnhäute über und bewirkt
Leptomeningitis. In anderen Fällen führt sie zu Abscessbildung im
Gehirn. Bei etwaiger Pachymeningitis in der Nähe der venösen
Sinus der Dura mater kann Thrombose derselben entstehen (s. u.).
Die acute Leptomeningitis hat in der Regel eine diffuse Ver-
breitung und kann die ganze Oberfläche des Gehirns einnehmen oder
sich sogar noch auf die weichen Rückenmarkshäute erstrecken; in der
Mehrzahl der Fälle ist aber vorherrschend entweder die Convexität
oder die Basis des Gehirns betroffen. Die tuberculöse Meningitis
pflegt vorzugsweise an der Basis ausgebildet zu sein, erstreckt sich
aber auch nicht selten gegen die Convexität und auf die weichen
Rückenmarkshäute. Die epidemische Meningitis kann die ganze
Ausdehnung der Gehirn- und Rückenmarkshäute befallen, pflegt aber
ebenfalls an der Basis die stärkste Ausbildung zu erreichen. Bei den
anderen Formen von Meningitis ist dagegen meist vorzugsweise die
Convexität des Gehirns befallen. — Die Pia mater ist injicirt, ge-
trübt, durch Infiltration verdickt. Zwischen Pia und Arachnoidea,
in den sogenannten Subarachnoidealräumen , bilden sich weissgelbe
oder grüngelbe, bald mehr fibrinöse, bald mehr serös- eiterige oder
rein eiterige Exsudatmassen, welche besonders da sich anhäufen, wo
grössere Zwischenräume zwischen Arachnoidea und Pia mater be-
stehen, an der Convexität haupstächlich zwischen den Gehirnwin-
dungen, an der Basis zwischen den Pedunculi und dem Chiasma,
in der Umgebung der Medulla oblongata, in der Fossa Sylvii und
den übrigen grösseren Gehirnspalten. Die aus dem Gehirn austre-
tenden Nerven, soweit sie von dem Exsudat umschlossen werden,
sind zuweilen in eiteriger Erweichung begriffen ; auch die Oberfläche

Meningitis. 291

des Gehirns kann an Stellen, wo die Entzündung besonders intensiv
ist, Andeutungen von eiteriger Infiltration und Erweichung zeigen.
Bei Meningitis an der Basis kommt es in Folge von Fortsetzung des
entzündlichen Prozesses auf das Ependym der Ventrikel und die
Plexus chorioidei in der Regel zu einem entzündlichen Flüssigkeits-
erguss in die Ventrikel (Hydrocephalus acutus), der serös, serös-ei- ,
terig oder rein eiterig sein kann; die Gehirnsubstanz in der Um-
gebung der Ventrikel ist dabei gewöhnlich in hydrocephalischer
Erweichung begriffen.

Miliartuberkel in den weichen Gehirnhäuten können in einzelnen
Fällen ohne oder fast ohne Entzündung in der Umgebung vorkom-
men; in der Regel aber führt die Entwickelung derselben zu mehr
oder weniger ausgebildeten entzündlichen Veränderungen in den Ge-
hirnhäuten, zu Meningitis tuberculosa. Die Miliartuberkel in
den weichen Gehirnhäuten sind gewöhnlich kleiner als in den mei-
sten anderen Organen: sie können die Grösse von feinen Sandkörnern
haben, erreichen zum Theil auch die Grösse eines Mohnkornes, sel-
tener die eines Hirsekornes oder mehr. Gewöhnlich sind sie am
reichlichsten vorhanden an der Basis im Verlauf der arteriellen Ge-
lasse, so namentlich in der Fossa Sylvii, in der Umgebung des Chi-
asma, in der Gegend der Medulla oblongata, nicht selten auch in
der Pia mater des Rückenmarks. An diesen Stellen pflegt auch
die Meningitis am meisten ausgebildet zu sein; sie ist gewöhnlich
vorzugsweise eine Meningitis basilaris und führt deshalb auch zu
entzündlichem Flüssigkeitserguss in die Ventrikel.

Der Hydrocephalus acutus der Kinder wurde von der älteren
Pathologie als eine selbständige Krankheit angesehen; später lernte man
die tuberculöse Basilarmeningitis als die gewöhnliche Grundlage derselben
kennen. Uebrigens kommt bei Kindern in selteneren Fällen auch eine
nicht auf Tuberkelentwickelung beruhende Meningitis aus unbekannter
Ursache (Meningitis simplex) vor, die, wenn sie an der Basis sich ent-
wickelt, ebenfalls acuten Hydrocephalus zur Folge hat.

Aetiologie.

Die Aetiologie der Menigitis ist in manchen Beziehungen über-
einstimmend mit der des Gehirnabscesses.

Meningitis simplex
entsteht in der Mehrzahl der Fälle in Folge von deutlich erkenn-
baren Ursachen, und oft ist auch mehr oder weniger deutlich der
Weg zu verfolgen, auf welchem der Entzündungserreger zu den wei-
chen Gehirnhäuten gelangt sein kann. Die Krankheit ist häufig die

19*

292 Krankheiten des Gehirns.

Folge eines Trauma, welches den Schädel betroffen hat, besonders
wenn dabei ein Schädelknochen verletzt wurde, eine Fractur oder
Fissur entstanden ist, ein Fremdkörper im Knochen stecken blieb,
zuweilen aber auch, ohne dass eine Knochenverletzung äusserlich
nachweisbar ist. Nicht immer schliessen die schweren Erscheinun-
gen der Meningitis sich unmittelbar an die Verletzung oder an ihre
nächsten Folgen an ; es kommt vor, dass die Meningitis erst Wochen
oder Monate nach dem Trauma sich zeigt. — Viele Fälle von Me-
ningitis entstehen in Folge von Eiterung in der Umgebung der
Gehirnhäute: besonders häufig folgt sie auf Caries der Felsenbeins,
seltener des Siebbeins oder anderer Schädelknochen oder auch der
oberen Halswirbel. Auch Periostitis der äusseren Fläche der Schädel-
knochen und selbst Eiterungen in der Kopfhaut können zu Menin-
gitis führen. In allen diesen Fällen pflegt zunächst Pachymeningitis
zu entstehen, die aber meist schnell mit Leptomeningitis sich ver-
bindet. Auch Gehirnabscess kann Meningitis bewirken ; seltener ist
sie die Folge von Tumoren, haemorrhagischen Herden, Erweichungs-
herden und dgl. — Eiterige Meningitis kommt ferner vor bei Pyae-
mie und Puerperalfieber, bei brandigem Decubitus oder anderwei-
tiger Gangrän, in selteneren Fällen auch bei einfachen Eiterungen
in den verschiedensten Organen. Es liegt dabei nahe, an Verschlep-
pung der Entzündungserreger durch die Blutcirculation zu denken
und die Affection als metastatische Meningitis zu bezeichnen.
In ähnlicher Weise ist vielleicht zu deuten die secun dar e Menin-
gitis, die zuweilen bei Erysipelas, Endocarditis, Pneumonie, Pleuri-
tis, acutem Gelenkrheumatismus, Abdominaltyphus, Diphtherie, acuten
Exanthemen und anderen schweren Krankheiten vorkommt; in man-
chen dieser Fälle ist vielleicht die Annahme berechtigt, dass es sich
dabei um eine directe Einwirkung der specifischen Mikrobien der
betreffenden Krankheiten auf die Gehirnhäute handle; doch sieht
man zuweilen auch secundäre Meningitis zur Zeit des Vorkommens
epidemischer Meningitis ungewöhnlich häufig auftreten. Bei kachek-
tischen Individuen, nach langwierigen schwächenden Diarrhöen, bei
Morbus Brightii kann Meningitis ohne anderweitige nachweisbare
Ursache vorkommen. — In seltenen Fällen hat man nach der Ein-
wirkung strahlender Hitze auf den Kopf, namentlich nach intensiver
Bestrahlung durch die Sonne, eiterige Meningitis beobachtet. Nur
ausnahmsweise entsteht bei bisher gesunden Individuen, bei Kindern
häufiger als bei Erwachsenen, eine Meningitis, deren Ursachen gänz-
lich unbekannt sind, oder für die man höchstens eine Erkältung als
Ursache anführen kann: sogenannte spontane Meningitis.

Meningitis. 293

Meningitis cerebrospinalis epidemica

kommt in ausgebildeten Epidemien vor; ausserdem aber tritt sie
auch in verzettelten Fällen scheinbar sporadisch auf, so dass nur
die Zusammenfassung grösserer Localitäten und Zeiträume den epi-
demischen Charakter erkennen oder vermuthen lässt. Die meisten
Epidemien fallen auf den Winter und den Frühling. Gewöhnlich
werden jüngere Individuen etwa bis zum 20. oder 30. Lebensjahre
in relativ grösserer Zahl betroffen. Die Krankheit befällt meist
vorzugsweise die ärmeren Klassen und kommt besonders häufig vor
in Casernen, Arbeitshäusern, Gefängnissen und anderen Anstalten,
in welchen viele Menschen zusammenleben ; manche Epidemien sind
ausschliesslich auf das Militär beschränkt. Beispiele von Verschlep-
pung durch Truppendislocationen oder auch durch einzelne Indivi-
duen werden häufig beobachtet. Die Krankheit scheint nicht direct
contagiös zu sein; eher dürfte sie zu den contagiös-miasmatischen
Krankheiten gehören (vgl. Bd. I. S. 83). Die Träger des Giftes und
die Wege der Infection sind bisher vollständig unbekannt.

Die Meningitis epidemica hat, nachdem schon vorher einzelne Epi-
demien vorgekommen waren (Genf 1805, Grenoble 1814, Vesoul 1822),
zum ersten Male im Jahre 1837 eine grössere Verbreitung erlangt, und
zwar zunächst im südlichen Frankreich. Später breitete sie sich weiter
in Frankreich aus und zwar vorzugsweise auf die Garnisonen beschränkt
und mit diesen bei Garnisonswechsel weiter ziehend, kam auch nach
Algier, Italien, Nordamerika, Dänemark, Grossbritannien. Seit 1850 hatte
während einiger Jahre in Europa die epidemische Verbreitung ganz auf-
gehört, trat aber später wieder in Schweden und Norwegen auf. In
Deutschland, wo früher nur einzelne unbedeutende Epidemien vorge-
kommen waren (Dorsten an der Lippe 1823, Würzburg 1851) hat die
Krankheit seit den Jahren 1863 und 1864 eine grosse Verbreitung erlangt.

Die Krankheit wurde anfangs gewöhnUch zu den typhösen Krank-
heiten gerechnet und als Cerebraltyphus von anderen Formen des Ty-
phus unterschieden. Auch jetzt noch sind manche Aerzte der Ansicht,
die Krankheit müsse, weil sie eine Infectionskrankheit ist, zu den All-
gemeinkrankheiten gerechnet werden. Dagegen hat F. N i e m e y e r schon
im Jahre 1865 den Nachweis geliefert, dass es sich um eine locale In-
fectionskrankheit handelt, bei welcher der Krankheitserreger in der Regel
nur auf die Gehirn- und Rückenmarkshäute einwirkt. In der That er-
klären sich aus der Aflfection der Gehirn- und Rückenmarkshäute in ge-
nügender Weise alle Erscheinungen der Krankheit, und es liegt kein
Grund vor, eine Einwirkung der Mikrobien auf andere Organe anzu-
nehmen (vgl. Bd L S. 21).

Ich selbst hatte Gelegenheit im Jahre 1871 die Krankheit in Basel
und Umgegend in massiger epidemischer Ausbreitung zu beobachten. In
Tübingen und in weiterem Umkreise kommt sie seit 1874 in häufigeren
sporadischen Fällen vor.

294 Krankheiten des Gehirns.

Meningitis tuberculosa

kommt sowohl bei Erwachsenen als bei Kindern häufig vor als Theil-
erscheinung einer über zahlreiche Organe verbreiteten Eruption von
Miliartuberkeln, der allgemeinen acuten Miliartuberculose. Zuweilen
aber, und zwar bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen, tritt auch
tuberculöse Meningitis auf, ohne dass gleichzeitig in anderen Or-
ganen eine Entwickelung von Miliartuberkeln stattfindet. In den
meisten Fällen ist die Krankheit secundär und abzuleiten von älteren
tuberculösen Affectionen in den Lungen, dem Urogenitalapparat, den
Lymphdrüsen; in einzelnen Fällen aber tritt sie primär auf bei In-
dividuen, bei welchen ausser der frischen Miliartuberculose der Ge-
hirnhäute keinerlei ältere oder frische tuberculöse Affection nach-
gewiesen werden kann. Das letztere kommt vorzugsweise vor bei
Kindern, deren Eltern an Lungenphthisis oder anderen tuberculösen
Affectionen litten oder von den Voreltern her hereditär mit Tuber-
culöse behaftet waren; und es spricht dieses Vorkommen in deut-
lichster Weise für die auch aus anderen Erfahrungen sich ergebende
Anschauung, nach welcher bei der hereditären Uebertragung der
Tuberculöse nicht nur, wie man gewöhnlich meint, eine gewisse con-
stitutionelle Schwäche, eine Disposition zu tuberculösen Erkrankun-
gen übertragen wird, sondern vielmehr, ähnlich wie bei der Syphilis,
das specifische Gift der Krankheit selbst von den Eltern auf die
Kinder übergehen, bei diesen unter Umständen lange Zeit oder für
immer latent bleiben, aber auch früher oder später plötzlich zur
Entwickelung kommen kann (vgl. Bd. I. S. 34). Die tuberculöse
Meningitis ist im ersten Lebensjahre selten; am häufigsten kommt
sie vor zwischen dem 2. und 6. Jahre; nach dem 10. Lebensjahre
ist sie wieder seltener. Für besonders disponirt gelten Kinder von
zartem Körperbau, mit feiner Haut, durchscheinenden Venen, bläu-
licher Sklera, die eine auffallend frühzeitige geistige Entwickelung
zeigen. Veranlasst wird der Ausbruch häufig durch andere Krank-
heiten, wie Masern, Typhus, Keuchhusten, oder durch ein Trauma
mit Verletzung oder Erschütterung des Kopfes, durch frühzeitige
geistige Anstrengungen, durch Erkältungen u. s. w. — Bei Erwach-
senen kommt die Meningealtuberculose am häufigsten als Enderschei-
nung einer lange bestehenden anderweitigen Tuberculöse vor.

Symptomatologie.

Die Symptome der Meningitis sind abhängig von den pathologisch-
anatomischen Veränderungen ; und da diese in den einzelnen Fällen eine
sehr verschiedene Intensität, eine verschiedene Ausdehnung und einen

Meningitis. 295

verschiedenen Sitz haben, so ist es verständlich, dass die Krankheits-
bilder, welche durch Meningitis hervorgerufen werden, höchst mannig-
faltig sein können. Die Verschiedenheit der Aetiologie kommt dabei
weniger in Betracht; sie ist nur insofern von Bedeutung, als sie von
Einfluss sein kann auf die Intensität und den Verlauf der Krankheit und
ausserdem auf die Localisation des Prozesses, indem z. B. manche Ur-
sachen häufiger Meningitis der Convexität, andere häufiger Meningitis der
Basis hervorrufen. Es kann aber z. B. das Symptomenbild bei einem
Falle von Meningitis tuberculosa genau das gleiche sein wie bei einem
Falle von Meningitis epidemica; und anderseits hat man schon wieder-
holt hervorgehoben „die proteusartig wechselnde Gestaltung des Krank-
heitsbildes", welche die Meningitis epidemica in den verschiedenen Epi-
demien und Einzelfällen zeigt. — Am meisten übereinstimmend in den
verschiedenen Fällen sind die diffusen Erscheinungen: bei diesen
besteht die Verschiedenheit wesentlich nur in Intensitätsunterschieden.
Ausserordentlich wechselnd sind dagegen die localen Störungen,
welche in directer Weise von dem Sitz und der Ausbreitung der Er-
krankung abhängig sind.

Die Krankheit ist mit Fieber verbunden, welches im Allge-
meinen stärker zu sein pflegt als bei anderen Gehirnkrankheiten,
meist aber doch nur massige Grade (390—40**) erreicht. Dasselbe
beginnt zuweilen mit einem Frostanfall, in seltenen Fällen mit aus-
gebildetem Schüttelfrost. Der Verlauf ist atypisch, zeigt oft unregel-
mässige Exacerbationen und Remissionen. In einzelnen Fällen kann
es geschehen, dass die Temperatur ungewöhnlich hohe, hyperpy-
retische Grade (42 o und darüber) erreicht. Häufiger kommt es vor,
dass die Temperatur vorübergehend oder dauernd niedriger ist, als
man bei der Ausdehnung des entzündlichen Prozesses und bei der
Schwere der übrigen Erscheinungen erwarten würde ; unter Umstän-
den ist sie dabei gar nicht oder nur wenig über die Norm gesteigert.
Die hyperpyretische Temperatur führt meist schnell zum Tode; und
auch die niedrige Temperatur bei sonst schweren Erscheinungen
deutet auf eine bedeutende Störung der Wärmeregulirung und ist
von ungünstiger prognostischer Bedeutung.

Im Uebrigen sind im Anfange vorwiegend Re izungs er sc hei -
n u n g e n vorhanden, während später die Lähmungserscheinungen
vorherrschen. — Eines der frühesten und constantesten Symptome
ist Kopfschmerz, gewöhnlich von bedeutender Heftigkeit, über
den die Kranken im Anfang ausdrücklich klagen, und der später,
wenn das Bewusstsein gestört ist, oft noch durch Greifen nach dem
Kopf und Wimmern angedeutet wird. Daneben bestehen oft Schmerzen
im Nacken und Rücken, zuweilen auch, besonders bei gleichzeitiger
Meningitis spinalis, eine allgemeine Hyperaesthesie,so dass
alle Berührungen der Haut schmerzhaft empfunden werden. Häufig

296 Krankheiten des Gehirns.

treten tonische und klonische Krämpfe auf: Contractur der
Nackenmuskeln, Trismus, Zähneknirschen, Zuckungen im Gesicht
oder in anderen Muskelgebieten; allgemeine Convulsionen sind bei
Kindern häufig, bei Erwachsenen selten. Damit verbinden sich psy-
chische Reizungserscheinungen: es besteht Schlaflosigkeit,
Aufregung, oft grosse Unruhe und Jactation, Empfindlichkeit gegen
Licht, Geräusch, Berührung, zuweilen auch Funkensehen, Ohren-
sausen; die psychischen Functionen sind gestört, oft kommt es zu
lauten Delirien. Später treten psychische Lähmungserschei-
nungen ein: die geistige Thätigkeit nimmt immer mehr ab, der
Kranke wird apathisch, somnolent, unempfindlich gegen äussere Reize
und verfällt endlich in einen Zustand von Stupor oder Koma. In
manchen Fällen zeigen sich im späteren Verlauf mehr oder weniger
deutliche motorische Lähmungen: selten ist ausgebildete Hemi-
plegie, häufiger kommen Lähmungen einzelner Gehirnnerven, unvoll-
ständige Lähmungen einzelner Extremitäten oder einzelner Muskel-
gruppen vor.

Häufig tritt Erbrechen auf, oft schon im Anschluss an die
ersten Krankheitserscheinungen; dasselbe ist zuweilen äusserst heftig
und kann sogar, wie ich in zwei Fällen beobachtete, zu Ruptur des
Magens führen. Der Bauch ist oft im Anfang eingezogen, mulden-
förmig vertieft; später, mit dem Eintritt der Lähmungserscheinungen,
wird er aufgetrieben. Gewöhnlich besteht hartnäckige Stuhlver-
stopfung. Die Pupillen sind im Anfang häufig verengt, später
gewöhnlich bedeutend erweitert, wenig reagirend, zuweilen auf bei-
den Seiten von verschiedenem Verhalten. Der Puls zeigt anfangs
meist die dem Grade der Temperatursteigerung entsprechende Fre-
quenz; es kommt aber auch vor, und dieses Symptom kann dia-
gnostisch wichtig sein, dass während einiger Zeit die Pulsfrequenz
ungewöhnlich gering ist. Mit dem Eintritt der Lähmungserschei-
nungen wird der Puls äusserst frequent und schwach. Die Respi-
ration wird gewöhnlich gegen das Ende hin unregelmässig; zu-
weilen kommt ein wirkliches Aussetzen der Athmung vor, abwech-
selnd mit zeitweise stärkerem Athmen, wie es einer verminderten
Erregbarkeit der respiratorischen Centren entspricht und als inter-
mittirende Respiration oder gewöhnlich als Cheyne-Stokes'sches
Phänomen bezeichnet wird.

Je nach der Localisation des entzündlichen Prozesses sind von
diesen Erscheinungen bald die einen, bald die anderen mehr aus-
gebildet.

Bei Meningitis an der Convexität sind gewöhnlich die

Meningitis. 297

mehr diffusen Erscheinungen, die psychischen Reizungszustände und
später die Erscheinungen des Hirndrucks vorherrschend.

Bei Meningitis an der Basis sind sowohl Druckerschei-
nungen vorhanden (zum Theil abhängig von dem Hydrocephalus
acutus), als auch locale Störung im Gebiete der einzelnen Gehirn-
nerven, und zwar meist Lähmungserscheinungen, denen nur in ein-
zelnen Fällen deutliche Eeizungserscheinungen vorhergehen. So
kommt dabei z. B. vor Amblyopie und Amaurose, Lähmung von
Augenmuskelnerven auf einer oder auf beiden Seiten und in Folge
dessen Ptosis und verschiedene Formen von Schielen und Doppel-
sehen; auch die anfängliche Verengerung und spätere Erweiterung
der Pupille kann auf directer Reizung und späterer Lähmung des
Oculomotorius beruhen. Ferner kann vorkommen Anaesthesie im
Gebiete des Trigeminus, Lähmung der Kaumuskeln, des Facialis,
des Hypoglossus, Schwerhörigkeit auf einem oder beiden Ohren.
Seltener sind im Anfange Reizungserscheinungen im Gebiete dieser
Nerven, wie spastische Contractionen einzelner Augenmuskeln, neur-
algische Schmerzen im Gebiete des Trigeminus, tonischer Krampf
der Kaumuskeln (Trismus), tonische und klonische Krämpfe im Ge-
biete des Facialis. Eine anfängliche Verminderung und spätere
excessive Steigerung der Pulsfrequenz kann auf Reizung und Lähmung
des N. vagus bezogen werden.

Wenn zugleich Meningitis spinalis besteht, so sind gewöhn-
lich die Nacken- und Rückenschmerzen besonders ausgebildet; zu-
weilen sind auch Schmerzen in den Extremitäten vorhanden, welche
durch active oder passive Bewegungen der Wirbelsäule gesteigert
werden, ferner allgemeine Hyperaesthesie, bei der jede Berührung
schmerzhaft ist. Häufig sind tonische Krämpfe in den Nackenmus-
keln vorhanden („Genickkrampf") ; zuweilen ist schon die Lage des
Kranken im Bett einigermassen charakteristisch, indem der Kopf
stark rückwärts gezogen ist und der Kranke deshalb auf der Seite
liegt; auch kann ausgebildeter Opisthotonus oder Orthotonus vor-
kommen, so dass der Kranke im Bett nicht aufgerichtet werden
kann. Seltener ist im späteren Verlauf deutliche Paralyse oder Parese
der Extremitäten bemerkbar.

Wenn schnell eine grosse Menge von Exsudat in den Gehirn-
häuten oder in den Ventrikeln gebildet wird, so entwickeln sich
früh die Erscheinungen des Gehirndrucks: die Reizungserscheinungen
haben dann nur eine kurze Dauer oder kommen gar nicht zur Be-
obachtung, die psychischen Lähmungserscheinungen sind vorherr-
schend unf führen meist schnell zum Tode.

298 KrankKeiten des Gehirns.

Verlauf und Ausgänge der Meningitis sind je nach der In-
tensität der Erkrankung und je nach der zu Grunde liegenden Ur-
sache sehr verschieden.

Die Meningitis simplex nimmt gewöhnlich einen sehr acuten
Verlauf. Die Prognose ist im Allgemeinen ungünstig, hängt aber
einigermassen von der Natur des Falles ab. Bei der durch Trauma
oder Knochencaries entstandenen Form kommen nur in seltenen Fäl-
len Heilungen zu Stande; die metastatische und die secundäre Me-
ningitis verlaufen ebenfalls meist letal; die ohne bekannte Ursache
namentlich bei Kindern auftretende Meningitis geht häufiger in Hei-
lung über, doch bleibt als Nachkrankheit oft chronischer Hydroce-
phalus zurück (s. u.).

Die Meningitis epidemica beginnt gewöhnlich plötzlich mit
stürmischen Erscheinungen: das Fieber wird oft durch Frostanfall
eingeleitet, es besteht starker Kopfschmerz, heftiges Erbrechen,
Nackenstarre, psychische Reizungserscheinungen, zu denen in den
schweren Fällen bald Lähmungserscheinungen hinzutreten. Häufig
zeigen sich Herpes-Eruptionen an den Lippen, am Kinn, am Halse,
oft auch an anderen Hautstellen; seltener sind Roseola, Petechien,
Urticaria oder andere zufällige Exantheme. Bei ungünstigem Ver-
lauf erfolgt der tödtliche Ausgang meist innerhalb 5 bis 10 Tagen;
in den schwersten Fällen kann auch schon in den ersten Stunden
oder Tagen der Tod eintreten (Meningitis fulminans). Bei günstigem
Verlauf beginnen nach Ablauf von etwa S Tagen die Erscheinungen
abzunehmen. Neben den ausgebildeten Fällen kommen auch unaus-
gebildete vor, bei welchen Kopfschmerz mit Erbrechen, Fieber,
Nackenschmerzen und vielleicht etwas Nackenstarre die einzigen Er-
scheinungen bleiben und die Krankheit bald rückgängig wird. Die
Mortalität ist verschieden. Bei grösseren Epidemien ergibt sich ge-
wöhnlich in mehr als der Hälfte der Fälle Genesung, besonders wenn
auch die weniger ausgebildeten Fälle mitgerechnet werden ; die Mor-
talität beträgt dabei etwa 20 bis 40 Procent. Bei kleineren Epide-
mien und besonders, wenn nur die ausgebildeten Fälle gezählt werden,
erhält man oft eine Mortalität von mehr als 50 Procent.

Der Meningitis tuberculosa gehen namentlich bei Kindern
oft während längerer Zeit unbestimmte Vorboten voraus: die Kinder
zeigen ein verstimmtes Wesen, sind leicht gereizt, dabei oft träge
und schläferig, klagen zeitweise über Kopfschmerz; zuweilen tritt
Erbrechen ein, der Bauch ist eingezogen, es besteht Stuhlverstopfung;
Zähneknirschen im Schlaf und plötzliches Auffahren, zuweilen mit
einem Schrei (Cri hydrocephalique), kommt häufiger vor als beige-

Meningitis. 299

simden Kindern. In manchen Fällen entwickeln sich aus diesen Er-
scheinungen allmählich die schwereren Symptome ; in anderen Fällen
treten dieselben plötzlich ein, oft mit allgemeinen Convulsionen, auf
welche dann meist bald Lähmungserscheinungen folgen. Der Ver-
lauf kann sich über Wochen hinziehen; auch kommt vorübergehen-
der Nachlass der Erscheinungen vor; endlich führt schweres Koma
mit excessiver Pulsfrequenz, unregelmässiger und aussetzender Ee-
spiration, aufgetriebenem Bauch, erweiterten Pupillen zum Tode. Die
Prognose ist bei der Meningitis tuberculosa nahezu absolut ungünstig.
Zwar zeigen unzweideutige Erfahrungen, dass in seltenen Fällen
Miliartuberkel der Pia mater obsolesciren und die Meningitis zur
Heilung kommen kann; aber es erfolgen gewöhnlich früher oder
später Nachschübe, welche zum Tode führen.

Nachkrankheiten sind bei den nicht tödlich verlaufenden
Fällen von Meningitis epidemica und Meningitis simplex ziemlich
häufig. In manchen Fällen bleibt chronische Meningitis und
chronischer Hydr ocephalus zurück (s.u.). Ferner kommen
als Nachkrankheiten vor schwere Gehörstörungen oder Seh-
störungen, entweder nach intracranieller Läsion der entsprechen-
den Nerven oder häufiger in Folge von Fortpflanzung der Entzündung
in der Scheide derselben auf die betreffenden Sinnesorgane. Seltener
sind Lähmungen von Gehirnnerven oder Rückenmarksnerven, quali-
tative psychische Störungen u. s. w.

Die Diagnose der Meningitis gründet sich einerseits auf die
schweren Störungen der Gehirnfunctionen, die mit massigem Fieber
einhergehen; und anderseits ist, da Meningitis ohne bestimmte Ur-
sache nur selten vorkommt, für die Diagnose massgebend der Nach-
weis irgend eines der gewöhnlichen aetiologischen Momente. Während
für die allgemeine Diagnose der Meningitis schon die diffusen Er-
scheinungen ausreichen, lässt sich auf den Sitz und die Ausbreitung
der Krankheit im einzelnen Falle erst schliessen aus den mehr loca-
len Erscheinungen. Endlich wird die Art der Meningitis im Wesent-
lichen erschlossen aus den aetiologischen Verhältnissen. Wenn ein
Trauma vorherging, wenn Otorrhoe besteht, oder wenn eine Krank-
heit vorhanden ist, welche zu metastatischer oder secundärer Menin-
gitis führen kann, so wird man Meningitis simplex annehmen. Wenn
solche aetiologische Momente ausgeschlossen sind, aber epidemische
Meningitis in der Gegend vorkommt, so wird man diese diagnosti-
ciren, namentlich dann, wenn die Krankheit plötzlich aufgetreten ist,
und wenn neben den Gehirnerscheinungen zugleich Erscheinungen
von Seiten des Rückenmarks sich zeigen. Ein ausgebildeter Herpes

300 Krankheiten des GeMrns.

facialis spricht ebenfalls für diese Diagnose. Endlich wird man an
Meningitis tuberculosa denken bei Individuen, bei welchen ältere
tuberculöse Affectionen nachgewiesen werden können, oder bei Kin-
dern aus Familien, in welchen Tuberculöse vorkommt; in einzelnen
Fällen kann die Diagnose der Meningitis tuberculosa unterstützt
werden durch den ophthalmoskopischen Nachweis von Miliartuberkeln
in der Chorioidea.

Es kommt in der Praxis nicht selten vor, dass der Arzt schwere
Gehirnerscheinungen, welche gar nicht auf einer anatomischen Verände-
rung im Schädel beruhen, auf Meningitis bezieht. Es geschieht dies am
häufigsten bei den Störungen der Gehirnfunctionen, welche von schwerem
Fieber abhangen (s. u.), z. B. bei Abdominaltyphus, bei Erysipelas, bei
Pneumonie. Man wird im Allgemeinen die Störungen für blos febrile
erklären können, wenn sie sich von der Temperatursteigerung abhängig
zeigen, dagegen an anatomische Veränderungen oder andere Ursachen
denken müssen, wenn die vorhandene oder die vorhergegangene Tempe-
ratursteigerung nicht ausreicht dieselben zu erklären. Dem aufmerk-
samen Beobachter, welcher regelmässige Temperaturbestimmungen macht
und dieselben richtig würdigt, wird gewöhnlich die Unterscheidung nicht
schwer sein. Namentlich bei der croupösen Pneumonie der Kinder kommt
es sehr häufig vor, dass im Anfange wegen des Auftretens von Convul-
sionen, auf welche heftige Delirien oder schwerer Sopor folgen, eine
Meningitis diagnosticirt wird. So oft ich zur Consultation gebeten werde
bei einem Falle von Meningitis bei einem Kinde, gehe ich hin mit der
stillen Hoffnung, dass es möglicherweise gelingen werde, eine Pneumonie
nachzuweisen, und diese Hoffnung ist in nicht wenigen Fällen in Er-
füllung gegangen. Es ist in solchen Fällen die richtige Diagnose von
entscheidender Bedeutung, weil gewöhnlich, sobald die Pneumonie er-
kannt worden ist, statt der bisherigen ungünstigen Prognose eine fast
vollständig günstige gestellt werden kann.

Therapie.

Bei frischer Meningitis ist hauptsächlich ein sogenanntes anti-
phlogistisches und zugleich ein ableitendes Verfahren indicirt. Durch
andauernde Anwendung der Eisblase auf den Kopf und eventuell
auch auf Nacken und Rücken, so wie durch Blutegel in die Schläfen-
gegend und hinter die Ohren kann vielleicht die Exsudation etwas
beschränkt werden; jedenfalls werden durch die Eisblase die Kopf-
schmerzen und die Aufregungen herabgesetzt, und durch Blutent-
ziehungen an Stellen, wo zahlreiche Emissaria sich befinden, kann
der Blutabfluss aus dem Gehirn befördert und dadurch oft die Wir-
kung des Gehirndrucks wenigstens vorübergehend merklich ver-
mindert werden. Als Ableitungen dienen stark wirkende Abführ-
mittel, wie z. B. Calomel mit Jalappe (äa 0,5 alle 2 Stunden bis

Chronische Meningitis. 301

ZU starker Wirkung), Klystiere mit Ricinusöl oder Crotonöl, ferner
Vesicatore in die Nackengegend. Vielfach gebräuclilicli ist auch die
Einreibung von grauer Quecksilbersalbe in den Nacken oder auf
andere Hautstellen; von derselben kann um so eher eine günstige
Wirkung erwartet werden, je mehr die Meningitis bereits den chro-
nischen Charakter angenommen hat. Jodkalium in relativ grossen
Dosen pflegt man vorzugsweise bei der Meningitis tuberculosa, zu-
weilen auch bei anderen Formen anzuwenden. Bei Meningitis epi-
demica ist von einigen Aerzten das Opium als ein Specificum em-
pfohlen worden; wenn dies auch zu weit geht, so kann ich doch
ebenso wie viele andere Aerzte die Anwendung des Opium und des
Morphium, eventuell auch die subcutane Injection des letzteren,
empfehlen als ein Mittel, welches wesentlich zur Erleichterung und
Beruhigung der Kranken beiträgt. Auch bei anderen Formen der
Meningitis hat sich die Anwendung der Opiumpräparate als unbe-
denklich erwiesen. — Bei Kranken, welche in schwerem Koma da-
liegen, kann zuweilen durch eine kalte Uebergiessung des Kopfes
im warmen Bade vorübergehend einiges Bewusstsein wiederherge-
stellt werden; ich habe mich aber bisher nicht überzeugen können,
dass dadurch der Krankheitsverlauf in irgend einer Weise günstig
beeinflusst würde. — Wenn Caries der Schädelknochen zu Grunde
liegt, so kann die Beförderung der äusserlichen Eiterung durch Kata-
plasmen und unter besonderen Umständen selbst die Entleerung des
Eiters durch chirurgischen Eingriff indicirt sein.

Chronische Meningitis.

Bei chronischer Pachymeningitis handelt es sich um
Bindegewebswucherung in der Dura mater, durch welche Verdickung
derselben entsteht, häufig mit Ablagerung von schwarzem Pigment
als dem Residuum von kleinen Blutungen. Dabei können Ver-
wachsungen der Dura mater mit den Knochen zu Stande kommen,
ferner Osteophyten, Exostosen und Hyperostosen an der Innenfläche
der Schädelknochen, endlich Knochenneubildungen in der Dura
mater, die als Platten oder als eckige Gebilde in derselben auftreten
oder auch in polypöser Form an derselben anhangen.

Bei chronischer Leptomeningitis sind die weichen Ge-
hirnhäute verdickt, getrübt, zuweilen die Pia mater vom Gehirn nur
mit Zerreissung trennbar. Neben chronischer Meningitis an der Basis
ist häufig zugleich Vermehrung der Flüssigkeit in den Gehirnven-

302 Krankheiten des Gehirns.

trikeln, ein gewisser Grad von Hydrocephalus internus vorhanden.
Zuweilen sind auch die Häute des Rückenmarks mehr oder weniger
betheiligt.

Chronische Meningitis ist zuweilen ein Residuum von acuter
Meningitis oder entsteht durch ähnliche Ursachen wie diese, wenn
dieselben nur wenig intensiv und mehr dauernd eingewirkt haben.
Sie findet sich ferner häufig neben anderweitigen anatomischen und
functionellen Gehirnkrankheiten. Massige Grade von chronischer
Meningitis können ferner entstehen sowohl durch active als passive
Gehirnhyperaemie, wenn dieselbe häufig sich wiederholt oder eine
lange Dauer hat: hierher ist vielleicht zu rechnen das Vorkommen
nach übermässigen geistigen Anstrengungen, bei Potatoren, bei Geistes-
kranken, bei Epileptischen ; auch Stauung im Gebiete der Vena jugu-
laris interna hat auf die Dauer Verdickung der Gehirnhäute oder
selbst der Knochen zur Folge. Bedeutendere Grade von chronischer
Meningitis mit Bildung dicker Schwarten können in Folge von Syphi-
lis entstehen. In vielen Fällen endlich ist eine besondere Ursache
nicht nachzuweisen.

Das Vorhandensein von leichten Verdickungen der Gehirnhäute
und der Knochen so wie von Verwachsungen hat meist keinerlei
klinische Bedeutung, indem merkliche Störungen dadurch nicht her-
vorgerufen werden. Hierher gehört z. B. auch die Wucherung der
Schädelknochen an der inneren Fläche mit Bildung kleiner Osteo-
phyten, wie sie häufig während der Schwangerschaft stattfindet.
Auch wenn bei Geisteskranken oder Epileptischen Producte einer
massigen chronischen Meningitis gefunden werden, wird man für
gewöhnlich nicht daran denken können, die Geisteskrankheit oder
die Epilepsie von der chronischen Meningitis abzuleiten; vielmehr
ist meist die letztere eine relativ gleichgültige Folge der functio-
nellen Gehirnkrankheit. Fälle, in welchen die Exostosen- oder Osteo-
phytenbildung so bedeutend würde, dass dieselbe nach Art von
Tumoren Erscheinungen von Gehirndruck bewirkt, sind in der That
äusserst selten.

In anderen Fällen entstehen deutliche Erscheinungen. Ein an-
haltender Kopfschmerz kann unter Umständen von chronischer Menin-
gitis abhängig sein. Ferner kann bei stärkerer Entwickelung eine
merkliche Abnahme der geistigen Fähigkeiten zu Stande kommen,
mit welcher zuweilen auch ein gewisser Grad von psychischer De-
pression, die sich in Form von Hypochondrie oder Melancholie
äussert, verbunden ist.

Bei den höheren Graden der Krankheit, wie sie hauptsächlich

Chronische Meningitis. Thi'ombose der Gehirnsinus. 303

als Residuen acuter Meningitis vorkommen und oft mit Hydrocephalus
internus verbunden sind, bestehen meist bedeutendere Functions-
störungen: andauernde Schwäche der psychischen Functionen, in
den schlimmsten Fällen bis zum Blödsinn, allgemeine Muskelschwäche,
Zittern, schwere Störungen der Coordination , die zuweilen einer
Chorea ähnlich sind, oder auch Anfälle von Kopfschmerzen mit
Schwindel und Erbrechen, Convulsionen mit oder ohne Aufhebung
des Bewusstseins, zuweilen selbst ausgebildete epileptische Anfälle.
Durch chronische Meningitis an der Basis können einzelne Gehirn-
nerven comprimirt oder, zur Degeneration gebracht und dadurch
Reizungs- und später Lähmungserscheinungen hervorgerufen werden:
es kommt dies besonders vor bei der von Syphilis abhängigen chro-
nischen Meningitis.

Bei der Behandlung sucht man so viel als möglich der Indi-
catio causalis zu entsprechen, wobei namentlich dafür zu sorgen ist,
dass alle Veranlassungen zu Gehirnhyperaemien vermieden werden.
Bei der von Syphilis abhängigen Form ist in manchen Fällen eine
mit Vorsicht und Consequenz durchgeführte mercurielle Behandlung
von günstigem Erfolg. Aber auch bei anderen Formen der chro-
nischen Meningitis wird durch lange fortgesetzte Einreibungen von
grauer Quecksilbersalbe in den Nacken oft noch einige Besserung
erreicht. Auch die Application ableitender Vesicatore oder eines
Haarseils in den Nacken kann zweckmässig sein, ebenso vielleicht in
einzelnen Fällen die Anwendung kalter Uebergiessungen des Kopfes.
Endlich scheint die innerliche Anwendung von Jodkalium zuwei-
len eine günstige Wirkung zu haben.

Thrombose der Grehirnsinus.

Gerinnung des Blutes in den Gehirnsinus kann vorkommen als
einfache primäre Thrombose in Folge von ungenügender Blut-
bewegung. Solche „marantische Thrombose" wird nicht selten als
zufälliger anatomischer Befund angetroffen bei Menschen, welche im
Zustande höchster Schwäche mit schwer darniederliegender Herz-
thätigkeit zu Grunde gegangen sind, so namentlich bei kleinen Kin-
dern, welche an profusen Diarrhöen gelitten haben, ferner auch bei
Erwachsenen, bei welchen aus irgend einer Ursache schwerer Ma-
rasmus zu Stande gekommen war. Auch bei Compression eines Sinus
oder bei Stauung in demselben in Folge eines Hindernisses für den
Blutabfluss in der Vena jugularis oder cava oder im rechten Herzen

304 Krankheiten des Gehirns.

kann Gerinnung stattfinden. In sehr seltenen Fällen kommt eine
primäre Sinusthrombose vor aus unbekannter Ursache bei sonst nor-
malem Verhalten der Circulation, und in solchen Fällen hat sie eine
wesentliche klinische Bedeutung. — Die primäre Thrombose findet
sich am häufigsten im Sinus longitudinalis superior. Der Thrombus
hat keine Tendenz zu eiterigem Zerfall, und deshalb sind die näch-
sten Folgen der Thrombose nur mechanische: sie bestehen in Stö-
rung der Circulation; selten kommt Loslösung eines Stückes des
Thrombus vor mit Embolie im Gebiete der Pulmonalarterie.

Von grösserer Wichtigkeit ist die Thrombose, welche als Folge
von Phlebitis der Sinus auftritt. Dieselbe kann entstehen durch
Uebergreifen einer eiterigen Pachymeningitis auf die Wand des Sinus
(S. 290), aber auch ohne eigentliche Pachymeningitis durch Vermit-
telung der venösen Gefässverbindungen bei Otitis interna, bei Caries
des Felsenbeins oder anderer Schädelknochen, nach Verletzungen
der Knochen, in selteneren Fällen auch bei Eiterungen der Haut des
Kopfes oder des Gesichts, z. B. bei Phlegmone, bei grossen Furun-
keln, selbst bei Erysipelas. Die phlebitische Thrombose hat die
Neigung sich in den Gef ässen weiter zu verbreiten ; sie betrifi't vor-
zugsweise die Sinus in der Nähe des Felsenbeins, besonders häufig
auch die Sinus transversa In der Regel erfolgt eiteriger Zerfall des
Thrombus, und durch Aufnahme der Zerfallsproducte in die Blut-
strömung entstehen allgemeine Störungen und eiterige Metastasen
in den Lungen und anderen Organen. Die eiterige Sinusthrombose
ist oft mit Meningitis, zuweilen auch mit Gehirnabscess complicirt.

Die Symptome der Sinusthrombose bestehen zunächst in den
mechanischen Folgen der Gef ässverschliessung, und zwar zeigen sich
dieselben in gleicher Weise bei beiden Arten der Sinusthrombose.
Bei der phlebitischen Thrombose erfolgt aber ausserdem meist noch
eine Aufnahme von eiterigen Zerfallsproducten in das Blut.

Als mechanische Folge der Gef ässverschliessung entsteht
zunächst Stauung des Blutes in den betreffenden Venen mit starker
Füllung und Erweiterung derselben; zuweilen kommt es auch zu
kleinen Blutergüssen oder zu oedematöser Durchtränkung des Ge-
webes. Je nach dem Sitz des Thrombus haben diese Störungen eine
verschiedene Ausbreitung und Intensität : so z. B. wird bei Verschluss
beider Sinus transversi das ganze Gehirn leiden, während bei Ver-
schluss einzelner Sinus die Störung eine geringere Ausbreitung hat;
auch kann unter Umständen durch die Verbindungen der Sinus unter
einander die Störung mehr oder weniger ausgeglichen werden; sie
ist z. B. bei Verschluss eines einzelnen Sinus transversus zwar aus-

Thrombose der GeMrnsinus. 305

gebreiteter, aber weniger intensiv als bei Verschluss des Sinus lon-
gitudinalis, bei dem eine solche Ausgleichung nicht möglich ist. Für
das Verständniss der von der Stauung abhängigen Functionsstörun-
gen ist es wichtig zu berücksichtigen, dass in Folge der venösen
Stauung zugleich der Zufluss arteriellen Blutes in dem betreffenden
Gebiet erschwert oder aufgehoben ist. So erklärt es sich, dass die
Symptome im Wesentlichen die gleichen sind wie bei der arteriellen
Anaemie des Gehirns (s. u.) und vorwiegend in einfacher Vermin-
derung oder Aufhebung der Function bestehen. In der That beob-
achtet man am häufigsten Apathie und allgemeine Abnahme der
psychischen Functionen, unter Umständen bis zu soporösem und koma-
tösem Zustand; zuweilen ist im Anfang Kopfschmerz mit Schwindel
und Erbrechen vorhanden; auch kommen Lähmungen vor, welche
je nach dem Sitz des Thrombus mehr die eine oder die andere Seite
betreffen; seltener sind im Anfange Delirien, Krämpfe oder andere
Reizungserscheinungen. — Im Allgemeinen sind diese mechanischen
Störungen und ihre Folgen, namentlich wenn zugleich die Symptome
eines schweren zu Grunde liegenden Leidens bestehen, nicht aus-
reichend für eine bestimmte Diagnose; und aus diesem Grunde bil-
det die einfache Thrombose gewöhnlich nur einen zufälligen Befund
bei der Section. Unter besonderen Umständen aber können sie doch
zur Diagnose oder wenigstens zur Vermuthung einer Sinusthrombose
führen, namentlich dann, wenn die Thrombose des Sinus transver-
sus sich bis in die Vena jugularis interna fortsetzt, oder wenn es zu
Embolien im Gebiete der Pulmonalarterie kommt, oder wenn im Ge-
biete der äusseren mit den Sinus communicirenden Venen deutliche
Stauungserscheinungen beobachtet werden. So kann bei Thrombose
des Sinus transversus in seltenen Fällen Oedem hinter dem Ohr
auftreten (Griesinger 1862); bei Thrombose des Sinus longitudi-
nalis hat man in einzelnen Fällen bei Kindern die von beiden Seiten
des Scheitels gegen die Mittellinie hinziehenden Venen auffallend
stark gefüllt gefunden; bei Thrombose des Sinus cavernosus ent-
steht regelmässig Blutüberfüllung im Gebiete der Vena ophthalmica,
zuweilen mit Oedemen.

Die phlebitische Sinusthrombose ist häufiger der Diagnose zu-
gänglich als die einfache. Zu den besprochenen Störungen der Cir-
culation gesellen sich nämlich häufig noch die Erscheinungen einer
Infection des Blutes durch die eiterig zerfallene Thrombusmasse:
es tritt Fieber mit unregelmässigen Exacerbationen auf, zuweilen mit
wiederholten Schüttelfrösten ; und in manchen Fällen zeigen sich Er-
scheinungen, welche auf die Bildung von metastatischen Abscessen

Lietermeister, Spee.Path. n. Therapie. II. 20

306 Krankheiten des Gehirns.

in den Lungen hindeuten. Man wird daher, wenn neben Gehirn-
erscheinnngen, welche vorherrschend in einfacher Abnahme der
Functionen bestehen und nicht von einer anderweitigen bestimmten
Gehirnkrankheit abzuleiten sind, Erscheinungen von Blutinfection
(sogenannte pjaemische Erscheinungen) sich zeigen, an eiterige Sinus-
thrombose zu denken haben, falls eine Caries des Felsenbeines oder
ein anderes entsprechendes aetiologisches Moment vorhanden ist. In
manchen Fällen sind neben den Erscheinungen der Sinusthrombose
auch noch die Erscheinungen der zu Grunde liegenden oder hinzu
gekommenen Meningitis vorhanden, und zuweilen sind die letzteren
entschieden vorherrschend.

Die Therapie kann im Wesentlichen nur eine prophylaktische
sein und sich auf die Behandlung des zu Grunde liegenden Leidens
beziehen. Ausserdem kann zuweilen die begleitende Meningitis be-
sondere Indicationen geben. Dass Heilungen selbst bei phlebitischer
Thrombose nicht absolut unmöglich sind, scheint aus einigen Beob-
achtungen sich zu ergeben (Griesinger).

Haematoin der Dura mater.

Im höheren Alter, im Verlauf schwerer acuter imd chronischer
Krankheiten, bei Potatoren, femer nach Schädelverletzungen, vor
allem aber bei Kranken mit Dementia paralytica kommt zuweilen
eine Blutgeschwulst auf der inneren Fläche der Dura mater vor, bei
welcher das Blut in einen platten, bindegewebigen, oft lamellös fäche-
rigen Sack eingeschlossen ist, der die Ausdehnung einer Hand er-
reichen kann, in der Mitte dicker, an den Rändern dünner ist. Am
häufigsten findet sich das Haematom an der Convexität, auf einer
Seite neben der Falx oder auch auf beiden Seiten. Die Gehirnsub-
stanz ist an der betreffenden Stelle comprimirt, die Hemisphäre ab-
geflacht oder selbst eingedrückt. Im weiteren Verlaufe kann bei
nicht zu umfangreichen Ergüssen das Blut resorbirt werden, so dass
nur Bindegewebe mit reichlichem Pigment oder auch seröse Flüssig-
keit als Residuum zurückbleibt.

Nach der älteren Auffassung dachte man sich die Blutgeschwulst in
der Weise entstanden , dass zunächst eine bedeutende Blutung aus den
Gehirnhäuten stattfinde und dann durch Fibrinabscheidung und Organi-
sation in der Umgebung der bindegewebige Sack sich bilde. In neuerer
Zeit ist mehr die Ansicht zur Geltung gekommen, welche hauptsächlich
von Virchow vertreten wird, dass es sich nämlich ursprünglich um
eine Entzündung auf der inneren Fläche der Dura mater mit Binde-

Haematom der Dura mater. 307

gewebsneiibildung handle, und dass erst durch Bluterguss zwischen die
Lamellen dieses neugebildeten Bindegewebes die eigentliche Blutgeschwulst
entstehe. Man hat daher den Vorgang bezeichnet als Pachymeningitis
interna chronica haemorrhagica. Es ist diese Auffassung gewiss für eine
grosse Zahl von Fällen berechtigt. Ob sie aber für alle Fälle passt und
namentlich auch für die umfangreichen Blutgeschwülste, welche das Hae-
matom im klinischen Sinne darstellen, dürfte zweifelhaft sein.

Während das ausgebildete Haematom, wenn wir von der Dementia
paralytica absehen, ziemlich selten ist, kommen kleine Anfänge oder An-
deutungen des gleichen Prozesses häufig vor, nämlich dünne fibrinöse oder
bindegewebige Auflagerungen auf der inneren Fläche der Dura mater
mit kleinen Extravasaten oder mit schwarzem Pigment als Residuen von
solchen. Ein solcher zufällig bei Sectionen angetroffener Befund wird,
selbst wenn er noch so unbedeutend ist, mit Recht als Pachymeningitis
haemorrhagica bezeichnet. Doch darf man dabei nicht vergessen, dass
derselbe gewöhnlich klinisch ohne jede Bedeutung ist. Auch halte ich
es für zweifelhaft, ob man berechtigt sei, eine solche Pachymeningitis
haemorrhagica für im Wesentlichen identisch mit dem eigentlichen Hae-
matom der Dura mater zu erklären. Wir handeln im Folgenden nur
von den umfangreichen Blutgeschwülsten der Dura mater.

Die Symptome des Haematoms bestehen im Wesentlichen in
den Erscheinungen von Gehirndruck. In den meisten Fällen ent-
wickeln dieselben sich langsam: es bestehen anhaltende, zuweilen
äusserst heftige Kopfschmerzen in der Scheitelgegend, ferner Ab-
nahme der psychischen Functionen, die bis zu vollständigem Torpor
oder anhaltender Schlafsucht sich steigern kann. Dabei sind die
Pupillen gewöhnlich verengert. Zuweilen können durch Betheiligung
der Centralwindungen Monoplegien oder auf eine Seite beschränkte
Convulsionen eintreten ; es können aber auch in Folge von auf eine
Gehirnhälfte stärker einwirkendem Druck Andeutungen von hemiple-
gischen Erscheinungen zu Stande kommen. Dagegen sind die Ge-
hirnnerven an der Basis nicht direct betroffen. Fieber ist nicht vor-
handen ; der Puls ist wenig frequent , zuweilen unregelmässig. Bei
schneller Entwickelung des Blutergusses kann durch plötzliche Raum-
beschränkung ein apoplektiformer Insult zu Stande kommen. Da-
gegen können, wenn das Haematom bei Dementia paralytica (s. u.)
vorkommt, die Erscheinungen des Gehirndrucks fehlen, indem das
Gehirn schon vorher atrophisch geworden ist. — In der Mehrzahl
der Fälle wird das Haematom während des Lebens nicht erkannt.
Nur in einzelnen Fällen kann, wenn neben ausgebildeten Symptomen
entsprechende aetiologische Momente vorliegen, die Diagnose mit
mehr oder weniger Bestimmtheit gemacht werden (Griesinger
1862). — Das Haematom scheint einer Rückbildung durch Resorp-
tion des Blutergusses fähig zu sein ; doch kann auch durch erneuer-

20*

308 Kranklieiten des GeMrns.

ten Bluterguss wieder anfallsweise eine Verschlimmerung des Zii-
standes eintreten.

Die Behandlung ist im Wesentlichen die gleiche wie bei Ge-
hirnhaemorrhagien. In manchen Fällen empfiehlt sich die Application
von Blutegeln und Eisumschlägen sowie die Anwendung von Ablei-
tungen auf den Nacken und den Darm.

Hydrocephalus congenitus.

Bei dem angeborenen Hydrocephalus besteht gewöhnlich eine über-
mässige Ansammlung von Flüssigkeit in den Gehirnventrikeln, ein Hydro-
cephalus internus. Nur selten kommt congenital eine bedeutende
Flüssigkeitsansammlung zwischen den Gehirnhäuten in dem subduralen
oder dem subarachnoidealen Räume vor, ein Hydrocephalus exter-
n u s. Bei Hydrocephalus internus kann es geschehen , dass eine Aus-
buchtung der Ventrikel mit der umgebenden Gehirnsubstanz und den
Gehirnhäuten durch eine Lücke des Schädels nach Art einer Hernie nach
aussen vorgetrieben wird und eine Hydrencephalocele entsteht. In
ähnlicher Weise kann bei Hydrocephalus externus eine Meningocele
sich bilden. Wenn die Entstehung eines Hydrocephalus in eine sehr
frühe Periode des Fötallebens fällt, so kann dadurch die Entwickelung
der Gehirnblasen gehindert, oder es können dieselben gesprengt werden,
und dann entstehen die nicht lebensfähigen Missgeburten, welche als
Anencephalen bezeichnet werden. Wir besprechen im Folgenden nur
den gewöhnlichen Hydrocephalus internus congenitus, bei welchem die
Lebensfähigkeit nicht ausgeschlossen ist.

In Betreff der Pathogenese des Hydrocephalus internus conge-
nitus nimmt man gewöhnlich an, dass eine während des Fötallebens
entstandene Entzündung des Ependyma ventriculorum und der Plexus
chorioidei der Flüssigkeitsansammlung zu Grunde liege. Auch hat
man schon an venöse Stauung oder an Behinderung des Abflusses der
Flüssigkeit durch Verschluss der normalen Communicationsöfifnungen
zwischen den Ventrikeln und den Subarachnoidealräumen (Foramen
Magendii) gedacht. In Bezug auf die Aetiologie ist anzuführen, dass
zuweilen in einer Familie mehrere Kinder an Hydrocephalus leiden;
auch kann die Disposition zur Erzeugung hydrocephalischer Kinder
erblich übertragen werden. In einzelnen Fällen scheint Trunksucht
der Eltern betheiligt zu sein.

Bei den leichteren Fällen beträgt die Menge der in den Gehirn-
ventrikeln angesammelten Flüssigkeit nur 50 bis 100 Gramm, bei
den schlimmsten Fällen kann sie mehrere Liter betragen. Bei ge-
ringer Flüssigkeitsansammlung zeigt das Gehirn kaum eine wesent-
liche Veränderung seiner Gestalt; bei bedeutenderen Ansammlungen

Hydrocephalus congenitus. 309

sind die Ventrikel entsprechend erweitert, die Gebilde in der Um-
gebung derselben (Corpus striatum, Thalamus, Corpora quadrigemina,
Fornix, Commissuren) sind abgeflacht und auseinandergezerrt; bei
den höchsten Graden zeigt sich das ganze Gehirn in einen Sack um-
gewandelt, dessen Wandungen aus Gehirnsubstanz bestehen und
nur einige Millimeter Dicke haben. Der Schädel ist bei den gering-
sten Graden von Hydrocephalus kaum vergrössert; doch ist die
grosse Fontanelle grösser als normal, und es währt länger', bis sie
sich schliesst; bei den höheren Graden ist der Schädel schon bei
der Geburt beträchtlich vergrössert, bildet oft ein Geburtshinderniss,
pflegt nach der Geburt noch weiter zu wachsen, so dass er oft bald
die normale Grösse des Schädels eines Erwachsenen beträchtlich
überschreitet; die platten Schädelknochen und zugleich die häutigen
Theile (Fontanellen und Nahtsubstanz zwischen den Knochen) haben
eine ungewöhnliche Ausdehnung; die vollständige Verknöcherung er-
folgt spät oder gar nicht; gewöhnlich entstehen auch in den häu-
tigen Theilen Ossificationspunkte, von welchen aus Schaltknochen
sich bilden. Im Verhältniss zu dem enorm ausgedehnten Schädel
erscheint das Gesicht auffallend klein, die Stirn ragt weit nach vorn
über das Gesicht vor, die Augenhöhlen sind schmal, die Schuppen
der Schläfenbeine und des Hinterhauptbeins haben eine mehr hori-
zontale Stellung.

In ihrem übrigen Verhalten zeigen Neugeborene mit Hydroce-
phalus oft keine auffallende Abweichung von der Norm. Im spä-
teren Verlauf aber wird deutlich, dass sie in der geistigen Entwicke-
lung zurückbleiben: sie lernen erst spät oder gar nicht die umgebenden
Personen unterscheiden; es dauert auffallend lange, bis sie für An-
reden einiges Verständniss zeigen oder selbst die ersten Sprechver-
suche machen. Sitzen, Stehen und Gehen wird erst spät oder gar
nicht gelernt. Bei einigermassen hohen Graden der Krankheit ist
dabei schon die übermässige Schwere des Kopfes, der nicht aufrecht
gehalten werden kann, ein Hinderniss. Die Kinder können nur spät
oder gar nicht an die einfachste Reinlichkeit gewöhnt werden ; manche
lassen, so lange sie leben, Urin und Koth unter sich gehen. Beim
Lachen erfolgt Verzerrung des Gesichts, Freude wird durch unan-
genehmes Schreien ausgedrückt; der Blick ist unsicher, die Gegen-
stände werden nicht fixirt. Die Zahnentwickelung erfolgt meist spät ;
zuweilen findet eine mangelhafte Entwickelung der Extremitäten statt
oder mangelhaftes Wachsen sämmtlicher Knochen als Zwergwuchs,
oder es entstehen rhachitische Deformitäten. In manchen Fällen
kommen Convulsionen vor, häufig mit epileptiformem Charakter.

310 Krankheiten des Gehirns.

Der weitere Verlauf ist. in den einzelnen Fällen verschieden.
Kinder mit hohen Graden von Hydrocephalus gehen zum Theil schon
bald nach der Geburt zu Grunde; in anderen Fällen wird im Ver-
lauf des Kindesalters durch intercurreute Krankheiten oder auch
durch allmähliche Verschlimmerung des Zustandes der Tod herbei-
geführt; nur wenige gelangen bis zum Alter des vollendeten Wachs-
thums. Bei weniger hohen Graden kommt es öfter zu einem dau-
ernden Stillstand, und die Individuen können als Idioten auf einer
niedrigen Stufe geistiger Entwickelung ein hohes Lebensalter errei-
chen. In einzelnen Fällen endlich kann vorübergehende oder dauernde
Besserung eintreten, so dass im Laufe der Zeit die geistigen Fähig-
keiten wenigstens eine geringe Zunahme erkennen lassen. Bei den
geringsten Graden ist sogar eine vollständige Genesung möglich, so
dass Individuen, welche in früher Jugend in Folge von Hydroce-
phalus sich geistig nur langsam und unvollständig entwickelt haben,
später doch noch einen mittleren Grad von Intelligenz erreichen.

Die Therapie vermag bei hohen Graden von Hydrocephalus
nur wenig zu leisten. Nach den bisherigen Erfahrungen scheint
weder die Entleerung der Flüssigkeit durch Function, noch der Ver-
such, durch Compression des Kopfes mit Heftpflasterstreifen die Menge
der Flüssigkeit zu vermindern, günstige Aussichten zu geben. Bei
massigen Graden wird die innerliche Anwendung von Jodkalium,
von Calomel, von Abführmitteln empfohlen. In einzelnen Fällen
schien mir die Einreibung grauer Quecksilbersalbe in den Nacken
einigen Erfolg zu haben. Im Uebrigen ist ein exspectatives Verhal-
ten zu empfehlen, welches neben der Sorge für gute Ernährung sich
auf die Abhaltung von Schädlichkeiten beschränkt. Unter Anderem
ist zu berücksichtigen, dass es in Fällen, in welchen das Gehirn
noch einige Entwickelung hoffen lässt, diese Entwickelung nur stören
würde, wenn man zu früh versuchen wollte das Organ zu höheren
Leistungen anzutreiben; vielmehr ist es besser auch in dieser Be-
ziehung abzuwarten und alle starke geistige Anregung möglichst
lange fernzuhalten. Soolbäder und einfache warme Bäder können
unter Umständen zweckmässig sein, ferner bei Andeutungen von
rhachitischer Anlage die Zufuhr von Kalksalzen.

Hydrocephalus chronicus acquisitus. 311

Hydro cephalus cliroiiicus acquisitus.

Zum Hydrocephalus acquisitus im weitesten Sinne gehören alle
FlUssigkeitsansammlungen innerhalb des Schädels', welche nach der Ge-
burt sich entwickeln. Jenachdem die Ansammlung ausserhalb des Ge-
hirns in den Hirnhäuten stattfindet oder innerhalb in den Gehirnventrikeln,
kann man einen Hydrocephalus externus und internus unterscheiden. Wir
besprechen hier zunächst nur den Hydrocephalus internus chronicus; die
übrigen Flüssigkeitsansammlungen werden bei dem intracraniellen Oedem
im nächsten Capitel beschrieben werden (S. 313).

Hydrocephalus internus ist eine häufige Folge acuter BasLlar-
meningitis: dieser Hydrocephalus acutus ist schon im Früheren
besprochen worden (S. 291) und ist hier nur anzuführen, insofern er
zuweilen in chronischen Hydrocephalus übergeht (S. 299). Ferner
kann ein auf die Gehirnventrikel beschränkter Hydrops entstehen
in Folge localer Circulationsstörung, wenn die Vena magna
Galeni, welche das Blut aus den Plexus chorioidei abführt, compri-
mirt oder verschlossen ist, oder wenn durch Sinusthrombose oder
in Folge veränderter Druckverhältnisse der Abfiuss des Blutes aus
derselben gehemmt ist; durch Veränderung der Druckverhältnisse
kommt z. B. der Hydrocephalus internus zu Stande, welcher regel-
mässig bei raumbeschränkenden Erkrankungen in der hinteren Schädel-
grube sich entwickelt (S. 256). Endlich gibt es einen idiopathi-
schen chronischen Hydrocephalus, welcher vorzugsweise im
frühen Kindesalter entsteht und dann meist für das ganze Leben
bestehen bleibt. Die Ursachen desselben sind gewöhnlich unbekannt.
Zuweilen beginnt derselbe ziemlich plötzlich, nicht selten mit menin-
gitischen Erscheinungen; überhaupt kommen alle Uebergänge vor
vom chronischen Beginn bis zum eigentlichen acuten Hydrocephalus,
der als Folge einer Meningitis simplex auftritt. Es erscheint daher
auch die Ansicht wohl berechtigt, dass der chronische Hydrocepha-
lus acquisitus in der Mehrzahl der Fälle entstehe in Folge einer
chronisch-entzündlichen Exsudation, welche vom Ependym der Ven-
trikel und namentlich von den Plexus chorioidei ausgeht und häufig
auf einer chronischen oder subacuten Meningitis basilaris beruht.

Die Menge der Flüssigkeit in den Ventrikeln ist durchschnitt-
lich weniger gross als beim Hydrocephalus congenitus; nur wenn
der Hydrocephalus bald nach der Geburt entsteht zu einer Zeit,
wenn der Schädel noch leicht ausdehnbar ist, können eben so be-
deutende Flüssigkeitsansammlungen entstehen. Die Gehirnsubstanz
in der Gegend der Ventrikel kann bei schneller Entstehung ebenso
wie beim acuten Hydrocephalus die hydrocephalische Erweichung

312 Krankheiten des Geliims.

zeigen; bei den eigentlich chronischen Formen ist meist das Epen-
dym verdickt, die umgebende Gehirnsubstanz fester und derber als
normal. Im Uebrigen zeigen sich die an die Ventrikel anstossen-
den Gebilde der Ausdehnung der Ventrikel entsprechend abgeplattet
und verbreitert.

Die Erscheinungen des Hydrocephalus sind, wenn derselbe sehr
früh auftritt bei noch leicht dehnbarem Schädel, vollständig über-
einstimmend mit denen des Hydrocephalus congenitus, und in solchen
Fällen ist es zuweilen überhaupt unmöglich mit Sicherheit zu ent-
scheiden, ob der Hydrocephalus erst nach der Geburt entstanden
ist, oder ob Anfänge desselben schon während der intrauterinen
Periode begonnen haben. Bei späterem Auftreten entsprechen die
Erscheinungen mehr denen der chronischen Meningitis (S. 301). Der
Schädel ist weniger nachgiebig und wird weniger ausgedehnt; des-
halb kommen Erscheinungen von Gehirndruck zu Stande. Es zeigt
sich Abnahme der Intelligenz, unter Umständen bis zum Blödsinn,
Schwäche und Unsicherheit der Bewegungen, Anfälle von Kopf-
schmerzen, Schwindel und Erbrechen, bei Kindern häufig allgemeine
Convulsionen mit Bewusstlosigkeit , Stauungspapille mit mehr oder
weniger Störung des Sehvermögens. Wenn Hydrocephalus bei
Kindern auftritt, welche bereits einen gewissen Grad geistiger und
körperlicher Entwickelung erlangt hatten, so zeigt sich, oft nachdem
einige Anfälle von Convulsionen nebst Andeutungen von meningiti-
schen Erscheinungen aufgetreten waren, ein plötzlicher Stillstand
der Entwickelung und bald auch ein merklicher Rückschritt: die
Kinder, die vielleicht schon sprechen und gehen konnten, verlernen
dies wieder und nehmen zusehends an Intelligenz ab.

Wenn der Flüssigkeitserguss schnell erfolgt, so kann unter apo-
plektiformen Erscheinungen der Tod eintreten: Apoplexia serosa.
Auch im weiteren Verlauf kommt es vor, dass durch Vermehrung
des Ergusses schnell oder langsam ein soporöser oder komatöser
Zustand entsteht, der zum Tode führt. In anderen Fällen können
die Kranken, wenn sie nicht an intercurrenten Krankheiten zu Grunde
gehen, als Idioten ein höheres Alter erreichen. Endlich aber bei
leichteren Fällen kann auch eine allmähliche Rückbildung der Stö-
rungen und ausnahmsweise selbst vollständige Heilung zu Stande
kommen.

Die Behandlung ist im Wesentlichen die gleiche wie beim Hydro-
cephalus congenitus.

Gehirnoedem. Intracranielles Oedem. 313

Grehirnoedem. Intracranielles Oedem.

Unter Geliirnoedem verstehen wir zunächst die Vermehrung der
Parenchymflüssigkeit in der eigentlichen Gehirnsubstanz; wir rechnen
aber dazu auch alle anderen intracraniellen Flüssigkeitsansammlungen,
wie sie neben dem Oedem des Parenchyms gewöhnlich vorkommen,
namentlich die Vermehrung der Flüssigkeit in den Gehirnhäuten,
in den perivasculären Räumen und in den Ventrikeln. Die weichen
Gehirnhäute werden durch das Oedem beträchtlich geschwellt, und
ausserdem findet sich gewöhnlich eine Vermehrung der Flüssigkeit
zwischen denselben und besonders in den subarachnoidealen Räumen
(Hydrocephalus externus).

Als Hydrops ex vacuo bezeichnet man diejenigen intracra-
niellen Flüssigkeitsansammlungen, welche zur Ausfüllung des Raumes
überall da entstehen, wo der Schädel durch seinen übrigen Inhalt
nicht mehr vollständig ausgefüllt ist. Da der Schädel eine ringsum
nahezu geschlossene starre Kapsel darstellt, so muss jede Vermin-
derung des Schädelinhalts einen negativen Druck ausserhalb der
Gefässe zur Folge haben, welche zu Vermehrung der Transsudation
führt. Ein solcher Hydrops ex vacuo ist sehr häufig: er kommt
vor bei allen Formen der Gehirnatrophie, wie auch bei congenitalen
oder anderweitigen Gehirndefecten. Je nach den Umständen findet
sich die Flüssigkeitsansammlung entweder mehr in den Gehirnhäuten
oder mehr als Oedem im Parenchym oder als eigentlicher Hydro-
cephalus ex vacuo in den Ventrikeln ; auch können an jeder Stelle,
wo die Gehirnsubstanz fehlt, abgegrenzte Flüssigkeitsansammlungen
zur Ausfüllung des Raumes auftreten. Der Hydrops ex vacuo hat
keine klinische Bedeutung: die etwa vorhandenen Symptome sind
Folgen der Atrophie des Gehirns oder des Defects ; der Hydrops ist
dabei gänzlich unbetheiligt und bedarf deshalb keiner weiteren Be-
rücksichtigung.

Ein partielles Gehirnoedem kommt häufig vor in der Um-
gebung von Herderkrankungen, namentlich bei traumatischen Zer-
störungen, bei Haemorrhagien , bei Abscessen und Tumoren, ferner
in Folge localer Behinderung des Blutabflusses durch die Venen, z. B.
bei Thrombose des Sinus longitudinalis.

Allgemeines Gehirnoedem kann entstehen durch Circu-
lationsstörungen, und zwar sowohl durch locale Störungen, welche
den Abfluss aus den Venen des Gehirns beeinträchtigen, wie z. B.
Thrombose der Sinus oder Hemmungen des Abflusses aus den Venae
jugulares internae, als auch bei schwerer allgemeiner venöser Stau-

314 Krankheiten des Gehirns.

UDg in Folge von Herzkrankheiten, wobei dann das Gehirnoedem als
Theilerscheinung des allgemeinen Hydrops sich darstellt. — Ausser-
dem kommt Gehirnoedem vor bei den Nierenkrankheiten, die als
Morbus Brightii bezeichnet zu werden pflegen. Auch dabei ist das
Gehirnoedem zuweilen Theilerscheinung eines allgemeinen Hydrops ;
in anderen Fällen aber kommt es zu Stande, ohne dass allgemeine
hydropische Erscheinungen vorhanden sind. In diesen letzteren
Fällen ist das Oedem anzusehen als ein entzündlicher oder subin-
flammatorischer Prozess, der, wie er bei Morbus Brightii plötzlich
an einzelnen Stellen der Haut oder in den Lungen oder in serösen
Häuten auftreten kann, so auch zuweilen im Gehirn entsteht und
dann schwere Erscheinungen macht. — Auch ohne Morbus Brightii
kann in selteneren Fällen ein derartiges entzündlichesGehirn-
oedem zu Stande kommen, so namentlich im Verlaufe schwerer
acuter Krankheiten, bei acutem Gelenkrheumatismus, bei Kindern
auch ohne jede bekannte VeranlassuDg.

Die Symptome des Gehirnoedems sind denen des Gehirndrucks
ähnlich; sie bestehen im Wesentlichen in einer Abschwächung sämmt-
licher Gehirnfunctionen. Der Kranke zeigt sich unbesinnlich, das
Gedächtniss versagt oft, beim Sprechen stehen manche Worte nicht
zu Gebote, die Sprache wird lallend; Gehen und Stehen und über-
haupt alle Körperbewegungen sind unsicher; der Zustand hat Aehn-
lichkeit mit einem Rausch. Bei höheren Graden entsteht Somnolenz
und endlich Koma, welches zum Tode führt. Bei sehr acuter Ent-
stehung des Oedems kann das Koma schnell in Form eines apo-
plektiformen Anfalls als sogenannte Apoplexia serosa zu Stande
kommen. Bei Kindern treten auch zuweilen ausgebreitete Convul-
sionen auf; bei Erwachsenen sind dieselben selten.

Wenn Gehirnoedem in Folge von Circulationsstörung entstanden ist,
so ist bei der AbschwächuDg der Gehirnfunctionen auch noch betheiligt
die venöse Stauung resp. die mangelhafte Zufuhr von arteriellem Blut.
— Das Gehirnoedem bei Morbus Brightii wird oft mit Uraemie zusammen-
geworfen, und man hat sogar schon geglaubt, das Wesen der Uraemie
in Gehirnoedem suchen zu müssen (T raub e). In Wirklichkeit wird
nach eigentlicher Uraemie meist kein bemerkenswerther Grad von Gehirn-
oedem gefunden; und klinisch lässt sich die Uraemie gewöhnlich vom
Gehirnoedem unterscheiden. Für eigentliche Uraemie sind charakteristisch
die epileptiformen Anfälle, die bei Gehirnoedem, wenn wir von Kindern
absehen, nur höchst selten vorkommen ; bei Gehirnoedem besteht dagegen
die einfache Abschwächung der Gehirnfunctionen bis zu schwerem Koma.
Während Uraemie besonders häufig bei acuter und chronischer parenchy-
matöser Degeneration der Nieren vorkommt, wird Gehirnoedem mit schwe-
ren Erscheinungen und selbst mit tödtlichem Ausgange auch häufig bei

Gehirnoedem. Hypertrophie des Gehirns. 315

der Granularatropbie der Nieren beobachtet. — Die Unterscheidung des
entzündlichen Gehirnoedems von der Meningitis simplex ist nicht in allen
Fällen möglich ; eine scharfe Grenze zwischen beiden Affectionen gibt es
nicht, und es kommen Fälle vor, welche als Uebergänge oder Zwischen-
stu fen zu betrachten sind.

Massige Grade von Gehirnoedem können wieder rückgängig-
werden; die höheren Grade führen, besonders wenn die Ursachen
fortbestehen, gewöhnlich zum Tode.

Bei der Behandlung ist zunächst die Indicatio prophylactica
und causalis zu berücksichtigen: bei Morbus Brightii ist die Unter-
haltung reichlicher Harnsecretion, bei Herzkrankheiten die Vermin-
derung der allgemeinen venösen Stauung zu erstreben; bei gefahr-
drohendem Stauungsoedem kann ein Aderlass indicirt sein. Im
Uebrigen ist eine ähnliche Behandlung wie bei Meningitis simplex
und namentlich die Anwendung von Ableitungen auf den Darm und
Nacken geboten.

Hypertrophie des Grehirns.

In seltenen Fällen kommt eine allgemeine Hypertrophie des
Gehirns vor, wobei das Volumen desselben beträchtlich vermehrt ist,
während die Gehirnhäute und selbst die Schädelknochen dünn sind,
die Cerebrospinalflüssigkeit verschwindet, die Windungen breit und
platt sind, die Sulci äusserst schmal, die Ventrikel eng, endlich die
Gehirnsubstanz trocken, blutleer und auffallend zäh sich zeigt.

In der Mehrzahl der Fälle scheint es sich im Wesentlichen um eine
Hypertrophie der Neuroglia, nicht um eine Hypertrophie der eigentlichen
Gehirnsubstanz zu handeln. Vielleicht dürften manche von diesen Fällen
naturgemässer zur diffusen Sklerose (s. u.) zu rechnen sein.

Die Hypertrophie kann angeboren sein oder bald nach der Ge-
burt entstehen; dann ist auch der Schädel vergrössert und dem
Schädel bei massigen Graden von Hydrocephalus ähnlich. Seltener
entwickelt sich Gehirnhypertrophie in einem späteren Lebensalter.
In aetiologischer Beziehung wird angeführt hereditäre neuropathische
Anlage, ßhachitis und Scrofulose, häufig wiederholte Gehirnhyper-
aemien, übermässige geistige Anstrengung, Abusus spirituosorum,
Bleivergiftung, selbst traumatische Veranlassungen.

Die Symptome der Gehirnhypertrophie sind häufig denen des
Hydrocephalus ähnlich. Die Intelligenz ist meist mangelhaft in ver-
schiedenem Grade bis zu vollständigem Idiotismus; doch hat mau
in einzelnen Fällen bei Kindern eine ihrem Alter entsprechende oder

316 Krankheiten des Geliims.

selbst eine vorzeitige geistige Entwickelung beobachtet. Ferner sind
meist Kopfschmerzen vorhanden, zuweilen von ungewöhnlicher Heftig-
keit. Endlich kommen häufig epileptiforme Convulsionen vor. —
Der Verlauf ist in einzelnen Fällen acut, indem unter den Erschei-
nungen von Gehirndruck und Koma bald der Tod erfolgt; in an-
deren hat der Zustand eine längere Dauer, und der Tod erfogt durch
intercurrente Krankheiten oder unter allmählicher Steigerung der
Druckerscheinungen.

Atropliie des Oeliirns und Bildungsmangel.

Atrophie des Gehirns pflegt sich einzustellen im höheren
Greisenalter, ferner bei allen Krankheiten, welche zu Abzehrung
führen, sowohl bei schweren acuten namentlich fieberhaften Krank-
heiten, als auch bei chronischem Marasmus und bei Phthisis; sie kann
ferner zu Stande kommen bei Geisteskrankheiten, bei Trunksucht,
endlich im Gefolge von Gehirnhaemorrhagien und anderen Herd-
erkrankungen. In seltenen Fällen entsteht auch eine Atrophie des
Gehirns im Ganzen oder einzelner Gehirnlappen ohne eine bekannte
Ursache oder Veranlassung. — Der Rarm, welcher durch die Atrophie
der Gehirnsubstanz frei wird, füllt sich aus durch seröse Flüssig-
keit: Hydrops ex vacuo (S. 313).

Mit der Atrophie des Gehirns ist immer eine entsprechende Ab-
nahme der Functionen verbunden. Dieselbe ist zuweilen so gering,
dass sie einer oberflächlichen Beobachtung gänzlich entgehen kann. In
anderen Fällen tritt sie dagegen auffallend hervor: es zeigt sich Ab-
nahme der geistigen Fähigkeiten, namentlich des Gedächtnisses, Ein-
seitigkeit des Urtheils, Haften an vorgefassten Meinungen bis zum
Eigensinn, Rücksichtslosigkeit, langsame oder lockere Ideenassocia-
tion, in schweren Fällen ein kindisches Wesen, Apathie und Gleich-
gültigkeit, Unreinlichkeit, zuweilen auch Schwäche und Unsicherheit
derMuskelaction, Zittern bei Bewegungen, schwankender Gang, mangel-
hafte Articulation der Sprache u. s. w. Die auffallende Abnahme der
psychischen Functionen im höchsten Greisenalter, welche oft als
senile Gehirnerweichung gedeutet wird, beruht in manchen Fällen
auf einfacher Atrophie.

Die mangelhafte Ausbildung des Gehirns wirdalsAge-
nesie oder auch wohl als angeborene Atrophie bezeichnet. Wir be-
rücksichtigen hier nicht diejenigen Missbildungen, welche, wie die
Akranie , Anencephalie , Cyklopie u. s. w. nur pathologisch - anato-

Atrophie des Gehirns und Bildungsmangel. 317

misches Interesse haben, weil sie die Lebensfähigkeit ausschliessen,
sondern beschäftigen uns nur mit denjenigen Defecten, welche mit
dem Bestehen des Lebens verträglich sind.

Die Agenesie oder angeborene Atrophie betrifft in manchen Fäl-
len das ganze Gehirn, indem dasselbe in allen seinen Theilen un-
genügend entwickelt ist. Doch sind dabei gewöhnlich die Gross-
hirnhemisphären mehr in der Ausbildung zurückgeblieben als die
anderen Theile. Die geistige Entwickelung ist dabei eine entspre-
chend geringe: es besteht Idiotismus congenitus. Häufig ist
daneben auch der übrige Körper mangelhaft entwickelt, die sensi-
blen und motorischen Apparate sind nur unvollständig ausgebildet.
Der Kleinheit des Gehirns entsprechend ist in vielen Fällen auch
der Schädel klein, es besteht ein Micro cephalus. In anderen
Fällen ist neben der mangelhaften Ausbildung des Gehirns ein ge-
wisser Grad von Hydrocephalus vorhanden, und dann kann der
Schädel von annähernd normaler Grösse oder, wie beim eigentlichen
Hydrocephalus congenitus, sogar abnorm gross sein: Macrocepha-
lus. Auch mancherlei Abweichungen des Schädels von der gewöhn-
lichen Form kommen vor.

Man hat vielfach die Frage erörtert, ob die Grösse und Gestalt des
Gehirns von dem Schädel abhängig sei, oder ob umgekehrt die Grösse
und Form des Schädels durch die Entwickelung des Gehirns bestimmt
werde. Unter gewöhnlichen Verhältnissen ist augenscheinlich der Schädel-
inhalt massgebend für die Ausbildung des Schädels; wir sehen z. B.,
wenn in früher Lebensperiode der Inhalt pathologischer Weise zunimmt,
wie z. B. beim angeborenen Hydrocephalus, dass der Schädel in ent-
sprechender Weise ausgedehnt wird; und so werden wir auch anzu-
nehmen haben, dass unter physiologischen Verhältnissen der Schädel in
Form und Grösse im Allgemeinen mit der Entwickelung des Gehirns
gleichen Schritt halte. Unter besonderen Verhältnissen kann es aber
auch vorkommen , dass das Gehirn sich mehr oder weniger nach dem
Schädel richten muss. Bei manchen Völkerschaften wird durch mecha-
nischen Druck der Schädel der Kinder und damit das Gehirn in eine
willkürliche Form gezwängt. Zu einer abnormen Form des Schädels führt
ferner zuweilen die frühzeitige Verknöcherung einzelner Nähte, auf deren
Bedeutung Virchow (1851) hingewiesen hat. Da die platten Schädel-
knochen hauptsächlich an den Nahträndern in die Fläche wachsen, so
muss dieses Wachsthum ein Ende haben, sobald die Nähte verknöchert
und die Knochenränder mit einander verwachsen sind. Wenn dadurch
ein einzelner Durchmesser verkürzt wird, so erfolgt häufig ein um so
stärkeres Wachsthum in den anderen Richtungen, so dass die Höhlung
des Schädels oft dennoch für ein normal ausgewachsenes Gehirn Raum
bietet. So wird z. B. die frühzeitige Synostose der Pfeilnaht die Folge
haben, dass der Schädel ungenügend in die Breite sich ausdehnt; es ent-
steht ein Langkopf: Dolichocephalus (doAf/og = lang) ; frühzeitige

318 Krankheiten des Gehirns.

Verknöclierung der Kranznalit oder der Lambäanaht verhindert dasWaclis-
thum in die Länge; es entsteht ein Kurzkopf oder Breitkopf : Brach y-
cephalus (ßocr/v^^ kurz). Durch frühzeitige Synostose der Nähte auf
einer Seite entsteht der Schiefkopf: Plagiocephalus (:x).äyiog = schief ).
In analoger Weise können durch frühzeitige Verknöcherung einzelner
Nähte, unter denen auch die an der Basis zu berücksichtigen sind, noch
andere Abnormitäten der Schädelform entstehen. So lange nur eine ein-
zelne Naht oder wenige Nähte abnorm frühzeitig verknöchern , braucht
das Gehirn nicht noth wendig kleiner als normal zu bleiben; es wird oft
mehr seine allgemeine Form als seine Grösse dadurch beeinflusst, indem
der Schädel, der nach einer Richtung sich zu wenig ausdehnt, eine com-
pensatorische Ausdehnung nach anderen Richtungen erleidet. Wir können
aber nicht zweifeln, dass, wenn die frühzeitige Synostose viele oder alle
Nähte betrifft, dadurch die Entwickelung des Gehirns wesentlich gehin-
dert werden muss.

Die mangelhafte Ausbildung des Gehirns und des Schädels ist
besonders häufig bei Kretinismus, der in einzelnen Gegenden ende-
misch vorhanden ist. Aber auch sporadisch kommen abnorme Schädel-
und Gehirnbildungen vor. Mikrocephalen werden zuweilen mehrfach
in der gleichen Familie gefunden. Bei diesen letzteren ist gewöhn-
lich nicht eine frühzeitige Synostose der Schädelknochen vorhanden ;
es handelt sich vielmehr um eine primäre mangelhafte Ausbildung
des Gehirns, und das Kleinbleiben des Schädels erscheint mehr als
die Folge der geringen Entwickelung des Gehirns.

Es kommen auch partielle Gehirndefecte vor: dabei sind
einzelne Theile des Gehirns mangelhaft entwickelt oder fehlen voll-
ständig, so z. B. einzelne Windungen oder auch ein ganzer Lappen
der Grosshirnhemisphären, eine Seite des Kleinhirns oder beide
Kleinhirnhemisphären, das Corpus callosum, der Fornix, einzelne
Grosshiraganglien, Theile der Pedunculi u. s. w. Bei der Poren-
cephalie fHeschl) handelt es sich um einen trichterförmigen De-
fect, der die Continuität der Gehirnwindungen unterbricht und sich
bis in die Nähe des Seitenventrikels erstreckt oder sogar mit diesem
communicirt. Bei der halbseitigen Agenesie ist eine ganze Ge-
hirnhälfte nur unvollständig ausgebildet. Bei allen diesen Defecten
wird der Raum zum Theil ausgefüllt durch entsprechende Abflachun-
gen des Schädels, oft mit Verdickung der Schädelknochen und der
Gehirnhäute, zum Theil durch seröse Flüssigkeit.

Wo einzelne Theile des Gehirns fehlen, sind auch entsprechende
Defecte in den Functionen vorhanden. Oft ist ein Mangel der gei-
stigen Entwickelung im Ganzen zu bemerken, und in manchen Fällen
besteht Idiotismus congenitus. Gewöhnlich sind auch die peripheri-
schen zu den betreffenden Gehirntheilen in Beziehung stehenden

Multiple Sklerose des Gehirns und Rückenmarks. 319

Organe nnvollständig ausgebildet. Bei halbseitiger Agenesie z. B.,
die häufiger auf der linken Seite vorkomnot, und bei der dann auch
die linke Seite des Schädels abnorm klein ist, besteht gewöhnlich
gleichzeitig eine mangelhafte Ausbildung der rechten Körperhälfte;
die psychischen Functionen sind wenig entwickelt, oft ist Epilepsie
vorhanden. Uebrigens kommt es vor, dass post mortem der eine
oder andere Defect gefunden wird in Fällen, bei welchen während
des Lebens ein Ausfall in den Functionen nicht bemerkt wor-
den war.

Multiple Sklerose des G^ehirns und Rückenmarks.

Bei der multiplen Sklerose handelt es sich um einzelne Krank-
heitsherde; dieselben sind aber gewöhnlich so zahlreich und über
so ausgedehnte Bezirke des Centralnervensystems zerstreut, dass die
dadurch entstehenden Krankheitserscheinungen weit mehr den Cha-
rakter von diffusen Symptomen als von Herdsymptomen haben. Es
ist dies der Grund, weshalb wir die Affection nicht unter die Herd-
erkrankungen, sondern unter die diffusen Erkrankungen einreihen.

Die Krankheitsherde haben etwa die Grösse einer Linse bis zu
der einer Bohne oder selbst darüber; sie sind umschrieben, rundlich
oder oval, zuweilen auch ausgezackt, erscheinen blassgrau oder hyalin
und zeichnen sich durch vermehrte Consistenz aus, so dass sie zu-
weilen deutlicher durch das Gefühl als durch das Gesicht wahrzu-
nehmen sind; sie leisten dem Zerschneiden, Zerdrücken oder Zer-
reissen einen bedeutenden Widerstand, haben etwa die Consistenz von
gekochtem Eiweiss oder sind auch wohl lederartig oder knorpelartig
derb; sie sind zwar gegen die Umgebung scharf abgegrenzt, hangen
aber doch fest mit derselben zusammen und lassen sich nicht aus-
schälen. Zuweilen finden sich nur wenige, in anderen Fällen hun-
dert und mehr Herde, die über die weisse Substanz des Gehirns
und häufig auch über das Rückenmark zerstreut sind, während die
graue Substanz der Gehirnrinde gewöhnlich frei bleibt. Zuweilen
finden sich ähnliche Herde auch in einzelnen Nervenwurzeln und
Nerven Stämmen.

Es handelt sich bei diesen Krankheitsherden im Wesentlichen um
eine Wucherung der Neuroglia, während zugleich die Nervensubstanz
der betreffenden Stellen der Atrophie und Degeneration anheimfällt.
Die Herde bestehen aus einem kernreichen feinfaserigen filzäbnlichen
Gewebe; daneben finden sich oft noch Degenerationsproducte, wie
Körnchenkugeln, fettiger Detritus oder auch Corpuscula amylacea.

320 Krankheiten des Gehirns.

Ueber die Aetiologie der Krankheit ist wenig ?jekannt. Als
Ursachen oder Veranlassungen werden gewöhnlich angeführt körper-
liche oder geistige Ueberanstrengung , heftige Gemüthsbewegungen,
traumatische Erschütterungen des Kopfes oder des ganzen Körpers,
Erkältungen. lu einzelnen Fällen hat man nach schweren acuten
Krankheiten die Affection sich entwickeln sehen. Wiederholt ist
beobachtet worden (und ich kann eine eigene Beobachtung der Art
anführen), dass die Krankheit bei mehreren Kindern aus der glei-
chen Familie aufgetreten ist. Sie kommt vorzugsweise, aber nicht
ganz ausschliesslich, bei jugendlichen Individuen vor, am häufigsten
etwa im Alter von 10 bis 30 Jahren.

Die Symptome der multiplen Sklerose zeigen in den einzelnen
Fällen mannigfache Verschiedenheiten, und es ist dies verständlich,
wenn wir berücksichtigen, dass der Sitz der Krankheitsherde ein
sehr verschiedener sein kann. Trotzdem hat in der Mehrzahl der
Fälle die Diagnose keine Schwierigkeit.

Vorherrschend sind meistens die Störungen der Motili-
tät. Dieselben beginnen gewöhnlich mit Unsicherheit und mangel-
hafter Coordination der Bewegungen; allmählich kommen dazu Pa-
resen, welche im Allgemeinen nicht hemiplegisch sind, sondern ohne
jede Ordnung einzelne Muskelgruppen oder Extremitäten befallen,
aber doch besonders häufig an den unteren Extremitäten beginnen.
Später können Contracturen in einzelnen Muskelgebieten oder auch
vollständige Paralysen sich einstellen. Besonders charakteristisch
ist in den meisten Fällen ein bedeutendes Zittern, welches auftritt,
sobald Bewegungen intendirt werden, dagegen gewöhnlich nicht vor-
handen ist, wenn die Kranken ruhig liegen. Dieses „Intentionszittern''
(S. 135) zeigt sich sowohl bei Bewegungen der Exti'emitäten als auch
beim Aufrichten des Kopfes und des Eumpfes; es erschwert das
Stehen und Gehen und macht dasselbe in vorgeschrittenen Fällen
ganz unmöglich. Zuweilen hat das motorische Verhalten grosse
Aehnlichkeit mit dem bei einem hohen Grade von Chorea; die
Diagnose ist in solchen Fällen oft hauptsächlich durch die allmäh-
liche Entwickelung und die lange Dauer der Krankheit festzustellen.
Zuweilen sind auch die Augenmuskeln von Zittern befallen: es be-
steht Nystagmus. Nur in seltenen Fällen fehlt das charakteristische
Intentionszittern ; und dann ist die Diagnose schwierig und nur mit
Zurückhaltung zu stellen. Es scheint, dass das Intentionszittern ge-
wöhnlich dann fehlt, wenn die Aflfection weniger das Gehirn als
vielmehr das Eückenmark betrifft. In solchen Fällen hat oft der
Verlauf und das ganze Verhalten der Krankheit grosse Aehnlichkeit

Multiple Sklerose des Gehirns und Rückenmarks. 321

mit Tabes spastica oder aucli mit einer combinirten Systemerkrankung.
Gewöhnlich zeigt sich schon frühzeitig eine Störung der Sprache,
indem die Articulation unsicher wird, das Sprechen langsam, ab-
setzend, lallend erfolgt, einzelne Consonanten nicht mehr ausgespro-
chen und durch andere ersetzt werden, ein Verhalten, welches einiger-
massen an die Störungen bei Bulbärparalyse erinnert. Auch andere
Bewegungen der Lippen und der Zunge sind oft unsicher und zitternd.
In vorgeschrittenen Fällen kann auch das Schlucken erschwert sein.
Störungen von Seiten der Blase und des Mastdarms sowie Decu-
bitus fehlen meist vollständig oder kommen erst gegen das Ende
zu Stande. Meist sind ausgebildete spastische Erscheinungen vor-
handen: es besteht Steigerung der Sehnenreflexe, und es lässt sich
Reflexklonus am Fusse hervorrufen.

Störungen der Sensibilität zeigen sich gewöhnlich nur in unter-
geordnetem Masse. Doch kommen vor Schmerzen, Gefühl von Ameisen-
kriechen und Eingeschlafensein, unvollständige Anaesthesie in den
unteren Extremitäten oder auch an anderen Stellen. Zuweilen ist
auch Kopfschmerz und Schwindel vorhanden. In vereinzelten Fällen
zeigen sich Störungen der Function der Sinnesorgane: Funkensehen,
Amblyopie, Ohrensausen, Schwerhörigkeit.

Die psychischen Functionen zeigen gewöhnlich keine auffallen-
den Abnormitäten ; doch lässt die genauere Beobachtung meist einen
gewissen Grad von Apathie und von Abnahme der geistigen Fähig-
keiten erkennen. Gegen Ende des Lebens kann mehr oder weniger
ausgebildeter Stupor sich einstellen. Selten sind melancholische Zu-
stände oder zeitweise auftretende Exaltation, ferner intercurrente
apoplektiforme Anfälle mit plötzlicher Steigerung der Körpertem-
peratur.

Der Verlauf der Krankheit ist ein chronischer und meist ein
sehr langwieriger; er kann sich über 10 Jahre und länger erstrecken.
In einem Falle meiner Beobachtung sind die ersten charakteristischen
Erscheinungen im Jahre 1846 aufgetreten; der Kranke, der jetzt
69 Jahre alt ist, zeigt die hochgradigste Ataxie aller Bewegungen,
kann aber noch mit Hülfe von zwei Krücken sich mühsam fortbewe-
gen. — In der Regel zeigen die Krankheitserscheinungen eine lang-
same, aber stetige Verschlimmerung ; doch kommen auch vorüberge-
hende Besserungen vor. Der Tod erfolgt entweder durch intercurrente
Krankheiten oder durch Marasmus oder durch zum Schluss sich ein-
stellende bulbärparalytische Symptome, Blasenlähmung, Decubitus.

Die Therapie hat nur geringe Erfolge aufzuweisen. In ein-
zelnen Fällen hat man beim Gebrauch von Argentum nitricum oder

Liel)ermeister, Spec. Patli. u. Therapie. II. 21

322 Krankheiten des Gehirns.

von subcutanen Arsenikinjectionen vorübergehende Besserung ge-
sehen. Auch der constante Strom scheint zuweilen eine günstige
Wirkung zu haben.

Diffuse Sklerose des Greliirns.

Die diffuse Wucherung der Neuroglia, welche zu diffuser Skle-
rose führt, ist seltener als die multiple herdförmige. Sie betrifft
vorwiegend die weisse Substanz des Gehirns; dieselbe ist blutarm,
auffallend derb und zäh, zeigt eine elastische Consistenz, setzt dem
schneidenden Messer einen kautschukähnlichen Widerstand entgegen.
Zuweilen ist auch das Rückenmark betheiligt.

Die diffuse Sklerose des Gehirns war als selbständige Krankheit
in neuerer Zeit aus dem pathologischen System nahezu verschwunden.
Einige in der Tübinger Klinik beobachtete Fälle, die von Erler be-
schrieben wurden, haben wieder mehr die Aufmerksamkeit auf diese,
wie es scheint, nicht ganz seltene Krankheit gelenkt. Vielleicht mögen
auch manche Fälle, welche von den Beobachtern zur Gehirnhypertrophie
gerechnet wurden, hierher gehören (S. 315). — J. Er 1er, Ueber diffuse
Sklerose des Gehirns. Dissertation. Tübingen 1881.

Die Aetiologie ist im Wesentlichen unbekannt. In einigen
Fällen waren übermässige geistige Anstrengungen vorhergegangen,
in anderen Abusus spirituosorum. Bei Männern kam die Krank-
heit häufiger vor als bei Weibern, ferner in den mittleren und höheren
Jahren häufiger als im jugendlichen Lebensalter.

Unter den Symptomen sind vorherrschend die Störungen der
Motilität: Unsicherheit der Bewegungen, Störung der Coordination,
Paresen, welche einzelne Muskelgebiete betreffen, zuweilen auch eine
hemiplegische oder paraplegische Ausbreitung zeigen oder diffus
über den ganzen Körper sich erstrecken, ferner Sprachstörungen in
der Form der Anarthrie, seltener in der der Aphasie, Erschwerung
des Schlingens, zum Schluss zuweilen auch Lähmung der Blase und
des Mastdarms. Daneben kommen vor Contracturen und Convul-
sionen, zuweilen selbst epileptiforme Anfälle. Eigentliches Inten-
tionszittern fehlt in den meisten Fällen oder ist nur andeutungsweise
und auf einzelne Muskelgebiete beschränkt vorhanden. — Die Stö-
rungen der Sensibilität sind gewöhnlich wenig auffallend; doch finden
sich zuweilen Paraesthesien und Anaesthesien, in einzelnen Fällen
auch Kopfschmerz und Schwindel. — Die psychischen Functionen
zeigen meist schon früh eine leichte Abnahme, die im späteren Ver-
lauf bis zu Stumpfsinn oder selbst bis zu Blödsinn fortschreiten kann.
In einzelnen Fällen werden auch apoplektiforme Anfälle beobachtet.

Diffuse Sklerose des Gehirns. 323

Der Verlauf ist ein chronischer; die Krankheit zieht sich meist
über einige Jahre hin ; im Durchschnitt scheint aber der Verlauf ein
schnellerer zu sein als bei der herdweisen Sklerose.

Die Diagnose der diffusen Sklerose kann, da einzelne charak-
teristische Symptome nicht angegeben werden können, nur auf dem
Wege der Ausschliessung gestellt werden. Für die Unterscheidung
von der multiplen herdförmigen Sklerose ist wichtig das Fehlen oder
die geringe Ausbildung des Intentionszitterns, die mehr diffuse Ver-
breitung der Paresen, auch wohl das frühere Hervortreten der psy-
chischen Störung und der durchschnittlich schnellere Verlauf. Die
grösste Aehnlichkeit hat der Symptomencomplex mit demjenigen,
welcher bei raumbeschränkenden Gehirnerkrankungen vorkommt;
und diese Aehnlichkeit kann nicht auffallend erscheinen, da ja ge-
wiss ein ähnlicher Effect resultiren wird, mag die Beeinträchtigung
der Function durch einen allmählich sich steigernden allgemeinen
Gehirndruck, oder mag sie durch diffuse über den grössten Theil
des Gehirns verbreitete interstitielle Prozesse zu Stande kommen.
Man wird daher vorläufig wohl hauptsächlich dann an die Möglich-
keit einer diffusen Sklerose zu denken haben, wenn es sich um einen
Symptomencomplex handelt, wie er bei raumbeschränkenden Er-
krankungen vorhanden zu sein pflegt, wenn aber sowohl die Herd-
symptome, wie sie einem Tumor zukommen könnten, als auch die-
jenigen Symptome, welche in mehr directer Weise die intracranielle
Drucksteigerung documentiren würden, wie z. B. die Stauungspapille,
nicht vorhanden sind.

Eine wirksame Therapie ist nicht bekannt. Zuweilen habe
ich bei der Einreibung von grauer Salbe in den Nacken vorüber-
gehende Besserung eintreten sehen.

Diffuse parenchymatöse Degeneration des Creliirns.
Dementia paralytica.

Diffuse parenchymatöse Degeneration des Gehirns bildet die
anatomische Grundlage des Symptomencomplexes, welcher als allge-
meine progressive Paralyse der Irren oder als Dementia
paralytica bezeichnet zu werden pflegt. Die Krankheit ist cha-
rakterisirt einerseits durch Erscheinungen von psychischer Schwäche,
welche im Anfang gewöhnlich mit psychischen Reizungserscheinungen
verbunden sind, und welche stetig fortschreiten bis zu vollständiger
psychischer Lähmung, anderseits durch allmählich sich entwickelnde

21*

324 Krankheiten des Gehirns.

und ebenfalls stetig zunehmende Störungen der Motilität. Die Krank-
heit wird häufig noch den functionellen Störungen und speciell den
Geisteskrankheiten zugezählt ; wir tragen kein Bedenken, sie zu den
anatomischen (organischen) Gehirnkrankheiten zu rechnen, weil wir
in der diffusen parenchymatösen Degeneration des Gehirns die aus-
reichende anatomische Grundlage der Störungen finden.

Die parenchymatöse Degeneration befällt vorzugsweise die graue
Substanz der Gehirnrinde und die subcorticalen Marklager ; sie kann
aber weiter in diffuser Weise auf das übrige Gehirn sich verbreiten
und selbst auf einzelne Gehirnnerven und auch auf das Rückenmark sich
fortsetzen. In der grauen Substanz sind die Ganglienzellen zum Theil
verschwunden, zum Theil in fettiger oder in pigmentöser Degenera-
tion begriffen. In frischen Fällen erscheint das Gehirn gewöhnlich
geschwellt; in den vorgeschrittenen Fällen besteht deutliche Atrophie
des Gehirns und besonders der Gehirnrinde. Die Windungen der
grauen Substanz sind meist beträchtlich verschmälert, während die
Sulci ungewöhnlich breit erscheinen. Im Uebrigen gibt der im Ge-
folge der Atrophie auftretende Hydrops ex vacuo einen Massstab für
den Grad derselben: es findet sich Vermehrung der Parenchymflüs-
sigkeit, vermehrte Flüssigkeitsansammlung in den Gehirnhäuten und
in den Ventrikeln. — Ausser den beschriebenen Veränderungen findet
man zuweilen, aber nicht constant, als nebensächlichen Befund mehr
oder weniger ausgebildete chronische Pachymeningitis oder Lepto-
meningitis, Verwachsung der Pia mater mit der Oberfläche der Win-
dungen, oft auch Verdickung des Ependyms der Ventrikel mit Bil-
dung von höckerigen Granulationen an der Oberfläche; in der Ge-
hirnsubstanz werden zuweilen capilläre Haemorrhagien gefunden. In
einzelnen Fällen entsteht Haematom der Dura mater (S. 306), welches
aber häufig keine auffallenden Erscheinungen von Gehirndruck her-
vorruft, weil durch die Atrophie des Gehirns Raum frei geworden
ist und nur der vorhandene Hydrops ex vacuo verdrängt zu werden
braucht (Huguenin).

F. Meschede, Die paralytische Geisteskrankheit und ihre orga-
nische Grundlage. Virchow's Archiv Bd XXXIV. 1865. S. 81, 249.

Eine parenchymatöse Degeneration geringeren Grades wird in der
Gehirnsubstanz aufgefunden in Folge lange dauernder bedeutender Tem-
peratursteigerung bei schweren fieberhaften Krankheiten, ferner bei Alko-
holismus und bei manchen anderen Vergiftungen. Diese Degeneration
hat aber in der Regel keinen progressiven Charakter; es kann sogar
nach Beseitigung der Ursache vollständige Restitution stattfinden. Doch
scheinen in einzelnen Fällen jene Momente den Anstoss zur Entstehung
der progressiven Degeneration geben zu können.

Dementia paralytica, 325

Aetiologie,

Die Entstehung der progressiven diffusen Degeneration des Ge-
hirns wird vor allem begünstigt durch übermässige geistige An-
strengungen, durch anhaltende Aufregungen und Gemüthsbewegungen,
besonders wenn etwa noch übermässiger Genuss von Alkohol oder
Excesse in venere hinzukommen. Auch ein üebermass im Gebrauch
von Tabak, Thee, Kaffee und anderen als Reize auf das Nerven-
system wirkenden Genussmitteln scheint dazu beitragen zu können.
In einzelnen Fällen sind überstandene schwere fieberhafte Krankhei-
ten, ferner Syphilis oder endlich Verletzungen oder Erschütterungen
des Kopfes betheiligt. Die Disposition zur Erkrankung wird ge-
steigert durch eine allgemeine neuropathische Diathese, wie sie bei
manchen Menschen ererbt vorhanden ist. In neuerer Zeit scheint
die Häufigkeit der Krankheit beträchtlich zugenommen zu haben;
es ist dies wohl in Zusammenhang zu bringen mit der zunehmenden
Complication der Lebens- und Erwerbsverhältnisse, welche eine an-
gestrengtere geistige Thätigkeit und häufig eine aufreibende Hast
derselben veranlassen und dem Gehirn die erforderliche Zeit zum
Ausruhen nicht gestatten, sowie ferner mit der zunehmenden Ge-
nusssucht. Männer werden weit häufiger befallen als Frauen, wohl
aus dem Grunde, weil Männer durchschnittlich mehr den angeführten
Schädlichkeiten ausgesetzt sind. Die Krankheit kommt am häufig-
sten im mittleren Lebensalter, etwa zwischen 30 und 45 Jahren vor.
— In einzelnen Fällen entsteht die Krankheit auch secundär als
Folge von anderweitigen Gehirnkrankheiten oder Geisteskrankheiten
oder von Tabes oder anderen Krankheiten des Rückenmarks.

Symptomatologie.

Die Symptome der Krankheit lassen sich sämmtlich ableiten
von der Degeneration des Gehirns und namentlich der grauen Sub-
stanz der Grosshirnhemisphären. Da aber diese Degeneration im
Anfang bald an der einen, bald an der anderen Stelle der Gehirn-
oberfläche stärker ausgebildet ist, und da sie später bei ihrer diffusen
Weiterverbreitung bald mehr in der einen, bald mehr in der anderen
Richtung fortschreitet, so ist es verständlich, dass in den einzelnen
Krankheitsfällen die Symptome mancherlei Verschiedenheiten dar-
bieten können. Allen Fällen gemeinschaftlich ist die unaufhaltsam
fortschreitende Abnahme der Functionen der Gehirnrinde, und zwar
zeigt sich dieselbe sowohl bei den eigentlich psychischen Functionen
als auch bei den motorischen und sensorischen Functionen. In der
Mehrzahl der Fälle ist im Anfang ein Zustand der Reizung vorhan-

326 Krankheiten des Gehirns.

den, der sich im Gebiete der psychischen Functionen meist in der
Form der Exaltation und vorzugsweise des Grössenwahns äussert,
seltener in Form der psychischen Verstimmung oder Depression. Im
Laufe der Zeit werden die Erscheinungen der psychischen Lähmung
immer augenfälliger und immer mehr vorherrschend, und das Ende
ist der ausgebildete Blödsinn, die Dementia.

In vielen Fällen werden vor dem Auftreten der ausgebildeten
Krankheitserscheinungen Vorboten beobachtet. Es zeigt sich Ver-
stimmung und gesteigerte Reizbarkeit, Zerstreutheit und Vergesslich-
keit. Oder man bemerkt bei dem Kranken eine gewisse Verände-
rung des Charakters: der früher ruhige Mann ist häufig aufgeregt,
der früher sparsame zeigt verschwenderische Neigungen, oder es kann
auch umgekehrt der freigebige geizig werden. Oft zeigt sich das
Benehmen des Kranken bei einzelnen Gelegenheiten rücksichtslos, un-
passend oder tactlos; manche höhere moderatorische Vorrichtungen
sind mangelhaft geworden, und deshalb wird der Kranke in seinem
Handeln nicht mehr genügend durch Rücksichten auf Anstand und
Sitte bestimmt; oft tritt der Egoismus in unverhtillter Weise zu Tage.
Dazu kommen zuweilen Anfälle von Kopfschmerzen und Schwindel.
Daneben kann als erste Andeutung motorischer Störungen ein zeit-
weise auftretendes Zittern der Gesichtsmuskeln vorkommen, und es
können auch schon mehr oder weniger deutliche Störungen der
Sprache hervortreten.

Die ausgebildeten psychischen Störungen sind charakteri-
sirt durch eine progressive psychische Lähmung, welche im Anfange
gewöhnlich mit psychischen Reizungserscheinungen verbunden ist.
In den einzelnen Fällen können die Störungen mancherlei Verschie-
denheiten zeigen. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle besteht
ein Zustand von Exaltation mit dem Gefühl eines ungewöhnlichen
psychischen Wohlbefindens und einer ungewöhnlichen Leistungsfähig-
keit; dazu kommen Wahnvorstellungen in der Form des Grössen-
wahns, die als einigermassen charakteristisch für progressive Paralyse
bezeichnet werden können. Der besondere Inhalt der Wahnvorstel-
lungen ist zum Theil abhänig von Zufälligkeiten, z. B. von der Rich-
tung, welche die Unterhaltung nimmt, oder welche man ihr willkür-
lich gibt, zum Theil aber anfangs auch von den Ideenkreisen, in
welchen der Kranke im gesunden Zustande sich zu bewegen pflegte:
so verfügt der Kaufmann über unbegrenzten Credit und über unge-
messene Reichthümer, die er zu Tausenden und Millionen mit frei-
gebigster Hand ausstreut, der Techniker macht Pläne für eine
Brücke über den atlantischen Ocean, der Beamte erwartet eine glän-

. Dementia paralytiea. 327

zende Beförderung und hohe Orden, der Arzt hat Entdeckungen ge-
macht, durch welche alle Krankheiten sicher geheilt werden; ein
Anderer löst mit einem Briefe an den Fürsten Bismarck die sociale
Frage und eröffnet der Menschheit den Weg zu vollkommener Glück-
seligkeit u. s. w. Dabei fällt dem aufmerksamen Beobachter ge-
wöhnlich schon früh auf, dass alle diese Wahnvorstellungen mit dem
Charakter psychischer Schwäche behaftet sind: sie sind oberfläch-
lich, nicht durchgearbeitet, sie werden leicht fallen gelassen und mit
anderen vertauscht ; die Ideenassociation ist überaus locker, die Vor-
stellungen werden mehr nach unwesentlichen und äusserlichen Merk-
malen als nach dem wesentlichen Inhalt geordnet; es ist auffallend
wenig „Methode in der Tollheit". Das Gedächtniss lässt eine be-
trächtliche Abnahme erkennen, und dabei zeigt sich, dass die Er-
innerung an kurz vorher Geschehenes weit mangelhafter ist als die
Erinnerung an Ereignisse und Eindrücke aus früherer Zeit. Im wei-
teren Verlauf kann die Schwäche des Gedächtnisses so überhand
nehmen, dass der Kranke beim Sprechen oft im zweiten Theil des
Satzes den ersten schon wieder vergessen hat. Die Vorstellungen
werden noch oberflächlicher, zeigen grösseren Wechsel und immer
weniger Zusammenhang mit früheren Ideenkreisen; das Urtheil selbst
über die einfachsten Verhältnisse geht vollständig verloren. Die
Kranken werden unreinlich; manche beschäftigen sich mit Vorliebe
mit ihrem Urin und Koth. — Dazwischen können bei einzelnen
Kranken Anfälle von Unruhe und von Tobsucht auftreten, in wel-
chen sie lebhafte Hallucinationen haben und in völliger Rücksichts-
losigkeit gegen Andere oder gegen sich selbst wüthen. Auch kom-
men zuweilen vorübergehend oder länger dauernd Zustände von
melancholischer Verstimmung vor mit entsprechenden Wahnvorstel-
lungen, die ebenfalls die geistige Schwäche deutlich erkennen lassen.
Dieselben beziehen sich häufig auf Zustände des eigenen Körpers
und gehören deshalb zu den hypochondrischen Wahnvorstellungen.
In seltenen Fällen verläuft die Krankheit ohne ausgebildete Wahn-
vorstellungen und überhaupt ohne auffallende Aeusserungen von
qualitativer Störung der geistigen Thätigkeit; es besteht eine stetig
fortschreitende quantitative Abnahme. Der endliche Ausgang der
psychischen Störung ist in allen Fällen der gleiche: ausgebildete gei-
stige Paralyse, Dementia, Blödsinn.

Während des Verlaufs der Krankheit treten, bald früher, bald
später, deutliche Störungen der Motilität hervor. Meist zeigt
sich schon früh Störung der Sprache: die Bewegungen der Zunge
und der Lippen sind unsicher, und dadurch wird die Articulation

328 Krankheiten des Gehirns.

mangelhaft, der Kranke stösst an oder stottert, einzelne Consonanten
oder ganze Silben fallen aus ; zuweilen ändert sieh auch die Stimm-
lage, in Folge von Parese der Kehlkopfmuskeln kann die Sprache
rauh und heiser werden. Allmählich werden auch andere Be-
wegungen unsicher; beim Gehen zeigen sich Störungen der Coordi-
nation, der Gang wird plump, steif, gespreizt und breitspurig, oder
auch mehr schleppend und schlürfend ; der Kranke kann nicht mehr
auf dem Strich gehen, nicht plötzlich Halt machen oder umkehren.
Die gleiche Unsicherheit wird in den Bewegungen der oberen Ex-
tremitäten bemerkbar : die Handschrift wird verändert oder verzerrt.
Dazu kommen häufig noch vorübergehende oder dauernde Paresen
oder Paralysen in einzelnen Muskel- oder Nervengebieten, z. B. bul-
bärparalytische Erscheinungen, Lähmungen des einen Facialis, der
Augenmuskeln, einzelner Muskelgruppen der Extremitäten. In lang-
sam zu Ende gehenden Fällen werden schliesslich die Extremitäten
für die gewöhnlichen Functionen ganz unbrauchbar. Endlich kann
auch Blasen- und Mastdarmlähmung sich einstellen. — Intercurrent
können, und zwar zuweilen schon im Anfange der Krankheit, apo-
plektiforme Anfälle vorkommen, auch ohne dass ein Haematom oder
überhaupt eine besondere Herderkrankung als Grundlage derselben
vorhanden wäre. Auch vollständige oder unvollständige epilepti-
forme Anfälle werden beobachtet.

Die Sensibilität zeigt anfangs meist keine auffallenden Störungen;
später ist gewöhnlich eine Verminderung der Sensibilität in einzelnen
Hautgebieten oder auch in allgemeiner Verbreitung nachzuweisen.
In manchen Fällen zeigen auch die anderen Sinne eine Abnahme;
es kommen Zustände vor, welche als Seelenblindheit oder Seelen-
taubheit bezeichnet werden können fS. 224). Paraesthesien im Ge-
biete des Geruchs und Geschmacks sind häufig. Trophische Stö-
rungen, wie Neigung zu Decubitus, zu Blutaustritten in die Haut
werden im späteren Verlauf nicht selten beobachtet. Bei weit vor-
geschrittener Krankheit zeigt zuweilen die Wärmeregulirung eine
auffallende Störung: es können plötzlich Temperatursteigerungen bis
41 ö vorkommen, auch wenn eine besondere Complication, von welcher
dieselben abgeleitet werden könnten, fehlt, zuweilen aber im An-
schluss an einen apoplektiformen oder epileptiformen Anfall ; ander-
seits hat man auch schon, namentlich bei stärkerer Einwirkung der
Kälte, ein ungewöhnliches Sinken der Körpertemperatur, bis 30 ^ C.
und tiefer, beobachtet.

Der Verlauf ist im Allgemeinen ein stetig fortschreitender;
doch kommen zeitweilige Besserungen und Verschlimmerungen des

Dementia paralytica. Hyperaemie des Gehirns. 329

Zustandes vor. Ein Rückgängig werden der Krankheit ist in Fällen,
welche so ausgebildet sind, dass sie eine bestimmte Diagnose zu-
lassen, nicht zu erwarten ; nur ganz vereinzelte Fälle von andauern-
der Besserung oder selbst Heilung werden berichtet. Vom Auftreten
der ersten deutlichen psychischen Störungen bis zum letalen Aus-
gange vergehen bei schnell verlaufenden Fällen nur wenige Monate,
bei den meisten einige Jahre ; doch kommen auch vereinzelte Fälle
mit sehr protrahirtem Verlauf vor.

Therapie.

Die Behandlung besteht einerseits in der Prophylaxis, welche
die in der Aetiologie angeführten Momente zu berücksichtigen hat,
anderseits in der symptomatischen Behandlung der ausgebildeten
Krankheit. Von besonderer Wichtigkeit für den Kranken ist körper-
liche und geistige Ruhe bei passender Ernährung. Empfohlen wird
die Eisblase auf den Kopf, die Einreibung von Ungt. Tartari stibiati
in die Kopfhaut, die Anwendung des constanten Stroms auf Hinter-
kopf und Nackeu, ferner kühle Abreibungen, laue Bäder, Jodkalium,
bei Aufregungszuständen der vorsichtige Gebrauch von Morphium
oder Chloralhydrat. Alle eingreifenden Behandlungsweisen sind zu
vermeiden. Dringend ist anzurathen die möglichst frühzeitige Ver-
bringung der Kranken in eine gut geleitete Irrenheilanstalt.

Hyperaemie des Grehirns.

Die Hyperaemie des Gehirns hat in der Pathologie seit langer Zeit
eine grosse Rolle gespielt. Schon der Laie spricht von Blutandrang
zum Kopf oder von Kopfcongestionen und glaubt damit für eine grosse
Reihe von Krankheitserscheinungen die ausreichende Ursache angegeben
zu haben. Und auch die Aerzte haben versucht aus Gehirnhyperaemie
sehr zahlreiche und höchst verschiedenartige Störungen der Functionen
des Gehirns zu erklären. Kopfschmerzen, Anfälle von Schwindel und
Ohnmacht, selbst manche apoplektische Insulte werden auf Gehirnhyper-
aemie zurückgeführt; die Delirien bei fieberhaften Krankheiten, vorüber-
gehende Anfälle von Tobsucht und manche andere psychische Störungen
glaubte man durch die Annahme einer Gehirnhyperaemie erklären zu
können. Es hat sogar Aerzte gegeben, welche der Ansicht waren, die
Störungen der Gehirnfunctionen, welche durch Alkohol oder durch andere
Gifte hervorgerufen werden, seien nur die Folgen des vermehrten Blut-
zuflusses zum Gehirn. Selbst in unserer Zeit hat man noch versucht,
die Verschiedenheit der psychischen Störungen bei Manie und bei Me-
lancholie dadurch zu erklären, dass man für den einen Fall eine Hyper-
aemie, für den anderen eine Anaemie des Gehirns voraussetzte. Den
Gipfel der Erkenntniss aber glaubte man erstiegen zu haben, als man
die Entdeckung machte, dass die Symptome der Gehirnhyperaemie und

330 Krankheiten des Gehirns.

der Gehirnanaemie eigentlich immer die gleiclien seien. Und dieses
wunderbare Paradoxon ist seitdem mit besonderer Vorliebe unzählige
Male wiederholt und für hohe Weisheit erklärt worden.

Der ausgedehnte Gebrauch, welcher von der Gehirnhyperaemie und
-Anaemie in der Pathogenese gemacht wurde, hat schon vor langer Zeit
Widerspruch hervorgerufen. Wiederholt ist sogar die Behauptung auf-
gestellt worden (Monroe 1783, Kellie, Hamernjk), es gebe gar
keine Anaemie oder Hyperaemie des Gehirns, vielmehr sei der Blutgehalt
im Schädel immer der gleiche. Es wurde darauf hingewiesen, dass der
Schädel beim Erwachsenen eine ringsum nahezu geschlossene Kapsel dar-
stellt, dass der Schädelinhalt bei den in Betracht kommenden Druck-
änderungen eben so wenig wie eine Flüssigkeit in merklicher Weise
comprimirt werden kann, dass deshalb der Schädel immer gleich viel
Inhalt haben muss und daher auch nicht zu einer Zeit mehr, zur anderen
weniger Blut innerhalb desselben vorhanden sein könne. Diese Deduc-
tion ist ja unzweifelhaft bis zu einem gewissen Punkte richtig. Wir
werden anerkennen müssen , dass die Blutmenge im Schädel nicht ver-
mehrt werden kann, wenn nicht gleichzeitig ein anderer Theil des Schädel-
inhalts austritt und der grösseren Blutmenge Platz macht, und dass die
Blutmenge sich nicht vermindern kann, wenn nicht etwas Anderes an
die Stelle tritt und den Raum ausfüllt. Aber ist denn daraus die Fol-
gerung zu ziehen, dass Anaemie und Hyperaemie des Gehirns unmög-
lich seien? Sowohl durch Thierexperimente als durch klinische und
pathologisch-anatomische Beobachtungen wird erwiesen, dass beide that-
sächlich vorkommen, und die theoretische Schwierigkeit wird einfach
beseitigt durch Berücksichtigung der Thatsache, dass auch gewisse andere
Bestandtheile des Schädelinhalts in ihrer Menge veränderlich sind, so na-
mentlich die Cerebrospinalflüssigkeit, ferner die Flüssigkeit in den peri-
vasculären Räumen und endlich die eigentliche Parenchymflüssigkeit des
Gehirns und der Gehirnhäute. Je grösser der Druck innerhalb des Schä-
dels ist, desto mehr von diesen Flüssigkeiten geht durch Lymphgefässe
und Venen nach aussen; die Cerebrospinalflüssigkeit kann auch einiger-
massen nach dem Wirbelkanal ausweichen; und wenn wir berücksich-
tigen, dass durchschnittlich mehr als drei Viertel des Schädelinhalts aus
Wasser bestehen, so ist es verständlich, dass eine Ab- und Zunahme des
Wassergehalts in ausgiebigster Weise für eine Vermehrung des Blutge-
halts Raum schaffen oder bei einer Verminderung den Raum ausfüllen
kann. Immerhin aber ist zuzugeben, dass eine plötzliche Vermeh-
rung oder Verminderung der absoluten Blutmenge im Schädel nicht vor-
kommen kann; denn zu diesen Ausgleichungen des Volumens ist eine ge-
wisse, wenn auch unter Umständen vielleicht nur kleine Zeit erforderlich.

Es ist aber die absolute Menge des im Schädel jeweilig vorhande-
nen Blutes von geringerer Bedeutung als die Menge des während einer
gewissen Zeit ein- und durchströmenden arteriellen Blutes. Diese kann
jedenfalls auch plötzlich in ausgiebiger Weise wechseln, indem dazu nur
erforderlich ist, dass durch die Venen immer gerade so viel abfliesst, als
durch die Arterien zufliesst. Wenn in Folge stärkeren arteriellen Drucks
mehr arterielles Blut einströmt, so wird gleichzeitig mehr Blut aus den
Venen hinausgedrängt; würden dagegen die zuführenden Arterien plötz-

Hyperaemie des Gehirns. 331

lieh sämmtlich unterbunden, so würde im ersten Augenblick der Abfluss
des venösen Blutes vollständig aufhören. Dann wäre zwar immer noch
die gewöhnliche Menge von Blut im Gehirn vorhanden, aber es wäre kein
frisches arterielles, für die Ernährung des Gehirns geeignetes Blut.

Zu einer normalen Function des Gehirns ist, wie dies schon im Frü-
heren an zahlreichen Thatsachen gezeigt wurde, die ausreichende Zufuhr
von arteriellem Blut die unumgänglich nothwendige Bedingung. Auch
sehen wir, dass mancherlei besondere Einrichtungen vorhanden sind, ver-
mittelst deren für eine ununterbrochene Blutzufuhr gesorgt ist. Es be-
stehen auf der Seite der Arterien weite collaterale Verbindungen (Cir-
culus arteriosus, Arteria basilaris), vermittelst deren es erreicht wird,
dass, auch wenn in einer der vier das Gehirn versorgenden Arterien der
Blutzufluss gehemmt oder unterbrochen werden sollte, doch kein Theil
des Gehirns dauernd des arteriellen Blutes entbehrt. Auch ist es wohl
nicht zufällig, dass aus jedem der vier grossen Arterienstämme, aus wel-
chen die inneren Carotiden und die Vertebralarterien entspringen, zugleich
ein ungefähr eben so grosser Ast entspringt, der sein Blut der Schilddrüse
zuführt, so dass dieses kleine Organ, für welches wir bisher eine wesentliche
Function noch nicht haben ausfindig machen können, ungefähr eben so viel
Blut erhält als das ganze Gehirn mit seinen wichtigen und höchst compli-
cirten Functionen. In Folge dieser anatomischen Anordnung muss schon
aus einfach physikalischen Gründen das Gefässsystem der Schilddrüse in
Bezug auf die Circulation im Gehirn eine regulirende Wirkung ausüben,
welche etwa mit der eines Windkessels verglichen werden kann: es
müssen dadurch die Schwankungen der Blutzufuhr einigermassen abge-
schwächt werden. Und wenn etwa, was freilich bisher nicht erwiesen
ist, der Contractionszustand der Schilddrüsenarterien ein nach den Um-
ständen wechselnder wäre, so könnte möglicherweise dieses System der
Regulirung ein noch weit vollkommeneres sein.

Ungeachtet dieser Vorkehrungen kommen thatsächlich, wie die kli-
nische und die pathologisch-anatomische Beobachtung lehrt, mancherlei
Schwankungen des Butgehalts im Gehirn vor. Auch kann es nach dem
Besprochenen keinem Zweifel unterliegen, dass sowohl eine dauernde
Vermehrung des Blutgehalts als auch ein zeitweise vermehrtes Einströmen
von arteriellem Blut in den Schädel möglich ist. Indessen ist es frag-
lich, ob eine solche Gehirnhyperaemie an und für sich bedeutende Stö-
rungen der Gehirnfunctionen zur Folge habe, und ob sie namentlich alle
die Symptome mache, welche man gewöhnlich der Gehirnhyperaemie zu-
schreibt. Wenn man die höchst verschiedenartigen Zustände, welche als
Gehirnhyperaemie gedeutet worden sind, im einzelnen einer näheren Unter-
suchung unterwirft, so ergibt sich bei manchen derselben, dass für die
Annahme einer Gehirnhyperaemie jeder Anhalt fehlt, und bei anderen,
bei welchen solche nachzuweisen oder zu vermuthen ist, dass daneben
noch ganz andere wichtige Störungen bestehen, die weit eher als die
Gehirnhyperaemie geeignet sind, die beobachteten Erscheinungen zu er-
klären. Wir werden in einem folgenden Capitel unter der Bezeichnung
Gehirn reizung einen Theil dieser anderweitigen Störungen besprechen.

Zunächst ist es von Wichtigkeit, die arterielle oder active Hyper-
aemie zu unterscheiden von der venösen oder Stauungshyperaemie.

332 Krankheiten des GeMrns.

Als arterielle Gehirnhyperaemie bezeichnen wir den ver-
mehrten Zufluss von arteriellem Blut oder genauer den Zustand, bei
welchem w^ährend der Zeiteinheit mehr Blut durch den Schädel hin-
durchfliesst als unter normalen Verhältnissen. Es kann ein solcher
vermehrter Blutzufluss von mancherlei Umständen abhangen. Eine
dauernde arterielle Hyperaemie ist vielleicht vorauszusetzen bei allen
Zuständen, vrelche mit dauernder Steigerung der Herzaction ver-
bunden sind, so namentlich bei einfacher Hypertrophie des linken
Ventrikels, wenn daneben die normale oder auch eine abnorm grosse
Blutmenge innerhalb des Gefässsystems vorhanden ist. Vorüber-
gehend findet ein vermehrter Zufluss von arteriellem Blut statt bei
verstärkter Arbeit des Herzens, wie sie am deutlichsten bei körper-
lichen Anstrengungen, wie beim Laufen, Bergsteigen u. s. w. ein-
zutreten pflegt. Die alltägliche Erfahrung lehrt, dass dadurch in
der Regel keine bemerkenswerthen Störungen der Gehirnfunctionen
zu Stande kommen; und wenn ausnahmsweise, z. B. nach lange
dauernder heftiger Anstrengung, schwerere Störungen sich zeigen,
so beruhen dieselben gewöhnlich nicht auf Gehirnhyperaemie, sondern
im Gegentheil auf einer nach der übermässigen Arbeit eintretenden
Schwäche des Herzens und der dadurch entstehenden Gehirnanaemie.
Wahrscheinlich kann auch, wie in äusserlich wahrnehmbarer Weise
im Gesicht, so im Innern des Schädels durch Gefässerweiterung eine
Vermehruüg des arteriellen Blutzuflusses stattfinden, so bei manchen
Gemüthsbewegungen, wie bei Freude, Zorn, Scham. Ueberhaupt
kommen wohl auch unter physiologischen Verhältnissen mancherlei
Schwankungen der Blutzufuhr vor, die von Einwirkungen der Nerven
auf die Gef ässe abhangen. Auch durch coUaterale Fluxion in Folge
von VerSchliessung benachbarter Gefässstämme kann der Blutzufluss
zum Gehirn gesteigert werden. Aber es sind doch gewiss falsche
Erklärungen, wenn man Kopfschmerzen, wie sie bei habitueller
Stuhl Verstopfung vorkommen, auf collaterale Fluxion zum Gehirn in
Folge von Compression der Aorta abdominalis hat beziehen wollen,
oder wenn man schwere nach langer Einwirkung intensiver Kälte
auftretende Gehirnerscheinungen glaubte von der Verengerung der
äusseren Arterien des Kopfes und dadurch bewirkter collateraler
Fluxion zum Gehirn ableiten zu können, oder wenn man bei Wechsel-
fieber die zuweilen schon im Froststadium auftretenden Delirien aus
der Intropulsion des Blutes erklären wollte, u. s. w. Auch wird
man heutigen Tages die Wirkung des Alkohols und mancher Nar-
cotica und Anaesthetica nicht, wie dies früher häufig versucht wurde,
einfach aus der dadurch hervorgerufenen Gehirnhyperaemie erklären

Hyperaemie des Gehirns. 333

wollen, sondern zugestelien, dass dabei die besonderen chemischen Wir-
kungen dieser Mittel von hervorragender Bedeutung sind. Und ebenso
v^ird man Anstand nehmen, die eigenthümlichen febrilen Störungen
der Gehirnfunctionen einfach als Folgen von Gehirnhyperaemie an-
zusehen. Endlich sei noch erwähnt, dass bei Gehirnatrophie zu-
weilen der Raum zum Theil durch Erweiterung der G^fässe aus-
gefüllt wird, ohne dass durch solche Hyperaemia ex vacuo irgend
welche Symptome hervorgerufen werden.

Venöse Hyperaemie wird durch alle Umstände hervorge-
rufen, welche den Abfluss des Venenblutes aus dem Schädel behin-
dern. Dabei muss aber nothwendig in gleichem Masse, in welchem
der Abfluss durch die Venen gehemmt ist, auch der Zufluss durch
die Arterien abnehmen; wenn die Venen gar kein Blut mehr ab-
führen würden, so könnte auch kein Blut mehr durch die Arterien
zufliessen. Die Functionsstörungen, welche dabei zu Stande kommen,
beruhen deshalb im Wesentlichen nicht auf Gehirnhyperaemie, son-
dern auf der arteriellen Anaemie. Und nur weil man diese Unter-
scheidung nicht gemacht hat, konnte man zu der paradoxen Be-
hauptung kommen, dass die Symptome der Gehirnhyperaemie und
der Gehirnanaemie die gleichen seien. Die Symptome bei der
venösen Stauung sind überhaupt nicht Symptome der Hyperaemie,
sondern Symptome arterieller Anaemie. Wir werden deshalb die
venöse Hyperaemie hier nicht mehr berücksichtigen, sondern die-
selbe bei der Gehirnanaemie besprechen.

Die Symptomatologie der Gehirnhyperaemie gestaltet sich
darnach ziemlich einfach. Wenn wir auch einen grossen Theil der-
jenigen Erscheinungen, welche man gewöhnlich glaubt auf Gehirn-
hyperaemie zurückführen zu müssen, nicht von dieser ableiten können,
so sind wir doch weit davon entfernt , die Gehirnhyperaemie für
etwas Gleichgültiges erklären zu wollen. Eine dauernde oder häufig
wiederholte Hyperaemie würde wohl im Gehirn eben so wie in an-
deren Organen endlich zu Ernährungsstörungen führen. Und auch
vorübergehende Gehirnhyperaemie mag in einzelnen Fällen merk-
liche Störungen bewirken. Als Symptome, welche vielleicht mit
einiger Wahrscheinlichkeit von einfacher arterieller Hyperaemie ab-
geleitet werden können, sind etwa anzuführen: Kopfschmerz von
drückender oder klopfender Art, Reizbarkeit und Empfindlichkeit,
geistige und körperliche Unruhe und Aufregung mit Thätigkeitsdrang,
gesteigerte Energie der Bewegungen, grössere Lebhaftigkeit der
Ideenassociation und der Gedankenbildung, Schlaflosigkeit. Wir
müssen freilich auch für diese Symptome zugestehen, dass sie einiger-

334 Krankheiten des GeMms.

massen theoretisch construirt sind, und dass für die meisten derselben
der Nachweis ihrer Abhängigkeit von blosser Gehirnhjperaemie ohne
anderweitige Störung noch nicht geliefert ist. — Endlich kann un-
zweifelhaft durch eine Steigerung des Blutzuflusses zum Gehirn bei
dazu disponirten Gefässen Ruptur und damit Gehirnhaemorrhagie
veranlasst werden (S. 257).

Der Vollständigkeit wegen seien hier noch einige Andeutungen ge-
geben über das Symptomenbild, welches man früher von der Gehirn-
hyperaemie zu entwerfen pflegte. Man unterschied zahlreiche verschie-
dene Grade und Formen; im Allgemeinen aber wurden die Symptome
eingetheilt in Reizungserscheinungen und Depressions- oder Lähmungs-
erscheinungen. Als Reizungserscheinungen wurden aufgeführt:
Kopfschmerz, Flimmern vor den Augen, Funkensehen, Ohrenklingen, Em-
pfindlichkeit gegen Sinneseindrücke, Hyperaesthesie der Haut mit Schmer-
zen und Paraesthesien, Schwindel, zuweilen mit Erbrechen, ferner Zähne-
knirschen , Muskelzuckungen bis zu allgemeinen Convulsionen und epi-
leptiformen Anfällen, ferner psychische Unruhe und Jactation, Ideenjagd,
Delirien mit Illusionen und Hallucinationen, zuweilen selbst Anfälle von
Tobsucht, anhaltende Schlaflosigkeit. Als D epressionserscheinun-
gen gab man an: verminderte Empfindlichkeit gegen Sinneswahrnehmun--
gen und Schmerzempfindungen, Einschlafen und Taubsein der Glieder,
motorische Paresen und Paralysen, erschwerte Sprache, Apathie und
geistige Stumpfheit, Somnolenz bis zu Koma und vollständiger Bewusst-
losigkeit, zuweilen apoplektiforme Anfälle. Die Pupillen sollten anfangs
verengert, später erweitert sein, der Puls anfangs von verminderter, später
von gesteigerter Frequenz, die Respiration bei den schwersten Fällen
zuweilen sehr langsam, aussetzend, schnarchend, der Stuhlgang aufge-
hoben. Zuweilen, namentlich bei Kindern, sollte auch Fieber vorkommen.
In einzelnen Fällen sollte die Gehirnhyperaemie zum Tode führen.

Man sieht, dieser Symptomencomplex ist entstanden, indem man zu-
nächst die Stauungshyperaemie und die fluxionäre Hyperaemie, die ja
in den meisten Beziehungen entgegengesetzt wirken müssen, zusammenwarf,,
und dann noch alle Störungen der Gehirnfunctionen, welche man nicht
zu den eigentlichen Geisteskrankheiten rechnete, und für welche man
auch sonst keine plausible Erklärung fand, auf Gehirnhyperaemie bezog.
— Vgl. Nothnagel in Ziemssen's Handbuch, XI, 1.

Behandlung. Wo man mit Grund arterielle Gehirnhyperaemie
als Ursache von schweren Krankheitserscheinungen erkannt hätte,
da würden örtliche oder allgemeine Blutentziehungen, ferner starke
Ableitungen auf den Darmkanal durch Abführmittel und auf die Haut
durch Hautreize, endlich die anhaltende Application der Eisblase auf
den Kopf indicirt sein. Ausserdem wäre die Indicatio prophylactica
und causalis zu berücksichtigen.

Arterielle Anaemie des Gehirns. 335

Arterielle Anaemie des Grehirns.

Während wir bei der Gehirnhyperaemie gegenüber dem ge-
wöhnlich angegebenen Symptomencomplex uns sehr skeptisch ver-
halten mussten und sogar bei der Darstellung der wirklichen Sym-
ptomatologie mehr auf theoretische Construction als auf Beobachtung
angewiesen waren, befinden wir uns gegenüber der Anaemie des
Gehirns auf festerem Boden. Die arterielle Anaemie des Gehirns
kommt sehr häufig vor, und die Symptome, welche dabei beobachtet
werden, entsprechen zum grossen Theil dem, was aus einer einfachen
Prämisse sich a priori ergibt, nämlich aus der durch unzählige That-
sachen bestätigten Voraussetzung, dass die Functionen des Gehirns
aufhören, wenn dasselbe keinen Zufluss von arteriellem Blut erhält.

Symptomatologie.

Die Folgen der Anaemie des Gehirns sind verschieden, jenach-
dem dieselbe eine annähernd vollständige oder eine unvollständige
ist, ferner jenachdem sie eine totale über das ganze Gehirn ver-
breitete oder eine partielle auf einzelne Bezirke beschränkte ist, und
endlich jenachdem sie schnell vorübergehend auftritt oder eine längere
Dauer hat.

Vollständige Aufhebung des Zuflusses von arteriellem Blut zum
Gehirn hat vollständige Aufhebung der Functionen des Gehirns zur
Folge ; das constante Symptom ist Schwinden des Bewusstseins, Ohn-
macht, Syncope. Die Pupillen sind dabei anfangs häufig verengt,
später immer erweitert; das Gesicht ist blass, der Puls schwach,
oft kommt es zum Ausbruch von kaltem Schweiss. Die Ohnmacht
ist meist nur vorübergehend, wenn der Blutzufluss zum Gehirn sich
bald wiederherstellt; sie endigt mit dem Tode, wenn die Anaemie
des Gehirns eine längere Dauer hat und in Folge der Betheiligung
der Medulla oblongata die Respiration und Circulation aufhört. Wenn
bei Thieren experimentell die Blutzufuhr zum Gehirn plötzlich unter-
brochen wird, so kommen ausser der Bewusstlosigkeit gewöhnlich
auch noch epileptiforme Convulsionen zu Stande (Kussmaul und
Tenner 1857), und auch beim Menschen werden in einzelnen Fällen
als Folgen plötzlicher Gehirnanaemie solche epileptiforme Convul-
sionen beobachtet. Während die Bewusstlosigkeit einfach als Auf-
hebung der Gehirnfunctionen zu erklären ist, lassen die Convulsionen
vorläufig keine so einfache und unzweifelhafte Erklärung zu (s. u.
Epilepsie).

336 Krankheiten des Gehirns.

Wenn die Blutzufuhr zum Gehirn nicht vollständig aufgehoben,
sondern nur beträchtlich vermindert ist, so beobachtet man unvoll-
ständige Aufhebung der Gehirnfunctionen. Besonders häufig ist Un-
sicherheit beim Gehen und Stehen bis zum Umsinken, Schwindel,
zuweilen mit Erbrechen, Flimmern oder Schwarzwerden vor den
Augen, Ohrensausen, Verminderung des Bewusstseins ; oft verbindet
sich damit eine plötzliche Schwäche der Herzaction mit den davon
abhängigen Symptomen, wie sie als Collapsus oder als Shock be-
zeichnet zu werden pflegen. Bei längerer Dauer eines massigen
Grades von Gehirnanaemie zeigt sich dauernde Abschwächung der
psychischen Functionen, namentlich Apathie, geistige Stumpfheit,
Schlafsucht. Auch kommt dabei häufig eine gesteigerte psychische
Reizbarkeit vor mit Lichtscheu, Empfindlichkeit gegen Geräusch,
Kopfschmerz. Zuweilen zeigen sich auch qualitative Störungen der
psychischen Functionen, z. B. Delirien; wenn dieselben auch wohl
nicht, wie man häufig annimmt, auf die Gehirnanaemie allein zurück-
zuführen sind, so ist doch hervorzuheben, dass erfahrungsgemäss,
je unvollständiger das Gehirn mit arteriellem Blute versorgt ist, um
so leichter in Folge anderweitiger Ursachen auch qualitative Func-
tionsstörungen durch Gehirnreizung zu Stande kommen (s. u.).

Wenn nur ein Theil des Gehirns keinen Blutzufluss erhält, so
sind nur die Functionen dieses Theils aufgehoben. So entsteht z. B.
bei plötzlichem Verschluss der einen Carotis, wenn der Collateral-
kreislauf nicht schnell genug sich herstellt, vorübergehende Lähmung
und Anaesthesie der entgegengesetzten Körperhälfte ; in einigen Fällen
wurde dabei auch Hemiopie und nach Unterbindung der linken Caro-
tis auch Aphasie beobachtet. Aufhebung der Blutzufuhr zu einzelnen
kleineren Gehirnabschnitten, wie sie namentlich bei Embolie oder
Thrombose vorkommt, hat die früher besprochenen Herderscheinungen
und bei längerer Dauer Gehirnerweichung zur Folge (S. 267).

Im Uebrigen zeigt der Symptomencomplex der Gehirnanaemie
je nach den Ursachen, durch welche die Anaemie hervorgerufen
wird, noch mancherlei Verschiedenheiten namentlich in Betreif des
Verlaufs und der Ausgänge.

Aetiologie.

Gehirnanaemie kann in Folge verschiedener Umstände entstehen.
Sie kommt zu Stande durch Verschliessung oder Verenge-
rung der zuführenden Arterien: so durch Unterbindung oder
Compression sowie durch Embolie der grossen Gehirnarterien, oder
als partielle Anaemie durch Embolie eines der jenseits der grossen

Arterielle Anaemie des Gebirns. 337

collateralen Verbindungen abgehenden Aeste. Auch krampfhafte
Contraction der Arterienmusculatur kann Gehirnanaemie bewirken:
vielleicht ist solche Gefässcontraction von Bedeutung in den Fällen,
bei welchen in Folge heftiger Gemüthsbewegungen neben Blässe des
Gesichts Schwindel oder selbst Ohnmacht zu Stande kommt; doch
ist dabei gewöhnlich auch eine plötzliche Schwäche der Herzaction
wesentlich betheiligt.

Auch bedeutende directe Blutverluste führen zu Gehirn-
anaemie: so kann Ohnmacht bei einem sehr ausgiebigen Aderlass
oder bei anderweitigen bedeutenden Blutungen entstehen, und zwar
leichter bei aufrechter Körperstellung als bei horizontaler; der Ohn-
mächtige kommt häufig wieder zum Bewusstsein, wenn er dauernd
in horizontale Stellung gebracht wird. In ähnlicher Weise wie ein
bedeutender Blutverlust wirkt auch eine starke Ableitung des Blutes,
wie sie z. B. bei Anlegung des Junod'schen Schröpfstiefels zu Stande
kommt, oder wie sie nach plötzlicher Entleerung eines bedeutenden
Ascites durch die starke Ausdehnung der entlasteten Gef ässe des Bauches
entstehen kann.

Nach sehr starken Blutverlusten, z. B. nach einer Geburt, nach pro-
fusen Magenblutungen, zuweilen aber auch in anderen Fällen von heftigen
Haemorrhagien, hat man wiederholt das Auftreten vollständiger Amaurose
beobachtet, die dann zuweilen dauernd zurückbleibt. Vielleicht ist dabei
die Anaemie der Retina mehr betheiligt als die Gehirnanaemie.

Ein gewisser Grad von Gehirnanaemie ist immer vorhanden bei
allgemeiner Anaemie; daher sind alle diejenigen Umstände,
welche allgemeine Anaemie bewirken, auch zu den Ursachen der
Gehirnanaemie zu rechnen, so namentlich profuse Säfteverluste, wie
sie bei reichlichen Exsudationen, starken Diarrhöen u. dgl. vorkom-
men, ferner auch lange dauerndes Fieber, mangelhafte Ernährung
oder vollständige Inanition. Bei Kindern kann in Folge von inten-
siven Diarrhöen ein Zustand von schwerer Störung der Gehirnfunc-
tionen entstehen, der an Hydrocephalus acutus erinnert und deshalb
als Hydrocephaloid (Marshall Hall) bezeichnet wird. Auch
kommen bei diesen Formen der Gehirnanaemie neben den Erschei-
nungen verminderter Gehirnfunction nicht selten Reizungserschei-
üungenvor; dahingehören z.B. die sogenannten Inanitionsdelirien (s.u.).

Jede bedeutende Abnahme der Leistung des Herzens
bat, namentlich bei aufrechter Körperstellung, Gehirnanaemie
zur Folge. Eine Verminderung der Herzaction ist bei Individuen
mit Herzkrankheiten, bei Anaemischen, bei durch Krankheit oder
sonst Geschwächten dauernd vorhanden. Sie kann vorübergehend

Lieber meist er, Spec. Path. u. Therapie. II. 22

388 Kranklieiten des Gehirns.

eintreten nach übermässigen Anstrengungen, bei welchen auch die
Herzaction übermässig gesteigert war, so z. B. nach angestrengten
Märschen, ferner in Folge von sehr heftigen psychischen Einwir-
kungen, wie bei überwältigendem Schrecken; hierher gehört auch
die Ohnmacht, die beim ungewohnten Anblick besonders „angreifen-
der'' Vorgänge, z. B. bei dem ersten Zuschauen bei einer chirur-
gischen Operation einzelne Individuen befällt; manche Leute können
überhaupt nicht Blut sehen, ohne ohnmächtig zu werden. Herz-
schwäche ist ferner die wesentliche Grundlage des als Collapsus be-
zeichneten Symptomencomplexes sowie auch des Zustandes, der von
den Chirurgen gewöhnlich als Shock bezeichnet wird. Auf vorüber-
gehenden Nachlass der Leistung des Herzens ist auch die Ohnmacht
zurückzuführen, von welcher etwas schwächliche Individuen leicht
bei verschiedenen Anlässen befallen werden, z. B. wenn sie über die
gewöhnliche Zeit mit ihrer Mahlzeit gewartet haben, oder wenn sie
in einem mit Menschen dicht gefüllten Kaum bei aufrechter Körper-
stellung längere Zeit verweilen müssen und dabei vielleicht noch
die Aufmerksamkeit anstrengen. Besonders leicht entsteht Gehirn-
anaemie beim plötzlichen Aufrichten aus horizontaler Körper-
stellung. Auch ganz gesunde Individuen, besonders solche von be-
deutender Körperlänge, werden nicht selten davon betroffen, am
leichtesten dann, wenn sie, aus dem Schlafe aufgeschreckt, plötzlich
aus dem Bette aufspringen: sie werden dann von Schwindel befallen
oder können auch, vielleicht nachdem sie noch einige Schritte ge-
macht haben, bewusstlos zusammenstürzen; indem aber nach dem
Hinfallen der Blutzufluss zum Gehirn wieder erleichtert ist, erholen
sie sich gewöhnlich schnell wieder von der Ohnmacht. Häufiger als
bei Gesunden kommt die Ohnmacht in Folge plötzlichen Aufrichtens
bei Kranken vor, die anaemisch sind, oder deren Herzaction ge-
schwächt ist, und bei diesen sind die Folgen oft viel schwerer: viele
plötzliche und unerwartete Todesfälle bei Kranken und ßeconvales-
centen sind die Folge plötzlichen Aufstehens aus dem Bett. In-
dividuen, welche sehr starke Blutverluste erlitten haben, bekommen
schon Flimmern oder Schwarzwerden vor den Augen oder werden
sogar ohnmächtig, wenn sie im Bett nur den Kopf aufrichten.

Beim Gesunden macht sich für gewöhnlich der Einfluss der Körper-
stellung auf die Blutvertheilung und namentlich auf die Blutzufuhr zum
Gehirn relativ wenig geltend. Zwar entspricht der normale mittlere
Blutdruck in der Aorta nur einer Blutsäule von etwa 3 Meter Höhe, und
in den kleineren Arterien ist er noch geringer ; daher müsste eine Diffe-
renz von etwa 1^2 Meter, wie sie zwischen Gehirn und den untersten
Körpertheilen bei aufrechter Körperstellung besteht, schon einigermassen

Arterielle Anaemie des Gehirns. 339

für die Blutvertheilung ins Gewicht fallen. Aber es besteben mancherlei
regulatorische Vorrichtungen, welche verhindern, dass bei aufrechter
Körperstellung die Blutvertheilung in den Arterien zu sehr durch die
Schwere beeinflusst werde. Während z. B. sonst bei der Theilung einer
Arterie die Summe der Querschnitte der Aeste grösser zu sein pflegt
als der Querschnitt des Stammes, ist bei der Aorta descendens das Um-
gekehrte der Fall, indem die Summe der Querschnitte der Iliacae com-
munes kleiner ist als der der Aorta; dasselbe Verhältniss wiederholt sich
bei der Theilung der Iliacae communes. Auch wirkt vielleicht beim
Stehen und Gehen die Contraction der Muskeln der unteren Extremitäten
einem zu starken Einströmen des Blutes entgegen und befördert ander-
seits den Rückfluss des Venenblutes. Endlich wird bei aufrechter Körper-
stellung die Herzaction stärker als bei horizontaler Lage und ist somit
eher im Stande, auch gegen die Wirkung der Schwere das Gehirn mit
Blut zu versorgen. Da aber manche dieser regulatorischen Vorrichtun-
gen, um wirksam zu werden, einer gewissen wenn auch kleinen Zeit
bedürfen, so ist es erklärlich, dass unter Umständen bei plötzlichem Auf-
richten Gehirnanaemie eintreten kann. Die Gehirnanaemie hat zuweilen
noch eine Schwächung der Herzaction zur Folge, und dann kann dieselbe
länger anhalten und gefährlich werden. — Vgl. Liebermeister, Ueber
eine besondere Ursache der Ohnmacht und über die Regulirung der Blut-
vertheilung nach der Körperstellung. Prager Vierteljahrschrift. Band
LXXXm. 1864. S. 31flF.

In dieser Beziehung kommt auch die Wirkung der Gewöhnung in
Betracht. Ein Kranker meiner Beobachtung, der in Folge eines Abdo-
minaltyphus mit ausgedehntem Decubitus viele Monate in horizontaler
Lage zugebracht hatte, wurde, als er sich im Uebrigen bereits vollständig
erholt hatte, bei den ersten Versuchen im Lehnstuhl aufrecht zu sitzen,
jedesmal von Uebelkeit und Erbrechen mit schwerem Collapsus und
nahezu vollständiger Bewusstlosigkeit befallen ; nur ganz allmählich konnte
er wieder an die aufrechte Körperstellung gewöhnt werden.

Jede Raumbeschränkung im Schädel hat nothwendig eine
Verminderung des arteriellen Blutzuflusses zur Folge. Wir haben
schon bei Besprechung des apoplektischen Insults hervorgehoben
(S. 262), dass ein langes Andauern desselben auf der durch die Raum-
beschränkung bewirkten Gehirnanaemie beruht. In ähnlicher Weise
wirken alle anderen Momente, welche Gehirndruck zur Folge haben,
so z. B. Fracturen mit Impression, Exsudate, Tumoren u. s. w. (S. 254).
Je plötzlicher die Raumbeschränkung auftritt, desto sicherer kommt
Anaemie des Gehirns zu Stande; bei langsam zunehmendem Druck
ist dagegen eher Zeit zur Ausgleichung durch Verminderung der im
Schädel vorhandenen Flüssigkeit gegeben.

Endlich werden die gleichen Symptome wie durch Verschlies-
sung der zuführenden Arterien auch hervorgerufen durch Ver Schlies-
sung der abführenden Venen; und es ist dies leichtverständ-
lich, da, wenn die Venen kein Blut mehr abführen, auch die

340 Krankheiten des GeMrns.

Arterien kein neues Blut mehr zuführen können und somit das Ge-
hirn des arteriellen Blutes ermangelt Dass dabei der Druck inner-
halb des Schädels gesteigert, bei manchen anderen Formen arterieller
Anaemie dagegen eher vermindert ist, hat auf die Symptome keinen
merklichen Einfluss. Venöse Hyperaemie mit Verminderung des
Zuflusses von arteriellem Blut kommt vor bei Thrombose der Ge-
hirnsinus (S. 305), ferner bei directer Verschliessung oder Verengerung
der Vena cava superior oder der Jugularvenen, z. B. bei Compression
derselben durch Tumoren oder Aneurysmen, bei Strangulation, ferner
bei allen denjenigen Zuständen, welche eine allgemeine venöse Stau-
ung im grossen Kreislaufe bewirken. Vorübergehend entsteht sie
beim Drängen, Pressen, Husten, beim Spielen von Blasinstrumenten,
und es ist bemerkenswerth, dass manche Individuen bei starkem
Schnauben mit verengerter Nasenöflfnung zuweilen Andeutungen von
Schwindel verspüren.

Therapie.

In prophylaktischer Beziehung ist praktisch hauptsächlich die
Gefahr des plötzlichen Aufstehens bei Kranken und Reconvalescenten
zu berücksichtigen. Ausserdem wird man beachten, dass für einen
Menschen mit Gehirnanaemie die horizontale Körperstellung die
günstigste ist, und man wird deshalb den Fehler vermeiden, der
thatsächlich so oft begangen wird, dass man einen Menschen, der
ohnmächtig hingefallen ist, möglichst schnell wieder aufrichtet. Je
mehr Herzschwäche bei der Gehirnanaemie betheiligt ist, um so mehr
sind Reizmittel indicirt: ein rechtzeitig gegebenes Glas Wein oder
Cognac kann oft einen Menschen, dem „es schwach wird", vor der
Ohnmacht bewahren; ebenso wirkt starker Kaffee oder Thee, ferner
manche Aetherarten. Auch starke Riechmittel können momentan
eine gewisse Erregung ausüben. Bei venöser Stauung kann durch
allgemeine und örtliche Blutentziehungen der Abfluss durch die
Venen und damit der Zufluss durch die Arterien befördert werden.
Auch bei Raumbeschränkung im Schädel kann die Entleerung
von Blut aus den Venen eine ähnliche Wirkung haben: zuweilen
beginnt das Bewusstsein wiederzukehren, sobald durch einen Ader-
lass oder durch locale Blutentziehungen die Venen im Schädel
vollständiger entleert werden. — Im Uebrigen ist der Indicatio
causalis im weitesten Sinne, wie sie aus der Aetiologie sich er-
gibt, Rechnung zu tragen, z. B. bei anaemischen Kranken oder
bei Individuen mit schwachem Herzen durch eine roborirende Be-
handlung.

Gehirnreizung. 34I

Grehirnreizung.

Unter dem Namen Gehirnreizung werden wir einen Theil der-
jenigen Zustände besprechen, welche früher gewöhnlich zur Gehirn-
hyperaemie gerechnet wurden. Es bilden diese Zustände den Ueber-
gang von den anatomischen zu den functionellen Gehirnkrankheiten ;
wir reihen sie nicht ohne Weiteres den letzteren an, weil wenigstens
für viele derselben als Ursache ein bestimmter auf das Gehirn ein-
wirkender Reiz, sei er physikalischer Natur , wie z. B. Temperatur-
steigerung, oder chemischer Natur, wie z. B. der Alkohol, nachge-
wiesen werden kann.

Febrile Störungen der Gehirnfunctionen.

Bei jedem einigermassen bedeutenden Fieber kommen Störungen
der Gehirnfunctionen zu Stande, die zuweilen nur wenig auffallend
sind, in manchen Fällen aber, besonders bei grosser Intensität und
langer Dauer des Fiebers, einen sehr hohen Grad erreichen können.
Die verschiedenen Grade der Störungen gehen allmählich in ein-
ander über; doch kann man je nach dem Verhalten des Bewusst-
seins vier Grade unterscheiden.

Bei dem ersten Grade ist noch keinerlei Störung des Be-
wusstseins vorhanden. Es besteht ein unbestimmtes Gefühl allge-
meinen Unbehagens, Unruhe, Aufregung, auch wohl Beengung und
Oppressionsgefühl , Schwere und Eingenommenheit des Kopfes, Un-
lust und Unfähigkeit zu geistiger Beschäftigung, namentlich zur Ver-
folgung längerer Gedankenreihen, Empfindlichkeit und Abneigung
gegen alle lebhafteren Sinneseindrücke, Kopfschmerz von verschie-
dener Heftigkeit. Dabei ist das Bewusstsein andauernd vollkommen
klar. Der Schlaf ist unruhig, durch beängstigende, unzusammen-
hangende Träume gestört. Häufig findet sich daneben schmerzhafte
Abgeschlagenheit in Rumpf und Gliedern, Gefühl von Schwäche
und Hinfälligkeit; energische Muskelcontractionen sind nur bei Auf-
bietung grosser Willenskraft möglich; der Kranke schwankt leicht
beim Stehen und Gehen, vermag nicht den ausgestreckten Arm ruhig
zu halten. — Dieser niederste Grad der Störungen kommt bei jedem
nur einigermassen heftigen Fieber vor. Die Erscheinungen ver-
schwinden bis auf ein Gefühl von Schwäche sofort, sobald das Fieber
aufhört oder eine beträchtliche Remission macht.

Bei dem zweiten Grade kommen schon vorübergehende Stö-
rungen des Bewusstseins vor. Es besteht stärkere Eingenommenheit
des Kopfes, beim Aufrichten Gefühl von Ohnmacht, Schwindel,

342 Krankheiten des Gehirns.

Schwarzwerden vor den Augen, Sausen vor den Ohren. Der Kranke
ist in massigem Grade apathiscli, auf Sinneswahrnehmungen wenig
reagirend, schwerbesinnlich, antwortet zögernd und mit Unlust auf
Fragen. Im Halbschlaf kommen Delirien vor, zeitweise auch, wenn
der Kranke nicht auf sich achtet, während des Wachens; dagegen
ist das Bewusstsein ganz klar, sobald er sich zusammennimmt. Die
Muskelactionen sind noch mehr geschwächt und noch weniger sicher.
— Dieser zweite Grad tritt bei jedem heftigen Fieber von längerer
Dauer ein. An und für sich gibt er zu keinen Besorgnissen Ver-
anlassung; die Erscheinungen verlieren sich bald beim Nachlass des
Fiebers.

Der dritte Grad der Erscheinungen besteht wesentlich in einer
andauernden Störung des Bewusstseins, welche aber zeitweise noch
zum Verschwinden gebracht werden kann. Die Gehirnerscheinungen
haben bald mehr den Charakter der Reizung, bald mehr den der
Depression; zuweilen gehen auch die Reizungserscheinungen allmäh-
lich in Depressionserscheinungen über. Als Reizungserscheinungen
treten auf Unruhe und Aufregung mit Unklarheit über die Umgebung,
mehr oder weniger lebhafte Delirien, oft mit Ideenjagd, Illusionen
und Hallucinationen, in Folge derselben lautes Reden und Schreien,
Versuche aus dem Bett zu springen, zuweilen ausgebildete maniaka-
lische Anfälle, eine Mania transitoria (s. u.); Subsultus tendinum, Con-
vulsionen, die auf einzelne Muskelgebiete beschränkt sind, nur aus-
nahmsweise und eher bei Kindern allgemeine Convulsionen. Häufiger
sind die Erscheinungen allgemeiner psychischer Schwäche : die Kran-
ken sind apathisch, die Umgebung ist ihnen gleichgültig, aber eben-
so auch der eigene Zustand. Oft fehlen fast alle Aeusserungen
psychischer Thätigkeit, es besteht ein soporöser Zustand, ohne eigent-
lichen festen Schlaf; oft auch sind stille, sogenannte mussitirende
Delirien vorhanden; die Kranken murmeln mit lallender Sprache
unverständliche Worte vor sich hin, die Illusionen und Hallucina-
tionen äussern sich durch Flockenlesen, Zupfen an der Bettdecke
u. s. w. Harn und Faeces werden rücksichtslos entleert. Durch
stärkere Einwirkungen, energisches Anreden oder Hervorrufen von
Schmerz kann der Kranke noch zum Bewusstsein und auch zu Aeus-
serungen von Willensthätigkeit veranlasst werden. — Dieser Grad
der Erscheinungen deutet immer eine wesentliche Gefahr an, und
zwar ist diese um so grösser, je länger der Zustand ohne Unter-
brechung fortdauert, und je schwerer es gelingt, den Kranken vor-
übergehend zum vollen Bewusstsein zu bringen. Mit dem Aufhören
der Temperatursteigerung und selbst mit einer beträchtlichen Re-

Gehirnreizung. 343

mission derselben kelirt auch das Bewusstsein wieder, aber oft nur
langsam und allmählich; geringe oder kurz dauernde Remissionen
des Fiebers haben oft keinen merklichen Einfluss.

Bei dem vierten Grade dieser Erscheinungen besteht anhal-
tende Bewusstlosigkeit, aus der die Kranken nicht mehr zu erwecken
sind; dabei Zusammensinken und Herabrutschen im Bette, unbe-
wusster Abgang von Harn und Faeces, oft Harnretention ; keine
Reaction auf Anreden oder Anstossen ; höchstens, wenn eine beson-
ders empfindliche Stelle getroffen wird, Verziehen des Gesichts und
Stöhnen. — Die Prognose ist bei diesem höchsten Grade der Er-
scheinungen ungünstig; nur wenn die hochgradige Steigerung der
Körpertemperatur, durch welche die Erscheinungen hervorgerufen
wurden, bald wieder abnimmt, ist Erholung möglich.

Zuweilen sehen wir die verschiedenen Grade dieser Erschei-
nungen in der angegebenen Reihenfolge nach einander auftreten; es
ist dies namentlich dann der Fall, wenn die Körpertemperatur, wie
z. B. gewöhnlich beim Abdominaltyphus, nur langsam eine beträcht-
liche Höhe erreicht; auch sind in solchen Fällen meist die weniger
auffallenden Erscheinungen einfacher psychischer Schwäche oder die
ruhigen Delirien vorherrschend. In Fällen dagegen, bei welchen
schnell hohe Temperaturgrade erreicht werden, sind die niederen
Grade der Erscheinungen oft nur angedeutet; es entwickeln sich
bald die höheren Grade und zwar vorzugsweise zunächst die der
Beobachtung sich stärker aufdrängenden Erscheinungen einer mehr
oder weniger heftigen Aufregung.

Dass diese Gehirnerscheinungen, so weit sie dem Fieber eigen-
tbümlich sind, nicht etwa von Hyperaemie des Gehirns oder von
Veränderungen des Blutes (Dissolutio sanguinis, Toxaemie u. s. w.) ab-
hangen, aber eben so wenig, wie heutigen Tages gewöhnlich gelehrt
wird, von der directen Einwirkung der specifischen Infectionsstoffe oder
ihrer Stoffwecbselproducte, sondern, wie ich dies bereits früher darlegte
(deutsches Archiv für klinische Medicin. Bd. I. 1866. S. 543 ff.), einzig
und allein von der Einwii-kung der abnorm holien Temperatur, wird
schon bewiesen durch die Erfahrung, dass diese Erscheinungen bei allen
fieberhaften Krankheiten im Wesentlichen die gleichen sind, und dass
sie in ihrer Entwickelung nur abhängig sind von dem Verhalten der
Körpertemperatur und daneben noch von der Individualität des Kranken.
Wo es einer zweckmässigen antipyretischen Behandlung gelingt, ein län-
geres Andauern hoher Körpertemperatur zu verhüten, da kommen die
Erscheinungen gar nicht zur Ausbildung. Und wo die Erscheinungen
bereits sich entwickelt haben, können sie wieder beseitigt werden durch
ein Verfahren, welches die Körpertemperatur herabsetzt. Doch ist in
letzterer Beziehung zu berücksichtigen, dass in Folge lange andauernder
und bedeutender Temperatursteigerung materielle Veränderungen in den

344 Krankheiten des Gehirns.

Centralorganeu zu Stande kommen (S. 324), und dass dann auch nach
dem Absinken der Temperatur oft längere Zeit vergeht, bevor die psy-
chischen Functionen wieder zur Norm zurückkehren. — Es wird kaum
nöthig sein nochmals zu wiederholen, dass hier nur von den dem Fieber
als solchem zukommenden Gehirnerscheinungen die Rede ist. Dass ausser-
dem, wo etwa complicirende Gehirnkrankheiten vorhanden sind oder be-
sondere Gifte einwirken, auch noch andere Gehirnerscheinungen vorkom-
men können, welche nicht vom Fieber abhängig sind, ist selbstverständlich.
Und es ist keineswegs ausgeschlossen, vielmehr für einzelne Krankheiten
durch unzweideutige Thatsachen erwiesen, dass auch manche Infections-
stoffe difect auf das Gehirn in einer die Functionen desselben alteriren-
den Weise einwirken können. Die febrile Temperatursteigerung ist ein
Moment, welches die Gehirnfunctionen in charakteristischer Weise ver-
ändert; dass dieselben auch durch andere Momente gestört werden können,
wird ja Niemand bezweifeln. Im gegebenen Fall ist es Aufgabe des
Beobachters, derartige anderweitige Störungen von den febrilen Störun-
gen zu unterscheiden und die besonderen Ursachen derselben zu erforschen.

Nicht nur die vom Fieber abhängige Temperaturstelg^rung, son-
dern auch alle anderen bedeutenden Steigerungen der Körpertempe-
ratur haben die entsprechenden Gehirnerscheinungen zur Folge. Wenn
man beim Gesunden künstlich, z. B. durch ein heisses Bad oder ein
Dampfbad, die Körpertemperatur beträchtlich steigert, so entstehen
die Erscheinungen des ersten Grades; und wenn die Temperatur-
steigerung zu bedeutend vrurde oder zu lange anhielt, hat man auch
schon schv^erere Störungen beobachtet. Die Erscheinungen des höch-
sten Grades entstehen beim sogenannten Sonnenstich oder Hitz-
schlag, bei dem häufig Steigerungen der Körpertemperatur über
42 beobachtet werden. Dabei ist gewöhnlich die Rückkehr der
Temperatur zur Norm noch besonders erschwert, indem in Folge
der excessiven Steigerung der Temperatur des Gehirns eine Störung
der Wärmeregulirung zu Stande kommt.

Schon vor längerer Zeit habe ich gezeigt, dass die Erscheinungen
des Hitzschlags, zu deren Erklärung man höchst mannigfaltige Theorien
construirt hatte, einfach abzuleiten seien von der excessiven Steigerung
der Körpertemperatur (Deutsch. Arch. f. klin. Med. Bd L 1866. S. 315).
Seitdem ist diese Auffassung von zahlreichen Forschern angenommen und
auch durch Experimente an Thieren weiter begründet worden.

Die Behandlung der febrilen Störungen der Gehirnfunctionen
ergibt sich aus ihrer Aetiologie. Durch ein frühzeitig eingeleitetes
antipyretisches Verfahren können sie verhütet und, wo sie bereits
entstanden waren, beseitigt werden. Auch die locale Abkühlung des
Gehirns durch anhaltende Anwendung der Eisblase hat ähnlichen
Erfolg. Beim Hitzschlag haben schon seit langer Zeit kalte Ueber-
giessungen des Körpers sowohl bei ausgebrochener Krankheit als
auch als Präservativmittel sich bewährt.

Gehirnreizung. 345

Gehirnreizung mit Depression der Temperatur.

Bei schweren fieberhaften Krankheiten und namentlich bei Ab-
dominaltyphus beobachtet man in einzelnen Fällen einen eigenthüm-
lichen Zustand , welchen ich als Gehirnreizung mit Depression der
Temperatur bezeichnet habe. Bei Kranken, die bisher anhaltend
hohe Temperatur und dabei die entsprechenden Störungen der Ge-
hirnfunctionen zeigten, können plötzlich die Gehirnerscheinungen einen
ungewöhnlichen Charakter annehmen; es treten Symptome auf, die
an eine Meningitis erinnern, oder es entsteht ausgebildete Geistes-
störung mit maniakalischem oder melancholischem Charakter; die
Pupillen sind häufig ohne Reaction gegen Lichteinwirkung. Das Auf-
fallende bei diesem Zustand ist aber, dass die Körpertemperatur,
die bisher ganz den gewöhnlichen Verlauf hatte und in den letzten
Tagen um oder über 40 o sich hielt, mit dem Auftreten der Erschei-
nungen von Gehirnreizung sofort beträchtlich sinkt und während der
ganzen Dauer der Gehirnerscheinungen in ziemlich unregelmässiger
Weise zwischen 37 o und 38 o oder auch zwischen 36 " und 39 "
schwankt. In günstig verlaufenden Fällen verlieren sich nach einigen
Tagen, zuweilen auch erst nach einigen Wochen die auffallenden
Gehirnerscheinungen; damit steigt auch wieder die Temperatur auf
die der Periode der Krankheit entsprechende Höhe, und die Krank-
heit nimmt weiter ihren regulären Verlauf. Die Depression der Tem-
peratur in solchen Fällen erinnert an das analoge Verhalten bei man-
chen Fällen von Meningitis (S. 295) und ist wohl ebenso von einer
Betheiligung der Centren für die Wärmeregulirung abzuleiten; doch
kommt dieser Zustand vor, ohne dass gröbere anatomische Verän-
derungen vorhanden sind ; ich rechne ihn deshalb zur Gehirnreizung
und möchte vermuthen, dass er ebenfalls eine Folge der vorherge-
gangenen Einwirkung der Temperatursteigerung auf das Gehirn sei.

Mania transitoria.

Unter dem Namen Mania transitoria fassen wir die Fälle zu-
sammen, bei welchen es bei bisher geistig Gesunden in Folge vor-
übergehender Gehirnreizung zum acuten Ausbruch einer maniakali-
schen Geistesstörung kommt, die aber nach kurzer Zeit wieder
vollständig verschwindet. Im Anfall besteht heftiges Delirium, meist
mit lebhaften Hallucinationen ; der Kranke schreit und tobt, lacht
in lärmender Weise ohne ersichtliche Veranlassung, spricht oft nur
in abgerissenen Worten, rennt unstet umher, ist häufig aggressiv
und gewaltthätig gegen Alles, was sich ihm in den Weg stellt ; zu-

346 Elraiiklieiten des Gehirns.

weilen zeigt er ausgesprochenen Zerstörungstrieb, wütliet gegen Leb-
loses und Lebendes, gegen andere Personen und gegen sich selbst;
sowohl Todschlag als auch Selbstmord oder schwere Selbstverstüm-
melung sind während solcher Anfälle nicht selten. Die Grundstim-
mung während des Anfalls ist zuweilen die der Exaltation: es besteht
erhöhtes Selbstgefühl ; der Kranke vernichtet, was ihm in den Weg
kommt, gewissermassen aus Uebermuth und in blinder Rücksichts-
losigkeit. Häufiger aber ist als Grundstimmung ein Zustand der
Depression vorhanden: der Kranke glaubt sich beeinträchtigt oder
verfolgt und setzt sich zur Wehr; er zerstört, weil er sich verthei-
digen oder entfliehen will. In anderen Fällen endlich ist keinerlei
Motiv bei den Handlungen zu erkennen: es ist sinnloses Wüthen.
Während des Anfalls ist gewöhnlich das Gesicht stark geröthet, die
Augen sind glänzend, die Conjunctiva injicirt, die Herzaction ist be-
schleunigt. Die Intensität des Tobens zeigt im Verlauf des Anfalls
oft bedeutende Remissionen und Exacerbationen. Manche Anfälle
gehen schon nach einigen Stunden, andere erst nach Tagen zu Ende,
oft unter Eintritt von tiefem Schlaf, aus dem der Kranke in an-
nähernd normalem Geisteszustände erwacht und dann von den Vor-
stellungen und Handlungen während des Anfalls keine oder nur
eine traumhafte Erinnerung zurückbehält.

Die Aufstellung der Mania transitoria als einer besonderen Krank-
heitsform ist in früherer Zeit von einzelnen Autoritäten im Gebiete der
Psychiatrie lebhaft bekämpft worden; seit den Arbeiten von v. Krafft-
Ebing (1865) ist allmählich die Berechtigung derselben zur Anerkennung
gekommen. Der Name ist, wie die meisten in diesem Gebiet, sympto-
matologisch und macht keinen weiteren Anspruch als den, eine passende
Bezeichnung zu sein für Zustände, welche thatsächlich häufig vorkommen.

Die Ursache der Gehirnreizung, welche sich in den Anfällen
äussert, ist zuweilen mehr oder weniger deutlich erkennbar. Manche
Fälle von Mania transitoria sind aufzufassen als ungewöhnlich heftige
Fieber delirien (S. 342), wie sie vorzugsweise bei schneller Steige-
rung der Temperatur vorkommen, z. B. bei Pneumonie, bei Erjsipelas,
bei schweren Wechselfieberanfällen (Intermittens comitata, s. Bd I.
S. 73), beim Invasionsfieber der acuten Exantheme. Nicht ganz selten
kommt es vor, dass sonst ruhige und geistig gesunde Menschen bei
einem plötzlich auftretenden heftigen Fieber, z. B. im Invasionssta-
dium der Variola, von Mania transitoria befallen werden und dann
ihre nächsten Angehörigen in Gefahr bringen.

Eine häufige Ursache der Mania transitoria ist die Gehirnrei-
zung durch übermässigen Genuss von Alkohol. Bekanntlich zeigen
die einzelnen Menschen bei der Einwirkung der Spirituosen ein ver-

Gehirnreizung. 347

scMedenes Verhalten. Während manche dadurch in heiterer Weise
angeregt und in eine menschenfreundliche Stimmung versetzt werden,
zeigt sich bei anderen schon bei dem leichtesten Grade der Trunken-
heit eine Neigung zu Streit und Gewaltthätigkeit, und es gibt ein-
zelne Individuen, bei welchen jeder Excess im Trinken einen ge-
wissen Grad von Manie zur Folge hat. Besonders leicht kommt es
zu maniakalischen Zuständen, wenn neben der Wirkung des Alkohols
noch heftige Gemüthsbewegungen mitwirken, wenn z. B. ein Mensch
durch einen heftigen Aerger veranlasst worden war sich zu betrinken.
Eine ausgebildete M an ia transitoriapotatorum, welche sich ganz
wie die gewöhnliche Mania transitoria verhält und von dem Delirium
tremens (s. u.) verschieden ist, kommt namentlich vor nach unge-
wöhnlich lange und anhaltend fortgesetzten Excessen im Trinken,
und zwar zuweilen auch bei Individuen, welche sonst durch einfache
Trunkenheit nicht in maniakalische Stimmung versetzt zu werden
pflegen. Vor einiger Zeit kam es vor, dass ein Studirender, der an
solcher Mania transitoria potatorum mit ausgesprochenem Verfolgungs-
wahn litt, im Hemd aus der hiesigen Klinik entsprang. Ein anderer
derartiger Kranker wurde an Händen und Füssen gefesselt in die
Klinik eingeliefert. Der Anfall pflegt in solchen Fällen eine längere
Dauer zu haben und sich auf mehrere Tage oder selbst auf eine Woche
und mehr auszudehnen. Bei Gewohnheitstrinkern genügen oft ver-
hältnissmässig geringe anderweitige Schädlichkeiten, um ein mania-
kalisches Delirium zu Stande zu bringen. Das gewöhnliche Verhalten
der Potatoren beim Chloroformiren gibt gewissermassen eine Skizze
des Anfalls von Mania transitoria. — Viele andere namentlich nar-
kotische Gifte, wie z. B. Belladonna, Hyoscyamus, Stramonium, können
maniakalische Anfälle bewirken.

Bei disponirten Individuen kann Mania transitoria entstehen durch
psychische Gehirnreizung, namentlich nach lange dauernder
übermässiger geistiger Anstrengung mit Entbehrung des Schlafs, nach
anhaltender Aufregung oder in Folge besonders heftiger Gemüths-
bewegungen. Auch bei Gehirnkrankheiten, z. B. bei einzelnen Fällen
von Meningitis, können Delirien mit ähnlichem Charakter auftreten.
Endlich ist Mania transitoria häufig bei Epileptischen (s. u.), und
dieselbe zeigt dabei oft eine ungewöhnliche Heftigkeit. Wenn es
gelingt die epileptischen Anfälle zum Aufhören zu bringen, so blei-
ben gewöhnlich auch die maniakalischen Anfälle aus.

Zur Mania transitoria sind ferner zu rechnen manche Fälle
von sogenanntem Delirium traumaticum; dabei handelt es
sich zuweilen um Verletzungen mit Eindringen von Fremdkörpern,

348 Krankheiten des GeMrns.

durch welche sensible Nerven in besonders heftiger Weise gereizt
werden, und nach deren Entfernung zuweilen die psychische Störung
sofort verschwindet; in anderen Fällen gesellt sich das Delirium zu
sehr ausgedehnten traumatischen Zerstörungen oder zu complicirten
Fracturen u. dgl. Endlich gehört hierher auch die Mania puer-
peralis.

Eine besondere Disposition zur Entstehung von Mania transi-
toria wird gegeben durch eine neuropathische Diathese, wie sie
häufig ererbt vorkommt. Ausserdem zeigt sich, dass die Affection
besonders häufig bei anaemischen Individuen auftritt. Schon wieder-
holt ist von erfahrenen Beobachtern hervorgehoben worden, dass
das Auftreten der Mania puerperalis begünstigt wird durch starke
Blutverluste. Ich selbst habe in früheren Zeiten zuweilen derartige
Fälle in Behandlung bekommen aus einer geburtshülflichen Klinik,
in welcher damals der Aderlass noch gebräuchlich war. Auch die
Fieberdelirien mit maniakalischem Charakter stellen sich vorzugs-
weise bei anaemischen Individuen ein. — Anderseits scheint in einzel-
nen Fällen das Ausbleiben der Menstruation und selbst das Aufhören
habitueller Haemorrhoidalblutungen bei der Entstehung des Zustandes
einen Antheil zu haben. — Endlich gibt es Fälle, bei welchen
weder eine eigentliche Ursache noch ein prädisponirendes Moment
nachweisbar ist.

Die Behandlung der Mania transitoria ist im Wesentlichen
eine exspectativ-symptomatische. In manchen Fällen ist es von
günstiger Wirkung, wenn durch Morphium oder, was häufiger ge-
lingt, durch Chloralhydrat Schlaf erzielt werden kann. Ausserdem
ist von besonderer Wichtigkeit die Berücksichtigung der Umstände,
von welchen die Gehirnreizung abhängt, oder welche zur Entstehung
derselben disponiren.

Delirium tremens.

Das Delirium tremens oder Delirium potatoram ist eine eigenthüm-
liche Form des Delirium, welche nur bei Branntweintrinkern vor-
kommt. Wir unterscheiden ein symptomatisches und ein idiopathisches
Delirium. Das symptomatische Delirium tremens wird bei
dazu disponirten Individuen veranlasst durch eine andere Krankheit,
am häufigsten durch eine Pneumonie, aber auch durch Erysipelas,
Variola oder ein anderes Fieber mit schnellem Steigen der Körper-
temperatur, seltener durch Abdominaltyphus, Pleuritis, Intermitteus
u. s. w. Auch chirurgische Krankheiten, namentlich complicirte Frac-
turen, können Veranlassung zum Ausbruch werden. Wenn das Deli-

Gehirnreizung. 34.9

rium tremens bei lioher Fiebertemperatur auftritt, so ist es meist
einfach aufzufassen als ein Fieberdelirium, welches nur in Folge
der durch die Antecedentien bedingten besonderen Disposition des
Befallenen den eigenthümlichen Charakter des Delirium tremens an-
nimmt (Deutsches Archiv für klin. Med. Bd I. 1866. S. 567). — Als
idiopathisches Delirium tremens bezeichnen wir diejenigen
Fälle, bei welchen die Affection unabhängig von einer anderen Krank-
heit auftritt. Dabei können als Veranlassungen wirken rasch sich
folgende Excesse im Trinken, aber auch umgekehrt eine plötzliche
Entziehung des Alkohols, ferner bedeutende geistige Anstrengungen,
heftige Gemüthsbewegungen.

Der Anfall beginnt gewöhnlich mit Unruhe, Geschwätzigkeit,
unstetem Wesen ; auch zeigt sich schon früh leichtes Zittern an den
Händen und im Gesicht, namentlich bei Aufregungen oder bei feineren
Bewegungen; auch die Zunge zittert beim Vorstrecken. Es besteht
schon Schlaflosigkeit, oder der Schlaf ist durch lebhafte aufregende
Träume gestört. Bald stellen sich auch im wachen Zustande Hallu-
cinationen ein: besonders häufig sehen die Kranken Thiere von
mannigfacher Art und Grösse, zuweilen auch andere Gegenstände,
z. B. Geldstücke, die sie zählen oder von der Bettdecke aufnehmen
wollen. Charakteristisch ist für diese Hallucinationen, dass die ver-
schieden grossen Objecte doch immer annähernd dem gleichen Ge-
sichtswinkel entsprechen; sie werden in verschiedener Grösse ge-
sehen je nach der Entfernung, in welche sie projicirt werden: in
der Nähe des Auges sieht der Kranke nur Fliegen und Mücken,
auf der Bettdecke sind es Spinnen oder Käfer, etwas weiter Mäuse
und Ratten, am Fussende des Bettes und darüber hinaus sind es
Katzen und Hunde, und an der entgegengesetzten Wand des Zimmers
sieht er grosse sich bewegende Gestalten, Aufzüge von Menschen
oder auch von Löwen, Pferden, Elephanten u. dergl. Dieses Ver-
halten, welches ich wiederholt in der Klinik in deutlichster Weise
demonstriren konnte, scheint zu zeigen, dass den subjectiven Deu-
tungen eine objective Gesichtswahrnehmung entspricht, aus Mouches
volantes oder Aehnlichem bestehend, und dass die Erscheinungen
demnach genauer als Illusionen zu bezeichnen sein würden. Die
Bewegung der Objecte kommt dadurch zu Stande, dass der Kranke,
wenn sie excentrisch gelegen sind, ihnen mit dem Auge zu folgen
sucht. Anfangs werden die Hallucinationen vom Kranken noch deut-
lich als solche erkannt und von realen Objecten unterschieden; später
weiss er diesen Unterschied nicht mehr zu machen. Dazu kommen
häufig noch Gehörshallucinationen, wie zuredende oder zurufende

350 Krankheiten des Gehirns.

Stimmen, denen der Kranke antwortet, Musik u. dergl., ferner Ge-
fühlshallucinationen , wie Ameisenkriechen, juckende und stechende
Empfindungen. Im Uebrigen ist das psychische Verhalten des Kranken
verschieden je nach der vorhandenen Grundstimmung. Manche
Kranke haben ein gesteigertes Wohlgefühl, sind in heiterer Auf-
regung ; und dies kann der Fall sein selbst bei Kranken, welche an
einer schweren Krankheit, z.B. an Pneumonie leiden; sie geben
keinerlei subjective Beschwerden an, Husten und pneumonische Sputa
können fehlen; und wer die objective Untersuchung der Lungen ver-
säumt und die Steigerung der Körpertemperatur nicht berücksichtigt,
kann die schwere Organerkrankung vollständig übersehen. Solche
Kranke zeichnen sich oft aus durch Humor und Witz und durch
die Schlagfertigkeit ihrer Antworten; ihre Aeusserungen können unter
Umständen an den Ton gewisser moderner Dichtungen erinnern.
Bei anderen Kranken ist eine melancholische Grundstimmung vor-
herrschend ; sie glauben sich verfolgt, und auch die Hallucinationen
nehmen den entsprechenden Charakter an. Ein Kranker meiner
Beobachtung sah anhaltend einen schweren Hammer über seinem
Kopfe, der im Begriff war auf ihn niederzufallen. — Anfälle